CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE:

La atención médica   es   una   forma   específica   de   asistencia,   de   ayuda   técnica   interhumana.   Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta".

Como toda relación interhumana implica, en último término, actitudes de solidaridad con un prójimo actitudes de proximidad, como señalan Barcia y Nieto que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad   especialmente   trascendentes,   puesto   que   la   enfermedad   supone   una   necesidad,   un sufrimiento,  que   implica  al  propio   cuerpo,   a   la   intimidad  de   la  propia  persona.  De  aquí  que  el instrumento más adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias.

Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y de altruismo en la relación y suponen, también técnicamente, el mejor vehículo para las medidas más técnicas.

Como toda relación de asistencia técnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo como todos un bien individual y privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de vista la relación médico-enfermo "socialmente institucionalizada", estaría delimitada  por   las   expectativas  que   la sociedad tiene  de   los   roles,   de   los   papeles,   de  médico   y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos técnico y usuario se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud.

Pero también el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego, conlleva, además de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedaría sin operatividad, la aceptación, más o menos implícita, de las limitaciones de la técnica y del riesgo y del fracaso, en su caso, del servicio prestado. Esto es así debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de sólo medios y no de resultados, de los cuidados médicos

Necio   sería   olvidar   que   una   buena   relación   médico   –   paciente   evita   la   mayoría   de   los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas.  El paciente (incluso el menos letrado) exige saber.

A  veces  pide informes parciales,   a   veces   solicita  detalles   y  numerosas   aclaraciones  a   sus  dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y  lo que haremos (o hemos decidido hacer)  sino que espera nuestra comprensión.  En algunos casos le interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro silencio.  Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable   a   otra,   cada   cual   requiere   una   atención   personalizada   de   su   enfermedad   y siempre demanda que ella sea integral.

Lo  físico   le   importa,  pero  también  las  posibles  consecuencias  de nuestro  accionar  u  omisión.  Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta médica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en su relación con nosotros.

Muchas  veces  escapa consciente  o  no en un estado de inseguridad e   indefensión  simulando una convicción que lejos está de sentir.

Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa,  pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: ¿porqué a mí? En nosotros están para él todas las respuestas, nos exige convicción y claridad en ellas.

Habiendo pasado  la época del  "paternalismo" y dominio médico nos encontramos en  la etapa de todos los ¿porqué?. La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de evitar.

Un paciente que ha demandado una vez nunca más confía en ningún médico y se halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramático. Se rige por el "nunca más" o el "nada más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los días lo deterioran un poco más.

l  medico principal  quien debe garantizar  la confianza  inherente al  encuentro  intersubjetivo como núcleo del cuidado clínico. A su vez la inherencia de las aseguradoras y los intereses institucionales pueden desafiar  la benevolencia orientada hacia el  paciente  individual que caracteriza  la relación fiduciaria propia a la medicina.

3. CLASIFICACION MEDICO - PACIENTE

La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que establece tres formas distintas.

Relación activo-pasiva.

Relación de cooperación guiada.

Relación de participación mutua.

La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.

La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.

La   relación  de  participación  mutua,  no   sólo   contempla  el   cumplimiento  del   tratamiento,   sino  el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad.

4. ASPECTOS RELEVANTES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:1

El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.

La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.

Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud.

Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.

Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas.

Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social.8

Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persiguen el paciente, el estado afectivo de ambos y la posición de cada uno. El médico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que el médico debe con su actuación equilibrar   esta   situación.   Otro   aspecto   fundamental   en   la   RMP   lo   constituyen   las   vías   de comunicación. Esta comunicación puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de  gestos,  expresiones   faciales,  el   tacto,   sobre   todo  al   realizar  el  examen físico  y  por  último el instrumental utilizado como complemento.

El  Dr. Ricardo González propone diferentes  etapas  en el  curso de  la  entrevista  médica,  utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde   se   realice   la  primera   relación  médico-paciente,   con   las   variantes  que   requiere   cada   sitio (hospital, hogar, entre otros).1 Estas etapas son las siguientes:

RECEPCIÓN. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.

IDENTIFICACIÓN. La toma de los datos de identidad conducido hábilmente permiten conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características sociodemográficas.

INTERROGATORIO. Esta es la etapa más importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y   dedicación.   Inicialmente   el   paciente   expresará   libremente   su   sintomatología   sin interrumpirlo,   salvo   que   se   salga   del   hilo   conductor,   y   siempre   hacerlo   con   suavidad   y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al médico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.

En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.9,10

EXAMEN FÍSICO. SI  bien  el   interrogatorio   resulta   la  etapa  que   requiere  mayor  tiempo y dedicación,  el  examen físico  resulta  también de suma  importancia.  Debe tener  un orden sistemático, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea él más afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.

INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS.  Es deber del médico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados   debe   cuidar   de   sus   manifestaciones   verbales   y   extraverbales   que   pueden ocasionar iatrogenia.

INFORMACIÓN FINAL. El último paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión al alta en   el   caso   del   ingresado,   donde   debe   explicarse   con   detalle   cual   es   el   diagnóstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.

Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cuál es su pronóstico.

Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la información.

5. EL ENCUENTRO MEDICO - PACIENTE

El  encuentro entre el  médico y  el  paciente es  el  evento permanente que pone de manifiesto  la continuidad en la medicina. En este sentido la medicina es la profesión de mayor universalidad y la disciplina de mayor permanencia.

 5.1 EXPERIENCIA DE ENFERMARSE ..En el plano vivencial, el paciente y el médico, en su calidad de personas, se encuentran uno frente al otro de modo específico, lo cual supone una relación en parte diferente y en parte igual a otras relaciones interpersonales. El paciente se presenta porque se siente enfermo o   sufre  alguna  dolencia  o  malestar.  Ha  detectado  algún   funcionamiento  que  considera anormal o apartado de lo usual o esperado. Bien sea por un síntoma, señal o estado afectivo, su percepción de lo normal y su bienestar corriente se ven disminuidos.

a) La persona puede menospreciar esa percepción, reducirla al mínimo, negarla o intentar medicarse a  sí  misma.  Pero si  el  malestar  persiste  o  empeora,  causándole  ansiedad,  su  vivencia  existencial cambia. De una condición de bienestar pasa a una de malestar, aun sin tener un diagnóstico preciso de la enfermedad.

b)  Acudir   al   médico   despierta   la   conciencia   de   la   limitación   y   contingencia   propias.   Surge   la experiencia   del   riesgo.   A   medida   que   se   intensifica   y   amplia   la   experiencia   del   malestar   va disminuyendo la libertad existencial en relación con el cuerpo. Ya no es fácil percibir ese cuerpo como instrumento o fiel  compañero del  alma. Se transforma en un enemigo potencial  o actual  del  yo, amenazando la unidad de la autoconciencia de ser encarnado. Una enfermedad puede quebrantar la unidad ontológica de cuerpo y espíritu. La persona que se enferma se cuestiona a sí misma si es la misma persona de antes de enfermarse y si será en el futuro la misma.

c) A medida que se agrava ese estado y pasa a ocupar el centro de su atención, la persona se torna exigente y se modifican todas sus acciones presentes y futuras. El horizonte de posibilidades futuras se reduce hasta tanto la dirección o el curso de la dolencia se aclare. En algún punto, la persona dolorida se verá obligada a presentar su dolencia o condición existencial ante una persona que revista alguna autoridad sobre el asunto que le preocupa, y ante la cual ya se siente impotente. Esa persona ha  de   ser   alguien  que   le   inspire   confianza;   ante  quien  está   dispuesto   a   exponer   su  dolencia   y someterse   a   la   atención   y   dirección  del   experto.   En   este   punto  preciso   la   persona  dolorida   se transforma en “paciente”, vale decir, individuo que sobrelleva una carga, que sufre (del verbo latino “patior”: padecer) y se somete al examen e interpretación autorizada del conocimiento y percepción de otra persona: el médico.

 5.2 RESPUESTA MÉDICA

El paciente invita a la persona del médico a entrar a su mundo dolorido, y a su vez el médico, al ofrecer su asistencia, acepta entrar en el mundo del paciente aun manteniendo a distancia aspectos de su propia persona. Pero no así el paciente, quien bien puede beneficiarse al confiarse plenamente a su médico.

a)  Cuando el médico se encuentra con el paciente y le pregunta qué puede hacer por él, cómo se siente y qué le ocurre, se está invitando a sí mismo a entrar en el mundo vivenciado por el paciente y a su vez compartir su propio mundo vital con el paciente. Al preguntar al paciente cómo está, se ofrece  simultáneamente como persona competente  en   lo  que hace a  conocimientos  y  destrezas necesarios para tratar la dolencia en cuestión. Promete asimismo actuar para beneficio del paciente y no para su daño, y de no servirse de éste para fines personales, individualistas ni egocéntricos. Se está 

ante  el   acto  existencial  de  “profesar”  o  declarar   su  apertura  para   con   la  persona  doliente  y   su disponibilidad para curar la dolencia o cuidar a toda la persona, sanar al educar al paciente, y hacerlo de acuerdo a los intereses del paciente y no a los suyos o a los de su propio grupo profesional o su familia. Promete a su vez orientarse primordialmente por el bien del paciente individual y no de la institución ni la sociedad en general.

b) Así pues el médico genera confianza en cuanto a su competencia en el orden del conocimiento y de la técnica, y también en cuanto a su carácter moral. En cierto sentido el paciente se ve obligado a confiar en su médico aun cuando no sienta inclinación hacia ello, pues de no ser así no podría esperar asistencia del médico. La relación que surge del encuentro es asimétrica en sentido existencial de las vivencias de cada uno recién descrita, en sentido social por la responsabilidad atribuida al profesional, y  epistemológica  por  el  conocimiento privilegiado del  experto   .  La confianza y  el   respeto mutuo previenen a que la asimetría degenere en injusticia y dominio insensible hacia el paciente vulnerable.2

c)  Para articular   formalmente  la  actividad del  médico sería  conveniente   introducir  una distinción primordial en el acto clínico en sí: el diagnóstico y el discernimiento.

5.2.1 DIAGNOSTICAR

 Implica analizar y distinguir apelando a los conocimientos especializados que apuntan a la resolución de los problemas. Para diagnosticar el médico se funda en su memoria y en su destreza para clasificar síntomas y signos por medio de la inducción y la deducción. La distancia y la exclusión de la intimidad pueden ser recomendadas, ya que al diagnosticar médico es el sujeto - agente activo y el paciente es el objeto pasivo que debe ser categorizado.

 5.2.2 DISCERNIR

En cambio, es un proceso intuitivo orientado a captar la totalidad individual en la intimidad, para comprender la vivencia del sujeto que sufre la enfermedad. Más que con conocimientos, el médico cuenta  en  este  punto  con  un  don  semejante  a   la   sabiduría  práctica  que   le   facilita   reconocer  el misterio en la persona. Se precisa la empatía o convivencia emotiva disciplinada con el estado de ánimo del paciente al igual que el aprecio de la espiritualidad al dar sentido a la dolencia.

I)  El  curar,  cuidar,  sanar son componentes del  acto clínico en el  cual   intervienen el  médico y su paciente. En cierto sentido sanan juntos, ya que la cooperación del paciente es esencial para que la ciencia y la técnica como también la disposición virtuosa del médico tengan el efecto previsto. Si bien resulta   sencillo   identificar   lo   que   es   científica   y   técnicamente   correcto   para   el   paciente,   el discernimiento de lo moralmente virtuoso es, en cambio, más complejo. En la intersubjetividad del encuentro se encuentra la clave del bien moral, lo que a su vez es crucial para reconocer el bien integral para cada paciente en cuanto persona. Pero también es importante reconocer el papel de los sentimientos, tanto en el médico como en el paciente, si no para captar, sí para apreciar el bien moral en la relación.

II) La vida de una persona ha sido bruscamente alterada en virtud de su transición de un estado de bienestar a uno de dolencia y, aún más, hacia una intensificación que lo lleva a buscar asistencia de 

parte  de  un  experto  que   reviste  autoridad  para  ayudarlo.   Se  ha  generado  un  nuevo  estado  de dependencia, a saber, la dependencia de los conocimientos y destrezas de quien profesa o promete socorrerlo en su dolencia.

III) En cierto grado el paciente se pone a merced de la personalidad del profesional que se presenta abierto y disponible en su autoridad. Los pacientes también dependen asimismo de las instituciones, del personal, de los recursos con las cuales cuenten los médicos para su ejercicio profesional. Esta dependencia, inevitable, genera una condición de vulnerabilidad y de riesgo. El médico responsable reconoce y respeta esa dependencia con sus implicancias, mientras que el médico insensible podría utilizarlas para lograr objetivos personales y tal vez ajenos al bien del paciente.

IV) Los respectivos mundos de vivencias del médico y del paciente interactúan de modos diversos y complejos,   con   lo   cual   la   posibilidad   de   sanación   puede   verse   afectada   favorable   o desfavorablemente,   según   el  modo   de   interactuar.   En   el  mejor   de   los   casos   los   dos  mundos interactúan positivamente,  es  decir,  se  integran orientándose hacia  la   intención común de curar, cuidar y sanar, lo cual es la finalidad inherente al encuentro.3

 5.2.3 INTERSUBJETIVIDAD

El mutuo  ingreso de cada uno en el  mundo del  otro,  si  bien con grados y cierta asimetría en el conocer y poder, se incorpora en una categoría propuesta por la fenomenología: Laintersubjetividad. Es decir, el encuentro queda condicionado por la intersubjetividad. Se trata del momento inicial y constitutivo del encuentro clínico en sí mismo: la presentación de una persona que soporta la carga de una dolencia y está deseosa de curación, y la otra persona en posesión del conocimiento y la destreza   requeridas   para   responder   eficazmente   a   esa   dolencia.   Se   trata   verdaderamente   del encuentro de dos mundos vivenciales que corresponden a dos personas que hasta el momento de su encuentro   tal  vez  eran  extraños.  Ahora  se  encuentran   íntimamente  vinculados  uno  al  otro;  uno revelando aspectos de sí  mismo particularmente  privados;  y  el  otro,  guardando confidencialidad; pero ambos encaminados a la curación o, en algunos casos, tal vez hacia un mayor sufrimiento.

La   intencionalidad   común   es,   para   ambos,   restaurar   la   integridad   del   paciente,   devolverle   su "totalidad" luego de precisar naturaleza y causas de su achaque. De no ser posible un retorno a la condición  previa  a   la  dolencia,  entonces  es  preciso  aliviar  el   impacto  de   la  dolencia  o  ayudar  a incorporar la experiencia de la enfermedad a una nueva visión de la persona como unidad.

5.2.4 INFRAESTRUCTURA

A su vez la experiencia del paciente se inserta en una red de relaciones interpersonales con los que comparten   su   entorno:   familia,   amigos   y   otros   profesionales   intervinientes   junto   al  médico   de cabecera. El significado de la dolencia puede variar según la red de relaciones. La red de vinculaciones incluye también a los asistentes y consultores, enfermeras y, dado el caso, clero, abogados, agentes de las aseguradoras u obras sociales, “case – managers”, técnicos, administradores, nutricionistas, terapistas,   secretarias,   la   familia   y   la   comunidad   del   paciente   más   los   diversos   contextos institucionales.   En   vista   de   lo   anterior,   se   comprende   el   énfasis   que   ponen   entidades   como 

la JointCommission fortheAccreditation of HealthCareOrganizations en   promover   la   infraestructura ética de la organización como sistema sustentado en sus metas institucionales. 

6. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN

 Es importante la comunicación no verbal a dos niveles: por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar señales no verbales emitidas por las personas que le rodean incluyendo la de los profesionales de la salud y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan útil suele ser para el médico 

6.1 SENSIBILIDAD:

La   enfermedad   crea   en   el   paciente   un   estado   de   fuerte   ansiedad   que   se   ve   acompañado   de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a buscar en el medio indicios que le indiquen cuál es la situación real de su salud y que le den una pista de cómo se debe sentir en esa situación. De esta manera, en el marco hospitalario, el paciente va a tratar de determinar cuál es la respuesta idónea a la situación, para lo cual buscará información acerca de su enfermedad a través de todos los indicios que le pueden suministrar las personas con las que interactúa. Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermería, se plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la información al paciente, pero ello no impide que éste preste atención a los indicios no verbales del engaño. Y en función de ello el paciente se hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia enfermedad, del interés que el médico tiene por él, etc. Los pacientes son especialmente propensos a obtener información  en   la  que  basar  estas   expectativas,   a   través  de   indicios  no   verbales.   Los  pacientes observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual, obviamente, está muy relacionado con las llamadas expectativas que se cumplen a sí  mismas o con el "efecto placebo".

6.2 EXPRESIVIDAD:

Dado el gran número de emociones de diferentes clases que se suelen experimentar en una situación de enfermedad y que no son fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor, ansiedad, inseguridad,   incertidumbre,   etc.),   suele   ser   habitual   que   el   paciente   experimente   un aumento considerable en su capacidad de expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que las emociones   se   expresan   generalmente   por   vía   no   verbal,  máxime   en   el   caso   de   las   emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento de estas emociones. La manifestación no verbal de tales emociones es más probable debido a las dificultades que los pacientes suelen tener para expresar verbalmente sus   sentimientos   relacionados   con  ciertos   temas  que   le   resultan  embarazosos  y/o  enfrentarse  a situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos extremos en los que el sistema de expresión   verbal   del   paciente   se   ve   afectado   por   la   enfermedad   hasta   quedar   totalmente 

deteriorado, convirtiéndose entonces el sistema de comunicación no verbal no sólo en la principal sino en la única vía de comunicación entre el paciente y su entorno.

En Psicología se   está   dando   cuenta   de   la   importancia   que   en   sí   misma   posee   la   interacción directa, cara-a-cara, entre el médico y el paciente, y lo central que son los aspectos de comunicación no   verbal   en   tal   interacción,   y   están   comenzando   a   estudiar   el   tema,   existiendo   ya   una   serie de datos comprobados empíricamente entre los que destacamos 

6.3 EL CONTACTO FÍSICO:

El  contacto físico es   la  principal  de  las  conductas  no verbales  en el  ejercicio  de  la  medicina.  Sin embargo,  hay que tener  en cuenta  que,  el   tocar,  como ocurre  con otras   formas de conducta no verbal, puede resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por ejemplo, el hecho de que un médico toque a un paciente a la vez que le asegura que no debe preocuparse por la operación quirúrgica a que se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje verbal, haciéndole a éste ineficaz e incluso contraproducente.

6.4 LA MIRADA:

Se trata de uno de los elementos de la comunicación no verbal que más información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues cumple una serie de funciones entre ellas: la regulación del flujo de la comunicación, la obtención de un "feedback" acerca de cómo los demás reaccionan a una comunicación, expresión de las emociones, comunicación de la  naturaleza de la relación (diferencia de status,  etc.).  Así,  por ejemplo,  con respecto a  la última de  las  funciones mencionadas,  que el profesional de la salud no mire al paciente a la cara forma parte de un proceso de despersonalización que suele utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las pautas de mirada a pacientes con defectos físicos notorios tienden a ser más rígidas que las que se dan en la interacción normal. Relacionado con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y con insistencia a un paciente,   sin   causa   alguna   aparente,   posee   probablemente   efectos   negativos,   al   hacer   que   tal paciente se sienta a sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma.

6.5 LA EXPRESIÓN FACIAL Y GESTUAL:

Una de las cuestiones que aquí más nos interesa es, sin duda, la expresión del dolor a través de gestos de la cara. Existe evidencia de que el control de la expresión facial de dolor puede servir para reducir el   propio  dolor,   debido   al   rol  mediador   que   la   expresión   facial   posee  en   la   experiencia  de   las emociones.

6.6 LA VOZ:

La importancia de la voz como instrumento de comunicación no verbal estriba en su capacidad para transmitir información acerca de los estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello tiene en el campo de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación negativa entre la ira existente en la voz de un médico y su eficacia en el tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra parte, el tono de 

la voz y una serie de señales sutiles relacionadas con ella son especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien engañar o bien ocultar información al paciente.

6.7 OLFATO:

Aunque   la   comunicación  a   través  de   los  olores  es  muy   importante  en  el  mundo  animal,  en   los hombres parece ser relativamente poco importante. Sin embargo, el campo médico puede ser una importante   excepción.   Algunas   enfermedades   y   tratamientos   pueden   actuar   directamente   para producir en el paciente olores desagradables, mientras que otros afectan al olor del paciente a través de acciones sobre la región gastrointestinal...  De otro lado, también los profesionales de la salud pueden   ser   asociados   con   olores   particulares.   El   uso   de   desinfectantes,   tratamientos   químicos, anestesia, alcohol, etc.,  así como olores cogidos de otros pacientes, pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos negativos. De esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos olores atributos personales negativos.

6.8 SEÑALES NO VERBALES DEL ENGAÑO Y EL OCULTAMIENTO:

Este   tema posee un gran  interés  en el   campo de  la   salud,  no sólo por  detectar   los   intentos  de ocultamiento por parte de los pacientes, sino también en sentido inverso, puesto que un problema que necesita  una atención  inmediata  es  el   relativo a  la  detección por  parte  de  los  pacientes  de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario (médico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo de expectativas negativas.

7. LA RELACIÓN FIDUCIARIA SE CARACTERIZA POR:

Ø Promover  los  intereses del cliente o paciente.  Vale decir,  su beneficio tiene prioridad sobre el bienestar personal del profesional.

Ø Basarse en la diferencia o asimetría entre el experto en un área de conocimiento y destrezas, y el necesitado;   y   diferencia   o   asimetría   en   cuanto   al   poder   que   el   experto   detenta   a   raíz   de   sus conocimientos.

Ø Basarse también en la vulnerabilidad del paciente, lo cual hace a este último más susceptible de coerción o presiones indebidas. Tales presiones pueden producirse en el marco de la urgencia de la dolencia o por contarse con menos posibilidades de elección entre profesionales.

Ø Estar el médico obligado a no hacer sentirse culpable al paciente en el caso de que, luego de la participación de este en el cuidado, no se logre una mejoría o sanación de la dolencia.

En relación con este punto, debe reconocerse que la experiencia de enfermarse genera, en muchos casos, cierta vergüenza, cierto sentimiento de no merecer el cuidado que se ofrece, lo cual puede obstaculizar la prestación del servicio. Por ejemplo, en una cultura como la norteamericana, que pone tanto énfasis en la autosuficiencia y la autonomía individual, la pérdida de la capacidad de cuidarse a 

sí mismo puede generar un desasosiego tal que la persona, por no sentirse dependiente, se incline a no buscar el cuidado necesario y dispensado a tiempo.

Por  otra  parte  no   resulta   fácil  para  el  médico   reconocer   los   límites  de   su   ciencia   y   técnica,   su insuficiencia a la hora de atender a su paciente. Por lo tanto debe evitar la estrategia de construir una barrera protectora de sí mismo para no admitir sus limitaciones, su carencia de medios de control ante la enfermedad e incluso la posible falta de colaboración de parte del paciente. Conviene añadir que la obligación que tiene el médico de ser fiduciario ha de ser compatible con las objeciones de conciencia,  al   igual  que con algunos   intereses   legítimos que no socavan su  servicio  abnegado al paciente.

8. LA IMPORTANCIA DEL FAMILIAR EN ESTA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Pareciera que el único responsable del abordaje del paciente es el médico, pero realmente no lo es... El familiar del niño enfermo juega un papel fundamental, a fin de cuentas es el que mejor conoce al enfermo. Cuenta con suficiente información de vital importancia que si por estrés o enojo o por ser muy exigente no la ofrece al médico, lo cual irá en deterioro del diagnóstico de sospecha que se trata de establecer.  Por  otra  parte,  es  también obligación del   familiar  el  preguntar   la  condición de su paciente,   pedir   de   una   forma   cortés   la   explicación   de   términos   médicos   que   no   entendió   o simplemente pedir que le repitan la información que no entendió. No hay justificación de quedarse con dudas sobre diagnósticos o tratamientos.

Por otra parte, deberán ser pacientes, confiar en el o los médicos que están atendiendo a su niño enfermo,  y   considerar   siempre  que  si  aún  no   se   le  ha  ofrecido  el  abordaje   inicial   seguramente siempre   será   porque   desgraciadamente   existe   algún   otro   paciente   que   corre   peligro   su   vida   y requiere de una atención más inmediata.

1) Recomendaciones   a   los   familiares   para   tener   una   buena   relación   médico-paciente.Ofrezca a su médico la mayor cantidad de información disponible sobre la enfermedad que se sospecha durante su interrogatorio.

2) Dele la oportunidad a su médico de establecer un diagnóstico y tratamiento para determinar posteriormente una buena evolución, téngale confianza.

3) Pida siempre que un mismo médico le dé la información a una hora determinada en caso de hospitalización.Nunca   busque   información   de   muchas fuentes,   ya   que   encontrará   contradicciones,   lo   que generará incertidumbre.

4) Nunca se quede con ninguna duda sobre el problema que están tratando de resolver los médicos.Si existe mala evolución o no ve mejoría de su paciente hágaselo saber al médico tratante y, de ser necesario, expóngale su interés de solicitar alguna otra opinión médica.

5) Siempre deberá existir un familiar responsable, quien será el único encargado de otorgar y recibir información de  la  condición del  paciente y  éste,  a  su vez,   será el  que  informará al   resto de la familia, de esta forma se evitarán malos entendidos.

6) Recuerde que el trabajo del médico es ayudarle, ayúdelo, para el beneficio de su paciente.

9. ESTRATEGIAS PARA LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS ENTRE MEDICO-PACIENTE

En   nuestra educación ético   profesional   como   objetivos   educativos   en   los programas de   las asignaturas   y el   trabajo metodológico,   se   reflejan   la   insuficiente  prioridad  que   se   le  otorga   a   la comunicación el RMP (17,19,20,21) y más insuficiente todavía a las estrategias para comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y preparar a nuestros futuros estudiantes de medicina para incrementar el  desarrollo de conocimientos en la competencia comunicativa (33,34) para poder lograr una medicina de excelencia en un futuro. En estudios realizados en nuestro país la Dra. Alonso (14) destaca las dificultades en la comunicación afectiva en la RMP como factor esencial sobre todo el momento de dar malas noticias 

El Dr. Manglio plantea que en situaciones límites "si el paciente lo quiere hay que decirle la verdad pero  de   forma soportable  y  con esperanzas"  y   luego agrega  que  "muchos  suicidios  han estados inducidos   por   un   diagnóstico   dicho   en   forma   brutal   ó   sin   una   carga   emocional   por   parte   del profesional".

Hipócrates ponía de relieve en el siglo IV AC cuando subrayaba la importancia de la relación entre el médico y el paciente al afirmar "el paciente aunque consciente de que su estados es peligroso puede recuperar su salud simplemente a través de su satisfacción con la bondad del médico".

Lamont dijo: "comunicar malas noticias es desagradable y doloroso para los médico pero no por ello resulta menos necesario".

Los médicos deberían recibir un asesoramiento especial para exponer estas informaciones con tacto y de   forma   respetuosa,   han   de   hacer   frente   a   los  malos pronósticos "así  mismo   los   pacientes   se beneficiarán con una información real que les pueda servir para prepararse ante la muerte".

La situación en Cuba es similar a Norteamérica y España, así sicólogos y siquiatras consideran que el médico no está bien preparado para dar malas noticias ni para acompañar a los enfermos que se encuentran en la fase terminal 

En investigaciones sobre la atención a pacientes terminales se ha demostrado que cuanto más sepa el enfermo y   familia  sobre  el  proceso del  duelo,  más  fácil   resultaría  para  ellos  superar  esta  etapa. Dentro del procedimiento a seguir para comunicar a una persona la muerte de un familiar, primero se debe hacer un pequeño resumen de la enfermedad y evolución del paciente, así como de la actividad médica acometida, justo antes del fallecimiento y después se le comunicaría la muerte con un "siento tener que decirle……".

Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de muerte después de haber insistido nosotros en que hemos hecho todo lo humanamente posible.

Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un despacho siempre en persona y a los familiares más cercanos "Nunca deben estar presentes más de tres ó cuatro porque los grupos más grandes reaccionan negativamente".

Pascal decía:" Así como la primera regla del lenguaje humano es hablar con verdad, la segunda es hablar con discreción, la discreción le impone silencio al médico en determinadas circunstancias".

Henry Sidgwick: habla del engaño benevolente refiriéndose a que en oportunidades la revelación de información viola la obligación de beneficencia y no maleficencia.

Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia conflictos entre el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el principio de autonomía y por el contrario los principios de beneficencia y no maleficencia:

La  primera   se   refiere  al   enfermo   terminal,   la   fase  final  de   la   vida  puede   ser   también  una   fase importante razón por la cual el paciente tiene derecho a vivir sus últimos días en estado de alerta.

Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, también tiene derecho a rehusar conocerlo, los médicos que deben comunicar las malas  noticias  deben aprender  que y cuanto quiere saber el  paciente y  en que momento desea saberlo.

Peregrino sostiene:" Imponer la verdad a un paciente que espera que se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una mala interpretación gratuita y perjudicial de los fundamentos morales del respeto a la autonomía". Con el fin darle cierta legitimidad jurídica a este postulado como: "Derecho del  médico  a   reservarse   la   información,   se  ha   creado  el   término  de  privilegio   terapéutico,  que establece que el médico tratante es quien debe determinar si cierta información puede causar daño a su paciente y omitirla en un acto de prudencia." En este caso se debe poner toda la información en conocimiento de un pariente calificado ó en el representante legal del afectado.

Mill afirma: "Proteger a los demás del daño, nunca es razón suficiente para restringir su libertad".

Samuel Jonson agrega: "Rechazo la idea de contar una mentira a un hombre enfermo por temor a alarmarle; las consecuencias no son cosa tuya, tú estás para decir la verdad".

En fin ¿Podríamos establecer un criterio que nos permitiera guiarnos frente a esta confrontación de ideas contrarias?

Nosotros en nuestros principios socialistas, pensamos que lo primero es proporcionar la información necesaria   para   que   un   adulto   promedio   en   su   sano   juicio   se   forme   una   idea   adecuada   de   su enfermedad, por tanto el conocimiento no necesita ser total y técnico sino sustancial y suficiente. Nuestro principio ético es revelar ó no toda la verdad a un paciente, está supeditado ante todo a no hacer   daño.   Por   eso   la   declaración   de   los   derechos   de   los   pacientes   de   la   American   Hospital Association de febrero de 1973 dice (30): "El paciente tiene derecho a obtener de un médico toda la información   disponible   relacionada   con   su   diagnóstico,   tratamiento   y   pronóstico,   en   términos razonable comprensibles para él. Cuando médicamente no sea aconsejable comunicar esos datos al paciente habrá de suministrarlos a una persona que lo represente" 

En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres formas de dar malas noticias:

En una forma aséptica: "Su hijo de murió". En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no hacemos nada más".

En   una   forma   compasiva   y   positiva:   (es   la   forma   más   recomendable).   Donde   nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente.

Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo que podemos calmar u consolar siempre. 

10. DETERMINACION LAS INFLUENCIAS DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS COMUNICACIONALES EN LA RMP(RELACIÓN MEDIOCO - PACIENTE).

Humanizar la comunicación en el acto médico es  importante ante el advenimiento de los nuevos avances de la medicina y sus repercusiones en la RMP. El binomio médico paciente es consustancial a la medicina y hay que compatibilizar los nuevos avances con una medicina humanizada en la que el paciente adquiere cada vez más protagonismo, Carlos Pracht presidente de la confederación estatal de paciente de España, plantea la necesidad de establecer un código ético común de pacientes y médicos para superar la idea de que el paciente carece de capacidad de comprensión.

Las nuevas tecnologías comunicacionales (39), se levantan con valor frente al costo de la ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a salvar barreras geográficas, personales, económicas, lingüísticas, administrativas, temporales, permiten el acceso remoto y de áreas aisladas, mejoran la comunicación con el paciente y facilita la asistencia médica en lugares especiales por ejemplo las prisiones.

Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a mejorar la continuidad de todo el proceso médico (historia   clínica,   tarjeta electrónica)  y   la  accesibilidad  a   INTERNET  que  con  el  tiempo  facilitará   la presencia de pacientes mejor informados.

Desde la aparición del teléfono en 1876, se marcó un cambio radical en la relación médico paciente al facilitar al enfermo un contacto inmediato con los centros de salud y de estos con los enfermos, sin embargo, aunque los galenos de aquella época aceptaron al instante que la tecnología tenían recelos respecto a su privacidad y a su integridad, además temían convertirse en esclavos de montones de pacientes ansiosos, un siglo después los médicos se encuentran con una segunda revolución en la comunicación que es el correo electrónico y en la época actual se muestra con mucho mayor recelo que   al   inicio   del   teléfono,   muchos   plantean   que   INTERNET   y   el   correo   electrónico   no   son imprescindibles  para   la  práctica  médica  y  en  segundo  lugar  porque  plantean  que  el   teléfono ya satisfacen las necesidades de la comunicación inmediata para casos de urgencia .

CONCLUCION

Importante es entonces la concepción del ser humano con la que trabajemos en la relación médico-paciente. Esta concepción no puede dejar fuera de la definición del ser humano ningún campo de valores esenciales y fundamentales sin fijar. Sólo así la relación médico-paciente, concebida como una alianza  en   la  que el  paciente  deposita  su  confianza  en   la  conciencia  del  médico,  puede ser  una relación verdaderamente humana.

Establecer  y  sostener una fuerte relación médico-paciente constituye una meta  importante en  la práctica médica, ya que es a través de esta relación que se efectúa la curación. Esta se realiza mucho mejor cuando se unen el arte y la ciencia de la medicina, cuando cuerpo, psicología y espíritu son 

tratados en conjunto. En la relación médico-paciente intervienen tanto elementos racionales como espirituales,   ya  que es  con  estos  elementos  que  el   ser  humano  funciona  y  esto  hace  posible   la relación de persona a persona. Se han de formar, por tanto, médicos no solo con un conocimiento científico excelente, sino también capaces de transmitir confianza y de cultivar valores y aptitudes relacionales,  en especial  aquellos  necesarios  para  la  práctica de  la  medicina.  El  médico debe ser educado en ética médica y en los valores, de forma que sepa anteponer el interés del paciente al suyo personal, y saber lo que significa ser un buen médico y un buen profesional, formando su carácter moral.  También  el  médico  debe  desarrollar  habilidades   comunicativas,  ya  que  es  a   través  de   la comunicación con los pacientes que se forja una relación y que estos sienten que son tratados como personas.  Las habilidades comunicativas ayudan a que el  paciente se sienta satisfecho,   facilita  el resolver dilemas éticos y la toma de decisiones para el tratamiento terapéutico.

La medicina se beneficiaría y se humanizaría si los médicos funcionaran en su relación con el paciente en un modelo de alianza que respete integralmente al ser humano, ocupándose con la misma fuerza del dolor de su carne como del sufrimiento de su espíritu, no bajo un modelo paternalista que deja a un lado la autonomía del paciente ni bajo un modelo contractual o consumista, que comercian con el dolor y el sufrimiento humanos y dejan a un lado la confianza que ha de establecerse entre el médico y   el   paciente   ni   tampoco   bajo   un  modelo   tecnológico   que   ignora   los   factores   psicológicos   y espirituales de la enfermedad.