INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO

CASO CLINICO

I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACION.

NOMBRE

: M.L.R.H EDAD

: 2 aos 5 meses. SEXO

: Femenino. GRADO DE INSTRUCCIN : Menor OCUPACIN

: Menor RELIGIN

: Catlica DOMICILIO

: Rambran PROCEDENCIA

: Rambran FECHA DE INGRESO

: 13 de julio del 2007 HORA DE INGRESO

: 9.20 Am SERVICIO

: Pediatra DIAGNSTICO

: Neumona izquierda 2. ENFERMEDAD ACTUAL

2.1. Tiempo de la enfermedad: 05 das

2.2. Curso : Progresivo

2.3. Relato Cronolgico : Madre refiere que hace 3 das su hija Presenta fiebre, tos leve, sntomas de resfro comn, dificultad respiratoria, ronquera de pecho, fiebre en su domicilio, lo auto-medicaron con antipirticos para bajar la fiebre (paracetamol).2.4. Funciones biolgicas

Apetito

: Disminuido. Sed

: Conservado.

Orina

: Normal. Deposicin

: Normal. Sueo

: Alterado.3. ANTECEDENTES:

Antecedentes familiares: No existe ningn tipo de antecedentes. Antecedentes personales: Niega al interrogatorio. Antecedentes patolgicos: Niega.

Antecedentes fisiolgicos: Nacida en parto domiciliario.

II. EXAMEN FSICO.1. Funciones vitales:

Temperatura

: 38 C Pulso

: 144 por minuto Frecuencia respiratoria

: 72 por minuto

2. Antropometra.

Peso: 12. 0 Kg Talla: 83. 5 Cm3. Apariencia general

Paciente nia aparentemente mal estado general, mal estado de nutricin, de higiene.

4. Estado de conciencia

Lucida orientada en tiempo, espacio y persona (LOTEP)

5. Examen regional

a. Crneo:Normo cfalo, cabello bien implantado no doloroso o la plantacin frente sin lesiones ni cicatrices.

Cara:Ovalada simtrica

Ojos:Somnolientos, simtricos, pupilas isocoricas, conjuntivas isocoricas.

Nariz:Fosas nasales permeables, tabique central normal sin lesiones.

Boca:Cavidad oral conservada, labios simtricos rosados pocos hmedos Odos:Audicin conservada, cartlago del pabelln auricular implantado, con escaso cerumen.b. Trax

Simtrico, con ligero dolor intermitente.

Frecuencia respiratoria de 72 x, tiraje subcostal, crepitantes en APC, quejido respiratorio.

c. Aparato cardiovascular

Pulso simtrico, ruidos cardiacos presentes, no soplos.

d. Abdomen

Ruidos hidro-areos presentes, cicatriz umbilical central.

e. Aparato digestivo

No hepatomegalia

f. Aparato genitourinario

Genitales externos de carcter normal de acuerdo a la edad y sexo.

g. Aparato locomotor.

Conservado

h. Sistema nervioso

Despierto orientado en tiempo espacio y persona. No alteraciones.

III. DIAGNOSTICO.

Neumona izquierda.IV. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO POR DA DE HOSPITALIZACIN

a. Da 13 07 07 Dieta completa ms lquidos tibios.

Control de funciones vitales cada 3 horas.

Cloruro de sodio al 0.9 %, xx gotas por minuto

Ceftriaxona 350 mg EV cada 12 horas

Dexametasona 2 mg EV cada 8 horas.

Metamizol 400 mg EV PRN 38. 5 C.

Nebulizacin: 4 gotas de berotec ms 5 cc de suero fisiolgico, cada 4 horas.

Medir saturacin de O2.b. Da 14 07 - 07

Dieta completa sin alrgenos + LAV. tibios.

Control de funciones vitales cada 3 horas.

Dextrosa 5 % ms electrolitos a 10 gotas por minuto

Caftriaxona 480 mg EV cada 12 horas.

Nebulizacin: 4 gotas de fenoterol en 3 cc de suero fisiolgico cada 20 minutos, por 3 veces, luego cada 3 minutos por 4 veces, luego cada tres horas.

Dexametasona 2 mg EV cada 6 horas.

Fisioterapia respiratoria pos nebulizaciones.

Metamizol 0.7 cc EV. PRN. T >, 38.2C.

c. Da 15 07 07

Dieta completa sin alrgenos + LAV. tibios.

Control de funciones vitales cada 3 horas.

Cloruro de sodio al 0.9 %, V gotas por minuto. Caftriaxona 480 mg. EV cada 12 horas.

Nebulizacin 4 gotas de fenoterol ms 3,5 cc de suero fisiolgico tibio, cada 20 minutos, por 3 veces, luego cada 30 min por 4 veces, luego cada 2 horas.

Dexametasona 2g EV cada 6 horas.

Fisioterapia respiratoria. Metamizol 300g EV. PRN. T , 38.2C.

d. Da 16 07 07

Dieta completa sin alrgenos + LAV tibios.

Control de funciones vitales cada 3 hora.

Cloruro de sodio al 0.9 %, 1000 cc, V gotas por minuto. Caftriaxona 480 mg EV cada 12 horas.

Nebulizacin 4 gotas de fenoterol ms 3,5 cc de suero fisiolgico tibio cada 20 min por 3 veces, luego cada 30 min por 4 veces, luego cada 2 horas.

Dexometasona 2mg EV cada 6 horas.

Fisioterapia respiratoria. Metamizol 300g EV PRN T 38.2 C.

Ambroxol 30 mg. 2.5 ml V.O. cada 8 horas.

Ampicilina, 300 mg E. V. cada 6/horas.e. Da 17 07- 07 Alta del paciente con indicaciones medicas.EVOLUCIN POR DA DE HOSPITALIZACINa. Da 13 07 07 El paciente ingresa por la maana 9.20 Am con diagnstico Neumona izquierda se le observa agitada, saturacin baja, se coloca O2 1 litro por minuto.

Por la tarde tranquila en AREG, tolera dieta y no presenta signos de alarma.

Por la noche en reposo con va permeable con respiraciones roncantes leve se realiza en horario y se administra ceftriazona va EV no presenta fiebre.b. Da 14 07 07MAANA:Nia preescolar con va endovenosa permeable en reposo, en compaa de su madre durante el turno maana recibe tratamiento indicado y al control de signos vitales presenta temperatura de 37.8 C por lo que se aplica medios fsicos. Queda aparentemente tranquila con va EV. Permeable con compaa de familiares.TARDE Nia tranquila por ratos, llora por dolor en zona de venopuncin.

Al control de funciones vitales normales, no presenta fiebre, respiracin normal, ruidos agregados no audibles a distancia.

Riesgo de distres respiratorio, R/c cuadro infeccioso en tratamiento refiere dolor en zona de venopuncin. CFV Nebulizaciones administracin de corticoides, evaluacin de zona de venopuncin para ver signos de flebitis.

Queda tranquila respira bien, zona de venopuncin. OR.

NOCHE Nia pasa la noche tranquila, duerme, afebril recibe nebulizaciones a horario ms fisioterapia respiratoria, no presenta signos de alarma, recibe tratamiento indicado.

c. Da 15 07 07MAANA:

Nia de 2 aos de edad se encuentra en su unidad, deambula por el servicio, nia presenta ronquera en el trax motivo por lo que no se da de alta, mdico indica tratamiento y se la administra.

TARDE

Nia tranquila, alegre.

CFV estable, no fiebre.

Va endovenosa permeable.

Respiracin normal, tos espordica no productiva

Respuesta eficaz al tratamiento mdico y de enfermera. R/c buen manejo teraputico.

Se cumpli con lo planeado, nia queda tranquila.

NOCHE

Nia se encuentra con va permeable manifiesta no tener ninguna molestia, presenta signos de alarma, se da tratamiento indicado y queda tranquila en su unidad.

d. Da 16 07 07MAANA:

Nia en reposo, tranquila se irrita cuando se le administra medicamentos.

TARDE

CFV estable, no fiebre.

Va endovenosa permeable prefundiendo NaCl. 9 0/00. Presenta tos

Respiracin normal.

Mejorar patrn respiratorio.

Orientacin sobre nutricin.

Orientacin sobre proceso patolgico.

Nebulizaciones a horario + fisioterapia.

Administracin de medicamentos segn medicacin

Queda aparentemente tranquila en reposo.

NOCHE

Preescolar lucida, activa, afebril, respiraciones de 28 X

Tos espordica no exigente.

Recibi tratamiento completo ms nebulizaciones a horario.

Da 17 07 07 Evolucin favorablemente

No fiebre tolera va oral.

Alta mdica.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Paciente nia de 2 aos de edad, de sexo femenino, natural de Rambran domicilio en el mismo lugar, ingresa al servicio de pediatra (hospitalizacin) con el diagnstico de Neumona izquierda. Patrn respiratorio alterado relacionado o presencia de secreciones en vas respiratorias. Alza trmica relacionado a proceso infeccioso. Alteracin del estado nutricional, relacionado al proceso de la enfermedad y por desconocimiento del valor nutricional de los alimentos. Alteracin de los procesos familiares, ansiedad y temor relacionado con la enfermedad de la nia. Alteracin del autocuidado, higiene deficiente relacionada al proceso de enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERANOMBRE DEL PACIENTE : RHML.

EDAD

: 2 a 5 m

DX

: Neumona IzquierdaSERVICIO

: Pediatra

CAMA

: 201 DPROBLEMA Y/O NECESIDADOBJETIVOSACCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOSEVALUACIN

1. Patrn respiratorio alterado relacionado a la presencia de secreciones en vas respiratorias.

Mantener vas areas libres de secreciones.

Controlando la funcin respiratoria, frecuencia, profundidad y ritmo.

Control de funciones vitales C/3h especialmente la respiracin.

Colocando a la paciente en una posicin corporal ptima para la respiracin (posicin sami - fowler)

Nebulizar a la paciente. Administracin de lquidos tibios hasta 1.5 2 l/ da, a menos que este contraindicado. La frecuencia respiratoria permite determinar la suficiencia del patrn respiratorio para mantener una adecuada ventilacin.

El control de funciones vitales permite valorar el estado y evolucin del paciente.

La posicin sum fowler desplaza el contenido abdominal hacia abajo y permite al diafragma una mayor contraccin facilitando la exposicin pulmonar.

La nebulizacin permite la humidificacin de las secreciones facilitando su movilizacin y expulsin.

Fluidifica las secreciones de forma que puedan ser expectoradas con mayor facilidad. Las vas areas estn limpias y la respiracin se desarrolla sin dificultad. Se control las funciones vitales.

Se mantuvo a la paciente en la posicin semi-fowler.

Se nebuliz a la paciente.

No toleran lquidos.

PROBLEMA Y/O NECESIDADOBJETIVOSACCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOSEVALUACIN

2. Alza trmica, relacionado con el proceso infeccioso

La temperatura de la paciente se mantendr dentro de los lmites normales. Eliminar la infeccin Control de la temperatura constantemente c/3 horas.

Aplicar medios fsicos para disminuir la temperatura.

Administrar antipirticos segn prescripcin mdica: metamizol 1 gr. Ev a temperatura < 38.5 C

Administrar antibiticos segn lo indicado. Ceftriaxona 480 mg. EV. C/6 horas.

Ampicilina 300 mg. EV. C/6 horas. La temperatura es en la mayora de los casos un indicador del proceso infeccioso.

Los baos de esponjas con agua tibia facilita la prdida de calor por evaporacin. El metamizol reduce la fiebre por su accin sobre el hipotlamo y de termlisis por vaso dilatacin. Los antibiticos inhiben el crecimiento de los microorganismos causantes de la infeccinAGREGAR LA ACCION DE LOS MEDICAMENTOS. El control continuo de la temperatura corporal permiti detectar una elevacin o disminucin de la misma oportunamente para actuar frente a lo que se presenta en forma inmediata.

Los baos con agua tibia favoreci la prdida de calor y por ende la disminucin de la fiebre. La administracin de antipirticos disminuy favorablemente la temperatura ayudando a mejorar su estado. El antibitico disminuy la infeccin paulatinamente cumpliendo el tratamiento completo indicado por el mdico.

PROBLEMA Y/O NECESIDADOBJETIVOSACCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOSEVALUACIN

3. Ansiedad y angustia de los familiares relacionado con el cuadro clnico y evolucin de la enfermedad Disminuir la ansiedad y temor de los padres.

Conversando con la madre para que exprese sus sentimientos, preocupaciones relacionado con la salud de su hija. Proporcionando informacin a sus familiares sobre la medicacin indicada, la accin, la frecuencia y evolucin de la enfermedad. Explicando a la familia en cuanto al tipo especifico de neumona que padece la nia, la respuesta prevista y las posibles complicaciones Promoviendo el vnculo afectivo entre la madre y su hija, adems la participacin de su cuidado. La comunicacin adecuada permite la expresin de ideas y sentimientos disminuyendo la ansiedad. La neumona es un problema infeccioso que se origina por la introduccin de un microorganismo al tejido pulmonar por diversas vas, a ello se agrega la intervencin de diversos factores como los nutricionales, higiene, saneamiento. Permite aclarar dudas y corregir percepciones errneas. Disminuye el sentimiento de frustracin e impotencia entre la hospitalizacin e incrementa la confianza de la madre en el tratamiento. La madre form parte activa en la recuperacin de su hija. Las familiares tomaron conciencia y refieren sentirse ms tranquilos con respecto a la enfermedad de su hija. Se explic a los familiares acerca de la enfermedad de su nia y las posibles complicaciones. Madre convers con su hija, la misma que se siente ms segura y tranquila.

PROBLEMAS Y/O NECESIDADESOBJETIVOSACCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOEVALUACIN

4. Alteracin del estado nutricional relacionado al proceso de la enfermedad y por desconocimiento del valor nutritivo de los alimentos. Restablecer el estado nutricional.

Brindar dieta indicada: Dieta blanda ms dieta completa. Brindar una sesin educativa a los padres sobre alimentacin y nutricin.

El rgimen diettico debe ser adecuado y en cumplimiento estricto, ya que el dficit nutricional puede conllevar a la paciente a un mayor riesgo de infeccin. La dieta completa proporciona un aporte balanceado de los diferentes tipos de nutrientes como protenas, carbohidratos y lpidos, favoreciendo un adecuado equilibrio nutricional.

Se proporcion dieta indicada.

PROBLEMA Y/O NECESIDADOBJETIVOSACCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOSEVALUACIN

5. Alteracin del autocuidado, higiene, deficiente relacionado al proceso de enfermedad.

Mantener a la paciente en buen estado de higiene

Realizando higiene matutino (bao de esponja, tendido de cama, cambio de ropa, peinarla)

Recortando uas de manos y pies.

Ayudando a realizar su higiene dental despus de cada comida.

Brinda comodidad y confort, sensacin de bienestar de la paciente.

Reduce el riesgo de lesiones e impide la acumulacin de microorganismos.

Elimina las partculas de alimentos que es un medio propio para la proliferacin de bacterias. Se realiz higiene matutina con agua tibia de acuerdo a la necesidad de la nia.

Se realiz el cortado de uas de pies y manos.

Se apoy en su higiene dental despus de cada comida.

PAGE 2