caso de apendilap

5/11/2018 caso de apendilap - slidepdf.com

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HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

1. FILIACION:

• Nombres y apellidos: José Quispe Murillo

• Edad : 35 años

• Sexo: Masculino

•

Raza: Mestiza• Religión: católico

• Idioma: castellano y aymará

• Estado civil : Casado

• Grado de instrucción: secundaria completa

• Ocupación actual : Comerciante

• Ocupación anterior : Comerciante

• Lugar de nacimiento: santiago de Juli

• Lugar de procedencia: Ilave

• Persona responsable: Su esposa

• Informante: Directo

• Fecha de ingreso: 18 / 10 / 2010

• Elaborado por :

o Arturo F. YANQUI QUISPE

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

• Síntomas principales:

o Dolor cólico abdominal en FID

o nauseas

o vómitos

• Tiempo de enfermedad : 1dia



• Forma de inicio: brusco

• Curso: Progresivo

• Relato cronológico:

Paciente refiere inicio de su enfermedad de formabrusca y curso progresivo hace aproximadamente 1 día,

cuadro inicia con dolor cólico de moderada intensidad en

región epigástrica, después de 5 horas

aproximadamente el dolor se localiza en fosa iliaca

derecha, e incrementa en intensidad, concomitante a

esto presenta sensación nauseosa que llega a los

vómitos de característica biliosa en numerosasoportunidades, no cuantificadas. Acudiendo a Essalud

por el servicio de emergencia donde se decide su

hospitalización.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS :

o Sueño: Alterado por el dolor.

o Sed : Normal

o Diuresis: Normal

o Apetito: Disminuido.

o Deposiciones: 2 veces al día.

II. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

Paciente nacido de parto eutósico domiciliario, aparente desarrollo

psicomotor normal.

2. ANTECEDENTE PATOLÓGICO:

o hospitalizaciones anteriores: 1 por TEC leve

o

Niega intervenciones quirúrgicaso Niega alergias



o Niega transfusiones sanguíneas

3. ANTECEDENTES FAMILARES:

o

Padre: vivo A/S.o Madre: Viva A/S

o Hermanos: 8 vivos A/S

o Cónyuge: viva A/S.

o Hijos: 2 A/S

4. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

o Material de vivienda: material noble

o Número de Habitaciones: 4

o Servicios Básicos: completo

o Crianza de Animales: perro

o Alimentación: a predominio de carbohidratos

o Vestimenta: de acuerdo a la estación

5. HÁBITOS NOCIVOS:

• Alcohol(-)

• Tabaco (-)

• Café (-)

• Té (+)

• Coca (-)

• Drogas(-)

III. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:

Tº oral: 36.8

FC: 70 x min

FR: 20 x min

PA: 100/80

Pulso: 70 x min



2. EXAMEN FISICO GENERAL:

• REG, REH, BEN

• Fasies dolorosa

•decúbito dorsal activo

• despierto lucido, orientado en tiempo espacio y

persona.

• piel morena tibia con turgor y elasticidad

conservados, conjuntivas rosadas, TCSC de buena

distribución, no adenopatías, no ingurgitación yugular.

3. EXAMEN FISICO REGIONAL:

• Cabeza:

Normocefalo, simétrico.

o Ojos: escleras sucias, conjuntivas rosadas.

o Nariz . Piramidal central simétrica, fosas

nasales permeables.

o Boca. Central simétrica, mucosas orales

humedas.

• Cuello:

Cilíndrico simétrico, no adenopatías no ingurgitación

yugular.

•

Tórax : o Inspección: Tórax simétrico, móvil a la

respiración, no se observan tumoraciones ni

cicatrices.

o Palpación: Amplexación y elasticidad

conservados, vibraciones vocales pasan bien.

o Percusión: Sonoridad conservada.

o Auscultación: Murmullo vesicular fisiológico.



• Cardiovascular :

No choque de punta, ruidos cardiacos rítmicos,

normofonéticos, no soplos.

• Abdomen:

o Inspección: abdomen plano.

o Palpación: blando depresible, no doloroso a la

palpación superficial, Doloroso a la palpación

profunda en fosa iliaca derecha( Mc burney(positivo)),

blumberg(positivo))

o

Percusión: Sonoridad conservada de acuerdoa la zona percutida.

o Auscultación: RHA conservados en intensidad

y frecuencia.

• Genitourinario:

PPL(-), PRUS(-), PRUM(-)

• Extremidades:

Músculos de tono y tropismo conservados.

• Neurológico: Lucido orientado en tiempo espacio y

persona, no signos de focalización ni de meningismo.

IV.

DIAGNOSTICO:

Apendicitis aguda no complicada



V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

HEMOGRAMA

Leucocitos(x mm3) 13000

Plaquetas(x mm3) 420

000 - Neutrófilos 72

Abastonados 0

Segmentados 72

- Eosinófilos 01

- Basófilos 0

- Linfocitos 26

- Monolitos 01

Hemoglobina

(mg/dL)

16.3

Hematocrito 45.0

EXAMEN DE ORINAExamen FísicopH Reacción Acida

Aspecto Normal

Densidad 1020

BioquimicoGlucosa -

Albúmina -

Urobilinogeno -Pigmentos Biliares -

Cuerpos

cetónicos

-

Nitritos -

Hemoglobina -

Sedimento UrinarioLeucocitos Ocasionales

Hematíes -

C. Epiteliales -

Gérmenes Cocos ocacionales

Bioquímica SanguíneaGlucosa (mg/dL) 85

Urea (U/L) 55

Creatinina

(mg/dL)

1.

0

B.T. (mg/dL) 1.

0

B.D. 0.

9

B.I. 0.

1

TGO (U) -

TGP (U) - Amilasa -

Fosfatasa

Alcalina

-



VI. INFORME OPERATORIO:

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO:


DIAGNOSTICO POSOPERATORIO


OPERACIÓN REALIZADA

Apendicectomia Laparoscopica

VII. COMENTARIO:

o En este caso se presenta un paciente de 35 años, que viene

al hospital por dolor cólico en FID, nauseas y vómitos, en este

caso el tipo de dolor (cólico) nos indica que se trata de un

dolor en visera hueca, además nos da la localización que nos

orientara a cual es el órgano probablemente comprometido.

Para esto analizaremos el relato cronológico, en el que nos

hace referencia clara a una cronología de Murphy, que se

presenta en la apendicitis aguda, todos los datos hasta este

momento nos indican esta patología, pero necesitamos

analizar el examen físico, en este caso los síntomas

principales nos orientan a ver el examen preferencial

abdominal, en el que nos dan positivos dos signos Mc burney

y blumberg que están respaldando nuestra sospecha

diagnostica, con esto hacemos nuestra impresión diagnostica

que es APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA, para esto

dentro mi plan esta pedir un hemograma del cual es

importante para apoyar mi diagnostico la presencia de

leucocitosis y en este caso los leucocitos están en 13000mm3



apoyando mi diagnostico, que es confirmado posteriormente

con el reporte posoperatorio.

o En este caso es fácil llegar al diagnostico por presentar los

síntomas y signos típicos de la enfermedad, y además por

tener menos diagnósticos diferenciales por ser en este caso

nuestro paciente de sexo masculino de haber sido de sexo

femenino a pesar de una cronología de murphy clara existen

aun mas diagnósticos diferenciales, especialmente los

ginecológicos.

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