caso 1: tratamiento de la hepatitis crónica por vhc gt-3 · infección crónica por g3 cirrosis...
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Caso 1: Tratamiento de la hepatitis crónica por VHC GT-3
Juan MacíasUnidad de Enf Infecciosas y Microbiología
Hospital Universitario Virgen de Valme
Antecedentes I
• Varón de 50 años
• UDVP y UDVI, abstinente. No TSO
• Bebedor de 50-100 g/d de alcohol
• Psicosis tóxica, rasgos psicopáticos de personalidad
• Infección crónica por genotipo 3 del VHC
Antecedentes II
• Evaluación 2011:– Asintomático. Peso: 57.1 Kg
– BQ: ALT 70 UI/ml, AST 55 UI/ml, GGT 39 UI/ml, BrbT 0.4 mg/dl
– Serologías: VHA IgG +, HBsAg -, antiHBs <10, antiHBc -, VIH -, lúes -.
– IL28B CC
– CV VHC 16.3000.000 UI/ml
– Rigidez hepática: 5.6 KPa
• Plan?
Antecedentes III
• Tratamiento 2011:– PegIFN/RBV– Respuesta viral semana 4: ARN-VHC <10 UI/ml– Respuesta BQ– EA múltiples por PegIFN– Anemia por RBV: EPO y reducción de dosis de RBV– Duración 24 semanas– Rigidez hepática en fecha de RVS: 5.6 KPa– Recidiva: 24.200.000 UI/ml
• Plan 2013: – Monitorización de fibrosis
Eficacia creciente de los tratamientosfrente al VHC
IFN6 Mos
PegIFN/RBV
12 Mos
IFN12 Mos
IFN/RBV12 Mos
PegIFN12 Mos
2001
1998
2011
StandardInterferon
(IFN)
Ribavirin(RBV)
Peginterferon(pegIFN)
1991
PegIFN/RBV +DAA
IFN/RBV6 Mos
6
16
34
42 39
55
70+
0
20
40
60
80
100
DAA + RBV ±PegIFN
90+
2013
All-OralDAA±
RBV
Current95+
All-Oral Therapy
Direct-Acting Antivirals
(DAAs)
Evolución I
• Pérdida de seguimiento desde 2013
• Situación en 2017:
– Asintomático
– No consumo, salvo cannabinoides
– Alcohol >100 g/d
– No medicaciones
– EF: No signos de hepatopatía crónica. Hígado firme de 3 cm, dudosa punta de bazo
Evolución II
• Situación en 2017:
– HG: VCM 101, ferritina 799. INR 1.02
– BQ: GGT 368 UI/ml, ALT 173 UI/ml, AST 204 UI/ml, BrBT 0.7 mg/dl, AFP 29.3 mg/ml. Creat 0.9 mg/dl. Albúmina 4.6 g/dl
– Rigidez hepática: 31 KPa (2013, 5.6 KPa)
• Interpretación y plan?
Valoración del daño hepático por medio de FibroScan®
Ausencia de VE<21 kPa
75 kPa40 kPa21 kPa>14 kPa
No riesgo de sangrado por VE
mantenerse <21 kPa
Riesgo de DC>40 kPa
Varices esofágicas: VEDescompensación de cirrosis: DC
No riesgo de DC tras RVS12:
<14 kPa
>9.5 kPa<7 kPaFib
rosi
sP
ron
óst
icoLigera aausente Avanzada Cirrosis
La elastometría transitoria hepática (FibroScan®) permite diagnosticar el grado de lesión y añade información pronóstica
Vergara S et al. Clin Infect Dis 2007; 45(8):969-74. Pineda JA, et al. J Acquir Immune Defic Sydr 2009; 51(4):445-9. Merchante N et al. Hepatology 2012; 56(1):228-38. Merchante N et al. AIDS 2017; 31(4):493-500. Corma A et al. CROI 2019, Abstract 568
Evolución III
• No consume alcohol
• Eco-doppler: No LOEs hepáticas, signos de HTP ligeros, no ascitis
• EDA: No VE, gastropatía HTP
• Plan? Infección crónica por G3
Cirrosis compensada (CPT A5, MELD 8), rápida progresión de la rigidez hepática, HTP ligera sin
VE, no HCCPretratamiento con PegIFN/RBV, recidiva
Tratamiento
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
Combinaciones disponibles
• EBR/GZR: Elbasvir/grazoprevir
• GLE/PIB: Glecaprevir/pibrentasvir
• SOF/VEL: Sofosbuvir/velpatasvir
• SOF/VEL/VOX: Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir
Combinaciones disponibles
• EBR/GZR: Elbasvir/grazoprevir
• GLE/PIB: Glecaprevir/pibrentasvir
• SOF/VEL: Sofosbuvir/velpatasvir
• Rescate: SOF/VEL/VOX: Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir
¿Cómo plantear el tratamiento?
• GLE/PIB: Glecaprevir/pibrentasvir
• SOF/VEL: Sofosbuvir/velpatasvir
• SOF/VEL/VOX: Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir
SOF/VEL ± RBV durante 12 semanas en G3 con cirrosis compensada
SV
R1
2 (
%)
Treatment NaiveAll Patients Treatment Exp
n/N
100
80
60
40
20
0
n/N = 92/101
9196
8996 96 96
99/103 66/74 72/75 26/27 27/28
Buti M, et al. EASL 2018. Abstract PS-035.
SOF/VEL + RBVSOF/VEL
Ensayo aleatorizado y abierto
Efecto de las RAS basales en NS5A sobre la respuesta a SOF/VEL ± RBV durante 12 semanas en G3 con cirrosis compensada
RAS Analysis, n/N (%) SOF/VELSOF/VEL +
RBV
Detection of BL RAS No Yes
79/98 (81)19/98 (19)
79/101 (78)22/101 (22)
SVR12 No BL RAS BL RAS BL Y93H
76/79 (96)16/19 (84)
2/4 (50)
78/79 (99)21/22 (96)
8/9 (89)
Buti M, et al. EASL 2018. Abstract PS-035.
Efecto de las RAS basales sobre la respuesta a GLE/PIB en G3 sin cirrosis
Zeuzem S et al. N Engl J Med 2018; 378:354-369
Tratamiento III
• No consume alcohol
• PCC pretto:
– HG VCM 96, INR 1.01
– BQ GGT 129 UI/ml, ALT 77 UI/ml, AST 78 UI/ml, BrBT 0.77 mg/dl. Albúmina 4.7 mg/dl
– ARN-VHC 1.040.000 UI/ml
– Rigidez hepática: 27 KPa
• T. resistencias: G3a con VAR NS5A, A30K
¿Cómo plantear el tratamiento?
• GLE/PIB: Glecaprevir/pibrentasvir
• SOF/VEL: Sofosbuvir/velpatasvir
• SOF/VEL/VOX: Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir
Guia AEEH-SEIMC de tratamiento de la infeccion por virus de la hepatitis C, 2018
No pretratado: G3Pauta Duración
No cirrosis
GLE/PIB1 12
SOF/VEL 12
Cirrosis compensada
GLE/PIB2,3 12
SOF/VEL4 12
1 En pacientes con F0-F2 y ausencia de RAS en NS3 y NS5A, la duración puede ser de 8 semanas2 Si experiencia previa con PR la duración será de 16 semanas3 Sólo para pacientes en estadio Child-Pugh A4 Añadir RBV si hay resistencias en NS5A o si no se dispone de esta información
Guia AEEH-SEIMC de tratamiento de la infeccion por virus de la Hepatitis C 2018 https://seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/gehep/dcientificos/documentos/gehep-seimc_AEEH-dc-2018-HepatitisC.pdf
Tratamiento III
• SOF/VEL + RBV 800 mg/d (peso: 57.6 Kg) programado para 12 semanas
• Evolución:
– Anemia, fin de tratamiento: Hb 10.1 g/dl
– BQ GGT 74 UI/ml, resto normal
– ARN-VHC <1, semanas 4 y 12
– Rigidez hepática semana 12: 20 KPa
Valoración de RVS12
• Alcanza RVS12:
– HG normal
– BQ GGT 62 UI/ml, resto normal
– Albúmina 5.3. AFP 7.43. INR 1.01
– ARN-VHC <1
– Eco: No LOEs, mínimos signos de HTP
– Rigidez hepática: 15 KPa
• Cómo debe ser el seguimiento?
Tratamiento del genotipo 3
• Disponibilidad de opciones que permiten curar a la mayoría de los pacientes
• Algunos pacientes que aún son problema:
– G3, particularmente si cirrosis
– Necesidad de test de resistencias