Cavidad de clase II de Black

Se realizan en el tratamiento de las caries que se inician en las caras proximales de bicúspides y molares, alrededor o en las inmediaciones de la relación de contacto donde no existe la autolimpieza, por impacto alimentario o retención de placa en esa zona. Contribuye a ello la falta de higiene por parte del paciente.

Estas caries se caracterizan por permanecer ocultas en sus periodos iniciales, y a veces pasan inadvertidas, por lo que es común descubrirlas cuando se hace presente la sintomatología dolorosa, cuando existe retención de alimentos fibrosos o por medio de radiografías.

El diagnóstico clínico directo solo es posible cuando se manifiesta una alteración cromática del esmalte descalcificado y no soportado por dentina sana o caries recurrente, pasando entre la relación de contacto una cinta de seda encerada, la cual se rompe al ser presionada en los bordes de la cavidad de caries, por eso es importante el estudio de la sintomatología subjetiva y el examen clínico radiográfico para llegar a un diagnóstico preciso.

Las lesiones de las caras proximales pueden eliminarse:– Por remineralización cuando falta un diente vecino y existe una gran separación entre

los dientes del sector posterior.

Cuando falta un diente vecino se puede intentar la remineralización, si la lesión es incipiente y aún no ha ocurrido la destrucción del esmalte se advierte un cambio de coloración y una ligera pérdida de brillo en la superficie del esmalte, se puede observar como mancha blanca, marrón o negra.

El tratamiento consiste en pulir la superficie del esmalte eliminando cualquier irregularidad o aspereza que pudiera favorecer la retención de placas y en la aplicación de soluciones fluoradas como fluoruros de sodio y de esta?o. Este tratamiento se puede repetir periódicamente.

Se admite que la remineralización ocurre con más facilidad en zonas del esmalte que han perdido minerales previamente. El esmalte remineralizado posee características histológicas diferentes de las del esmalte original porque los prismas de esmaltes perdidos no se reconstruyen sino que ocurre un depósito mineral para llenar los huecos.

– Preparando una cavidad circunscrita a la cara proximal cuando la lesión es peque?a y no existe el diente vecino.

Cuando la lesión es peque?a y está circunscrita a la cara proximal del diente y hay ausencia del diente contiguo o diastemas naturales la apertura de la cavidad se practica directamente desde la cara afectada con fresa redonda acorde al tama?o de la cavidad de caries. Algunos autores aconsejan en estos casos especiales preparar cavidades estrictamente proximales. Se cree que esta técnica está supeditada a los casos excepcionales en que la caries está localizada en la región gingivo-proximal (Fig. 6.3).

Fig. 6.3. Ausencia del diente contiguo o diastemas naturales. Se abre la cavidad directamente desde proximal con fresa redonda.

– Preparando una cavidad de clase II cuando el proceso carioso avanza en superficie y profundidad y llega a socavar o destruir el reborde marginal.

Cuando la caries afecta la cara proximal solamente o la proximal y la oclusal es necesario realizar una cavidad de clase II si el diente contiguo está presente (Fig. 6.4).

Fig. 6.4. Caries proximal en la cara distal de un segundo premolar con la presencia del diente contiguo. 

En estos casos la presencia del diente contiguo dificulta la labor, ya que es necesario extremar las precauciones para no lesionar la cara proximal del diente vecino protegiéndola.

Formas de protección:– Con un portamatriz y matriz circular se envuelve el diente contiguo (Fig. 6.5).

Fig. 6. 5. Protección con matriz circular del diente contiguo a la lesión.– Ubicación de una lámina de acero en el espacio interdentario la que se adosa al diente contiguo. Este procedimiento tiene la desventaja que al menor roce de la lámina se moviliza, lo que significa una

advertencia (Fig. 6.6).

Fig. 6.6. Protección con lámina simple del diente contiguo.

La apertura de la cavidad se realiza con fresa cilíndrica de corte liso y a superalta velocidad se realiza la apertura de la cavidad en la cara oclusal, comenzando a nivel de la fosa central en los molares y en la depresión que forma el surco central con los periféricos más proximales. Desde allí se avanza por todos los surcos oclusales y al llegar a la cara proximal se extiende la fresa en sentido vestíbulolingual o palatino.

La extirpación del tejido cariado reblandecido profundo debe hacerse a baja velocidad o con cucharillas. La dentina cariada pero resistente se extirpa con fresas redondas lisas ya que con cucharillas se eliminaría en forma de lascas, lo que puede ocasionar exposiciones pulpares.

Al realizar el acceso de la caries por oclusal se producen dos cajones: uno en la cara oclusal y otro en la cara proximal.

El operador debe tener presente los tiempos operatorios que debe realizarse en cada uno:– Apertura de la cavidad.– Retirada del tejido cariado.– Extensión por prevención.– Resistencia.– Retención.– Forma de conveniencia.– Biselado de los bordes.– Terminado de la cavidad.Reborde marginal socavado o fracturado

Estas lesiones, donde la caries ha destruido la cara proximal y el reborde marginal está socavado o fracturado, se presentan en dos formas:

1. Cuando la caries ha socavado el reborde marginal y este se presenta clínicamente de coloración blanco cretácea o pardusca. Se inicia la apertura retirando el esmalte desde oclusal con fresas de grosor adecuado (Fig. 6.7).

Fig. 6.7. Iniciación de la apertura a nivel del reborde socavado.

2. Cuando por la acción masticatoria este reborde se ha fracturado, mostrando una amplia cavidad de caries. En este caso la cavidad se encuentra ya abierta, se deben retirar los márgenes de esmalte desde la cara oclusal.

En ambos casos la tarea se simplifica ya que la fresa se coloca directamente a nivel del reborde y desde allí se extiende la cavidad por la cara oclusal. Abierta la brecha resulta fácil extenderse por proximal hacia ambos lados (Fig. 6.8).

Fig. 6.8. Cuando el reborde está fracturado.

Tiempos operatorios

Conformación de la cavidad. Cajón oclusal

Extensión preventiva

Como se trata de superficies expuestas a la fricción alimentaria, la extensión preventiva se reduce a llevar los contornos marginales de la cavidad hasta incluir todas las fosas y surcos limítrofes para impedir la recurrencia de caries (Fig. 6.9).

Fig. 6.9. El tallado con alta velocidad se inicia en la cara oclusal.

Según Black los márgenes de las cavidades deben extenderse hasta el sitio de las vertientes cuspídeas donde se origina la autoclisis.

En la actualidad se cree que no se puede sistematizar esta premisa y antes de realizar la extensión preventiva es necesario examinar algunos aspectos fundamentales del paciente:– Edad.– Calcificación del esmalte.– Predisposición a caries.– Oclusión.Extensión preventiva en las fosas y fisuras

Las fosas y fisuras se forman de la coalescencia del esmalte en los distintos lóbulos de desarrollo de un diente y de acuerdo con esta unión se distinguen en fosas y estrías normales o profundas.

Cuando estas fosas y fisuras son de un grosor de 1 mm donde la autolimpieza se realiza con bastante efectividad, por la acción de los alimentos fibrosos, la acción de la lengua y de la saliva que a pesar de su tensión superficial ba?a hasta la profundidad de la estría, se consideran normales. En estos dientes la extensión preventiva no es imprescindible.

Sin embargo, cuando las fosas y estrías son profundas como causa de deficiencias en el desarrollo del esmalte, donde su profundidad y vertientes angostas permiten la retención de alimentos, especialmente los carbohidratos. En estos dientes se debe realizar extensión preventiva.

También la extensión preventiva se realiza en los surcos fisurados, defecto estructural del esmalte por falta de coalescencia de los lóbulos de desarrollo que deja expuesta al medio la dentina, por lo que es asiento frecuente de colonias microbianas, constituyendo los alimentos retenidos un excelente medio de cultivo para el desarrollo bacteriano y sus toxinas ácido láctico y pirúvico que actúan directamente sobre la dentina.

Extensión preventiva en las superficies lisas proximales

Las caras proximales están ubicadas dentro del perímetro que marcan el reborde marginal oclusal hasta la adherencia epitelial del periodonto gingival y desde los ángulos axiales que se forman al unirse estas caras con las caras vestibulares o labial y lingual o palatino.

El reborde oclusal es el encargado de dividir el alimento y hacerlo correr por los planos inclinados del reborde hacia proximal, llegando hasta la relación de contacto del diente con su vecino.

El plano inclinado del reborde forma, junto con el del diente contiguo y teniendo como vértice el área de contacto, el surco interdentario por el que corre el alimento, cuyas fibras junto con la acción limpiadora de la saliva, lo convierten en un área de autolimpieza.

El movimiento de los dientes provocado por el esfuerzo masticatorio y amortiguado por la acción de las fibras periodontales crea una situación de fricción en las convexidades de las áreas de contacto que evita la formación de placa bacteriana y por tanto se convierte también en un área de inmunidad relativa o de autolimpieza. Al estar fuertemente unidos ambos dientes por la acción de las fibras dentodentales se evita que el alimento a través de la relación de contacto se dirija hacia la gingiva.

Se considera como área de autolimpieza por la acción de los alimentos fibrosos y la acción limpiadora de la saliva, 0,5 mm hacia vestibular y lingual de la relación de contacto.

Todo el tercio gingival de la cara entre la relación de contacto y la adherencia epitelial está ocupada por la papila gingival y constituye el espacio interdentario. Este espacio cuando

está integramente ocupado por la papila interdentaria es área de relativa inmunidad, lo que ocurre en los primeros a?os de brotado el diente, pero debido a las fuerzas que se originan durante la masticación, fisiológicamente sufre una recesión la papila que trae como resultado la aparición de caries proximales, por transformarse esta en zona de predisposición a caries ya que los alimentos, especialmente los carbohidratos, se introducen y las bacterias encuentran el medio adecuado para desarrollarse y crear la placa dentobacteriana.

Por tanto, el área de la cara proximal entre la relación de contacto y la adherencia epitelial por dentro de las superficies vestibular y lingual, debe ser considerada como área de predisposición a caries. Puede considerarse como área de inmunidad relativa a la caries la zona que se encuentra apicalmente a la adherencia y de este punto hacia oclusal va perdiendo condiciones de inmunidad hasta llegar a la altura del borde libre de la encía.

Tylman y otros especialistas opinan que el tallado de la pared gingival debe dejarse en área de inmunidad relativa evitando la recidiva de caries, o sea, por debajo del borde libre de la gingiva, sin lesionar la inserción epitelial, evitando trastornos irreversibles.

Parula cree que si la caries no ha invadido la pared subgingival la cavidad terapéutica debe llegar hasta el borde libre de la encia sin insinuarse por debajo de esta, siempre que la extirpación del tejido cariado no obligue a adoptar otra conducta. Pero si la caries o el proceso técnico exigen llevar la pared gingival por debajo del borde libre, no queda otro recurso que proceder a la retracción gingival y a veces provocar el desplazamiento de la adherencia epitelial.

Formas de retención y resistencia

El esmalte está constituido por prismas, de forma generalmente hexagonal, y separados unos de otros por la sustancia interprismática de menor fortaleza y resistencia que el prisma. Su constitución extraordinariamente mineralizada la hace un cuerpo cristalino y como tal de gran resistencia cuando los esfuerzos son paralelos o siguen el sentido de su eje longitudinal, sin embargo, de extraordinaria fragilidad cuando los esfuerzos son perpendiculares a su eje.

La gran resistencia del esmalte a los esfuerzos pierde su característica cuando no está soportada su base por el tejido dentinario, debido a la acción de la caries o por medio de los procedimientos operatorios.

En las caries proximales de molares y premolares, así como en las caries proximales de dientes del sector anterior cuando han perdido el ángulo libre, el acceso a la caries desde oclusal o lingual, respectivamente, proporciona una cavidad de paredes vestibulares y linguales divergentes hacia la superficie proximal donde inciden los esfuerzos masticatorios que desplazan el material obturante.

Forma de retención

Es la forma que debe darse a una cavidad para que la masa obturadora no sea desplazada por las fuerzas de oclusión o sus componentes horizontales. Son los tejidos duros del diente los que condicionan la retención e impiden el desplazamiento de las obturaciones.

Retención en las cavidades de clase II de BlackEn la preparación de las cavidades de clase II en molares y premolares, la retención se consigue al hacer la extensión preventiva cuando se incluyen las fosas y fisuras de la cara oclusal y delimitando los ángulos diedros y triedros dentro de ellas (Fig. 6.10).

Fig. 6. 10. Forma de retención con fresa de cono invertido para la caja oclusal y agudización de los ángulos en la caja proximal.

La extensión de las estrías por la cara oclusal recibe el nombre de cola de milano. El punto de unión de la caja oclusal con la proximal es más estrecho que ambas cajas y recibe el nombre de cuello o istmo, que por ser más estrecho evita el desplazamiento del material obturante de proximal. Este se retiene por la parte del material que está en la cola de milano. Ritacco plantea que debe ser la tercera parte del ancho de la caja proximal. Esta estrechez en el istmo debe reunir ciertas condiciones:– Que favorezca la retención o resistencia al desplazamiento del material obturante.– Que evite la fractura del obturante.– Que evite la fractura del tejido dentario remanente.La cola de milano con su istmo debe brindar retención al material obturante en dos sentidos:

1. A las fuerzas de tracción por acción de esfuerzos provocados por sustancias pegajosas que tienden a desalojar la obturación en sentido oclusal o lingual.

2. A las fuerzas de acción que se generan durante la masticación y que tienden a desplazar la obturación en sentido proximal.

Además, para cumplir con los principios enunciados de retención y resistencia es necesario:

– Que la cola y su istmo sean más profundos que anchos para que se retenga el material de obtu-ración cuando actúen las fuerzas de tracción provocadas por sustancias pegajosas.

– Que el cajón oclusal tenga por lo menos 2 mm de profundidad para que brinde resistencia a los materiales de obturación, amalgama, resinas antopolimerizables y compuestos adhesivos.

– Que el cajón oclusal en la parte más extrema de la cola, tenga un ancho mayor que en la zona donde se une a la caja proximal para brindar resistencia al desplazamiento, o sea, retención del material de obturación del cajón proximal.

– Que la extensión del cajón oclusal sea lo suficientemente larga para aumentar el brazo de resistencia y disminuir los esfuerzos sobre las paredes cavitarias y el material de obturación.

Forma de resistencia

Es la conformación que debe darse a las paredes cavitarias para que soporten sin fracturarse los esfuerzos masticatorios, las variaciones volumétricas de los materiales restauradores y las presiones interdentarias que se originan en el diente obturado.

Las formas de resistencia y de retención están basadas en principios de mecánica aplicada ya que los movimientos masticatorios y la acción de los músculos que intervienen en la dinámica mandibular originan fuerzas que pueden provocar la fractura de las paredes y el deslizamiento o caída de la obturación.

En las cavidades compuestas se proyectan las paredes pulpar y gingival lisas, planas, paralelas entre sí y perpendiculares al eje longitudinal del diente (Fig. 6.11).

Fig. 6.11. Cavidad compuesta donde se observa las paredes pulpar y gingival lisas, planas, paralelas entre sí y perpendiculares al eje longitudinal del diente.

El piso en las cavidades de clase II forma con la pared axial un escalón de ángulo axio pulpar redondeado para evitar la concentración de fuerzas a ese nivel y con esto la fractura del material obturante (Fig. 6.12).

Fig. 6.12. Cavidad de clase II donde el piso forma con la pared axial un escalón de ángulo axio pulpar redondeado.

Caja proximal

En sentido ocluso gingival o gingivo oclusal se preparan paralelas entre sí punto a punto. Las paredes laterales de la caja proximal se tallan en sentido axio proximal divergentes entre sí y perpendiculares en el ángulo de unión con la pared axial.

Las paredes bucal y lingual vistas en un corte transversal son divergentes en sentido axio proximal para seguir la dirección de los prismas del esmalte. Esto puede dar lugar a la formación de una zona muy delgada a nivel del cavo superficial, en la intersección con la cara proximal que debilita la restauración de amalgama y permite su fractura marginal, especialmente en premolares y molares superiores (Fig. 6.13).

Fig. 6.13. Cavidad proximo oclusal en molar superior. Las paredes divergentes hacia proximal determinan la formación de una zona delgada donde la amalgama se fractura fácilmente.

Para evitarlo se recurre a la forma de curva invertida de Hollenblack con lo que se aumenta ligeramente el volumen de la amalgama en ese sitio y mejora así la relación con los prismas de esmalte (Fig. 6.14).

Fig. 6.14. La curva invertida de Hollenblack permite obtener una relación favorable entre esmalte y amalgama a nivel marginal.

Forma de conveniencia

Se considera que forma de conveniencia son todas las maniobras no incluídas en otros tiempos operatorios que requieren la eliminación del tejido dentario para:– Obtener mejor acceso y visibilidad de la lesión.

– Permitir una correcta instrumentación cavitaria.– Facilitar la inserción del material restaurador.Las formas de conveniencia pueden ser de inclinación de paredes, modificación de ángulos diedros o triedros, cortes de tejido dentario y ruptura de rebordes marginales (Fig. 6.15).

Fig. 6.15. Una cavidad estrictamente distal puede transformarse en disto oclusal cuando hay dificultades de acceso.

Las formas de conveniencia son necesarias a causa de la ubicación y alineación del diente en el arco dentario y de la presencia de los dientes vecinos y antagonistas, especialmente en las partes posteriores de la boca, donde las maniobras operatorias se ven dificultadas por falta de espacio o interferencia muscular. También se pueden realizar por requisitos de los materiales de obturación y para restaurar dientes en mal posición.

Un ejemplo de forma de conveniencia está dado por la ruptura del reborde marginal en una cavidad de clase II disto oclusal en el último diente de una arcada dentaria, ya que es difícil preparar y obturar por acceso directo, aunque existen operadores hábiles capaces de hacerlo.

Biselado de los bordes

En operatoria dental se denomina bisel a toda angulación artificial que el operador fabrique en el borde cavo superficial del esmalte. Sus objetivos principales son proteger los prismas de esmalte y asegurar un cierre hermético de la restauración sobre el diente.

Las cavidades para obturaciones con amalgama no llevan bisel en el borde cavo superficial ya que la amalgama en ese borde no tiene el grosor suficiente para resistir el impacto masticatorio y se fractura, trayendo, por supuesto, la filtración y por ende la recidiva de caries.

Sin embargo, en la cavidades de clase II cuando por extensión preventiva la pared gingival tiene que llegar hasta el área de inmunidad relativa y se extiende hacia la mitad de la distancia entre el borde libre de la encía y la adherencia epitelial, la dirección apical de los prismas del esmalte obliga a tallar esta pared en su mitad externa 1 mm, siguiendo esta dirección para no dejar prismas sin soporte dentinario.

En las cavidades de clase II existe la necesidad de hacer la pared gingival plana y perpendicular a la pared axial, para que sea capaz de provocar una fuerza de igual intensidad y sentido, pero de dirección contraria a la fuerza de acción originada por la masticación.

Si se lleva esta pared gingival horizontal hasta la superficie externa del diente sin realizar el tallado del bisel el esfuerzo masticatorio trasmitido a través de la restauración provoca la fractura de ese grupo de prismas cuyas bases quedaron sin protección de dentina. Por tanto, el tallado de la mitad interna de forma horizontal y el biselado de la mitad externa de esta pared es lo que debe realizarse (Fig. 6.16).

Fig. 6.16. Relación de la pared gingival de la II clase con los prismas del esmalte de esa zona.

Terminación de la cavidad

Este paso comprende los procedimientos necesarios para retirar todos los prismas de esmalte desprendidos o el polvo de dentina que se encuentra dentro de la cavidad como resultado de los pasos descritos cuando se ha trabajado con baja velocidad en el campo seco. La limpieza de la cavidad se logra con la atomización de agua-aire de la jeringa triple.

Cuando la cavidad terapéutica se ha realizado con ultra velocidad o cualquier otra velocidad que utilice refrigeración por agua o atomización, la cavidad debe haber quedado perfectamente limpia. Por cualquiera de los procedimientos enunciados se seca suavemente su interior utilizando la jeringa de aire tibio, pero sin resecar la dentina, y se cubre la cavidad con cemento medicamentoso de oxigenol o se procede a obturar definitivamente el diente.