Caso Clínico

Amalia, mujer de 74 años trasladada de otro centro.Se ha venido a vivir cerca de sus hijos

Padre fallecido de IAM a los 66 años

Madre con obesidad, dislipemia y diabetes tipo 2, fallecida por un AVC a los 74 años

Un hermano con dislipemia

Antecedentes personales: hipotiroidismo y tiroidectomía LII, hiperlipemia, HTA, DM2, obesidad, fractura de tibia y peroné dcho, histerectomía, DM gestacional, cervicoartrosis

Viuda. Depresión postduelo. Insomnio de conciliación

Cuidadora de los nietos

PA (AMPA) 146/82 mmHg

Peso 87,3 kg, IMC 30 Kg/m2, perímetro de cintura 103 cm

Abdomen sin visceromegalias

No edemas

Pulsos pedios discretamente disminuidos

No lesiones de pie diabético

HbA1c 7,8%. Glucemia basal 186 mg/dl

Autocontroles de glucemia capilar: entre 218 y 61 mg/dl

Acude a consulta comentando que hace autocontroles. Relata algún pequeño mareo algunos días, casí siempre después de ir a buscar a los nietos al colegio al mediodia

Caso Clínico

TG 280 mg/dl; c-HDL 37 mg/dl; c-LDL 92 mg/dl; c-no-HDL 165 mg/dl

Cr: 0,91 mg/dl. Albúmina/Creatinina: 3,13 mg/g

Ácido úrico: 6,1 mg/dl

TSH 3,26 UI/ml; T4L 11,5 pg/ml

ECG: rsn a 77 lpm. No alt QRS no ST

Fondo de ojo: retinografía normal 2011

Diagnósticos

DM2 de 11 años evoluciónHTA Dislipemia diabética ObesidadHipotiroidismoDepresión postduelo

Tratamientos

Dieta y ejercicio, mal cumplidora

Tratamiento con metformina 1700 mg/día al inicio. Posteriormente, por mal control, su médico le añadió gliclazida 60 mg

Lisinopril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5mg

Atorvastatina 20 mg/día

AAS 100 mg/día

Levotiroxina 50 mg/día

Omeprazol 20 mg/día

Trazodona 100 mg/dia

Caso Clínico

¿Cuál es la prevalencia de la Diabetes Mellitus en España, en personas mayores de 75 años?

A. 23% con un 6% de DM2 no conocida

B. 23% con un 10% de DM2 no conocida

C. 33,4% en hombres y 30,7% en mujeres con un 6% de DM2 no conocida

D. 37,4% en hombres y 41,3% en mujeres, con un 16 y 18% de DM2 no conocida

E. Similar en ambos sexos, con un 33,1% de prevalencia media

Pregunta 1

D. 37,4% en hombres y 41,3% en mujeres, con un 16 y 18% de DM2 no conocida

Estudio Di@bet.es: en >75 años, el 37,4% en H y 41,3% en M, con un 16,7% (H) y 18,1% (M) de DM2 desconocida

Inicio tardio, en > 65 años es frecuente

Si HbA1c en vez de la Gb 1/3 de los DM2 se quedan sin diagnosticar

Por mayor sobrepeso y obesidad, sedentarismo y mayor longevidad

Mecanismos fisiopatológicos: resistencia a la insulina/insulinopenia

Soriguer F et al. The Di@bet.es Study. Diabetolgía 2012; 55:88-93

Anciana con diabetes. Importancia

Afectación cognitiva y Depresión Anciano frágil

Cumplimiento terapéutico Control FRCV y metabolismo glucosa

Comorbilidades/ C. crónicas DM Sistemas de apoyo sanitario, social y

familiar

Hipoglucemia/hiperglucemia sintomática Cuidados domésticos

Polimedicación Deseos y preferencias del paciente

Calidad de vida y esperanza de vida Aislamiento social y soledad

Características clínicas de los ancianos a considerar en el tratamiento individualizado

Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12Sinclair A et al. JAMDA 2012; 13: 497-502

Peculiaridades

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79

Aproximación al manejo de la hiperglucemia

Más exigente6-6.5%

Menos riguroso7.5-8%+

Actitud del paciente y expectativas de esfuerzo

Riesgo potencial asociado a hipoglucemia y otros efectos adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Comorbilidades importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos culturales y socioeconómicos

Muy motivado, adherencia y autonomía

Poco motivado con escasa adherencia al tratamiento y pobre autocuidado

bajoalto

Reciente diagnósticoLarga evolución

larga corta

ausentes leves severas

ausentes leves severas

limitadosdisponibles

Habitual7-7,5%

Metas de tratamiento

Riesgos de DM y comorbilidades

Opciones de tratamientos

Preferencias por tratamiento

Toma de decisiones clínicas

MÉDICO: evidencia clínica y Juicio clínico

PACIENTE: valores, preferencias, metas

Individualización de objetivos

Plan de tratamiento individualizado

Toma de decisiones compartidas

Modificado de Laiteerapong N. Ann NY Acad Sci 2011;1243: 69-87

Discutir/valorar

Explicar

Explicar

Valorar

Permitir

Discutir/ valorar

Entender/conocer

Entender

Decidir

Participar

Objetivos para

alcanzar un

tratamiento óptimo de

la DM en ancianos

Evitar síntomas de

hiperglucemia

Mejorar calidad de vida

Evitar pérdida de peso por nutrición inadecuada

Evitar síntomas de hipoglucemia

Evitar efectos adversos de medicamentos

Prevenir complicaciones DM: micro- macrovasculares

Modificado de Sinclair AJ. Diabetes Spectrum 2006;19:229-33. Hass L. Diabetes Spectrum 2006;19: 240-4

Valorar el RCV

Objetivos

En los ancianos frágiles ¿cuál sería el objetivo de HbA1c más adecuado?

A. Entre 6% y 6,5%

B. <7%

C. Entre 7,5% y 8,5%

D. <8%

E. Entre 7% y 9%

Pregunta 2

C. Entre 7,5% y 8,5%

Objetivos de control metabólico general de la DM2 ADA 2013

HbA1c % <7% (individualizado)Glucemia preprandial 70-130 mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dlPresión arterial <140/80 mmHgLípidos LDL: <100 mg/dl

<70 mg/dl (con ECV)HDL: >40 mg/dl en H >50 mg/dl en MTG: <150 mg/dl

Perder peso >7%Dejar de fumar  

 ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66

HbA1c% Anciano con DM2

7-7,5% Sin comorbilidad, larga

esperanza de vida

7,6-8,5% Frágil, riesgo de hipoglucemia

7,6-9% Frágil, institucionalizado

Objetivos de control glucémico en anciano con DM2 (Consenso Europeo)

Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38

1º. Establecer objetivo terapéutico

Esperanza de vida cortaIncapacidad funcionalComorbilidad severa

Esperanza de vida ≥5 añosBuena capacidad funcionalComorbilidad limitada

HbA1c 7,6%-8,5%HbA1c 7%-7,5%

2º. Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador

3º. Elegir la pauta terapéutica individualizada(sin olvidar dieta y ejercicio)

4º. Abordar integralmente los factores de riesgo vascular

Abordaje terapéutico de la DM2 en el anciano.Consenso Español

Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Evaluación de manera multidisciplinar

Al diagnóstico y anualmente

A nivel global/Valoración Geriátrica Integral(funcional, cognitivo, psíquico, nutricional, social)

Destacar la falta de evidencias para establecer recomendaciones

Antropometría, metabolismo glucosa, lípidos, PAEnfermedad renal: Cr, FG, Cociente A/C (al diagnóstico y cada 2 años)Fondo de ojo cada 2-3 añosCuidados domésticos, sistema de atención

Evaluación funcional

Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las hipoglucemias en el anciano es verdadera?

A. Las hipoglucemias en los ancianos son leves

B. En los ancianos predominan los síntomas adrenérgicos

C. Los síntomas neuroglucopénicos son raros en los ancianos

D. Las hipoglucemias en los ancianos son muy frecuentes

E. Los secretagogos y la insulina causan más hipoglucemia yatrogénica

Pregunta 3

E. Los secretagogos y la insulina causan más hipoglucemia yatrogénica

El plan terapéutico del paciente anciano con DM2 debe incluir recomendaciones individualizadas sobre nutrición y ejercicio físico

Dietas muy restrictivas pueden ser peligrosas por afectar a la masa muscular: deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización

Existen evidencias del beneficio de los programas adaptados de ejercicio físico de resistencia, con o sin ejercicio aeróbico, en ancianos, tanto en la mejora del control glucémico como en la prevención de las caídas, deterioro funcional y la sarcopenia

Dieta y ejercicio

Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Importantes consecuenciasEnfermedad CV (ACVA)Caídas y lesionesDeterioro cognitivo

Identificación es dificultosaPocos síntomas (neuroglopenia)Reconocimiento alterado (estado conciencia, medicación…)

Factores de riesgo presentesComorbilidades y polimedicaciónInsuficiencia renalAutomonitorización infrecuente y falta de educación DM

En riesgo de hipoglucemia moderado (IRC, ingresos) o alto (historia previa, frágil, comorbilidad o dependiente) los iDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos

Hipoglucemias

Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Deshidratación

Alteraciones electrolíticas

Incontinencia urinaria. Nocturia

Mareos

Caídas

Síndrome hiperosmolar

Hipoglucemias

Sinclair A et al. JAMDA 2012; 13: 497-502

Sue Kirkman M et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:2342-56

¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos está especialmente indicado en combinación con metformina en personas ancianas con diabetes?

A. Sulfonilureas

B. Glitazonas

C. Inhibidores de la DPP-4

D. Glinidas

E. Análogo rápido de insulina

Pregunta 4

C. Inhibidores de la DPP-4

Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Fármaco Anciano Daño renalEfectos

adversosContraindicación

MetforminaMonitorizar función renal en >65

años

Si FG<45 ml/min: Si FG <30

ml/minNODiarrea Acidosis láctica

GlimepiridaMenos hipoglucemia vs

glibenclamina Uso limitado en

insuficiencia renalHipoglucemiaAumento peso Insuf. renal y hepática

GlipizidaMenos hipoglucemia vs

glibenclaminaNo usar si FG <30

ml/minHipoglucemiaAumento peso Insuf. renal y hepática

Repaglinida Hábitos de comida irregularesSí en IRC

No dar si FG <15 ml/min

HipoglucemiaAumento peso Insuf. hepática

Pioglitazona Incremento riesgo fracturas No usar con FG <15 ml/min 

EdemaGanancia peso

Anemia

Enferm. HepáticaInsuf. cardiaca

iDPP-4

Mínimo riesgo de hipoglucemiaLinagliptina tiene datos de

eficacia y seguridad hasta 80 años.

A partir de esa edad puede usarse aunque con precaución. Vildagliptina presenta datos de

eficacia y seguridad en ancianos

Sí en IRCLinagliptina sin

ajustede dosis

CefaleaVildagliptina,

monitorizar función hepatica 

Acarbosa/Miglitol Mínimo riesgo de hipoglucemiaNo dar si FG <30

ml/minFlatulencia

DiarreaInsuf. renal severa

Agonistas GLP-1  No dar si Insuf. renal

moderada/graveNáuseasVómitos

Insuf. renalEnfermedad GI

Modificado de Carramiñana FC et al. Av Diabetol 2010; 26:314-9

Algoritmo de insulinización en el anciano con DM2

Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12

Tratamiento: • Se deriva a enfermería para educación sanitaria• Se retira la sulfonilurea y se introduce un iDPP-4 (iDPP-4/Metformina)

Control a los 6 meses:Buen cumplimiento de las medidas higiénico/dietéticas y farmacológicas

• Peso: 84,2 kg, perímetro de cintura 102 cm• Presión arterial (AMPA): 142/80 mmHg• HbA1c 7,1%• Glucemia capilar entre 157 y 84 mg/dl• TG 226 mg/dl; c-HDL 39 mg/dl; c-LDL 89 mg/dl; c-no-HDL 138 mg/dl• Albúmina/Creatinina: 2,17 mg/g

Caso Clínico

¿Qué cifras objetivo de presión arterial se aconsejan en ancianos frágiles con hipertensión?

A. 140/90 mmHg

B. 150/90 mmHg

C. 135/80 mmHg

D. 160/90 mmHg

E. 130/80 mmHg

Pregunta 5

B. 150/90 mmHg

ANTIAGREGANTES (AAS)En prevención primaria deberá individualizarse según: riesgo vascular, valoración funcional, la expectativa de vida del pacienteIndicado en anciano con DM2 y ECV, Salvo consideraciones individuales

Abordaje de los FRCV en el anciano con DM2

HTATratamiento proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada Objetivos individuales ≤80 años entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg Evitar <120/70 mmHg ≥80 años no frágiles 145/90 mmHgAnciano frágil <150/90 mmHg

Es recomendable eliminar el consumo de TABACO

ENF. RENAL CRÓNICAIEC o ARA2 con proteinuria o ERC

LÍPIDOSEstatinas, individualizar su uso en prevención primaria y como tratamiento hipolipemiante, en base al: riesgo vascular, valoración funcional, la expectativa de vida del pacienteEn prevención secundaria, con un objetivo de cLDL <100 mg/dl (incluso <70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo)

Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38. Gomez Huelgas R et al. Med Clin 2013; 140:134.e1-e12

En España, un tercio de los sujetos mayores de 75 años presentan DM

Mayor mortalidad, morbilidad cardiovascular y prevalencia de síndromes geriátricos que los ancianos de su misma edad sin diabetes

Esencial la valoración integral, objetivo de control y plan terapéutico individualizado

En función de capacidad funcional y cognitiva, complicaciones, comorbilidades presentes y la expectativa de vida

Consensuar con el paciente y/o sus cuidadores, centrado principalmente en objetivos de calidad de vida

Las prioridades clínicas: evitar las hipoglucemias/hiperglucemias

Conclusiones (I)

Existen pocas evidencias que avalen recomendaciones de la DM en el ancianoLa dieta y el ejercicio deben ser incluidas en las recomendaciones en estas etapas de la diabetesLa metformina constituye, salvo contraindicación o intolerancia, el tratamiento de elecciónLos inhibidores de la DPP-4, como agentes de segunda línea, con preferencia sobre los fármacos secretagogos (riesgo de hipoglucemias) Los análogos de insulina son preferibles a la insulina humana (NPH, regular) Control global de los factores de riesgo cardiovascular es importante en ancianos con DM

Conclusiones (II)