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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DR. MIGUEL ELJURE ELJURE
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ANTECEDENTES PERSONALES:
• Sexo: Femenino.• Edad: 38 años.• Estado civil: Casada.• Originario: Ciudad de México.
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• Residencia: Ciudad de México.• Escolaridad: Profesionista.• Religión: Católica.• Ocupación: Hogar.
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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
• Sin antecedentes de importancia familiares.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• Médicos: Psoriasis, diagnosticada hace 10 años. Hipotiroidismo, diagnosticado hace un año, tratado con levotiroxina 100 μg.
• Quirúrgicos: Fijación de L4 – S1 hace 4 años. Funduplicatura por laparoscopía hace 1 año. Artroplastía de manguito rotador hace 20 días.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• Traumáticos: Negativo.
• Alérgicos: Negativo.
• Transfusionales: Negativo.
• Grupo y Rh: O (+).
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
• Tabaquismo: Positivo, social.• Alcoholismo: Negativo.• Drogas: Negativo.• Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad.• Actividad física: Sedentaria.
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ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
• Menarca: 14 años.
• Gestas: 2. Partos: 2.
• Sin alteraciones menstruales.
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PADECIMIENTO ACTUAL:
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• Inicia su padecimiento actual, un día previo a su ingreso (22/02/2011), al presentar dolor abdominal en epigastrio, tipo ardoroso de intensidad 6/10, así como tórax, tipo opresivo de intensidad 5/10 con irradiación a hombros. El dolor es continuo, de inicio súbito, que ha ido aumentando de intensidad, sin agravantes ni atenuantes. Refiere consumo de AINES (Ketorolaco), durante la semana previa por indicación secundaria a cirugía de hombro derecho.
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A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Fascies dolorosa, consciente, cooperadora, ansiosa, orientada. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral bien hidratada. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.
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Tórax: Amplexión y amplexación normales. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, distendido, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo.. Ruidos peristálticos presentes.
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Rebote (+). Murphy (-) McBurney (-). Psoas (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión (-). Giordano (-) bilateral.
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• Signos vitales al ingreso: - TA: 110/60 - FC: 97 - FR: 22 - Temp: 37 °C.
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• Peso: 65 kg.
• Estatura: 1.62 mts.
• IMC: 24.8 kg/m2.
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LABORATORIOS:
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• 22/02/2011 Hb: 14.6 g/dl Hto: 41.9%
Plaquetas: 282, 000 Leucocitos: 8.0 - PMN: 60% - Basófilos: 1% - Monocitos: 10% - Linfocitos: 26%
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• TP: 12.6 • INR: 1.00 • TPT: 27.50 • Grupo y Rh: O, Positivo• Glucosa: 92 mg/dl • BUN: 14.0 mg/dl • Urea: 29.9 mg/dl • Creatinina: 0.77 mg/dl • TGP: 16.7 U/L • TGO: 14.5 U/L • DHL: 154 U/L
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• Colesterol: 239 mg/dl • Ácido Úrico: 5.1 mg/dl • Proteínas Totales: 7.3 g/dl • Albúmina: 3.8 g/dl • Calcio: 9.1 mg/dl
• Fósforo: 3.61 mg/dl • Sodio: 138 mEq/L • Potasio: 4.32 mEq/L • Cloro: 110 mEq/L
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• Bilirrubinas: - Total: 0.75 mg/dl
- Directa: 0.19 mg/dl
- Indirecta: 0.56 mg/dl
• FA: 82 U/L
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• TELE DE TÓRAX. (22/02/2011)
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• TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E I.V.
(22/02/2011)
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• Impresión tomográfica: - Neumoperitoneo. - No se identifica extravasación del medio de contraste administrado por vía oral. - Engrosamiento de la mucosa gástrica y duodenal. - Probable úlcera duodenal perforada y sellada. - Líquido libre en huevo pélvico.
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• LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA (22/02/2011)
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• SERIE ESÓFAGO GASTRO DUODENAL (25/02/2011)
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• PANENDOSCOPÍA (1/03/2011): - P.O. Funduplicatura (competente), sin evidencia de fuga o estenosis. - Gastropatía antral. - Retención gástrica.
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• COLONOSCOPÍA (1/03/2011): - Colitis infecciosa. - No lesiones tumorales intraluminales. - Colon espástico y redundante. - Hemorroides internas.
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AIRE LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
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• La presencia de aire libre en la cavidad abdominal generalmente implica perforación de víscera hueca y como consecuencia de ello una cirugía urgente.
• Sin embargo, a partir de la década del 50, se han reportado casos de neumoperitoneo sin ningún tipo de lesión intraabdominal aparente.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Am Surg 1998;64(4):313-22.
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• Estos cuadros infrecuentes en la práctica médica diaria se han denominado neumoperitoneo espontáneo, benigno, idiopático o no quirúrgico.
• En ocasiones son producidos por patología extraabdominal, ocasionando una intervención quirúrgica innecesaria.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Am Surg 1998;64(4):313-22.
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• La prueba de elección para su diagnóstico es la tomografía computada, ya que puede detectar cantidades tan pequeñas como 5 cc de aire libre en cavidad.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Am Surg 1998;64(4):313-22.
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• El hallazgo de una imagen radiológica sugestiva de neumoperitoneo habitualmente es una indicación quirúrgica de urgencia, aunque, en algunos casos poco frecuentes, no se asocia a signos peritoneales ni a enfermedades localizadas intraabdominales, pudiendo estar frente a un cuadro de neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico.
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NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Am Surg 1998;64(4):313-22.
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• En un 10% de los casos se debe a causas no quirúrgicas y debe mantenerse una actitud expectante, sin intervención.
• Las causas más comunes en estos casos son la ruptura de una bulla intestinal, la ventilación mecánica no invasiva, postpolipectomía endoscópica y tras reanimación cardiopulmonar.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Chest 2001;120:1439-41.
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• Las causas etiológicas pueden deberse a patología torácica, abdominal o del tracto genital femenino.
• Las de origen torácico se han descrito asociadas a neumotórax, neumomediastino, neumonía, tuberculosis, asma, enfisema bulloso, carcinoma pulmonar, posterior a maniobras de reanimación cardiopulmonar o por barotrauma asociado a ventilación mecánica.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Chest 2001;120:1439-41.
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• Las de origen abdominal se deben en general a neumatosis quística intestinal, entidad poco frecuente, que se caracteriza por la existencia de quistes de contenido aéreo a nivel de la submucosa o subserosa del sistema gastrointestinal.
• Su localización más frecuente es a nivel de intestino delgado. Predomina en el sexo masculino con un pico de edad entre los 25 y 60 años.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Radiology 1998;207:13-9.
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Colon por enema de Neumatosis quística intestinal
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Neumoperitoneo secundario a neumatosis quística intestinal
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• Otras causas abdominales de neumoperitoneo no quirúrgico son los divertículos o procedimientos endoscópicos.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
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• El último grupo etiológico lo constituyen las causas ginecológicas.
• En estos casos el neumoperitoneo es ocasionado por vía uterotubárica. Se han descrito asociadas a exploraciones o postoperatorios ginecológicos, infecciones pélvicas, en el puerperio o postcoito.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Obstet Gynecol 1998;71:1039-41.
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• La aparición de neumoperitoneo, como una consecuencia más del barotraumatismo, es bien conocida.
• La presencia de hiperinsuflación pulmonar originada por ventilación mecánica, independientemente de la modalidad ventiladora usada, es la génesis subyacente de la lesión pulmonar, denominada volutrauma.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
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• Este daño pulmonar implica una lesión microscópica de ruptura epitelial, así como una enfermedad macroscópica producida por el escape de aire del edema pulmonar intersticial.
• Éste puede progresar en sentido distal y aparecer neumotórax, o desarrollar neumomediastino al viajar por las vainas conjuntivas bronquiales y perivasculares hasta el mediastino.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
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• Así mismo, puede viajar hacia el abdomen, a través de los orificios naturales del diafragma, y ocasionar neumorretroperitoneo y neumoperitoneo.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
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• La presencia de estas colecciones gaseosas extrapulmonares, sugieren neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico (NENQ).
• Sin embargo, cuando ocurren en un paciente politraumatizado, con depresión neurológica severa, y por tanto un examen físico no totalmente confiable, el diagnóstico suele ser mucho más retador.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
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• Es necesario recurrir a exámenes complementarios, no como sustitutos del examen físico, sino como una extensión de éste.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
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• La importancia de esta entidad poco frecuente radica en poder tratar en forma conservadora aquellos casos en los que el paciente se encuentra clínicamente estable, con una gasometría arterial normal y un examen físico sin particularidades, evitando de esta forma una cirugía innecesaria.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
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• Ante el hallazgo de un neumoperitoneo sin signos de irritación peritoneal, debemos considerar algunas causas benignas y mantener una actitud conservadora para evitar, si es posible, una intervención quirúrgica innecesaria.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
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