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XXX CURSO INTERNACIONAL DE REUMATOLOGÍA SOCIEDAD PERUANA DE REUMATOLOGÍA
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
UN ASUNTO DE VIDA O MUERTE
DR. LUIS JAVIER JARA QUEZADA
Dirección de Educación e Investigación Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional La Raza. Ciudad de México
Infecciones
Glomerulonefritis lúpica
Insuficiencia renal crónica
Afección del Sistema Nervioso
Central
Aterosclerosis acelerada
Lupus Eritematoso Sistémico: una cuestión de vida y muerte
Pisetsky D, 2009
Lupus. 2014 Nov;23(13):1426-9. doi: 10.1177/0961203314546018. Epub 2014 Aug 8.
Fulminant systemic vasculitis in systemic lupus erythematosus. Case report and
review of the literature.
Medina G, González-Pérez D, Vázquez-Juárez C, Sánchez-Uribe M, Saavedra MA, Jara LJ
Mujer, 17 años: 8 meses de artralgias, mialgias, edema
facial y de miembros inferiores con caída del cabello.
Fiebre de 40 ℃, dolor abdominal, sangrado rectal hematemesis y ampollas en
miembros inferiores. Se hospitalizó en 2º nivel de
atención.
Diagnóstico: LES buloso activo con Glomerulonefritis
rápidamente progresiva. Pulsos de MP sin respuesta favorable. Trasladada a Hospital de Tercer
Nivel
Admisión hospitalaria: Insuficiencia arterial aguda de
miembros inferiores, Insuficiencia respiratoria aguda, acidosis metabólica y choque. Seis horas después la paciente
falleció
ANA 1:1,280, patrón moteado grueso, anti-dsDNA 419 UI/m,
hipocomplementemia C3 30.2mg/dL, C4 6.18mg/dL, anti-
Sm 193 UI/mL, anti-RNP 196 UI/mL.
Figure 1. Glomerulus with wire loops and hyaline thrombus (arrow). Diffuse proliferative lupus
nephropathy Class IV HE stain 40X
Figure 2. Glomerulus with fuscinophilic
deposits in mesangium with capillary loops.
Trichromic of Masson stain 40X
Incidencia de 5,5/100.000 habitantes/año.
Tiene una alta incidencia y parece ser más grave en las etnias afroamericana, hispana y asiática.
México: 50 /100,000 habitantes /año
Suele comenzar entre los 17 y 35 años, raro en <de 5 años.
Relación mujer:varón es 10:1
PREGUNTA: ¿Como está la mortalidad de nuestros pacientes con LES?
Epidemiología
The GLADEL multinational Latin American prospective inception cohort of 1,214 patients with systemic lupus
erythematosus: ethnic and disease heterogeneity among "Hispanics". Pons-Estel BA, et al. Medicine 2004
BAJO NIVEL EDUCATIVO
POCO ACCESO A LOS
SISTEMAS DE SALUD
CORTO TIEMPO DE SEGUIMIENTO
NEFROPATÍA LÚPICA,
LINFOPENIA, DAÑO
ORGÁNICO ACUMULATIVO
LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON LES DE 9 PAISES LATINOAMERICANOS SE ASOCIÓ CON:
AUTOFAGIA EN LINFOCITOS T REGULADORES DE PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO: SIGNIFICADO
CLINICO QBP Emma J Zurita Rocha, M. en C. Azucena Rodríguez Flores y Luis Javier Jara
Quezada
Si en LES activo existe una falta de control de la respuesta inmune aún con el tratamiento convencional entonces se espera que los linfocitos Treg se encuentren disminuidos con un aumento en la expresión de Atg14 en éstas células, con respecto a un grupo de control de individuos sanos.
Hipótesis
Determinar por citometría de flujo el porcentaje expresión de las proteína Atg14 como marcador de autofagia presente en los linfocitos Treg obtenidos de la sangre periférica de pacientes mexicanos con LES.
Objetivo general
Tabla 1. Datos demográficos y clínicos de pacientes con LES y Controles Sanos
Controles sanos n=20
LES INACTIVO n=20
LES ACTIVO n=20
Edad 30.55+9.7 32.55+12.82 31.35+9.9
Sexo
Masculino 20% (4/20) 10% (2/20) 15% (3/20)
Femenino 80% (16/20) 90% (18/20) 85% (17/20)
Evolución (años) No aplica 8.72+2.16 5+0.95
SLEDAI NA <4 7.7+1.05
Células Tregs (%) 31.21+10.08 18.52+15.74* 15.96+15.74**
Órgano mayor afectado
Corazón NA 10% 0%
Pulmón NA 5% 10%
Riñón NA 25% 55%
Hematológico NA 10% 25%
Cerebro NA 20% 15%
Órgano menor afectado
Cutáneo NA 50% 50%
Articular NA 55% 55%
Tratamiento
Ciclofosfamida NA 10% 25%
Azatioprina NA 40% 10%
Micofenolato de mofetilo NA 25% 25%
Cloroquina NA 60% 35%
Rituximab NA 5% 5%
Prednisona NA 7.5+1.05 19.29+2.91
NA= No aplica *p=0.01 **p=0.0003
Figura 1. Autofagia (%) en células Tregs en pacientes y controles: A: Controles sanos vs LES inactivo: 7.44 vs 8.74 p=>0.9999 B: Controles sanos vs LES activo: 7.44 vs 12.11 p=<0-05
Figura 1: Autofagia en glomerulonefritis lúpica. A: Controles sanos vs LES activo: 7.44 vs 13.63 p=0.0003 B: Controles sanos vs LES inactivo: 7.44 vs 9.9 p=0.1178
PATOGENIA DEL LES
Es el arquetipo de enfermedad autoinmune
sistémica.
Múltiples autoanticuerpos y
linfocitos T autoreactivos son responsables del
daño tisular.
> 40% con afección renal.
25% progresan a 10 años a Enfermedad Renal
terminal.
Biopsia renal: Estandar de Oro: diagnóstico,
pronostico, y decisión terapéutica
Clínica: proteínas en orina de 24 horas, sedimento urinario, anti-
dsDNA, C3 y C4.
Biomarcadores urinarios (BMU): Reflejan el estado de
daño tisular, inflamación e inmunidad renal
BMU: mRNAs, microRNAs, Citocinas, quimiocinas, factores
de crecimiento, receptores solubles, moléculas de
adhesion, enzimas, productos epiteliales y endoteliales.
PATOGENIA DEL LES Limitantes
•Seguimiento, muestras pequeñas.
Biopsia renal
•Carencia de sensibilidad y especificidad. Clínica
•No han sido validados en la practica clínica BMU
5-10% de mortalidad por NL Factores de mal pronóstico: 1. A corto plazo: anti-dsDNA, hipocomplementemia, edad (niños, adolescentes y ancianos), trombocitopenia, hipoalbuminemia, depósitos subendoteliales. 2. A largo plazo: HTA, hematuria, duración de la NL, falta de respuesta al tratamiento 70% de pacientes son resistentes a la terapia inmunosupresora LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD RENAL TERMINAL-LES NO HA MEJORADO: LONDRES, TORONTO Y USA. USA: INCREMENTO: 1995-2006
Corapi K, et al. Arthritis Research& Therapy, 2015
NEFROPATÍA LÚPICA
Prognostic factors for treatment response in patients
with lupus nephritis. Miranda-Hernández D, Cruz-Reyes C, Angeles, U, Jara LJ, Saavedra
MA . Reumatol Clin. 2014.
N=168 pacientes, 2001-2008
The value of repeat biopsy in lupus nephritis flares.
Narváez J1, Ricse M, Gomà M, Mitjavila F, Fulladosa X, Capdevila O, Torras J, Juanola X, Pujol-Farriols R,
Nolla JM.
Medicine (Baltimore). 2017 Jun;96(24):e7099. doi: 10.1097/MD.0000000000007099.
54 LN patients who had one or more repeat biopsies performed only on clinical indications. 686 well-documented similar cases previously reported (PubMed 1990–
2015).
Histological transformations: 40% to 76% of cases. The great majority of patients with class II (78% in our series and 77.5% in the literature review) progressed to a higher
grade of nephritis (classes III, IV, or V). The frequency of pathological conversion in
class V is lower (33% and 43%, respectively) but relevant, since almost all cases
switched to a proliferative class.
In contrast, the majority of patients (82% and 73%) with III, IV or mixed III/IV + V), remained into proliferative classes on
repeat biopsia. The 18% to 20% of patients that switch to a nonproliferative class.
The results of the repeat biopsia led to a change in the immunosuppresive
treatment in more than half of the patients on average, intensifying it in the majority of the cases, but also reducing it in 5% to
30%.
Comparison of renal response to four different induction
therapies in Japanese patients with lupus nephritis class III or IV: A single-centre retrospective study.
Hanaoka H1, Kiyokawa T1, Iida H1, Ishimori K1, Takakuwa Y1, Okazaki T1, Yamada H1, Ichikawa D2, Shirai S2, Koike J3, Ozaki S1.
PLoS One. 2017 Apr 6;12(4):e0175152. doi: 10.1371/journal.pone.0175152. eCollection 2017.
RESULTADOS
33,565 pacientes con LES y 7,113 con NL. Infecciones graves: 9,078 en 5,078 pacientes 3,494 infecciones en 1,825 pacientes con NL. RI por 100 persona-años: 10.8 en LES SLE y 23.9 en NL. Hombres vs mujeres: HR 1.33, 95% CI 1.20-1.47), Negros vs Blancos: HR 1.14, 95% CI 1.06-1.21), GC: HR 1.51, 95% CI 1.43-1.61 Inmunosupresores: HR 1.11, 95% CI 1.03-1.20 vs no usadores.
HQ: HR 0.73, 95% CI 0.68-0.77). Mortalidad a 30 días por 1,000 persona-años entre
hospitalizados con infecciones: LES: 21.4 y NL: 38.7
INFECCIONES EN LES Serious infections among adult medicaid beneficiaries with
systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Feldman CH et al. Arthritis Rheumatol 2015
Dosis de PDN > 7.5-10 mg/día, pulsos de MP o CF son factores de riesgo para infección
Los primeros 6 meses después de Rituximab y el uso de mas de 3 cursos son factores de riesgo para infección.
No está bien establecido si belimumab, azatioprina y Micofenolato de mofetilo incrementa el riesgo de infección.
No indicar vacunación durante LES activo ni con virus vivos
La profilaxis para TB debe indicarse en casos seleccionados.
Antimaláricos disminuyen riesgo de infección
INFECCIONES: PREVENCIÓN
A pesar de nuestros avances, el LES y la NL siguen teniendo elevada morbi-mortalidad.
Factores socio-económicos, clínicos, complicaciones por tratamiento y factores moleculares propios del LES y NL contribuyen a estas complicaciones
El retraso en el tratamiento de la NL es un factor determinante que empeora el pronostico
Nuevos tratamientos dirigidos a nuevas moléculas blancos son necesarios
CONCLUSIONES