CAS CLÍNIC: Pacient fumador amb nòduls pulmonars múltiples

Presentació: Dra. Ana Mayoral (R3 de Pneumologia Hospital del Mar)

Home de 55 anys, sense al.lèrgies conegudes, fumador amb índex acumulat de 60 p-a,

exenolisme de 60g/dia. Antecedents laborals com a funcionari.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:

- Cardiopatia isquémica crònica que debutà a l'any 2006 en forma d'angor

d'esforç. Es va realitzar coronariografia que detectà una suboclusió a CD i es

procedí a ACTP i col.locació de 4 stents. En tractament amb diltiazem, AAS i

pegat de nitroglicerina. Controlat a consultes externes de Cardiologia.

- Dislipèmia en tractament amb simvastatina

- Hernia de hiatus i reflux gastroesofàgic en tractament amb omeprazol

MALALTIA ACTUAL:

El pacient explica un quadre de vint dies d’evolució de díspnea i tos no productiva.

Refereix també astènia i febreta. El metge de familia li realitza una radiografia de tòrax

que mostra nòduls pulmonars bilaterals i el deriva al servei de Pneumologia per

completar l’estudi.

EXPLORACIÓ FÍSICA:

Conscient i orientat, normocolorejat i normohidratat. No acropàquies.

No es palpen adenopaties laterocervicals ni supraclaviculars.

Aparell respiratori: murmuri vesicular conservat, sense sorolls sobreafegits, eupneic.

Aparell cardiocirculatori: sorolls cardiacs regulars, sense buffs ni frecs. No ingurgitació

iugular ni reflexe hepato-iugular. No edemes ni signes de trombosi venos a profunda a

extremitats inferiors. Pulsos perifèrics presents i simètrics.

Abdomen tou i depressible, no doloròs a la palpació, no es palpen masses ni

visceromegàlies, peristaltisme present. Sense focalitat neurològica.

1

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES:

Radiografia de tòrax:

2

Nòduls pulmonars bilaterals i signes de hiperinsuflació pulmonar

3

TC toràcica:

Múltiples nòduls que afecten de forma difusa a ambdós hemitòrax de distribució

central i perifèrica cavitats o parcialment cavitats de tamany bastant uniforme

de vores espiculades; petites adenopaties a la cadena paratraqueal dreta,

subcarinal, finestra aortopulmonar i prevascular.

4

- Analítica: funcions renal i hepàtica, ionograma, hemograma i hemostasia dins

dels valors de referència. Proteinograma, marcadors tumorals (CEA, PSA,

CA199), marcadors d’autoinmunitat (ANAs, ANCAs) i VSG dins dels valors de

referència.

- Fibrobroncoscòpia: normalitat endobronquial.

o Broncoaspirat (BAS): negatiu per a cèl.lules malignes; tinció Ziehl-

Neelsen i cultius de micobacteris negatius.

o Rentada broncoalveolar (BAL): 93% de macròfags, 3% limfòcits, 4%

neutròfils; negatiu per a cèl.lules malignes; tinció Ziehl-Neelsen i cultius

de micobacteris negatius; investigació virus i fongs negativa. En l´estudi

d’inmunohistoquímica (CD1a), les cèl.lules de Langerhans representen

un 2% dels macròfags alveolars.

o Biòpsia pulmonar transbronquial: fragments de paret bronquial amb

inflamació aguda i crònica lleu; parènquima pulmonar peribronquial amb

hiperplàsia focal de pneumòcits tipus II i descamació alveolar focal. No

s’identifiquen granulomes, lesions vasculítiques ni capilaritis alveolar.

Estudi d’inmunohistoquímica enzimàtica (CD1a) sense que s’hagi pogut

detectar un número significatiu de cèl.lules de Langerhans. Tinció de

Grocott i tinció de PAS amb diastasa per a detecció d’estructures

fúngiques negatives.

- Proves de funció respiratòria: %FEV1/FVC 66, FEV1 70% ref., FEV1 2460

ml; FVC 80 %ref.; FVC 3750 ml; TLC 117% ref.; %RV/TLC 53. Prova

broncodilatadora no significativa. DLCO 70% ref., KCO 50% ref.

Es va realitzar una exploració que va ser diagnòstica.

5