caracterización de la histoplasmosis en pacientes...

Volumen 18, Suplemento No. 03 Septiembre-Diciembre 2014

Revista de Medicina Interna de Guatemala 18

Caracterización de la Histoplasmosis en pacientes adultos Hospital Roosevelt, período 2006 a 2012.

Guatemala, 2013

Dr. Joel Andrés Mazariegos Cano, Licda. María Remei Gordillo, Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro Hospital Roosevelt. Clínica de Enfermedades Infecciosas. Guatemala

RESUMEN

Antecedentes: La histoplasmosis es una micosis endémica en Centroamérica, de la

cual existen reportes desde los años cincuenta del siglo pasado. Se conoce como una de las

infecciones oportunistas más frecuentes asociadas al VIH y otras comorbilidades, en Cen-

troamérica y Guatemala.

Objetivo: Caracterizar el perfil clínico y epidemiológico de la histoplasmosis en pacientes del

Hospital Roosevelt.

Materiales y Métodos: Se trató de un estudio descriptivo, retrospectivo y analítico Se inició

la búsqueda de casos a partir de cultivos positivos para Histoplasma capsulatum del 2006 al

2012 del Hospital Roosevelt, revisando expedientes, para la obtención de datos demográfi-

cos y clínico-epidemiológicos, mortalidad al egreso con un instrumento validado internamen-

te. Se generó una base de datos en Epi Info versión 3.5 y se realizó análisis descriptivo.

Resultados: Se encontraron 94 expedientes válidos para análisis, 97% de los pacientes

tenían coinfección por el VIH, 71% masculino y 29 % femenino, 77% entre 20-39 años. Los

signos/síntomas más comunes fueron relacionados al síndrome de desgaste: fiebre, pérdida

de peso en más de 70% de los casos; se encontró pancitopenia en 40% de los pacientes,

alteración de pruebas hepáticas, con mayor relevancia en DHL (66%) y TGO (74%), cuya

elevación mostró relación con mayor letalidad (p˂0.05). Las principales coinfecciones fueron

candidiasis oral 44% y tuberculosis 33%. La estancia hospitalaria media fue de 15.7 días. La

letalidad fue de 58%.

Conclusiones: Los pacientes con histoplasmosis mostraron alta letalidad, con presentación

clínica del síndrome de desgaste por VIH/SIDA en la mayoría de casos, con evolución a la

mortalidad aguda.

Palabras Clave: Histoplasmosis, Guatemala, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA), coinfecciones oportunistas, letalidad, síndrome de desgaste, VIH.



ABSTRACT

Background: Histoplasmosis is an endemic mycosis throughout Central America, which

has been reported since the fifties of last century. It is known as one of the most common op-

portunistic infections associated to HIV and other comorbidities in Central America and Guate-

mala.

Objective: To characterize the clinical and epidemiologic profile of histoplasmosis in pa-

tients at Roosevelt Hospital.

Materials and Methods: It was a retrospective, descriptive and analytical study. The

search was started initiated from positive cultures for H. capsulatum from 2006 to 2012, re-

viewing medical records to obtain demographic and clinical-epidemiologic data with a validated

instrument. A database was generated and descriptive analysis was made.

Outcomes: Of 94 cases collected, 97% of patients had HIV coinfection, 71% were male, 77%

between 20-39 years, with signs/symptoms related to wasting syndrome, in more than 70%;

pancytopenia was found on 40% of patients, impaired liver function tests, most relevant LDH

(66%) and TGO (74%), being its elevation associated with higher lethality (p˂0.05).Main co-

infections were oral candidiasís and tuberculosis. The mean hospital stay was 15.7 days. Doc-

umented lethality was 58%.

Conclusions: Patients with histoplasmosis showed high lethality rate with clinical presentation

related to wasting syndrome en most cases with acute evolution to mortality.

Keywords: Histoplasmosis, Guatemala, Human Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Im-

munodeficiency Syndrome (AIDS), opportunistic co-infections, mortality, wasting syndrome.



Introducción

La histoplasmosis es una infección micótica

causada por el hongo dimórfico Histoplasma

capsulatum, la cual se presenta como una

infección pulmonar primaria, pero en pacien-

tes con inmunocompromiso, puede disemi-

narse. Suele ser una manifestación tardía de

la infección por el Virus de la Inmunodefi-

ciencia Humana (VIH), y en ocasíones es la

primera enfermedad definitoria del Síndrome

de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (1)

.

En Centroamérica se han reportado casos

en Belice(2)

, Guatemala(3)

, El Salvador(4)

, Ni-

caragua(5)

y Costa Rica(6)

, e incluso México

(7), áreas donde la histoplasmosis es consi-

derada una micosis endémica, por la natura-

leza húmeda y ácida de la tierra de la región.

En Guatemala, muchos individuos se dedi-

can a actividades rurales relacionadas a la

agricultura (cosechas, tala de árboles) o la

crianza de animales (gallineros), así como el

trabajo informal en construcciones, donde la

exposición continua a estos entornos puede

favorecer la infección(7,8)

. En pacientes de

Norteamérica o Europa, se ha registrado

brotes en viajeros expuestos a estas condi-

ciones; sin embargo, no se tienen suficientes

datos al respecto en la población guatemal-

teca.

En la revisión de la literatura de los últimos 5

años, se ha encontrado tan sólo un estudio

en el país acerca del perfil clínico de pacien-

tes con histoplasmosis(10)

, pero la cantidad

encontrada de éstos fue escasa, y sin regis-

trar la mortalidad. Esto refleja la falta de estu-

dios recientes y amplios sobre el tema, sin

conocer la situación actual ni el curso que la

micosis ha tenido en los últimos años en la

población guatemalteca, a pesar de que los

factores de riesgo y la exposición al hongo

existen en esta área endémica. Por ello, se

realiza el presente estudio retrospectivo, re-

cabando información de los últimos 7 años,

definiendo las características tanto socio-

demográficas como clínicas de los pacientes

con histoplasmosis, así como su evolución y

letalidad.

Materiales y métodos

Se partió desde el diagnóstico confirmado por

medio de cultivos positivos para H. capsulatum

a través de la base de datos del laboratorio de

Microbiología del Hospital Roosevelt, siendo

ésta la definición de caso, para luego recabar

la información en los expedientes clínicos, evi-

tando así la inversión innecesaria de tiempo

en expedientes que no cumplen con el criterio

diagnóstico de histoplasmosis.



Se incluyó todo expediente de pacientes adul-

tos, mayores a 18 años, que cumplían con la

definición de caso, contando así con el núme-

ro de registro de 112 expedientes, con lo que

se solicitó la autorización para obtenerlos al

departamento de archivos del Hospital Roose-

velt y la Clínica de Enfermedades Infecciosas,

institución especializada donde se le da segui-

miento por consulta externa a todos los pa-

cientes con VIH atendidos en dicho hospital.

Se excluyeron 18 expedientes, debido a que

tenían pérdida significativa de información

relevante para el estudio, o bien, llevaban

más de cinco años sin actividad, habiendo si-

do depurados previamente por el departamen-

to de Registros Médicos. Se tabularon los da-

tos de los expedientes en base a las varia-

bles de interés, de acuerdo al perfil clínico y

epidemiológico de los pacientes en investiga-

ción, para cumplir con los objetivos del estu-

dio. Se ordenaron y presentaron los datos en

tablas o gráficos, según la variable, para mos-

trar la distribución de los valores encontrados.

Se realizó análisis estadístico con intervalos

de confianza para proporciones, en las varia-

bles cualitativas, e intervalos de confianza pa-

ra la media, en variables cuantitativas. Las

asociaciones entre variables se realizaron por

medio de chi cuadrado, con su respectiva dis-

cusión.

Las limitaciones del estudio incluyen la depu-

ración de expedientes clínicos y la falta de

recursos hospitalarios por temporadas, espe-

cíficamente en el caso de exámenes de labo-

ratorio como las pruebas de función hepática,

sin estar disponible en la totalidad de los ex-

pedientes por escasez de recursos hospitala-

rios. Al haber presentes coinfecciones, tanto

con VIH y tuberculosis, la mortalidad presen-

tada no es del todo atribuible a la histoplas-

mosis. Describir brevemente el tipo de análi-

sis estadístico, versión de Epi Info utilizada y

que fue aprobado por el comité de ética insti-

tucional

Resultados.

De los 94 pacientes que se incluyen en el es-

tudio, 91 pacientes (97%) tenían infección por

el VIH confirmada; de los tres pacientes res-

tantes, dos padecían de diabetes mellitus y

uno había estado en tratamiento con predniso-

na por una neoplasía hipofisaria, siendo éstas

las causas de su inmunosupresión

En la variable de sexo predominó el másculino

sobre el femenino (ver cuadro 1). El grupo

etario más afectado fue el comprendido entre

los 30-39 años, seguido del de los 20-29 años,

las edades más jóvenes; luego, con mayor di-

ferencia, le sigue el resto de grupos de edades

mayores, en forma inversamente proporcional.



Cuadro 1. Características de los pacientes con Histoplasmosis en el Hospital

Roosevelt período 2006-2012

Sexo Edad

Másculino 71% 20-29 años 36%

Femenino 29% 30-39 años 41%

Estado Civil 40-49 años 12%

Casados 19% 50-59 años 9%

Solteros 46% 60-69 años 2%

Unidos 24% Media –Desviación

estándar 33.8 – ±10.2

Viudos 6% Ocupación

Separados 5% Ama de Casa 20%

Escolaridad Agricultor 16%

Analfabeto/Primaria

incompleta 50% Albañil 9%

Primaria completa 23% Vendedor 5%

Secundaria completa 14% Desempleado 7%

Diversificado/Universitario 13% Otros* 43%

Procedencia

Departamento de Guatemala,

subdividido así: 38% Escuintla 17%

Ciudad de Guatemala

Amatitlán

Villa Nueva

Mixco

San Miguel Petapa

Villa Canales

Fraijanes

San Juan Sacatepéquez

50%

14%

14%

6%

6%

6%

2%

2%

Santa Rosa 10%

Jutiapa 8%

Izabal 6%

Quiché 4%

San Marcos 3%

Otros departamen-

tos** 14%

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n=94

*Incluyen variedad de ocupaciones como agentes de seguridad, pilotos, herreros, mecánicos, técni-

cos eléctricos, operadores de maquinaria pesada, cocineros, carpinteros, contadores, pintores, sas-

tres, zapateros.

**Alta Verapaz, Chimaltenango, Chiquimula, Petén, Sacatepéquez, El Progreso, Retalhuleu, Sololá y

Suchitepéquez.



Cuadro 2. Conteo de Linfocitos T CD4+ de los pacientes con Histoplasmosis y

VIH en relación a su estado actual, Hospital Roosevelt, 2006-2012.

Conteo CD4 Abandono/

traslado

Fallecen Sobrevida Total

<50 16% 55% 29% 63 (80%)

>50 26% 37% 37% 16 (20%)

Media 42 cél/mm³ 26 cél/mm³ 33 cél/mm³ 31 cél/mm³

I.C. 95% 6-78 cél/mm³ 17-35 cél/mm³ 20-46 cél/mm³ 23-39 cél/mm³

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. n =79

I.C.95% = Intervalos de confianza del 95%

En relación al estado civil, la mayoría de pa-

cientes eran solteros y en la escolaridad, se

observa que la mayoría no había alcanzado

un grado de escolaridad satisfactorio, siendo

hasta la mitad de ellos analfabetas o sin ha-

ber terminado la primaria. En relación a la

ocupación, la mayoría es representada por

las amás de casa, seguidas por los agriculto-

res, albañiles, desempleados y oficios rela-

cionados a ventas. El resto de oficios inclu-

yen diversas ocupaciones detalladas en el

cuadro número 1. En cuanto a la proceden-

cia de los pacientes, una gran parte de ellos

reside en el departamento de Guatemala,

donde la mitad es de la ciudad de Guatemala

propiamente, y municipios aledaños como

Amatitlán y Villa Nueva, así como Mixco, Vi-

lla Canales, San Miguel Petapa, Fraijanes y

San Juan Sacatepéquez. En relación a los

demás departamentos, se encuentra que Es-

cuintla es el segundo departamento con ma-

yor reporte de casos, seguido de Santa Rosa

y Jutiapa, y luego Izabal, Quiché y San Mar-

cos. En menor proporción, se encuentran

pacientes también de Alta Verapaz, Chimalte-

nango, Chiquimula, Petén y Sacatepéquez así

como El Progreso, Retalhuleu, Sololá y Suchi-

tepéquez.

De los 91 pacientes con VIH, en 84 de ellos

(92%) la histoplasmosis representó su primera

enfermedad definitoria de SIDA, al encontrar-

se simultáneamente con el diagnóstico del

VIH, y en tan sólo 7 de ellos (8%) se encontró

en tiempo posterior.

A doce de los casos (13%) no se les pudo rea-

lizar un recuento de Linfocitos T CD4+ basa-

les, debido a que dichos pacientes fallecieron

antes de poder realizar este análisis de labo-

ratorio. De los 79 pacientes que sí se les reali-

zó el conteo de linfocitos T CD4+ al momento

del diagnóstico de histoplasmosis, en el 80%

de los casos se presentó por debajo de 50 cél/

mm³, entre 50-99 cél/mm³ en el 15% de pa-

cientes, y mayor a 100 cél/mm³ en el 5%, cu-

yos datos se desglosan en el cuadro número

2.



La media del conteo de células CD4+ en el

total de estos pacientes, se encontró en 31

cél/mm³. Con ello, 90 pacientes (99%) se

encontraron en la categoría 3C de la clasífi-

cación del Centro de Control de Enfermeda-

des (CDC, por sus siglas en inglés) para el

estado inmunológico y clínico de los pacien-

tes con VIH, y tan sólo uno se encontró en la

categoría 2C. Se observó que de los pacien-

tes con un conteo de células CD4+ menor a

50 cél/mm³, más de la mitad (55%), fallecie-

ron.

Por el contrario, en el grupo de aquellos que

tenían un conteo mayor a 50 cél/mm³, tanto

los que aún viven como los que fallecieron

mostraron una tasa similar (37%). En lo que

respecta a la carga viral a 31 pacientes (34%)

no se les midió el conteo de la misma, ya fue-

ra por defunción o abandono de los mismos,

al no podérsele realizar en la primera consul-

ta. Por tanto, al momento del diagnóstico de

histoplasmosis, 45 de los pacientes (75%)

contaban con una carga superior a las

100,000 copias de ARN/ml, y tan sólo 15

(25%) tenían una carga menor a esta.

Cuadro 3. Sintomatología, hallazgos al examen físico e infecciones oportunistas

en la primera consulta en pacientes con Histoplasmosis, Hospital Roosevelt, 2006

-2012.

Síntomás* % (I.C.95%)

Fiebre 74% (64-82%)

Pérdida de peso 71% (61-79%)

Adinamia 48% (38-58%)

Tos 43% (33-53%)

Diarrea 41% (32-52%)

Signos†

Caquexia 59% (48-68%)

Taquicardia 39% (30-49%)

Taquipnea 27% (19-36%)

Hipotensión 26% (18-35%)

Hepatomegalia 26% (18-35%)

Infecciones oportunistas‡

Candidiasís oral 44% (34-54%)

Tuberculosis 33% (24-43%)

Candidiasís esofágica 14% (8-22%)

Neumonía por P. jiroveci 13% (7-21%)

Papilomatosis 10% (5-17%)

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos, n=94

*Otros síntomás en menos del 30% de la población incluyen disnea, hiporexia, dolor abdominal, náuseas, sudoracio-

nes nocturnas, cefalea, odinofagia, hemorragias y dolor torácico.

†Otros signos en menos del 25% de la población incluyen dermatosis, fiebre, estertores, esplenomegalia, hipoxemia,

úlceras bucales, alteración conductual, adenopatías, disminución de fuerza muscular, alteración del murmullo vesicu-

lar pulmonar, ictericia.

‡Otras infecciones oportunistas en menos del 10% de la población incluyen CMV ocular, coccidioidomicosis, cripto-

cocosis, Herpes mucocutáneo, criptosporidiosis, toxoplasmosis.



El esquema de tratamiento antirretroviral que

se inició en los pacientes al diagnosticarse la

histoplasmosis fue principalmente Emtricitabi-

na + Tenofovir + Efavirenz en 52 casos (57%),

seguido por Zidovudina + Lamivudina + Efavi-

renz en 5 casos (5%) y Emtricitabina + Tenofo-

vir + Lopinavir/Ritonavir en 5 casos (5%); otros

esquemás incluían Abacavir + Didanosina +

Lopinavir/Ritonavir y Emtricitabina + Tenofovir

+ Nevirapina (2 y 1% respectivamente). En 26

casos (30%) no se pudo iniciar tratamiento

ARV por fallecimiento pronto o abandono de

los pacientes.

Los signos, síntomas e infecciones oportunis-

tas que se presentaron con mayor frecuencia

en la primera consulta de los pacientes se lis-

tan en el cuadro número 3. La sintomatología

referida por los pacientes al momento de la

primera consulta era principalmente fiebre

(74%) y pérdida de peso (71%) en el último

mes.

También un número importante de pacientes

referían cursar con adinamia (48%), tos ines-

pecífica (43%) y diarrea (41%). En ocasiones

se asociaba a dificultad respiratoria (28%), dis-

minución o pérdida del apetito (26%), dolor ab-

dominal generalizado (22%), náuseas (21%) y

sudoraciones nocturnas (19%).

Al examen físico, los hallazgos clínicos más

frecuentes fueron caquexia (59%), taquicardia

(39%) y taquipnea (27%), así como hipoten-

sión (26%) y hepatomegalia (26%). Las derma-

tosis fueron también frecuentes (23%) entre

las que se incluían de diversos tipos de pre-

sentación como pápulas, placas descamativas,

afección de mucosas, entre otras. La fiebre se

cuantificó al momento de la evaluación física

en el 20% de pacientes. Se auscultaron ester-

tores en al menos 19% de pacientes, y se en-

contró hipoxemia en el 13%. La esplenomega-

lia se pudo evidenciar en menor grado (16%)

que la hepatomegalia. Otros hallazgos al exa-

men físico incluyeron úlceras bucales (9%),

alteración de la conducta (5%), adenopatías

(4%), disminución de la fuerza muscular (4%),

disminución del murmullo vesicular pulmonar

(4%) e ictericia (3%). De las coinfecciones

oportunistas al momento del diagnóstico de la

histoplasmosis, se encontraron la candidiasís

oral y la tuberculosis como las más frecuentes,

seguidas por la candidiasís esofágica, neumo-

nía por Pneumocistis jiroveci y papilomatosis.

Ya que la tuberculosis es un fuerte diagnóstico

diferencial de la histoplasmosis, se evaluó la

mortalidad de los pacientes que mostraban un

cuadro clínico compatible con la coinfección,

donde el 68% fallecieron y tan sólo un 32%

continúan en seguimiento.

En menor grado algunos pacientes refirieron

tener cefalea (9%), dolor a la deglución (9%),

distintos tipos de hemorragias que incluyeran

hematomás, petequias, hemoptisis, entre

otras (5%) y dolor torácico (4%).



Cuadro 3. Sintomatología, hallazgos al examen físico e infecciones

oportunistas en la primera consulta en pacientes con Histoplasmo-

sis, Hospital Roosevelt, 2006-2012.

Síntomás* % (I.C.95%)

Fiebre 74% (64-82%)

Pérdida de peso 71% (61-79%)

Adinamia 48% (38-58%)

Tos 43% (33-53%)

Diarrea 41% (32-52%)

Signos†

Caquexia 59% (48-68%)

Taquicardia 39% (30-49%)

Taquipnea 27% (19-36%)

Hipotensión 26% (18-35%)

Hepatomegalia 26% (18-35%)

Infecciones oportunistas‡

Candidiasís oral 44% (34-54%)

Tuberculosis 33% (24-43%)

Candidiasís esofágica 14% (8-22%)

Neumonía por P. jiroveci 13% (7-21%)

Papilomatosis 10% (5-17%) Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos, n=94

*Otros síntomás en menos del 30% de la población incluyen disnea, hiporexia, dolor abdominal,

náuseas, sudoraciones nocturnas, cefalea, odinofagia, hemorragias y dolor torácico.

†Otros signos en menos del 25% de la población incluyen dermatosis, fiebre, estertores, espleno-

megalia, hipoxemia, úlceras bucales, alteración conductual, adenopatías, disminución de fuerza

muscular, alteración del murmullo vesicular pulmonar, ictericia.

‡Otras infecciones oportunistas en menos del 10% de la población incluyen CMV ocular, coccidioi-

domicosis, criptococosis, Herpes mucocutáneo, criptosporidiosis, toxoplasmosis.

Cuadro 4. Hallazgos de laboratorios en primera consulta de pacientes con

Histoplasmosis confirmada, Hospital Roosevelt, 2006-2012.

Variable n % I.C. 95%

Pancitopenia 88 40%

Leucopenia 64% 4.7 K/µL (4.15 – 5.25)

Anemia 91% 8.6 g/dL (8.13 - 9.07)

Trombocitopenia 56% 177 K/µL (145.7 – 208.3)

FA >240 UI/L 63 65% 482 UI/L (385 – 579)

DHL >480 U/L 61 66% 1121 U/L (791 – 1451)

TGO >30 U/L 66 91% 217 U/L (118 – 316)

TGP >30 U/L 61 72% 124 U/L (52 – 196)

GGT>32 U/L 50 96% 295 U/L (208 – 382) Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. I.C. = Intervalos de confianza del 95%.

FA = Fosfatasa alcalina, DHL = Deshidrogenasa láctica, TGO = Transaminasa Glutámico Oxalacética, TGP

= Transaminasa Glutámico Oxalacética, GGT= Gamma glutamil transferasa



Cuadro 5. Condición de los pacientes diagnosticados con Histoplasmosis en el Hospital

Roosevelt, en relación al tratamiento al momento del estudio. No reciben tra-

tamiento

% (I.C.95%)

Reciben

Tratamiento

% (I.C.95%)

Tamaño de

muestra

Abandonan 55% (0.28-0.78) 45% (0.21-0.72) 11

Fallecen 64%(0.50-0.75) 36% (0.25-0.50) 55

Sobreviven Profila-

xis

71%(0.51-

0.85)

Finali-

za

29%(0.15-

0.49)

24

Fuente: Instrumento recolector de datos, expedientes clínicos. I.C. = Intervalos de con-

En lo que se refiere a los estudios de gabine-

te, no en todos los casos se pudo contar con

las variables a estudiar, puesto que en oca-

síones el hospital queda sin reactivos suficien-

tes para procesar algún resultado de laborato-

rio específico, por lo que el número de mues-

tra puede ser distinto entre las variables. De

dichos hallazgos de laboratorio, se encontró

leucopenia en 64% de los pacientes, con una

media de 4.7 K/µL. La anemia estuvo presen-

te en el 91% de los pacientes, siendo ésta se-

vera al estar por debajo de 8 g/dL en el 41%

de ellos. La trombocitopenia se encontró en el

56% de los pacientes, con una media de 177

K/µL. En base a los datos anteriores,

se evidenció que la pancitopenia estaba pre-

sente en el 40% de los pacientes. La eleva-

ción de las pruebas hepáticas estuvo presen-

te, con elevación de la Transaminasa Glutá-

mico Pirúvica (TGP) en el 72% y de Transa-

minasa Glutámico Oxalacética (TGO) en el

91%, siendo esta última elevada hasta dos

veces su valor normal en el 74% y tres veces

en el 61% de pacientes.

La enzima deshidrogenasa láctica (DHL) igual-

mente se encontró elevada en el 66% y la fos-

fatasa alcalina (FA) en el 65% de los pacien-

tes. La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT)

se elevó en el 96% y hasta tres veces su valor

normal en el 74% de pacientes. De todos es-

tos resultados de laboratorio, la elevación por

encima de dos veces el valor normal de la

DHL y TGO representaron un aumento de la

letalidad (DHL p=0.024, TGO p=0.035).

En cuanto a estudios radiológicos, tan sólo un

cuarto de los pacientes (26%) mostró altera-

ciones en la radiografía de tórax, con infiltra-

dos de diversa presentación. De todos los

pacientes con diagnóstico confirmado de his-

toplasmosis, 4% fue trasladado a otro centro

asístencial para continuar con su seguimien-

to, 12% lo abandonó por decisión propia,

mientras el 58% de ellos falleció hasta el mo-

mento propuesto del estudio y el 26% conti-

núa asístiendo a seguimiento en la Clínica de

Enfermedades Infecciosas. Para la medición

del tiempo de estancia hospitalaria,



se tomaron en cuenta 77 pacientes que fueron

ingresados al Hospital, puesto que el resto no

estaban de acuerdo en ser ingresados o fue-

ron trasladados a otros centros asístenciales.

De los pacientes que egresaron vivos, se ob-

tuvo una media de estancia hospitalaria de

20.7 días, mientras de los pacientes que falle-

cieron durante su estancia intrahospitalaria, se

encuentra una media de 9.3 días. Tomando

en cuenta a todos los pacientes, se estimó

una media de 15.7 días de estancia intrahos-

pitalaria.

De los pacientes que abandonaron su segui-

miento, el 55% no recibió tratamiento antifún-

gico, ya fuera porque no estuvieron de acuer-

do en ser ingresados al hospital para recibir el

tratamiento completo, o bien, porque abando-

naron antes de ser confirmado el diagnóstico;

por otro lado, el 45% inició su tratamiento, pe-

ro posteriormente lo abandonó junto con su

seguimiento.

De los pacientes que fallecieron, el 64% no

recibió el tratamiento ya fuera porque fallecie-

ron antes de poder iniciar el mismo, o bien,

por no estar de acuerdo en recibirlo, mientras

que el 36% lo inició pero falleció en el trans-

curso del mismo, ya fuera en la fase inicial o

en la profilaxis. De los pacientes que aún vi-

ven, el 71% continúa en profilaxis secundaria,

y tan sólo el 29% ha finalizado su tratamiento,

al alcanzar conteos de Linfocitos T CD4+ por

encima de 200 cél/mm³, sin signos clínicos de

histoplasmosis activa y cumplir al menos

un año de tratamiento antifúngico.

De los pacientes que fallecieron, se evaluó la

forma de evolución, donde aquellos que no

recibieron el tratamiento, tuvieron una forma

de evolución aguda en el 85% de los casos, y

una evolución subaguda en el 15% restante.

Los pacientes que sí recibieron el tratamiento

antifúngico, pero aun así fallecieron, el 60%

se encontró en la evolución aguda, mientras

el 40% alcanzó la etapa subaguda.

Así mismo, se estimó la media de sobrevida

según la instauración de tratamiento, obser-

vando que aquellos pacientes que no recibie-

ron tratamiento, tuvieron una media de mes y

medio (43 días) antes de fallecer. Por el con-

trario, aquellos pacientes que recibieron trata-

miento, tuvieron una media aproximada a 6

meses (178 días).

Discusión:

De los 94 pacientes en estudio, se observa

que el sexo másculino predomina frente al fe-

menino, pudiendo relacionarse esto a la ma-

yor exposición que el sexo másculino recibe al

realizar labores en diversos entornos, a la in-

temperie con mayor probabilidad de estar en

contacto con el patógeno. Esto se puede ver

relacionado al evaluar la ocupación de los pa-

cientes, puesto que la mayoría de las mujeres

tenían como ocupación el ser amas de casa,

mientras los varones predominaban en las si-

guientes tres ocupaciones de mayor frecuen-

cia, siendo éstas agricultura,



albañilería o ventas, relacionadas todas al tra-

bajo exterior. Aunque tanto la agricultura como

la albañilería son trabajos muy comunes entre

la población guatemalteca, es interesante la

correlación que guardan los hallazgos de este

estudio en comparación a la literatura, donde

precisamente los trabajos en entornos rurales

(más aún si utilizan gallinaza en el caso de la

agricultura) y los de construcción, se han visto

como factores de riesgo para la infección por

H. capsulatum.

La procedencia de los pacientes fue predo-

minantemente del departamento de Guate-

mala así como los departamentos más cer-

canos a éste, entre los que se encuentran

Escuintla, Santa Rosa y Jutiapa, lo cual es

explicado por la ubicación y cercanía del

Hospital Roosevelt.

La gran mayoría de los pacientes en estudio

tenían diagnóstico de VIH, siendo excepcio-

nales los casos donde el inmunocompromiso

fuera por otro tipo de enfermedad o trata-

miento. Esto demuestra que la inmunosupre-

sión ocasionada por el VIH es más grave

que las ocasionadas por otras patologías o

por tratamientos inmunosupresores, además

que el médico rara vez buscará este tipo de

infecciones en pacientes en los que no se

sospeche SIDA.

Un alto porcentaje de pacientes (92%) en los

que se diagnosticó la histoplasmosis disemina-

da, ésta representó su primera enfermedad

definitoria de SIDA automáticamente, al ser

también la primera vez que obtenían una prue-

ba positiva para el VIH. Por esta misma razón,

todos los pacientes, con excepción de uno, se

encontraron en la categoría 3C de la clasífica-

ción del CDC, al contar con una enfermedad

definitoria de SIDA, y linfocitos T CD4+ por de-

bajo de 200 cél/mm³. De hecho, más de la mi-

tad de los pacientes (80%) a quienes se les

pudo realizar el recuento de linfocitos T CD4+,

se encontró con menos de 50 cél/mm³ como

conteo basal, lo cual hace sospechar que la

histoplasmosis diseminada en este tipo de pa-

cientes se suele presentar en niveles más ex-

tremos de inmunosupresión, pero ello no quie-

re decir que no se deba considerar su posibili-

dad en los pacientes que se encuentren en los

rangos de conteo de CD4+ referidos ordinaria-

mente por la literatura.

Entre la sintomatología por lo que consultaban

los pacientes en su primer cuadro compatible

con histoplasmosis fueron fiebre y pérdida de

peso, seguidos por adinamia, tos y diarrea,

siendo en su mayoría síntomas constituciona-

les inespecíficos, que se relacionan frecuente-

mente al síndrome de desgaste ocasionado

por la misma infección del VIH u otras coinfec-

ciones en general.



Así mismo, los hallazgos al examen físico com-

prendían alteraciones de signos vitales como

taquicardia, taquipnea, hipotensión, los cuales

asociados a caquexia, también indican ser par-

te del síndrome de desgaste.

Esto nos revela que la histoplasmosis disemi-

nada puede presentarse de manera oculta y

enmáscarar otros procesos patológicos, por lo

que es necesario utilizar el criterio médico en-

globando tanto la presentación clínica con

otros parámetros como resultados de labora-

torio, conteo de CD4+ y factores de riesgo,

individualizando a cada paciente. La hepato-

megalia también estuvo presente en al menos

un cuarto de los pacientes, lo cual se puede

correlacionar con la alteración de las pruebas

de función hepática, donde la FA, DHL, GGT,

TGP y TGO, todas se elevaron en más de la

mitad de los pacientes. La elevación de la

DHL y la TGO hasta dos veces su valor nor-

mal, se asoció a mayor letalidad aguda en los

pacientes en estudio.

Así mismo, los hallazgos de leucopenia,

anemia y trombocitopenia en más de la mitad

de pacientes, muestra el comportamiento di-

seminado de H. capsulatum a puntos clave

como lo son la médula ósea y el hígado, co-

mo parte del sistema reticuloendotelial.

Por el contrario, en tan sólo un cuarto de los

casos se evidenció afección pulmonar impor-

tante en los estudios por radiografía de tórax,

lo que demuestra el carácter sutil de la patolo-

gía, por lo que puede pasar desapercibida.

Las coinfecciones oportunistas que se encon-

traron con más frecuencia incluyen la candi-

diasís oral aislada y la tuberculosis, ya fuera

pulmonar aislada o diseminada. Ya que la tu-

berculosis es un diagnóstico diferencial fuerte

ante la sospecha de histoplasmosis, y a que se

encontró una alta tasa de mortalidad en los pa-

cientes que sufrían la coinfección, de ello sur-

ge la necesidad de iniciar tratamiento a ambas

entidades ante su sospecha, aun cuando ésta

es solamente clínica.

El método diagnóstico clave en este estudio

fue el aislamiento por medio de cultivo de H.

capsulatum, ya fuera hemocultivo o mieloculti-

vo. De igual manera, ya que por lo general el

tiempo de espera para obtener el cultivo puede

tardar hasta un mes, a muchos de los pacien-

tes se les realizó medición del antígeno para

H. capsulatum en orina por su facilidad de ob-

tención y pronto resultado.

Sin embargo, este método no siempre ha esta-

do disponible y se necesita recolectar un nú-

mero determinado de muestras antes de en-

viarlo para su análisis fuera de la Clínica de

Enfermedades Infecciosas.



La estancia hospitalaria estimada en los pa-

cientes que fueron ingresados al Hospital Roo-

sevelt para su estudio e inicio de tratamiento,

refleja los 15 días necesarios para iniciar el

tratamiento con Anfotericina B por vía intrave-

nosa, para continuarlo ambulatoriamente con

un tratamiento de sostén vía oral.

Entre los pacientes que abandonaron su se-

guimiento y los que fallecieron, el 46% de ellos

no recibieron tratamiento antifúngico, ya fuera

porque ellos no lo aceptaron, abandonaron an-

tes de tener un diagnóstico confirmado, o bien,

porque la enfermedad se encontraba tan avan-

zada que no hubo tiempo suficiente para ini-

ciar el tratamiento. Sin embargo, al 54% de los

pacientes restante sí se les brindó dicho trata-

miento, aunque algunos fallecieron a los pocos

días por la gravedad de la infección o lo aban-

donaron, pero muchos continúan en segui-

miento cumpliendo profilaxis secundaria o han

finalizado satisfactoriamente el tratamiento con

mejoría evidente y sin signos de infección acti-

va.

Al comparar la letalidad entre la evolución

aguda contra la subaguda de los pacientes,

en relación al inicio del tratamiento antifúngico

se observa que aquellos que no lo recibieron

tuvieron una tasa de letalidad aguda más ele-

vada que aquellos que lo recibieron (85% vs.

60%, p=0.031). Se podría cambiar la tasa de

letalidad con la detección oportuna de casos y

brindando un tratamiento precoz; ello depen-

derá de la prontitud con la que el paciente con-

sulte por sus síntomás, el diagnóstico tem-

prano de VIH, y la disponibilidad de pruebas

más rápidas para detectar H. capsulatum en

pacientes asíntomáticos con recuentos bajos

de linfocitos T CD4+, en quienes podría reali-

zarse de manera rutinaria el análisis de antí-

geno urinario, y cuyo impacto en prevenir la

mortalidad podría ser muy grande.

Agradecimientos.

Hospital Roosevelt.

Clínica de Enfermedades Infecciosas.

Dr. José Luis Chacón

Lic. Jorge Matute

Licda. Leticia García

Licda. Mellrose Salazar

Licda. Bárbara Tum

Dra. Beatriz Montúfar.

Conflicto de intereses.

Se declara que no existe conflicto de intereses en rela-

ción al presente estudio.



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