CASO CLÍNICOEDUARDO SANTIAGO FRANCISCO MIÑANO URBINA

HISTORIA CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 783 - A

PACIENTE: L.E.V.S.

FECHA DE APERTURA: 24/03/2015

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN:

GRUPO RH: Orh+.

EDAD: 33 AÑOS.

SEXO: MASCULINO.

LUGAR DE NACIMIENTO: TRUJILLO.

ESTADO CIVIL: SOLTERO.

OCUPACIÓN: ESTUDIANTE.

RELIGIÓN: CATÓLICA.

2. MOTIVO DE CONSULTA: “QUIERO QUE ME PONGAN UN IMPLANTE”.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

INICIO(TIEMPO EN MESES): NO REFIERE.

EVOLUCIÓN: NO REFIERE.

ESTADO ACTUAL: NO REFIERE.

4. ANTECEDENTES:

PERSONALES:

SISTEMICOS: NO REFIERE.

ESTOMATOLOGICOS: EXODONCIA DE LAPIEZA 24 HACE 7 MESES

APROXIMADAMENTE, SIN COMPLICACIONES.

FAMACOLOGICOS: NO REFIERE.

FAMILIARES: NO REFIERE.

ESTADO FÍSICO

(ASA I)

EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL:

FUNCIONES BIOLOGICAS AL INGRESO:

ORINA: 3 VECES AL DÍA.

DEPOSICIÓN: 2 VECES AL DÍA.

SED: 1.5 L. AGUA AL DÍA.

SUEÑO: 6 HORAS AL DÍA.

APETITO: 3 VECES AL DÍA.

FUNCIONES VITALES AL INGRESO:

P.A.: 110/70 mmHg.

PILSO: 72 PULSACIONES POR MINUTO.

F.R.: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO.

T°: 36.5 C°.

2. REGIONAL:

I. EXAMEN EXTRAORAL:

1) FASCIES: MESOFACIAL, RECTO Y NORMODIVERGENTE.

2) CUERLLO: SIMETRICO, TAMAÑO NORMAL, SIN

ALTERACIONES APARENTES.

3) ATM:SIMETRIA, AUSENCIA DE DOLOR.

LATERAL DERECHA

II. EXAMEN INTRAORAL:

1) HIGIENE: BUENA.

2) MUCOSA: COLOR ROSA CORAL, DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

CARRILLOS: DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

SURCO VESTIBULAR: AUSENCIA DE LESIONES.

MUSOCA DE PISO DE BOCA: COLOR ROSADO, SIN ALTERACIONES.

3) FRENILLOS: FRENILLO INFERIOR Y SUPERIOR MEDIOS, FRENILLO LATERAL SUPERIORIZQUIERDO ABERRANTE.

4) PALADAR DURO: COLOR ROSA CORAL, AUSENCIA DE LESIONES.

5) PALADAR BLANDO: FUNCION NORMAKL, SIN ALTERACIONES.

6) OROFARINGE: COLOR NORMAL, SIN ALTERACIONES.

7) REBORDE ALVEOLARES: SUPERIOR E INFERIOR CONTINUOS.

8) GINGIVA:COLOR ROSA CORAL, TEXTURA LISA.

9) DIENTES: 31 PIEZAS.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

EDENTULO PARCIAL.

FRENILLO LATERAL SUPERIOR IZQUIERDO ABERRANTE.

CARIES DENTAL.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES

LATERAL DERECHA DE FRENTE LATERAL IZQUIERDA

FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO

TIEMPO DE SANGRÍA Y TIEMPO DE COAGULACIÓN

GLUCOSA - COLESTEROL -TRIGLICERIDOS

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

DIAGNOSTICO (CIE 10)

GENERAL:

APARENTEMENTE SANO

ESTOMATOLÓGICO:

(K081) PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTES , EXTRACCIÓN O

ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL.

(K069) OTROS TRASTORNOS ESPECIFICOS DE LA ENCIA Y DE LA ZONA

EDENTULA.

(K020) CARIES LIMITADA AL ESMALTE.

(K021) CARIES DE LA DENTINA.

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE HIGIÉNICA (FISIOTERAPIA, EDUCACIÓN, MOTIVACIÓN ALPACIENTE, DESTARTRAJE)

CIRUGÍA DE FRENILLO ABERRANTE EN ZONA EDÉNTULA DE LA PIEZA24.

RESTAURACIONES PIEZAS: 16 (OCLUSOMESIAL); 38,37,46 Y 47(OCLUSAL).

REHABILITACIÓN IMPLANTO-SOPORTADA EN ZONA EDÉNTULACORRESPONDIENTE A LA PIEZA 24.

MANTENIMIENTO

PRONÓSTICO

FAVORABLE.

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO

PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO.

ASEPSIA (ENDOBUCAL- EXOBUCAL):

SE INDICARÁ AL PACIENTE QUE REALICE UN ENJUAGUE BUCAL CONCLORHEXIDINA AL 0.12%

SE APLICARÁ YODOPOVIDONA EN LA PARTE EXTERNA DE LA CAVIDADORAL.

COLOCACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO.

SECAMOS LA ZONA ANESTESIAR.

APLICACIÓN DE LA ANESTESIA:

ANESTESIA TÓPICA (BENZOCAINA AL 20%).

ANESTESIA LOCAL: (LIDOCAÍNA AL 2% CON EPINEFRINA).

ANESTESIA INFILTRATIVA

JERINGA CÁRPULE, AGUJA CORTA, CARTUCHOS DE ANESTESIADENTAL, ANESTESIA CON EPINEFRINA AL 2%.

INCISIÓN CON HOJA DE BISTURÍ N° 15, ESTAS INCISIONES SONPARALELAS A LA HIPERPLASIA CON EL FIN DE REMOVERLA Y LOGRARLA LIBERACIÓN DE LOS TEJIDOS CIRCUNDANTES PARA QUE SE DEEXÉRESIS.

UNA VEZ LIBERADA LA HIPERPLASIA GINGIVAL SE REALIZA LAIRRIGACIÓN DE LA ZONA QUIRÚRGICA CON ABUNDANTE SUEROFISIOLÓGICO.

SUTURA: LUEGO DE LA EXÉRESIS SE REALIZA CON HILO DE SEDANEGRA 3/0 Y AGUJA ATRAUMÁTICA 3/8 DE 20MM.

INDICACIONES POST CIRUGÍA

MANTENER LA GASA POR 20 MIN.

REPOSO POR 24 HORAS.

NO EXPONERSE AL CALOR.

NO EJERCER ESFUERZO FÍSICO.

NO INGERIR BEBIDAS ALCOHÓLICAS.

NO FUMAR.

MANTENER BUENA HIGIENE BUCAL.

DIETA BLANDA Y LIQUIDA POR 48 HORAS.

NO INGERIR BEBIDAS CALIENTES.

REALIZACIÓN DE ENJUAGATORIOS SUAVES DE LA CAVIDAD BUCAL CONUN ANTISÉPTICO DE PREFERENCIA QUE CONTENGA CLORHEXIDINA.