Caso Clínico
Amalia, mujer de 74 años trasladada de otro centro.Se ha venido a vivir cerca de sus hijos
Padre fallecido de IAM a los 66 años
Madre con obesidad, dislipemia y diabetes tipo 2, fallecida por un AVC a los 74 años
Un hermano con dislipemia
Antecedentes personales: hipotiroidismo y tiroidectomía LII, hiperlipemia, HTA, DM2, obesidad, fractura de tibia y peroné dcho, histerectomía, DM gestacional, cervicoartrosis
Viuda. Depresión postduelo. Insomnio de conciliación
Cuidadora de los nietos
PA (AMPA) 146/82 mmHg
Peso 87,3 kg, IMC 30 Kg/m2, perímetro de cintura 103 cm
Abdomen sin visceromegalias
No edemas
Pulsos pedios discretamente disminuidos
No lesiones de pie diabético
HbA1c 7,8%. Glucemia basal 186 mg/dl
Autocontroles de glucemia capilar: entre 218 y 61 mg/dl
Acude a consulta comentando que hace autocontroles. Relata algún pequeño mareo algunos días, casí siempre después de ir a buscar a los nietos al colegio al mediodia
Caso Clínico
TG 280 mg/dl; c-HDL 37 mg/dl; c-LDL 92 mg/dl; c-no-HDL 165 mg/dl
Cr: 0,91 mg/dl. Albúmina/Creatinina: 3,13 mg/g
Ácido úrico: 6,1 mg/dl
TSH 3,26 UI/ml; T4L 11,5 pg/ml
ECG: rsn a 77 lpm. No alt QRS no ST
Fondo de ojo: retinografía normal 2011
Diagnósticos
DM2 de 11 años evoluciónHTA Dislipemia diabética ObesidadHipotiroidismoDepresión postduelo
Tratamientos
Dieta y ejercicio, mal cumplidora
Tratamiento con metformina 1700 mg/día al inicio. Posteriormente, por mal control, su médico le añadió gliclazida 60 mg
Lisinopril/hidroclorotiazida 20 mg/12,5mg
Atorvastatina 20 mg/día
AAS 100 mg/día
Levotiroxina 50 mg/día
Omeprazol 20 mg/día
Trazodona 100 mg/dia
Caso Clínico
¿Cuál es la prevalencia de la Diabetes Mellitus en España, en personas mayores de 75 años?
A. 23% con un 6% de DM2 no conocida
B. 23% con un 10% de DM2 no conocida
C. 33,4% en hombres y 30,7% en mujeres con un 6% de DM2 no conocida
D. 37,4% en hombres y 41,3% en mujeres, con un 16 y 18% de DM2 no conocida
E. Similar en ambos sexos, con un 33,1% de prevalencia media
Pregunta 1
D. 37,4% en hombres y 41,3% en mujeres, con un 16 y 18% de DM2 no conocida
Estudio [email protected]: en >75 años, el 37,4% en H y 41,3% en M, con un 16,7% (H) y 18,1% (M) de DM2 desconocida
Inicio tardio, en > 65 años es frecuente
Si HbA1c en vez de la Gb 1/3 de los DM2 se quedan sin diagnosticar
Por mayor sobrepeso y obesidad, sedentarismo y mayor longevidad
Mecanismos fisiopatológicos: resistencia a la insulina/insulinopenia
Soriguer F et al. The [email protected] Study. Diabetolgía 2012; 55:88-93
Anciana con diabetes. Importancia
Afectación cognitiva y Depresión Anciano frágil
Cumplimiento terapéutico Control FRCV y metabolismo glucosa
Comorbilidades/ C. crónicas DM Sistemas de apoyo sanitario, social y
familiar
Hipoglucemia/hiperglucemia sintomática Cuidados domésticos
Polimedicación Deseos y preferencias del paciente
Calidad de vida y esperanza de vida Aislamiento social y soledad
Características clínicas de los ancianos a considerar en el tratamiento individualizado
Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12Sinclair A et al. JAMDA 2012; 13: 497-502
Peculiaridades
Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79
Aproximación al manejo de la hiperglucemia
Más exigente6-6.5%
Menos riguroso7.5-8%+
Actitud del paciente y expectativas de esfuerzo
Riesgo potencial asociado a hipoglucemia y otros efectos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos culturales y socioeconómicos
Muy motivado, adherencia y autonomía
Poco motivado con escasa adherencia al tratamiento y pobre autocuidado
bajoalto
Reciente diagnósticoLarga evolución
larga corta
ausentes leves severas
ausentes leves severas
limitadosdisponibles
Habitual7-7,5%
Metas de tratamiento
Riesgos de DM y comorbilidades
Opciones de tratamientos
Preferencias por tratamiento
Toma de decisiones clínicas
MÉDICO: evidencia clínica y Juicio clínico
PACIENTE: valores, preferencias, metas
Individualización de objetivos
Plan de tratamiento individualizado
Toma de decisiones compartidas
Modificado de Laiteerapong N. Ann NY Acad Sci 2011;1243: 69-87
Discutir/valorar
Explicar
Explicar
Valorar
Permitir
Discutir/ valorar
Entender/conocer
Entender
Decidir
Participar
Objetivos para
alcanzar un
tratamiento óptimo de
la DM en ancianos
Evitar síntomas de
hiperglucemia
Mejorar calidad de vida
Evitar pérdida de peso por nutrición inadecuada
Evitar síntomas de hipoglucemia
Evitar efectos adversos de medicamentos
Prevenir complicaciones DM: micro- macrovasculares
Modificado de Sinclair AJ. Diabetes Spectrum 2006;19:229-33. Hass L. Diabetes Spectrum 2006;19: 240-4
Valorar el RCV
Objetivos
En los ancianos frágiles ¿cuál sería el objetivo de HbA1c más adecuado?
A. Entre 6% y 6,5%
B. <7%
C. Entre 7,5% y 8,5%
D. <8%
E. Entre 7% y 9%
Pregunta 2
C. Entre 7,5% y 8,5%
Objetivos de control metabólico general de la DM2 ADA 2013
HbA1c % <7% (individualizado)Glucemia preprandial 70-130 mg/dl Glucemia posprandial <180 mg/dlPresión arterial <140/80 mmHgLípidos LDL: <100 mg/dl
<70 mg/dl (con ECV)HDL: >40 mg/dl en H >50 mg/dl en MTG: <150 mg/dl
Perder peso >7%Dejar de fumar
ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66
HbA1c% Anciano con DM2
7-7,5% Sin comorbilidad, larga
esperanza de vida
7,6-8,5% Frágil, riesgo de hipoglucemia
7,6-9% Frágil, institucionalizado
Objetivos de control glucémico en anciano con DM2 (Consenso Europeo)
Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38
1º. Establecer objetivo terapéutico
Esperanza de vida cortaIncapacidad funcionalComorbilidad severa
Esperanza de vida ≥5 añosBuena capacidad funcionalComorbilidad limitada
HbA1c 7,6%-8,5%HbA1c 7%-7,5%
2º. Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador
3º. Elegir la pauta terapéutica individualizada(sin olvidar dieta y ejercicio)
4º. Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
Abordaje terapéutico de la DM2 en el anciano.Consenso Español
Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12
Evaluación de manera multidisciplinar
Al diagnóstico y anualmente
A nivel global/Valoración Geriátrica Integral(funcional, cognitivo, psíquico, nutricional, social)
Destacar la falta de evidencias para establecer recomendaciones
Antropometría, metabolismo glucosa, lípidos, PAEnfermedad renal: Cr, FG, Cociente A/C (al diagnóstico y cada 2 años)Fondo de ojo cada 2-3 añosCuidados domésticos, sistema de atención
Evaluación funcional
Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las hipoglucemias en el anciano es verdadera?
A. Las hipoglucemias en los ancianos son leves
B. En los ancianos predominan los síntomas adrenérgicos
C. Los síntomas neuroglucopénicos son raros en los ancianos
D. Las hipoglucemias en los ancianos son muy frecuentes
E. Los secretagogos y la insulina causan más hipoglucemia yatrogénica
Pregunta 3
E. Los secretagogos y la insulina causan más hipoglucemia yatrogénica
El plan terapéutico del paciente anciano con DM2 debe incluir recomendaciones individualizadas sobre nutrición y ejercicio físico
Dietas muy restrictivas pueden ser peligrosas por afectar a la masa muscular: deterioro funcional, riesgo de caídas y de institucionalización
Existen evidencias del beneficio de los programas adaptados de ejercicio físico de resistencia, con o sin ejercicio aeróbico, en ancianos, tanto en la mejora del control glucémico como en la prevención de las caídas, deterioro funcional y la sarcopenia
Dieta y ejercicio
Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12
Importantes consecuenciasEnfermedad CV (ACVA)Caídas y lesionesDeterioro cognitivo
Identificación es dificultosaPocos síntomas (neuroglopenia)Reconocimiento alterado (estado conciencia, medicación…)
Factores de riesgo presentesComorbilidades y polimedicaciónInsuficiencia renalAutomonitorización infrecuente y falta de educación DM
En riesgo de hipoglucemia moderado (IRC, ingresos) o alto (historia previa, frágil, comorbilidad o dependiente) los iDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos
Hipoglucemias
Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12
Deshidratación
Alteraciones electrolíticas
Incontinencia urinaria. Nocturia
Mareos
Caídas
Síndrome hiperosmolar
Hipoglucemias
Sinclair A et al. JAMDA 2012; 13: 497-502
Sue Kirkman M et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:2342-56
¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos está especialmente indicado en combinación con metformina en personas ancianas con diabetes?
A. Sulfonilureas
B. Glitazonas
C. Inhibidores de la DPP-4
D. Glinidas
E. Análogo rápido de insulina
Pregunta 4
C. Inhibidores de la DPP-4
Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12
Fármaco Anciano Daño renalEfectos
adversosContraindicación
MetforminaMonitorizar función renal en >65
años
Si FG<45 ml/min: Si FG <30
ml/minNODiarrea Acidosis láctica
GlimepiridaMenos hipoglucemia vs
glibenclamina Uso limitado en
insuficiencia renalHipoglucemiaAumento peso Insuf. renal y hepática
GlipizidaMenos hipoglucemia vs
glibenclaminaNo usar si FG <30
ml/minHipoglucemiaAumento peso Insuf. renal y hepática
Repaglinida Hábitos de comida irregularesSí en IRC
No dar si FG <15 ml/min
HipoglucemiaAumento peso Insuf. hepática
Pioglitazona Incremento riesgo fracturas No usar con FG <15 ml/min
EdemaGanancia peso
Anemia
Enferm. HepáticaInsuf. cardiaca
iDPP-4
Mínimo riesgo de hipoglucemiaLinagliptina tiene datos de
eficacia y seguridad hasta 80 años.
A partir de esa edad puede usarse aunque con precaución. Vildagliptina presenta datos de
eficacia y seguridad en ancianos
Sí en IRCLinagliptina sin
ajustede dosis
CefaleaVildagliptina,
monitorizar función hepatica
Acarbosa/Miglitol Mínimo riesgo de hipoglucemiaNo dar si FG <30
ml/minFlatulencia
DiarreaInsuf. renal severa
Agonistas GLP-1 No dar si Insuf. renal
moderada/graveNáuseasVómitos
Insuf. renalEnfermedad GI
Modificado de Carramiñana FC et al. Av Diabetol 2010; 26:314-9
Algoritmo de insulinización en el anciano con DM2
Gómez Huelgas R et al. Med Clin 2013;140:134.e1-e12
Tratamiento: • Se deriva a enfermería para educación sanitaria• Se retira la sulfonilurea y se introduce un iDPP-4 (iDPP-4/Metformina)
Control a los 6 meses:Buen cumplimiento de las medidas higiénico/dietéticas y farmacológicas
• Peso: 84,2 kg, perímetro de cintura 102 cm• Presión arterial (AMPA): 142/80 mmHg• HbA1c 7,1%• Glucemia capilar entre 157 y 84 mg/dl• TG 226 mg/dl; c-HDL 39 mg/dl; c-LDL 89 mg/dl; c-no-HDL 138 mg/dl• Albúmina/Creatinina: 2,17 mg/g
Caso Clínico
¿Qué cifras objetivo de presión arterial se aconsejan en ancianos frágiles con hipertensión?
A. 140/90 mmHg
B. 150/90 mmHg
C. 135/80 mmHg
D. 160/90 mmHg
E. 130/80 mmHg
Pregunta 5
B. 150/90 mmHg
ANTIAGREGANTES (AAS)En prevención primaria deberá individualizarse según: riesgo vascular, valoración funcional, la expectativa de vida del pacienteIndicado en anciano con DM2 y ECV, Salvo consideraciones individuales
Abordaje de los FRCV en el anciano con DM2
HTATratamiento proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada Objetivos individuales ≤80 años entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg Evitar <120/70 mmHg ≥80 años no frágiles 145/90 mmHgAnciano frágil <150/90 mmHg
Es recomendable eliminar el consumo de TABACO
ENF. RENAL CRÓNICAIEC o ARA2 con proteinuria o ERC
LÍPIDOSEstatinas, individualizar su uso en prevención primaria y como tratamiento hipolipemiante, en base al: riesgo vascular, valoración funcional, la expectativa de vida del pacienteEn prevención secundaria, con un objetivo de cLDL <100 mg/dl (incluso <70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo)
Alan Sinclair, et al. Diabetes and metabolism 2011;37:s27-s38. Gomez Huelgas R et al. Med Clin 2013; 140:134.e1-e12
En España, un tercio de los sujetos mayores de 75 años presentan DM
Mayor mortalidad, morbilidad cardiovascular y prevalencia de síndromes geriátricos que los ancianos de su misma edad sin diabetes
Esencial la valoración integral, objetivo de control y plan terapéutico individualizado
En función de capacidad funcional y cognitiva, complicaciones, comorbilidades presentes y la expectativa de vida
Consensuar con el paciente y/o sus cuidadores, centrado principalmente en objetivos de calidad de vida
Las prioridades clínicas: evitar las hipoglucemias/hiperglucemias
Conclusiones (I)
Existen pocas evidencias que avalen recomendaciones de la DM en el ancianoLa dieta y el ejercicio deben ser incluidas en las recomendaciones en estas etapas de la diabetesLa metformina constituye, salvo contraindicación o intolerancia, el tratamiento de elecciónLos inhibidores de la DPP-4, como agentes de segunda línea, con preferencia sobre los fármacos secretagogos (riesgo de hipoglucemias) Los análogos de insulina son preferibles a la insulina humana (NPH, regular) Control global de los factores de riesgo cardiovascular es importante en ancianos con DM
Conclusiones (II)