capitulo 13 - mara behlau. voz o livro do especialista. (1)

VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu TRADUCIDO POR ALUMNOS INTERVENCIÓN EN VOZ UDD 2013

Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M.

Perfeccionamiento vocal y tratamiento fonoaudiológico de las disfonías

Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & María Ines Rehder

OBJETIVOS

El tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, en otras palabras, terapia de voz, es un proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para así desarrollar una mejor comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atención de un paciente disfónico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos incluye esencialmente un fonoaudiólogo y un otorrinolaringólogo. Existen varias filosofías de trabajo vocal con pacientes portadores de disfonía, no necesariamente excluyentes y muchas veces complementarias entre sí; ellas son: sintomatológica, psicológica, etiológica, fisiológica y ecléctica.

El fundamento de una rehabilitación vocal exitosa es la precisión diagnóstica, sin embargo, una serie de características pueden ser utilizadas cuando ésta es inexacta, imprecisa o inexistente. La rehabilitación fonoaudiológica consiste, de forma simplificada, en emplear procedimientos integrados de orientación, psicodinámica y entrenamiento vocal. Por el carácter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientación al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitación. El trabajo de psicodinámica vocal depende del impacto de la alteración vocal, su profundidad y su dimensión de acuerdo con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento vocal esta en búsqueda de nuevos ajustes para una producción mejor pudiéndose utilizar abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal expresan no solamente la dimensión multifacética del fenómeno de la voz sino que también la diversidad de caminos fisiológicos para que se obtenga un ajuste motor más adecuado. La naturaleza y la extensión de la rehabilitación deben ser racionalmente determinadas de acuerdo con la etiología de la disfonía, el comportamiento vocal del individuo y los datos semiológicos disponibles. La terapia fonoaudiológica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos estén basados en reglas genéricas de una producción vocal saludable con ajustes anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de la rehabilitación es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin desvíos. INTRODUCCIÓN El proceso de perfeccionamiento vocal, así como el tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, tienen como objetivo principal ofrecer una mejor voz al paciente, y como objetivo más amplio, mejorar la comunicación y desarrollar una voz adaptable a las diferentes demandas, ya sea personal, social o profesional.

La situación ideal para dar inicio a un tratamiento vocal es aquella en la cual el paciente ya se haya realizado un examen otorrinolaringológico y por una evaluación fonoaudiológica, y que presenta ya un diagnóstico preciso. En este caso, el programa de rehabilitación puede ser definido con lujo de detalles y elaborado de acuerdo al cuadro que presenta. Muchas veces eso no ocurre y si no hay suficientes



datos o hay duda con el diagnóstico, es posible realizar una terapia diagnostica por un tiempo definido que puede variar de algunas sesiones a dos meses, con la utilización de recursos los cuales se introducen de forma programada y controlada. De esta forma, la terapia fonoaudiológica, son probados varios procedimientos, modificados activamente de acuerdo a las respuestas del paciente durante las sesiones de rehabilitación. Luego de éste periodo de sesiones diagnósticas, se debe realizar una revisión otorrinolaringológica y fonoaudiológica del cuadro para sí detallar diagnóstico y redefinir la conducta. En los casos sin diagnóstico, puede realizarse un abordaje exploratorio. En esta situación, el clínico deberá basarse en las capacidades o incapacidad momentánea de cierto aspecto de la producción vocal, independiente de la naturaleza de la disfonía, preocupándose principalmente en cuanto ha progresado la alteración y la respuesta del paciente al tratamiento administrado. La evaluación fonoaudiológica continuada, a lo largo del abordaje exploratorio, como ha señalado Weiss (1971), es el elemento más importante en la decisión de la evolución del caso. El propio autor afirma que esta es una situación de excepción y no incluye la necesidad de un diagnóstico preciso, siempre que sea posible. Es importante destacar la necesidad de una evaluación médica para el tratamiento fonoaudiológico antes o después de la evaluación fonoaudiológica. Los documentos de la American Speech-Language and Hearing Association – ASHA (www.asha.org – Cardinal Documents, Volume 1 – preferred practice patterns for the profession of speech language patology), el ítem referente a evaluación de voz (Voice assessment, 12,7), da una recomendación bastante clara: “todos los pacientes/clientes con trastornos de la voz requieren ser examinados por un médico,

preferentemente de la especialidad en la que manifiesta la queja. El examen médico puede ser realizado antes o después de la evaluación fonoaudiológica” (all patients/clients with voice disorders must be examined by a pysician, preferably in a discipline aprópiate to the presenting complain. The physician’s examination may ocurr befote of alter the voice evaluation by a speech-language pathologist). Aunque no tengamos un documento similar en Brasil, el consenso es el sentido común a la recomendación realizada. Evidentemente el documento americano no especifica otorrinolaringólogo pero si médicos, sobre todo de esa especialización ya que son quienes más contribuyen en nuestra intervención. Del mismo modo que un fonoaudiólogo general está habilitado para tratar todos los problemas de la comunicación humana, sabemos que un especialista en voz reúne mayores condiciones del que hacer con estos pacientes. NOTAS HISTÓRICAS SOBRE EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE LAS DISFONÍAS Podemos considerar como los primeros libros técnicos sobre voz humana, los llamados manuales de canto del siglo XVI, los cuales presentan ejercicios con el objetivo de desarrollar una voz artística para el canto. Sin embargo, textos clínicos-científicos, con descripción de casos tratados por rehabilitación vocal, aparecen solamente en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX (Gutzmann, 1910). La noción de terapia vocal, como un programa básico y específicamente hecho para rehabilitar la voz surge sistemáticamente a partir de la década de 1930. En éste período, laringólogos profesores de técnica vocal, dicción, canto y otros llamados terapeutas de palabra, comenzaron a administrar un tratamiento vocal que tenía como base los ejercicios tradicionales del manual de dicción y canto (West, Keneddy & Carr,

http://www.asha.org/



1937; Van Riper, 1939). La década de 1940 representó un hito en la rehabilitación vocal con Emil Froeschels, destacado médico foniatra de la Escuela de Viena, que describe el llamado método masticatorio y las técnicas de empuje (Froeschels, 1943, 1952; Froeschels, Kastein & Weiss, 1955), basando su metodología en la observación de los aspectos fisiológicos y de comportamiento, dando un vuelco científico a la rehabilitación vocal. La lectura de los primeros textos dedicados a la corrección de problemas vocales, evidencian que los autores reconocen por lo menos una parte de las disfonías como multifactoriales. Los autores pioneros admiten no solamente la existencia de diferentes propuestas, terapéuticas, sino que también la naturaleza multifacética de la propia terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955; Briess, 1957). Behlau & Pontes (1995) hacen una revisión histórica sobre la contribución de algunos autores en cuanto a la naturaleza de la rehabilitación vocal. Enfocándonos en la década de 1960, los autores resaltan la contribución de Brodnitz (1963), que define el objetivo de la terapia de voz como el retorno de la función vocal normal por medio de una gestalt integrada, observando que no es posible actuar sobre los parámetros vocales de forma independiente; los autores consideran la disfonía como una perturbación de toda función vocal. Además, critica de forma pionera la fijación en el trabajo de relajación en los pacientes disfónicos, considerándolo una manía nacional de poca utilidad. De la década de 1970, el fonoaudiólogo americano Boone (1991) merece citación especial por rechazar la dicotomía orgánico v/s funcional, considerando hasta entonces una discusión interminable, afirmando que no pueden separar técnicas de terapia vocal para estos dos trastornos debido a que tales consideraciones se refieren solo a la

base de las disfonías. Defiende que la terapia debe ser aplicada a las dimensiones de comportamiento de la voz en que su objetivo sea auxiliar al paciente por medio de técnicas facilitadoras para así encontrar su mejor voz. El texto de Daniel Boone, se tornó la biblia del área de voz, por lo que ha sido publicado en sucesivas ediciones actualizadas (Boone & Mcfarlane, 1988). Aún en esa década, una publicación de otro fonoaudiólogo, Perkins (1971), enfatiza que una de las pocas verdades universales de la controversial área de voz es “la noción de que la voz es producida de manera más saludable cuando el esfuerzo ejercido es menor…”. El autor esclarece sin embargo que el marco de una “producción higiénica, acústica y estéticamente óptima” es la habilidad de variar el esfuerzo vocal proporcionalmente a las necesidades de altura, intensidad y calidad vocal del individuo. Algunos autores reconocen, desde la década de 1970, que el tipo de caso también define la filosofía de intervención: psicológica, ambiental y la terapia restauradora. La línea psicológica, Moore (1971) propone que el abordaje debe necesariamente considerar la actitud del paciente frente a su disfonía. La propuesta de abordaje ambiental se basa en el hecho que la comunicación en diferentes situaciones, tales como casa, trabajo y vida social y recreativa, exigen consideraciones terapéuticas diversas e individuales. El abordaje restaurador, un término acuñado por el propio autor, es un abordaje centrado en las disfonías orgánicas luego de ser intervenidas quirúrgicamente, para así establecer una producción vocal que permita que las estructuras laríngeas se recuperen, en el momento en que la lesión fue eliminada y la voz aún no se adapta. Como una introducción al abordaje fisiológico que fue la más usada en la década de 1980, Moore (1971) escribe que una terapia vocal razonable debe basarse, cuando sea posible, en conceptos físicos y



fisiológicos confirmados experimentalmente y relacionados con el funcionamiento del aparato fonador normal y anormal. Weiss (1971), uno de los más importantes discípulos de Emil Froechels, afirma que aunque existan muchos caminos que llevan a una disfonía, así como diferentes categorías de disturbios en la voz, la principal pregunta siempre será que es la voz excesiva e insuficiente del paciente, por lo que ese esfuerzo deberá ser reducido con la insuficiencia complementaria. Observa también que la mayor parte de los disturbios vocales funcionan en consecuencia de un exceso de función muscular o hiperfunción vocal, siendo una minoría el resultado de hipofunción. En el análisis de la evolución del pensamiento terapéutico, observamos que ahora los mecanismos laringes de producción fonatoria son más valorizados, ahora psicoemocionales (Bloch, 1977, Brodnitz, 1981) o ambientales de comunicación. Algunos textos, sin embargo, consideran de modo equitativo ambos aspectos. Moncur & Brackett (1974), por ejemplo, proponen que la terapia de voz debe incluir dos situaciones: manipulación de variables intrínsecas en el paciente y manipulación de factores externos. Los autores resaltan que la terapia de voz no tendrá éxito si se disocia de las circunstancias de comunicación individual del paciente, más que, al mismo tiempo, esta debe recibir informaciones directas sobre las alteraciones encontradas en su propia voz. Ya en nuestra realidad, el autor más leído y respetado como el padre de la rehabilitación vocal, Pedro Bloch, ofrece una visión humanística y dialéctica, escribiendo que “hablar bien y con buena voz es un predicado del ser humano…. El problema no es puramente mecánico, por detrás está el pensamiento, sentir bien, ser personas, tener personalidad” (Bloch, 1977). El autor refuerza que la terapia es,

entonces, centrada en la persona, en su personalidad y en la forma que se relaciona con el mundo, siendo facilitada por medio de ejercicios específicos. Ese mismo autor afirmó, en la década de 1970, que el análisis vocal moderno permite un abordaje objetivo, claro y preciso, pudiendo abandonar la forma empírica con la que la voz era estudiada. Un libro de un profesor ruso, nacionalizado brasilero, se convirtió en lectura obligatoria tanto para profesionales de la voz como para el público en general. El profesor Pedro Bloch fue el primer brasilero de proyección internacional en nuestra área, siendo considerado una de las columnas maestras del pensamiento psicológico en el estudio de la voz humana y sus alteraciones. La contribución de la fonoaudiología brasilera, los nombres de Edmée Brandi Mello y Maria da Glórica Beutenmüller, merecen un destacado especial. Mello (1972), una de las fonoaudiólogas pioneras en la educación de voz hablada en Brasil, resalta que quien gobierna la voz del individuo “es su propia personalidad que la define”. Destaca la importancia del esquema corporal vocal, la coordinación fonorespiratoria, la ley de la unidad funcional, la dirección del soplo entre otros. Desarrolla las detalladas Escalas Brande de evaluación en una publicación posterior (Brandi, 1990) explica el concepto humanístico de la voz hablada que es “la persona transfigurada con quien habla”. Presenta un método elaborado por ella, el Método Inductivo Progresivo (MIP), para el tratamiento de las disfonías. La autora estudia la voz de acuerdo con seis categorías: respiración, sonorización, dimensiones, impulso-dirección, resonancia y expresión. Con su método, propone una reformulación del sujeto hablante lo que significa “una reestructuración del sujeto hablante por el propio sujeto” y presenta como primer objetivo la Técnica Brandi la eliminación de esfuerzo. La contribución de la profesora



Edmée Brandi es, sin duda, el más importante estudio brasilero. Beutenmüller & Laporta (1974), crearon un Método de Espacio Direccional, un método global que trabaja con la relación de la expresión vocal y la expresión corporal, con un ritmo corporal y vocal y con las diferentes dimensiones sonoras, dando especial atención a la “forma global de la palabra”. Las autoras proponen una práctica inicial de ejercicios de relajación, además esclarecen que el objetivo no quedarse ahí, si no que conseguir “un estado dinámico en que toman parte cuerpo y mente… el sentido contrario a la agitación y nerviosismo”. Este trabajo ha sido particularmente utilizado por profesionales de la voz, y sin duda, la profesora Glorinha Beutenmüller colocó la fonoaudiología brasilera en los medios de comunicación, debido a su incansable trabajo con la clase artística y política de Brasil. En la década de 1980, se establece en el escenario internacional el fonoaudiólogo Arnold Aronson, de la Clínica Mayo, Rochester, EUA, quien ofrece un libro clínico sobre los disturbios de la voz, mostrando un conocimiento específico y organizado, en áreas poco exploradas anteriormente, como a las disfonías neurológicas (Aronson, 1990). El texto de Arnold Aronson es todavía muy actual, representando un certificado de conocimiento de las complejidades de la terapia de la voz, la necesidad de una formación amplia del clínico de la voz y encima de todo, la transformación desde “hijo adoptivo del área de disturbios de la comunicación” es una especialidad interdisciplinar.

A pesar de todo esto conocimiento concreta y objetiva de la voz, las publicaciones son la concepción tradicional del espacio en el área de la voz. Un ejemplo de ello es el libro Dinville, indicando que la producción de la voz es similar a la producción de un sonido por un instrumento de viento, que indica el lugar

que la reeducación de la respiración debe tener.

A pesar de las primeras publicaciones en este siglo sostienen la idea de que la mayor parte de disfonía fue el resultado de un patrón de respiración inadecuada es simple nos encontramos con que los textos recientes no se designan respirar el mismo valor que los autores del pasado y de renombre discutir este problema, presentando puntos de vista contradictorios imperante. De hecho, se ha observado desde los años 50 que algunos autores no encuentran la respiración como núcleo o basan sus propuestas de tratamiento. Sin embargo, el abandono de las técnicas de respiración tenía un mayor impulso con el resultado de la investigación sobre la aerodinámica de la fonación, que no apoyó la idea de los cambios respiratorios como la base de la disfonía. Darley, Aronson y Brown afirman categóricamente que no existe una base científica para dedicar tiempo en la terapia con el fin de aumentar la capacidad respiratoria, ya que este no suele ser el factor limitante en la producción vocal. Tenga en cuenta que no emplea trabajo específico para la instalación de un cierto tipo de terapia respiratoria de vocales no significa la negación de la necesidad de evaluación y la formación de la coordinación entre la respiración.

Una de las mejores reflexiones sobre la filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple dijo que la terapia de la voz se ha convertido en una verdadera mezcla de arte y ciencia. Aclara que la naturaleza artística depende de ciertas habilidades para las relaciones humanas del médico, como el compañerismo, la comprensión, el asesoramiento, la credibilidad, la capacidad de ser un buen oyente y la capacidad de motivar a otros. La otra cara de la terapia de la voz es de naturaleza científica, que implica el conocimiento de muchas áreas de estudio, siendo las principales la fisiología y fisiopatología de la voz, el conocimiento de los trastornos de



la laringe y la voz, los estudios de acústica y aerodinámica, correlatos etiológicos de la disfonía, los comportamientos vocales de diferentes trastornos vocales y los estados emocionales relacionados y afecciones neurológicas. El autor concluye que el terapeuta es un éxito "artista científico", que combina un espectáculo artístico con bases científicas para identificar el problema y el plan de tratamiento del paciente. Sin embargo, es evidente que una base sólida de información no pretende sustituir la experiencia esencial en esta área, esencial para la formación de un buen clínico.

La preocupación por la validez de la rehabilitación vocal y la relación entre la práctica de la ciencia-vocal empezó a merecer los esfuerzos de intervención, lo que demuestra una madurez profesional más proactiva. En este sentido, cuatro documentos son de gran importancia, lo que representa una fuente de inspiración para la conciencia profesional. Serían los principales problemas en el ámbito de la vocal y Moore respondió la encuesta examina 50 años de publicaciones en el área entre las décadas de 1920 y 1970 e identifica cuatro características básicas de las publicaciones modernas:

Los trastornos vocales comenzaron a ser descrito en detalle, lo que refleja una mayor comprensión de los problemas básicos, pero los problemas siguen siendo los mismos.

Se está prestando mayor atención a los trastornos vocales específicas, tales como voz sin laringe.

Se ha presentado una mayor variedad de técnicas terapéuticas.

El énfasis en la terapia de la voz es el mismo: la formación en control de la respiración (cuando está indicado), y la reducción relativa de la tensión de laringe, entrenamiento auditivo, ajustes articulatorios y

técnicas especiales. El autor llega a la conclusión de que un sólido conocimiento se construye para proporcionar bases científicas y racional será la voz de la rehabilitación.

Tres años después, Reed dice que los estudios que demuestren la eficacia de la terapia de la voz son raros, hay una gran disparidad entre lo que ya saben sobre el mecanismo vocal y la aplicación clínica de estos conocimientos. También indica una necesidad urgente para el desarrollo de las medidas de comportamiento, los conocimientos fisiológicos y acústica no sólo como terapeutas del habla, sino también para el desarrollo de un enfoque científico que permite a los médicos a sus pacientes muestran la evolución del tratamiento administrado.

La cuestión de la eficacia de la rehabilitación de la voz ha ido tomando forma, más que nunca, no sólo por la necesidad de verificar los procedimientos mismos terapeuta del habla, sino también como una cuestión de supervivencia de la Propia audiología en el mercado laboral. Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa revisión de las publicaciones recientes que describen la rehabilitación vocal éxito, recopilando datos de los estudios seleccionados sobre el efecto de la terapia del habla en diferentes situaciones. Los autores consideran que el paisaje se veía muy favorable:

No hay datos de eficacia en la solución de problemas relacionados con el uso de la voz como los nódulos vocales, en los que el tratamiento conductual es capaz de reducir la hiperfunción vocal abuso y muscular equilibrar los músculos de la laringe.

Condiciones médicas especiales, tales como la enfermedad de Parkinson y lesiones de laringe después de la operación se pueden



compensar o corregir la rehabilitación vocal.

Sin duda, es posible desarrollar un bien en la presencia de trastorno de la voz psicógena.

En una revisión exhaustiva de las técnicas de la terapia de la voz, Pannbacker presenta resúmenes de 49 estudios de eficacia en el tratamiento de los trastornos de la voz, publicados entre 1965 y 1998. El autor hace hincapié en que el número de trabajos aumentó tan expresivo en la década de 1990, cuando se publicaron 33, siendo el Journal of Voice el mayor granero de los artículos sobre la investigación en el tratamiento de la voz. Según el autor, clínica práctica debe ser definido por los resultados científicos obtenidos, es decir, el tratamiento basado en la evidencia científica y no lo que es popular en la zona. Sin embargo, todavía se observó que el tipo de tratamiento dada depende de la categoría de diagnóstico, las características de la preferencia del paciente y el clínico. Por ejemplo, dos encuestas de opinión publicadas a principios de la década de 1990 identificaron las técnicas de relajación, el asesoramiento, la reducción del abuso de la voz y el ataque repentino como las técnicas preferidas en el tratamiento de niños y adultos, sin embargo, a pesar del uso generalizado de estos enfoques, hay pocos datos sobre su eficacia.

Recientemente, Casper y Murry, en una revisión de los métodos más comunes de la rehabilitación vocal, ponen de relieve el carácter único de terapia de la voz como una forma directa de modificar los comportamientos que exige la cooperación activa del paciente. Los autores comentan que la terapia del habla se diferencia del enfoque médico que casi siempre, el uso de drogas o la cirugía en el tratamiento de los pacientes, y también se diferencia de la obra de los maestros de la técnica vocal, que actúa sobre el tono de voz normal. En

general, los pacientes que requieren terapia del habla nunca pensaron acerca de las dificultades hasta que se enfrentan sus voces, con la expectativa de una rápida recuperación, que no siempre es posible. Es importante reconocer estas diferencias para entender los procedimientos estándar y evaluar el éxito o el fracaso de la terapia.

A pesar de las publicaciones disponibles son muy importantes para demostrar la naturaleza del acto de habla, que es esencial para el desarrollo de protocolos de investigación en diferentes instituciones a fin de que produzca una cantidad suficiente de información a procesar y se analizaron estadísticamente para la colocación adecuada en el mundo laicos y científicos. Los datos empíricos y estudios de casos son una realidad incuestionable, sin embargo aún están muy por debajo de lo que necesita la zona.

El futuro de la clínica vocal depende, al igual que todas las demás especialidades de la salud, la evidencia científica, precisa y controlada. En resumen, la historia muestra una evolución y una fantástica situación para la que podemos estar orgullosos profundamente, sin embargo, los procedimientos clínicos deben basarse en la evidencia científica: este es uno de los principales retos de la próxima generación de fonoaudiólogos.

LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO VOCAL

Una de las mejores reflexiones sobre la Filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple los organiza en cinco grandes ejes: la terapia sintomática voz, psicológicos, etiológico, fisiológicos y ecléctico. Estas propuestas no son mutuamente excluyentes, sin embargo, dependiendo de los casos, un enfoque específico puede traer más ventajas sobre los demás, que deben ser considerados para vocal clínico. El autor añade que "el terapeuta sólo limitada o insignificante podría adherirse a



una sola orientación filosófica de la terapia de la voz'.

Recientemente, Stemple reclasificó filosofías de la terapia de higiene vocal, los sintomatológicos, psicológicos, fisiológicos y ecléctico, con lo que la categoría de higiene vocal se alineará la terapia y la exclusión de esta línea de clasificación etiológica. Las diferentes líneas, con sus ventajas y sus críticas fueron descritos y expandido en Behlau y Bridges, donde se observa con mayor claridad la complementariedad entre ellos.

Presentamos estas filosofías de acuerdo con su enfoque, premisa básica, ventajas y desventajas en el empleo, la indicación fundamental y principal, por lo que podemos delimitar el campo de acción de estas diferentes orientaciones. La higiene vocal no está incluida en esta descripción, siendo posteriormente presentado como parte de la atención a la paciente disfonía en el enfoque global de la disfonía.

Terapia Vocal Sintomatológica (Sintomatológica: del griego Symptoma – Acontecimiento) Enfoque

Modificación directa de los síntomas.

Premisa

La mayoría disfonía es causada por el abuso o el uso indebido de frecuencia funcional, la intensidad y la respiración, entre otros.

Ventajas La modificación directa de los

síntomas vocales puede ofrecer resultados inmediatos e incluso sorprendentes. El paciente está motivado para trabajar directamente con su voz, demostrando rápidamente el efecto de la manipulación de los parámetros vocales.

Críticas

La causa puede seguir trabajando y disfonía repita. La modificación de los síntomas requiere gran participación de los pacientes que a veces la falta de cooperación necesaria. El rechazo de la dicotomía orgánico frente funcional puede limitar la identificación de alteraciones vocales.

Indicación

Es excelente en casos de cambios aislados en los parámetros vocales tales como frecuencia muy aguda, por ejemplo, los cambios vocales incompletos o alta intensidad, como en los casos de abuso de la voz, sobre todo en la voz profesional.

Terapia Vocal Psicológica (Psicológica: del griego Psyché – Alma, Espíritu) Enfoque

La identificación y la modificación de las perturbaciones psicosociales y emocionales asociados con el inicio del problema y se mantiene. Premisa

Siempre hay causas emocionales subyacentes, y por lo tanto necesidad de determinar los problemas emocionales dinámicas.

Ventajas

La terapia de la voz es también un proceso de auto-conocimiento. Entender la "historia emocional" disfonía puede ayudar a comprender el comportamiento emocional del individuo.

Crítica

Comprender la dinámica emocional no garantiza una nueva voz. El paciente puede sentir ansiedad por la falta de medidas concretas para lograr una mejor producción vocal.

Indicación



Este es un lugar efectivo donde se utiliza la voz como un medio para expresar el contenido emocional del individuo o sirve como efectos secundarios disfonía, o psicógenos en disfonía.

Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del griego Aitiología, por el Latín Aetiologia – Origen de las Cosas)

Enfocar

La eliminación de la causa de la perturbación.

Premisa

Es esencial para la identificación y la modificación o eliminación de las causas de la disfonía o factores relacionados.

Ventajas

La eliminación de la causa de la disfonía, las posibilidades de recaída son prácticamente inexistentes. El paciente se siente cómodo porque sus experiencias de tratamiento basada en la eliminación de la génesis de la perturbación.

Crítica

No siempre se puede eliminar o incluso identificar la causa de la disfonía y sin embargo, no cuenta con recursos para el tratamiento de la paciente.

La relación causa-efecto no es necesariamente directa y única. Muchos tienen disfonía ya causa muertos, sin embargo, la voz aún cambiar la fijación de ajustes funcionales del motor inadecuados. Indicación

Cuando la causa se puede controlar, como la disfonía reflujo laringofaríngeo y marcos de abuso de la voz, que puede o no estar acompañado por el diagnóstico de nódulo o pólipo vocal, o edema de las cuerdas vocales.

Terapia vocal fisiológica (fisiología: psicología griega – naturaleza física)

Fuente Modificación de actividad fisiológica

inadecuada. Dadas las funciones fonatorias y

laríngeas son esenciales para modificar las relaciones musculares y respiratorias. Ventajas

Los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir enormemente a una solución rápida de muchas disfonías. El monitoreo visual acústica de la laringe o vocales dinámicas permite la identificación de la contribución de las cuerdas de la fuente (laringe) en dos filtros (sistema de resonancia) una producción vocal. Criticas

La fisiopatología puede ser no modificable e incluso no tiene los recursos para tratar a un paciente.

Las causas emocionales, no siendo consideradas, pueden ser restrictivas en las modificaciones fisiológicas.

Puede permanecer en los aspectos fisiológicos súper centrado y cometer el error de tratar la alteración laríngeo o vocal, y no al individuo.

Ésta terapia solo puede ser hecha cuando existen recursos avanzados de semiología vocal y laríngea instrumentación) por medio de la cual se obtienen datos necesarios de su planeamiento. Indicación

La mejor opción de los casos de inadaptación vocal, cuando es posible conseguir un equilibrio fisiológico mejor que se ha presentado por el individuo, como los casos de alteración estructural mínima, en un caso de disfonía neurológica Terapia vocal eclético (eclética: del Griego Eklêktismós – método que consiste en reumatoides de diversos sistemas)



Fuente Producción de una mejor voz para

una comunicación más efectiva. Premisa

Todos estos diversos sistemas ofrecen un tratamiento más amplio para el paciente. Ventajas

El terapeuta tiene un mayor número de recursos de rendimiento, o que le dé una mayor seguridad.

El mayor número de recursos disponibles se traduce en un cambio mayor de rehabilitación completa del paciente.

El efecto de aplicación de procedimientos de diversas naturalezas ayuda a una mejor compresión de disfonía.

El proceso de selección de abordajes puede ser emplear un excelente instrumento de ejercicio profesional o de un desenvolvimiento de una mente más científica. Criticas

Exige un conocimiento profundo y amplio de diversas áreas relacionadas con la voz. Tal como la comunicación, psicológica y medicina.

Los terapeutas inexpertos se pueden sentir perdidos por las pocas condiciones de una actuación satisfactoria.

El paciente se puede sentir bombardeado de procedimientos tentativos por parte del terapeuta más otras facetas del problema.

Preguntas peculiares a un caso pueden ser colocadas a un segundo plano. Indicación

Para una mejor orientación los casos complejos de disfonía orgánico-funcional multifactorial, como por ejemplo, los nódulos vocálicos y granulomas de la laringe.

ABORDAJES DE TERAPIAS MODERNAS

La literatura disponible muestra distintos abordajes terapéuticos con enfoques variados tratamientos de problemas de la voz. En 1994, en centro nacional para voz y habla de la universidad de LOWA (NCVS) publicó un resumen de diferentes abordajes terapéuticos, como sugerencia de la bibliografía. Este resumen fue recientemente revisado por Verdolini (1998), con una mejor explicación de las técnicas utilizadas en la terapia de voz moderna. Estas son: terapia de voz confidencial, terapia de resonancia, terapia de fonación fluida, método de acentuación, técnicas facilitadoras, ejercicios de función vocal, método de Lee Silverman y masajes laríngeos. Algunas técnicas son específicas para determinadas situaciones u otras presentan indicaciones más amplias. Terapias de Voz Confidencial

Este tipo de abordaje es utilizado para pacientes con lesiones laríngeas benignas, esencialmente derivados de un comportamiento vocal alterado, que poseen edema como modificación histológica de base, tal como nódulos, pólipos y diversos tipos de edemas de cuerdas vocales. El abordaje de voz confidencial, es por tanto, para pacientes que necesitará eliminar el abuso o mal uso vocal, permitiendo una producción vocal minimalista.

Aunque los fundamentos de la terapia de voz confidencial, en otras palabras una reducción del esfuerzo de la intensidad vocal, son procedimientos tradicionales, en rehabilitación de paciente con disfonía, un programa de este enfoque fue elaborado y descrito por primera vez por Colton & Casper 1990).

Este enfoque, el paciente debe hablar sin esfuerzo, baja intensidad, produciendo una voz bastante velada. Comparar ésta voz que utiliza en confidencial, surgiendo así el nombre del programa. Es importante certificarse de que el paciente no reduzca el movimiento



de la articulación de los sonidos bajos de frecuencia vocal al utilizar una voz confidencial. Es importante certificarnos también de que el paciente esté realmente produciendo una voz con intensidad baja y no susurrada. Una voz confidencial debe ser utilizada en toda el discurso, durante 4 semanas, después un entrenamiento inicial en salas de terapia. La autora describe que son necesarias 4 sesiones y media, para realmente capacitar al paciente y utilizar la cualidad vocal deseada. Cuando también deben ser discutidas y anticipadas situaciones de frustración y problemas, como hablar en ambientes ruidosos. Todo discurso de alta intensidad, es eliminado bruscamente y temporalmente. Otra orientación importante y que también se trabaja en éste periodo se refiere a la modificación de las coordenadas neumofonoarticulatorias, ya que será utilizado un menor número de palabras por respiración, debido a un mayor gasto de aire. Se sugiere un aumento de ingestación de líquidos, aconsejando al paciente acarrear con él una botella de agua, ya que uno de los efectos del aumento del flujo de aire es la sequedad mucosa translaríngea. Después de 4 semanas de utilización continua de la voz confidencial, el paciente debe ser nuevamente sometido a evaluación otorrinolaringólogo para la verificación de las modificaciones obtenidas de las lesiones laríngeas en un mecanismo de producción vocal, y enseguida abordar la rehabilitación tradicional, como objetivo de dar continuidad al tratamiento.

Este tipo de fonación ocurre una disminución de movimiento de aducción de las cuerdas vocales provocando un impacto menor, de esta manera, reduce las posibilidades de un trauma laríngeo. Colton & Casper (1996) describen que durante la realización de voz confidencial, la glotis permanece brevemente abierta, con una reducción de fuerza de contacto que le da una compresión mediana a las cuerdas vocales. En ausencia de la tensión

laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico y reducida. Puede haber una tendencia de producir una voz velada, con una glotis corta por posterior y una configuración glótica. También que los pacientes pasan fácilmente de voz una voz confidencial a una vocalización aumentada, sin volver a los patrones abusivos.

De esta forma, el abordaje de voz confidencial puede ser entregada como un procedimiento inicial en pacientes con lesiones de masa benignas, pudiéndose observar una reeducación de un 60% del tamaño de la lesión posteriormente a un mes de su aplicación. Terapia de Resonancia

Una terapia de resonancia es un abordaje holístico de la terapia de la voz, utilizando el tratamiento de individuos con hipo o hiperfunción vocal, llamada Método Lessac o método Lesaac-Madsen de resonancia.

Este abordaje es el resultado de convergencia del conocimiento de la voz de artes escénicas, particularmente del teatro, sumado a un conocimiento de ciencias físicas y cognitivas. La premisa básica de una configuración laríngea específica puede ser identificada y ajustada voluntariamente, a fin de producir una voz más fuerte y con menor esfuerzo pulmonar, y que coincide como reeducación no estresar el impacto entre las cuerdas vocales. El resultado de una voz con buen funcionamiento de cualidades estéticamente agradables y que puede ser oída en todos los ambientes, más allá de presentar un menor riesgo de comprometer los tejidos de la laringe, una premisa paralela, mas igualmente importante, es que la adquisición de nuevas habilidades vocales e identificación por atenuación sensorial durante el entrenamiento, particularmente es un efecto cinemático, y no por medio de explicaciones verbales.



Un método de resonancia es recomendado como un método de prevención de disfonías, para un perfeccionamiento vocal, para pacientes con disfonías funcional y para problemas de educación de las cuerdas vocales. Dos aplicaciones principales son los casos de nódulos, que están invariablemente asociados a los pliegues glóticos que necesitan reducción y concentración de esfuerzo de aducción. Y las parálisis que necesitan una mejor educación.

Arthur Lessac, profesor de técnica vocal de teatro, uno de los dos precursores de resonancia, que empezó a ser entrenada solamente a voz profesional, y también a la clínica vocal. Este abordaje consiste en dar énfasis a sensaciones de vibración de la cara durante la fonación. Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal “i” asociados a sonidos nasales, como “m”, “n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales utilizadas como una técnica de resonancia que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como facilitadores para promover sensación de vibración en la cara.

Una propuesta original de teatro fue adaptada para la clínica fonoaudiológica. Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) desenvolverán un programa de rehabilitación vocal con 8 semanas de duración, como una fuente de propuesta de terapia de resonancia, lo cual son trabajados como sonidos nasales, designados genéricamente como zumbido. Después de desenvolver una sensación de emisión resonante, se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o en canto. Este programa pone más énfasis en información sensorial relacionada con la voz resonante de las explicaciones fisiológicas de proceso de producción vocal. Las cuerdas vocales, durante la ejecución de esta técnica, tiende a permanecer levemente separadas, disminuyendo el impacto durante el cierre glótico, es el mismo produciendo una voz clara e intensa.

Comparando una terapia de resonancia con una terapia de voz confidencial para el tratamiento de nódulos vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye que dos métodos de rehabilitación que promueve beneficios para los pacientes, de que una técnica se desarrolla generalmente en las actividades diarias del uso de la voz; fueron atestiguados por la evaluación perceptivo auditivo vocal, medidas de esfuerzo fonatorio e imagen laríngea, teniendo modificaciones de un grupo control. En un estudio posterior, Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998) verifican que tanto individuos con nódulos como aquellos con laringe normal consiguen producir una voz resonante con este método, con una configuración laríngea levemente abducida o levemente aducida, diferente el ajuste observado en una producción de voz comprimida a velada.

Tal abordaje es bastante útil y ofrece un ajuste laríngeo saludable. Terapia de Fonación Fluida

Sundberg & Gauffin (1989) idealizaron y describieron este abordaje como una forma de obtención de una buena voz de modo general. Los autores no especificaron el tipo de patología debe ser entregada, presente en el centro nacional de habla sugiere las mismas indicaciones de terapia de resonancia.

Una voz fluida representa una etapa de contracción glótica intermediaria entre unas voces neutras y veladas. Posterior en vista de lo auditivo, una emisión bonita, suelta y relajada.

Una producción de la voz fluida ocurre con una mayor amplitud posible vibración de las cuerdas vocales a cada ciclo de la laringe permanece baja. Una voz fluida, cuando es comparada con una voz comprimida, presenta una menor compresión media de las cuerdas vocales encontrándose levemente abducidas.



Los autores proponen una utilización de monitoreo con filtración inversa para demostrar un padrón vibratorio de las cuerdas vocales, que acredita ser similar en una observación de una técnica de resonancia, con una reducción de aducción de las cuerdas vocales. Sin embargo, no hay estudios que comprueben esa hipótesis.

También consideramos un abordaje de voz fluida excelente cuando un individuo cuando un individuo debe usa la voz continuamente. Por un largo periodo, como ocurre en el desenvolvimiento diario de los cursos diarios de entrenamiento personal, en unas actividades que duren un semestre, puede esta cualidad vocal es extremadamente saludable y aumenta la resistencia vocal. Segundo o el mismo raciocinio, se puede considerar un abordaje de voz fluida como una alternativa de casos en que se elegiría en casos de técnicas de voz confidencial, para el paciente se puede utilizar una voz soplosa y de baja intensidad, debido a las demandas sociales y/o profesionales. Método de Acentuación

Smith & Thyme (1976) describen un método de acentuación, llamado el método del acento, un abordaje que generaliza una amplia variedad de problemas vocales, que pueden ser entregados también de fluidez y lenguaje. El método enfatiza un entrenamiento rítmico durante el habla. Básicamente, un método envuelve un entrenamiento que utiliza la producción vocal fácil, con movimientos que se alteran entre contracción y relajación de la musculatura abdominal, en donde la laringe y las cuerdas vocales estén relajadas, es esencial el desenvolvimiento de una respiración diafragmática-abdominal como base de jerarquía del método. Son utilizados los movimientos rítmicos como un todo o en el cuerpo para favorecer la producción vocal relajada y al mismo tiempo en que son producidas las sílabas

con significados. Como marcadores auxiliares del ritmo pueden ser marcadas con las palmas o tambores. Los objetivos de este método son: aumento del rendimiento respiratorio, reeducación del escape glótico, reeducación de la tensión muscular excesiva durante la fonación. (Koschkee, 1993).

Segundo los autores, los ejercicios rítmicos promueven una alternancia de sensación de tensión y relajamiento. Resultando un cierre rápido y completo de las cuerdas vocales mejorando la producción de los armónicos de la voz. Como una evolución de entrenamiento. Son introducidas palabras, frases y finalmente una conversación a medida en que van disminuyendo los movimientos asociados.

Pegoraro-Krook (1990), en nuestro medio, investigó los cambios ocurridos en 12 individuos con voces normales, entrenados por el método de acentuación; los resultados demostraron que la formación propuesta produjo un aumento en extensión de frecuencias e intensidades, así como en la modulación y entonación, con la disminución en el tiempo de abertura de glotis en la electroglotografía, lo que indica una mejor captación glótica.

Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes con lesiones de cuerdas vocales, con disfonías funcionales con disminución del movimiento de cuerdas vocales, empleando un método de acentuación. Los autores obtuvieron una mejora de la calidad vocal y disminución de quejas iniciales. Fueron observados particularmente una reducción en el tamaño de dos nódulos vocales y un aumento en número de harmónicos en el espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano (1994) realizaron n análisis acústico con diez pacientes antes y después de la aplicación del método de acentuación, mostrando resultados positivos como ese



abordaje. Hubo una reducción de las medidas de perturbación (jittter y shimmer) y el ruido glótico (ERG), para pacientes de ambos sexos, siendo que las mujeres también han regularizado la frecuencia fundamental. Técnicas Facilitadoras

Las técnicas facilitadoras son indicadas para pacientes con hiperfunción vocal, más pueden ser utilizadas en casi todos los casos de disfonía. Estas técnicas no constituyen un programa o método porque pueden ser usadas de forma aislada o en combinación con otros abordajes.

Las técnicas más conocidas y utilizadas por diferentes autores fueron compiladas por Boone (1971), habiendo sido actualizadas en ediciones consecutivas de este libro (Boone & Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor fuente de consulta de fonoaudiólogos en busca de soluciones prácticas para un entrenamiento vocal.

Las 25 técnicas facilitadoras descritas por autores incluye; cambio de postura de lengua; cambios de intensidad de voz en canto de salmos; orientación vocal; manipulación digital; entrenamiento auditivo; eliminación de abusos vocales; eliminación de ataque vocal brusco; establecimiento de una nueva frecuencia; orientación vocal; monitoreo auditivo; tono basal; deglución incompleta sonorizada; cambio de postura de cabeza; análisis jerárquico; fonación inspiratoria; enmascaramiento auditivo; sobre-articulación; variación de frecuencias; colocación de voz en la máscara; técnicas de empuje; relajación; entrenamiento respiratorio; descolocación lingual; técnica de bostezo-suspiro.

Una lista presentada no pretende ser completa y excluyente en muchas técnicas, como las maniobras de sonorización facilitada por funciones reflejo-vegetativas, como toser o reír, empleadas como éxito en casos de afonía

funcional. Dentro de las técnicas arriba citadas, no existe un mecanismo único que explique los beneficios propiciados a partir de empleo de cada una de ellas.

Varias de esas técnicas tuvieron su aplicación analizada científicamente. Por ejemplo, los resultados de análisis de técnicas de bostezo-suspiro indican que un bostezo tiende a bajar la laringe y aumentar el espacio entre las cuerdas vocales, ofreciendo una mayor dimensión posible de la faringe, comprobada por imágenes radiográficas (Boone & Mcfarlane, 1993); esta técnica es considerada una poderosa estrategia para la reducción de hiperfunción vocal (Boone & Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la eficacia de la técnica de manipulación digital de laringe ocurre una mejora significativa en parámetros de ronquera, presente en algunos pacientes con disfonía funcional.

Muchos de esos abordajes, más allá de otras no apuntadas en esta lista, será descritas en el ítem 6. Ejercicios de Función Vocal

Briess (1970) fue un precursor de la descripción de técnicas terapéuticas basadas en ejercicios específicamente, desenvolviéndose para contemplar determinados aspectos de fisiología laríngea, pudiendo ser considerado la línea parental fisiológica de rehabilitación vocal. Más recientemente, Stemple, Lee, damico & Picup (1994) presentaron un programa específico de ejercicios laríngeos, formalmente denominados ejercicios de función vocal. Los autores desarrollaron un estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía o alteración laríngea, divididas en tres grupos, control, placebo y experimental, utilizando un programa de ejercicios elaborado para un desarrollo de control laríngeo, aplicado por 4 semanas. Los resultados objetivos acústicos aerodinámicos y video-estroboscópicos demostraron que los cambios fueron sólo en el grupo experimental, encontraron



cambios estadísticamente significativos en los grupos placebo y control.

Un abordaje de ejercicios de función vocal es indicado para cualquier tipo de problema de voz en que hay hiperfunción vocal, hipofunción vocal o desequilibrio muscular. La acción de los ejercicios ocurre en grupos musculares específicos. El programa básico consiste en ejercicios de sustentación máxima de vocales, en cinco diferentes notas, repetidas veces, pasándose a una ejecución de glisandos, ascendentes y descendentes, también en tiempo máximo de fonación. La práctica de prolongamiento máximo de vocales mejora la fuerza y la resistencia de las cuerdas vocales, más allá de desenvolver la coordinación entre los músculos laríngeos y respiratorios. Los ejercicios de glisando ascendente, alanzando altas frecuencias, requieren una contracción no sólo del propio músculo de la cuerda vocal, o tiroaritenoideo, más principalmente del cricoaritenoideo, particularmente de las frecuencias más agudas. Una activación del cricoaritenoideo provoca un movimiento de báscula del cartílago tiroideo sobre el cricohioídeo, aproximando y tensionando las cuerdas vocales, y haciéndolas vibrar más rápidamente. Por otro lado, los glisandos descendentes, que alcanzan frecuencias bajas, apenas activan el músculo tiroaritenoideo. La práctica del ejercicio de glisando ascendente y descendente, alterando la contracción de dos músculos, aumenta la fuerza y masa muscular y, muchas veces, la propia resistencia del músculo. De esta forma el protocolo básico se resume en:

1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ sostenida, en baja intensidad y lo más largo posible, la frecuencia habitual del individuo es determinada por el terapeuta.

2. Para la extensión vocal: glisando ascendente, utilizando la vocal /o/ de la palabra “objetivo”.

3. Para contracción vocal: glosando descendente, utilizándose nuevamente el apoyo de la palabra “objetivo”, llegando a tonos muy graves, sin embargo, evitando el registro basal.

4. Para mejorar la aducción: emitir la vocal /o/, lo más largo posible, en notas seleccionadas.

Se acredita que este tipo de terapia funcione como cualquier técnica de acondicionamiento físico, con una respuesta muscular ocurriendo después de varias series de repeticiones, realizadas dos veces por día.

La eficiencia del programa de ejercicios de función vocal, ha sido comprobada por Stemple, Lee, D’amico & Pickup (1994), por medio de la mejora de parámetros vocales seleccionados después de la aplicación del programa, a saber: tiempo máximo de fonación, extensión vocal y flujo aéreo. Es un método fácil, simple, objetivo y fisiológicamente fundamentado. Recientemente una comparación de resultados del tratamiento con los ejercicios de función vocal e higiene vocal, en profesores con disfonía, mostró una superioridad de este procedimiento activo de ejercicios sobre un abordaje de cambio de comportamiento, aunque los autores admitan que una modificación de hábitos vocales sea probablemente más difícil y exija más tiempo para que los resultados sean observables (Roy, Grey, Simon, Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001). Método Lee Silverman

El método Lee Silverman (LSVT-Lee Silverman Voice Treatment) es amplia y mundialmente divulgado por la fonoaudióloga Lorraine Ramig, una de sus creadoras, y fue descrito con detalles por Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994). Este método es aplicado principalmente en el tratamiento de trastornos motores del habla, como la enfermedad de Parkinson, cuya eficacia ha sido profundamente



investigada (Ramig, Countryman, O’Brian, Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes, en general, presentan una perturbación fono-articulatoria, con producción del habla con voz de débil intensidad, emisión monótona e inestable, más allá de reducción de la inteligibilidad del habla en razón de una respiración dificultosa, ronquera, temblor vocal e imprecisión articulatoria.

El método Lee Silverman es centrado en el control de la válvula fonatoria, en otras palabras, en la captación glótica. Los objetivos principales del método son: aumentar la intensidad y reducir las dificultades respiratorias por medio de una mejor aducción de las cuerdas vocales; mejorar la inflexión a través del aumento de la actividad del músculo cricotiroideo; y mejorar la calidad vocal por medio de una mayor estabilidad de la vibración de las cuerdas vocales. Sólo los fonoaudiólogos certificados pueden aplicar este método.

Como el foco de la terapia es aumentar la intensidad, los pacientes son orientados y entrenados para utilizar una voz fuerte, recordando siempre la frase “hable fuerte, piense fuerte” (Figura 13-1).

En este método la terapia es intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 semanas), para que el paciente de acostumbre a una nueva intensidad de voz, y según los autores, para que el enfoque de la fonación favorezca la mejora de la articulación y proyección vocal.

Los ejercicios usados en todas las sesiones tienen el objetivo de aumentar el tiempo máximo de fonación, asociando la estabilidad en calidad vocal; de usar una fonación con variaciones de frecuencia,

Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un paciente con la enfermedad de Parkinson que se sometió a rehabilitación con el método Silvermann Lee (archivo CLINCEV)

expandiéndose la extensión vocal; y de aumentar el esfuerzo fonatorio en frases seleccionadas y durante una conversación. Una terapia también tiene como objetivo calibrar la intensidad adecuada de voz que un paciente está usando, porque, muchas veces, en razón de una limitación en el control sensorial, los pacientes tienen una sensación de que están hablando demasiado fuerte, cuando en realidad están dentro de lo esperado. El cambio en la intensidad produce un impacto global en la comunicación oral, con mejoras inducidas secundariamente a la coordinación entre la respiración, la articulación de los sonidos del habla y la inteligibilidad de la voz, los cuales son fácilmente constatados por análisis acústico de la emisión (Figura 13-2 A y B).

Recientemente fue realizado un estudio sobre los correlatos neurales de hipofonía en pacientes con enfermedad de Parkinson, antes y después de tratamiento vocal con el método LSVT, utilizando análisis por PET SCAN (Liotii, Ramig, Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003). Los resultados indicaron que la mejora



Fig. 13.2 Análisis espectrográfico de la emisión de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7 GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitación vocal con el método de Lee Silverman (contando números 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisión con intensidad reducida, pocos armónicos, y modulación limitada y subarticulación. B. Post fonoterapia: se observa una emisión con mayor intensidad y mayor número de armónicos, además de la modulación variada y marcada articulación, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los pliegues vocales y preciso control articulatorio. (archivo CLINCEV)

vocal obtenida fue acompañada por una reducción de la activación cortical de las áreas motoras y pre-motoras del cerebro, lo que sugiere una modificación de una actividad cerebral anormal y con esfuerzo (cortex pre-motor) para una actividad más automática (ganglios basales e ínsula anterior) con el tratamiento por el método LSVT. Tales resultados son alentadores, no solamente para comprobar la eficacia del método en sí, pero también como un modelo de investigación para comprobar la eficacia de la propia terapia de voz.

Como se puede fácilmente desprender los ejercicios del Método Lee Silverman, tienen una base fisiológica bien definida y pueden ser teóricamente empleados en las disfonías hipocinéticas en general con especial valor en las parálisis unilaterales de laringe inferior y la presbifonía. Así, el uso de LSVT tiene que ser ampliado más allá del tratamiento original para la enfermedad de Parkinson, siendo empleado con éxito en otros trastornos neurológicos progresivos, como por ejemplo la ELA y la miastenia gravis (Countryman, Ramig & Pawlas, 1994). Debido a la simplicidad de este método, posibles limitaciones cognitivas

generalmente no limitan su aplicación con efectividad. La aplicación de este método en otras alteraciones vocales, como presbifonía, parálisis de cuerda vocal, y grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser realizada, en casos cuidadosamente seleccionados, pudiéndose obtener óptimos resultados.

Masaje manual laríngeo

El masaje laríngeo, es un masaje manual circunlaringeo, la cual fue descrita por Aronson (1990), y considera mucha importancia después de la publicación de Morrin & Ramage (1993), pudiendo ser utilizada para cualquier problema de voz que desate tensión en la región de la laringe. El masaje laríngeo es una técnica específica de manipulación de laringe, bautizada por Roy & Leeper (1993), que comprobaría la efectividad de la maniobra para la reeducación de la tensión muscular, principalmente en la musculatura supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un músculo muy tenso se encuentra muy contraído y acortado, puede ser observado con cierta facilidad y palpación de la membrana tiroidea. Con ayuda de dos dedos de las manos, se inicia la manipulación de la musculatura



paralaríngea, que puede ser facilitada por medio de movimientos digitales descendentes, desde la barbilla hasta el hueso externo, aplicando una presión en la región lateral de la laringe, por medio de pequeños desplazamientos laterales por todo el cuerpo de la laringe, con pequeños movimientos rotatorios de la membrana tiroioideo, con ayuda del pulgar como indicador. Durante esa maniobra, se puede pedir al paciente que emita vocales cortas, como bostezar, observando las cualidades vocales.

Los efectos inmediatos de la manipulación laríngea, se observa generalmente, en casos de prueba de terapia positiva, una voz más relajada, con disminución de tensión laríngea, y con frecuencia fundamental más grave. El masaje es efectivo tanto en reeducación de tensión muscular laríngea quedando una tensión general y una tensión de las articulaciones.

La eficacia de la técnica fue demostrada en un estudio realizado por Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el que 25 pacientes con disfonía presentaron mejora de la voz solamente con la técnica de masaje laríngeo.

Recientemente, Morrison & Gagnon (2002) detallan la técnica de palpación de laringe para la evaluación del envolvimiento muscular en una disfonía, incluido también los criterios empleados para la gradación de tensión muscular extralaríngea. Los músculos identificados como tensos deben ser específicamente trabajados, se asocia una vocalización suave y una manipulación digital, como se describió anteriormente.

Principalmente la estrategia de palpación de musculatura paralaringea, así como los criterios de gradación de envolvimiento muscular se encuentra en el cuadro 13-1.

ABORDAJE GLOBAL DE LAS DISFONÍAS

Los trabajos de identificación, diagnóstico y tratamiento de disturbios de la voz, es el denominado abordaje global (Behlau & Pontes, 1995), que corresponde a un abordaje de naturaleza eclética, se ha utilizado una terminología más actual, de naturaleza holística. La terapia vocal holística es definida por Stemple (2000) como un programa terapéutico que integra el trabajo de respiración, fonación y resonancia para la rehabilitación de pacientes con trastorno vocal. Realmente, holísitco significa una tendencia de “sintetizar unidades en totalidades organizadas” (Ferreira, 1986) y, de esta forma, comprenderemos la terapia holística en rehabilitación del paciente disfónico en na dimensión más abrazadora es definida por Stemple (2000). Una terapia de naturaleza holística no debe utilizar solamente sintetizar diferentes subsistemas del aparato fonador, integra también más dimensiones biológicas, psicológicas y emocionales del individuo, que a su vez, integra al propio individuo en sus relaciones de comunicación con el mundo.

Dado lo anterior, se propone un abordaje global para la rehabilitación vocal que se basa en procedimientos de la comprensión de la disfonía como un disturbio de comunicación, analizando sus causas, identificando los parámetros vocales alterados, definiendo las configuraciones laríngeas fonatorias y no fonatorias, considerando lo histórico emocional y la psicodinámica vocal de la disfonía, así como los diferentes papeles de la comunicación desempeñados por el individuo.

De esta forma, aunque el abordaje global considere todo el proceso de producción de la voz, desde sus aspectos emocionales ante la dimensión más puramente mecánica, la actuación fonoaudiológica representa gran parte de su foco en producción de una cualidad vocal más adecuada y eficiente, principalmente por medio de pruebas



terapéuticas que favorecen una muda vocal inmediata.

Cuadro 13.1. Evaluación laringológica pre y post aplicación del método LSVT en un paciente profesor, 45 años de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela, con excelente resultado (archivo Osíris Brasil).

A pesar de que la naturaleza global

de la rehabilitación vocal, tiene 2 situaciones específicas en cuanto a la actuación Fonoaudiológica asume un perfil particular: la terapia diagnóstica y la terapia exploratoria. La terapia diagnóstica se basa en el conocimiento del comportamiento diferencial de determinadas alteraciones, pudiendo resumirse en una sesión o llegar a 4-6 atenciones. La terapia diagnóstica consiste en una sesión en donde se entrega: abordaje, técnica y ejercicios con resultados óptimos. Se puede realizar cada sesión con acompañamiento médico para verificar las modificaciones de los ajustes laríngeos y las lesiones encontradas, generalmente en el término del periodo que se hace la nueva aplicación laringológica. Ejemplos de situaciones que se entrega en una terapia de naturaleza diagnóstica son un diagnóstico diferencial entre quistes y nódulos, o entre cuadros de

espasmos laríngeos de naturaleza psicológica o neurológica. A veces los datos recolectados en la evaluación no son suficientes para definir un cuadro con seguridad, sin embargo con apariencia clínica demuestra que la atención en si puede ofrecer una importante combinación de diagnóstico de un problema a una terapia exploratoria fue propuesta por Weiss (1971), para aquellas situaciones en donde no se consigue identificar la causa orginal del disturbio y, así mismo, se puede desenvolver una terapia satisfactoria, con base en la evaluación de aspectos funcionales de la voz. En sus propias palabas, el autor aclara que “esto no quiere decir, entretanto, que no precisamos de un buen diagnóstico, cuando sea posible. Sin embargo, no debemos sentirnos perdidos si un diagnóstico es dudoso o de valores cuestionables (…) la principal pregunta reside en saber si la alteración es orgánica y progresiva o estacionaria. En esta última



situación se puede actuar de manera segura”. Así el autor asume una eventual dificultad diagnóstica.

El abordaje global consta de tres trabajos interligados: orientación vocal, psicodimánica vocal y entrenamiento vocal. Siempre que sea posible, deben ser incluidos en el entendimiento del paciente

esos tres trabajos, la orientación y la psicodinámica- denominado trabajo de

Técnica de palpación (Morrison & Gagon, 2002)

Músculos supra hioideos

Palpación del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la línea media. Observar:

1. Tensión en reposo 2. Contracción durante la emisión de la vocal “a” en frecuencia grave seguida de una vocal “u”

en frecuencia aguda.

Músculos tiro hioideos

Palpación de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo índice Observar:

1. Tensión en reposo 2. Contracción durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave

Músculos cricotirohioideo

Sentir el espacio cricotirohioideo en la línea media con la punta del dedo índice Observar:

1. Posición del arco cricoides en relación con el cartílago tiroides 2. Tamaño de espacio en reposo 3. Apertura y cierre del espacio en fonación de frecuencias graves y agudas

Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)

Rotación de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartílago tiroides con el dedo índice, moviéndolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartílago cicoides con el dedo medio y el dedo anular Observar:

1. Tensión en músculos laríngeos 2. Movimientos asociados de los cartílagos aritenoides con la contracción de los músculos

cricoaritenoides posteriores durante sniff

Criterios para la clasificación de tensión muscular extra laríngea

Músculos supra hioideos

0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonación 1= blandos en reposo, contracción en las frecuencias discretamente graves y moderadamente agudas 2= un poco de tensión en reposo, tensos con protrusión de mandíbula en fonación 3= tensos todo el tiempo, tensión máxima en fonación

Músculos tiro hioideos

0= no hay ninguna contracción muscular en reposo, contracción discreta en fonación 1= espacio tiroideo suave al ralentí en reposo, alguna contracción en fonación 2= músculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contracción moderada den fonación 3= músculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento

Músculos cricotiroideos

0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonación 1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algún movimiento en fonación 2= desplazamiento anterior de cartílago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en



reposo, con cierre del espacio en fonación 3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento

Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)

0= músculos de la laringe blandos y fáciles de rotar en 90 grados y la palpación de los cartílagos aritenoideos posteriores y cartílago cricoaritenoideo durante movimiento durante 1= Músculos levemente tensos, no es posible la palpación de los músculos cricoaritenoideos posteriores durante sniff 2= músculos moderadamente tensos, difícil rotación de la laringe, sin embargo todavía se puede palpar el margen posterior del cartílago tiroides 3= músculos muy tensos, imposible realizar la rotación de laringe

fundamento o de base- o de entrenamiento vocal. No hay dudas en cuanto a la importancia del trabajo de base, pero algunos grupos defienden un abordaje analítico de los trastornos de las preguntas del entrenamiento de la voz por sus características mecánicas. Es importante comprender que el entrenamiento vocal es una repetición mecánica de ejercicios pre-concebidos, y si la exploración de un gesto motor que favorezca una mejor producción vocal (Behlau & Ponte; 1995). Orientación vocal

La orientación vocal incluye esclarecimientos sobre la fonación y la salud vocal. Explicaciones correctas y simples sobre el mecanismo de producción de sonidos, además de enseñar las normas básicas de higiene vocal de uso correcto de la voz auxiliar en proceso de concientización del paciente, ayudando a evitar crisis disfónicas y controlar el abuso vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de higiene vocal fue utilizado por primera vez por Froeschels (1943) para referirse a un uso adecuado de la voz para prevenir una hiperfunción vocal y el uso excesivo de tensión musculoesquelética. La utilización de programas de higiene vocal se basan en la asunción progresiva de problemas. Varios relatos en la literatura indican que los programas de higiene vocal son efectivos para prevenir y eliminar abusos vocales, asimismo como para mejorar las voces de alumnos y profesores.

Pacientes que usan la voz profesionalmente, como profesores, cantantes y actores, en general demuestran mayor interés por la orientación vocal: para esto se puede inclur una orientación del uso de fotos o registros en cintas de cassete o videocasete. Se debe desmitificar la producción vocal, se explica en términos simples, la mecánica del aparato fonador. Sugerimos una secuencia presentada en caídas a seguir, simplificada, para explicar cómo se produce en la voz.

La explicación puede ser encerrada como un esclarecimiento de cómo se diferencian los sonidos en el discurso con la articulación de la boca, la importancia de la precisión de los movimientos para que sea una producción clara e inteligible, con el fin de transmitir un mensaje. Ese conjunto de información es suficiente para que el paciente comprenda, en líneas generales, como se da la producción normal de la voz y de qué manera su voz está alterada.

“El proceso de producción de la voz

se inicia en el cerebro, que envía impulsos a la laringe, el órgano que produce la voz. La laringe se localiza en la región anterior del cuello, con la forma de un tubo, pudiendo palparse con los dedos. Y dentro de este tubo se encuentran los pliegues vocales, popularmente conocidos como cuerdas vocales. El nombre de cuerdas



vocales esta errado, pues no se trata de cuerdas, mas si de dos pliegues de tejido, paralelas al suelo, que vibran con el paso del aire desde los pulmones. Se puede sentir la vibración de estas estructuras al emitir cualquier sonido con la mano en la laringe, como una “a” prolongada. De esta forma, para producir la voz es necesario el comando del cerebro y el aire haciendo vibrar los pliegues vocales. El aire es el combustible para la producción de la voz. Cuando se inspira, el aire entra a los pulmones y, para eso, los pliegues vocales se alejan. Para hablar, el aire sale de los pulmones, los pliegues vocales se aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio en ese mecanismo como forzar demasiado el aire, puede acarrear un problema de voz. Si el aire de los pulmones es excesivo, la voz va a ser soplada y se oirá aire en el sonido; si, por el contrario, la fuerza muscular es mayor a la necesaria, el sonido será comprimido en poco aire y la voz sonara tensa y ronca.

El sonido generado por la laringe no es la voz que oímos en el ambiente. El sonido de la laringe se asemeja al ruido de una afeitadora eléctrica. Ese sonido básico pasa por un altavoz natural formado por la laringe, boca y nariz, donde es amplificado. Estas estructuras también modifican el sonido básico y, principalmente por movimientos de la lengua y los labios, y así son producidas las vocales y consonantes para la formación de las palabras.

En cuanto a la higiene vocal, es importante que el paciente siga algunas orientaciones básicas que ayuden a la prevención de la salud vocal y la prevención de aparición de alteraciones y enfermedades (Behlau & Pontes, 1993; Behlau & Pontes, 1999). El concepto de salud vocal es representado por la capacidad del individuo de variar la voz en calidad, frecuencia, intensidad y modulación, de acuerdo al ambiente, a situaciones y contextos de comunicación.

A partir principalmente de la década de 1990, la importancia de una hidratación adecuada como una medida de higiene vocal ha sido referida como un excelente co-ayudante en la terapia de voz. El tratamiento por hidratación incluía una serie de medidas, tales como la humidificación del ambiente, inhalación directa de vapor frio o caliente, vía oral o nasal, aspiración de gotas de agua y la administración de drogas mucolíticas (guaifenesina) para diluir las secreciones (Mcfarlane & Wate son, 1990; Verdolini-Marston, Sandage & Titze, 1994). Tambéen han sido sugeridas medidas de control de situaciones de deshidratación, como evitar ambientes muy secos, fumar, alcohol, cafeína y otros agentes diuréticos, medicamentos anti-histamínicos, sprays y descongestionantes nasales y respiración bucal. Generalmente sugerimos para hidratación sorbos de agua a lo largo del día (mejor que vasos de agua de una sola vez), principalmente cuando se hace un uso continuado del habla, pudiendo utilizar las botellas de ciclista que poseen boquillas muy convenientes para su uso en transporte. Otra estrategia bastante útil es aspirar por la nariz gotitas de agua de una gasa o un trozo de papel grueso, previamente mojado en agua filtrada o destilada; la aspiración va directamente a la laringe y las gotas promueven una lubricación instantánea, ayudando a reducir la viscosidad del moco. Evidentemente, el paciente debe estar con las vías aéreas permeables, sin procesos alérgicos, inflamatorios o infecciosos para hacer hidratación por aspiración de agua.

A pesar del acuerdo general de que la hidratación es beneficiosa, en un estudio doble ciego con placebo, con la participación de seis mujeres con nódulos o pólipos (Verdolini-Marston, Sandage y Titze, 1994), los autores verificaron que hubo mejoras vocales y laríngeas en ambos grupos, aunque las mejoras obtenidas con hidratación tendieron a ser mayores. En nuestro medio, Crivelenti &



Behlau (2001) estudiaron a operadoras de telemarketing pre y post un periodo de trabajo, con y sin hidratación, verificando que las únicas diferencias encontradas con el grupo no hidratado se referían a una menor intensidad vocal después de la jornada de trabajo, probablemente indicando una condición vocal anterior. Los parámetros utilizados en estos estudios pueden no haber sido lo suficientemente sensibles a las mejoras vocales atribuidas generalmente a la hidratación. Estudios más amplios, con evaluación de múltiples factores y con diversos tipos de pacientes, necesitan ser realizados. De esta forma, en el momento actual, sugerimos orientar al paciente en cuanto a una hidratación adecuada, evitando tanto las condiciones resecantes como la hidratación excesiva, que puede inclusive empeorar las condiciones vocales por disminución de sales minerales en el organismo.

Las explicaciones básicas sobre higiene vocal deben incluir informaciones que ayuden a preservar la salud vocal y la prevención de aparición de alteraciones y enfermedades. A pesar de la importancia de desarrollar con el paciente un programa de higiene vocal, si la información fuera dada de forma agresiva e insistentemente, el paciente podrá creer que su laringe es un órgano frágil, que sucumbe a cualquier impacto negativo, pudiendo crear, principalmente en los niños, una población fonofóbica (Sander, 1989). El paciente debe ser informado sobre los principales factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol, contaminación, drogas, alergias, hábitos vocales inadecuados, uso de aire acondicionado, alimentación inadecuada, falta de reposo adecuado, vestuario incorrecto, deportes abusivos, alteraciones hormonales y medicamentos. Fumar

El humo agrede todo el sistema

respiratorio, principalmente los pliegues vocales, pudiendo causar irritación, edema,

tos, aumento de secreciones e infecciones. Además, el humo provoca el resecamiento de los pliegues vocales, dificultando su vibración. El fumar es considerado uno de los factores desencadenantes del cáncer de laringe y pulmón, justamente por la gran irritación que provoca en estos órganos. El individuo no fumador que vive expuesto al humo de cigarro puede también presentar alteraciones y, por lo tanto, no fumar en ambientes cerrados es una cuestión de respeto hacia la salud de los demás. La conducta fonoaudiológica es orientar al paciente en relación a los efectos nocivos del cigarro y del humo en el aparato fonador, estimulándolo a interrumpir definitivamente el hábito de fumar. En algunos casos es indicada la derivación a otros profesionales que pueden ayudar en este proceso. Alcohol

El consumo de bebidas alcohólicas, especialmente las destiladas, causan una irritación del aparato fonador semejante a la producida por el cigarro, pero con una acción principal de inmunodepresión, o sea, reducción de las respuestas de defensa del organismo. Esto ocurre porque hay una liberación inicial del control cortical del cerebro en las primeras dosis, lo que hace al individuo sentirse más suelto. Ocurre, también, una leve anestesia en la faringe y, con la reducción de la sensibilidad de esa región, una serie de abusos vocales pueden ser cometidos sin ser percibidos. Las consecuencias de estos abusos sólo serán evidentes posterior al efecto de la bebida.

Las bebidas destiladas, whisky, vodka, ron y aguardiente, son peores para la salud vocal, irritando más intensamente los tejidos, principalmente cuando son mezcladas con bebidas fermentadas, como cerveza, champagne y vino. Existe una fuerte asociación entre consumo excesivo de bebidas alcohólicas destiladas y cáncer de laringe.



El daño del alcohol y el cigarro varían de acuerdo con la ingesta, mas hay otros factores que contribuyen a la extensión y gravedad de la enfermedad, como características individuales, constitucionales, genéticas y familiares.

Finalmente, el habito de algunos cantantes de realizar gárgaras y/o ingerir bebidas alcohólicas para “calentar la voz” no es bueno, visto que el efecto de del alcohol en la superficie de la boca y faringe es el de una anestesia temporal, lo que hace que las sensaciones desagradables realmente permanezcan minimizadas. Así, el esfuerzo necesario para hablar o cantar no es percibido, y las consecuencias luego de que los efectos del alcohol han pasado pueden ser irritación en el aparato fonador o un empeoramiento de la calidad vocal.

La conducta fonoaudiológica debe orientar al paciente en relación a los efectos del alcohol en cuanto a los perjuicios personales, familiares, y sociales derivados de la ingesta indiscriminada. El fonoaudiólogo debe apoyar al paciente a reducir su consumo, principalmente frente al uso profesional de la voz. En caso de continuar con el uso indiscriminado, deben ser abordados límites terapéuticos, principalmente en casos de lesiones malignas, como el carcinoma laríngeo. Contaminación

La contaminación puede producir alteraciones vocales y laríngeas agudas o crónicas. Las situaciones más extremas involucran accidentes con fuego, humo y derrame químico que pueden dañar todo el tracto respiratorio. El uso de hielo seco y de fuegos artificiales, en situaciones de shows y presentaciones, también provoca irritación en el tracto vocal y así mismo lesiones en la laringe, habiendo mayor queja de síntomas respiratorios en artistas que trabajan con humo teatral (Herman & Rossol, 1997).

No es fácil probar la relación entre la contaminación y los trastornos de la voz,

pues esta relación es compleja y no necesariamente directa: algunos contaminantes llegan directamente a nuestro organismo mediante depositación por inhalación, mas otros llegan de forma indirecta, por la corriente sanguínea. Estudios recientes indican mayor incidencia de cáncer en las vías aéreas respiratorias en personas que trabajan en donde hay toxinas y contaminantes en aerosol, tales como insecticidas.

Los síntomas vocales y laríngeos incluyen ronquera, sensación de irritación en la garganta, tos, dificultad para respirar e irritación de dos tercios de la boca, lengua, nariz y tracto respiratorio.

La exposición a ambientes ruidosos, a contaminación acústica, puede colocar en riesgo no solo la audición sino también la voz. En ambientes bulliciosos, por un comportamiento reflejo, elevamos la voz en un esfuerzo de comunicación, intentando vencer el ruido de fondo – efecto Lombard.

La conducta fonoaudiológica debe orientar al paciente frente al impacto vocal de las diversas formas de contaminación existentes, tanto las sonoras como las ambientales, buscando alternativas para procurar minimizar los efectos negativos, ya que no siempre es posible modificar el ambiente en el que el paciente vive o trabaja. O sea, en caso de ambiente con reducida humedad y niveles alarmantes de contaminantes dispersos por el aire, el paciente es orientado a aumentar el consumo de agua y a respirar siempre que sea posible por la nariz; ya en casos de exposición a ruidos intensos, orientarlo a limitar el uso de su voz, usando la sobrearticulación y disminuyendo la distancia en relación con los oyentes, a fin de no colocar en riesgo la salud vocal. Drogas

El uso de drogas inhaladoras o inyectables tiene una acción directa sobre la laringe y la voz, además de innumerables efectos nocivos conocidos,



tales como alteraciones cardiovasculares y neurológicas.

En cuanto a marihuana, su acción es extremadamente perjudicial, irritando la mucosa no solamente por la agresión de fumar, sino también por las toxinas de la quema del papel en el que la hierba esta enrollada. Además de eso, el acto de fumar apretando el cigarro con los dedos y entre los dientes provoca una gran elevación de la temperatura del humo, lesionando los tejidos del tracto vocal. Además la voz permanece más grave, el individuo puede presentar imprecisión articulatoria y alteraciones en ritmo y fluidez del habla.

La aspiración de cocaína en polvo puede lesionar directamente la mucosa del tracto vocal por medio de un efecto de irritación y acentuada vasoconstricción. Son comunes las lesiones perforando el septo nasal y las ulceraciones de la mucosa de los pliegues vocales. El uso de cocaína también puede alterar la percepción y el control sensorial y, de esta forma, reducir el control de la voz e inducir al abuso vocal. La cocaína inyectable provoca hipotonía muscular, produciendo fatiga vocal, generando dificultad para la mantención de una comunicación adecuada y eficiente, particularmente en el uso profesional.

La conducta fonoaudiológica es explicar los efectos nocivos en la voz y la vida del paciente, apoyando fuertemente la interrupción del consumo de drogas, con el riesgo de no obtener los efectos terapéuticos esperados, pudiendo, inclusive, agravar el cuadro laríngeo existente. Alergias

La alergia es un estado biológico

alterado, individual, que ocurre después de la exposición de un individuo alérgico a un agente alérgeno específico. Las reacciones alérgicas dependen de un grado individual de inmunidad y de hipersensibilidad a

determinadas sustancias. Las manifestaciones más comunes incluyen espiros, obstrucción nasal y edema. Durante las crisis alérgicas, pueden ocurrir síntomas como trastornos del sueño, mañana secundaria e irritación de rinofaringe. Individuos con reacciones alérgicas manifestadas en vías respiratorias son más propicios a desarrollar problemas de voz, una relación directa con el grado de alergia. Existe una tendencia al edema de mucosas respiratorias, lo que dificulta la vibración libre de los pliegues vocales y la presencia constante de secreciones puede llevar a una irritación directa de la laringe.

La obstrucción nasal y el edema constante, derivados de cuadros de alergia, perjudican potencialmente la resonancia nasal, dificultando la proyección de la voz en el espacio. Esta dificultad puede, a su vez, ocasionar un esfuerzo vocal compensatorio, especialmente en niños y profesionales de la voz. Por consiguiente, individuos alérgicos, principalmente los profesionales de la voz, deben seguir correctamente las orientaciones medicas en un intento por evitar las crisis. Los efectos de la alergia son más limitantes para los cantantes, que pueden presentar dificultades en las notas agudas, quiebres de sonoridad y menor agilidad vocal.

Un problema adicional se refiere al uso de medicamentos como descongestionantes y anti-histamínicos, que presentan un efecto resecante, perjudicando la producción vocal. Es importante que la alergia sea controlada y, en lo posible, que el agente gatillador sea identificado. El control ambiental es una gran arma, sin efectos secundarios adversos.

La conducta fonoaudiológica, en presencia de una crisis alérgica, es orientar al paciente para que restrinja el uso de la voz a lo necesario, aumentando concomitantemente la hidratación, con el fin de diluir las secreciones y mejorar las



condiciones de vibración de la mucosa. En caso de resecamiento exagerado y necesidad de uso profesional de la voz, se sugiere, además de hidratación con ingesta de líquidos, la hidratación tópica, con uso de inhaladores de vapor de agua, vía oronasal, o la aspiración activa de gotitas de agua filtrada, vía nasal, a partir de una gaza embebida y colocada en la palma de la mano, cercana a las narinas, antes de uso intenso de la voz. Medicamentos

Los medicamentos son complejos químicos que pueden comprometer decisivamente la producción vocal, al ser administrados incorrectamente. Remedios inadecuados o remedios adecuados tomados de modo incorrecto pueden representar una amenaza a la voz.

Los efectos de los medicamentos y las reacciones colaterales varían enormemente en función de cada individuo. Es necesaria una atención especial para tomar el medicamento correcto, así como la dosis correcta para la situación específica, procurando controlar los efectos colaterales indeseados.

Los principales remedios que deben ser evitados, por presentar efectos secundarios negativos a la voz (Behlau & Pontes, 1999), son descritos resumidamente a continuación:

Analgésicos: evitar medicación que contenga acido acetilsalicílico, pues puede provocar hemorragia de pliegues vocales.

Sprays nasales: usados en exceso pueden provocar resecamiento y edema.

Mediciones antitosígenas: altamente irritantes, podemos provocar resecamiento del tracto vocal.

Descongestionantes, ani-histamínicos y corticoides: provocan disminución de

secreciones del tracto respiratorio y resecamiento, además de insomnio, irritabilidad, irritaciones gástricas y temblores.

Antidiarreicos: también reducen secreciones y provocan resecamiento de las mucosas.

Diuréticos: provocan reducción de secreciones, un moco viscoso y carraspeo persistente.

Vitamina C: en altas dosis puede provocar resecamiento del tracto vocal.

Hormonas: podemos causar profundas modificaciones de la cualidad vocal produciendo virilización de la voz.

Tranquilizantes, calmantes e inductores del sueño: podemos interferir en el control neural en la producción de la voz hablada, alterando el control de la emisión y el ritmo.

La conducta fonoaudiológica explora

el efecto vocal de los medicamentos prescritos por el médico, procurando contrabalancear el impacto negativo, por medio de hidratación y de ejercicios específicos. Por otro lado, una automedicación puede representar un riesgo de enormes dimensiones, debiendo orientar al paciente que abandone tal práctica, tan común en la sociedad brasilera. Por ejemplos muchos pacientes toman indiscriminadamente una o dos aspirinas diarias, porque se enteraron de los efectos positivos que deja en la sangre; se sabe que el ácido acetilsalicílico puede promover la hemorragia de tejidos, podemos provocar hemorragias submucosas en el pliegue vocal, úlceras de contacto o pequeños sangramientos, además de ser causa conocida de irritación gástrica y úlceras. Otra situación bastante común en aristas, actores o



cantantes, que se inyectan corticoides en una cuadro agudo, que desencadena el hábito de inyecciones mensuales, o frente a cada mínima alteración vocal, que puede provocar daños irreversibles en la laringe, inclusive produciendo atrofia de la mucosa de los pliegues vocales. El paciente debe interrumpir la automedicación y procurar un médico. Es importante que el fonoaudiólogo conozca los efectos de los medicamentos en la calidad vocal para que pueda orientar a su paciente adecuadamente.

Hábitos vocales inadecuados: carraspear, toser, gritar o susurrar Hay innumerados hábitos inadecuados, de los que podemos detectar un uso frecuente de carraspeo, tos, gritar o susurrar. Carraspear y toser constante son hábitos generalmente encontrados en individuos con problemas de voz. Los hábitos inadecuados pueden contribuir en el aparecimiento de alteraciones en el pliegue vocal por causa de fricción que provoca irritación y descamación de tejido.

Cuando la secreción y la necesidad de eliminarla persisten, el fonoaudiólogo puede recomendar al paciente que inspire profundamente por la nariz y degluta luego, ayudando a la secreción del área vibratoria de los pliegues vocales. El carraspeo persistente y el moco viscoso son señales de hidratación insuficiente, para la cual nada mejor que hacer una respiración natural, en otras palabras, crear el hábito de ingesta de agua y de mecanismos de hidratación citados anteriormente.

Cuando los hábitos de gritar constantemente o utilizar voz susurrada en emisión habitual, debería orientar al paciente que estas emisiones las efectuaran eventualmente, en situaciones donde son específicamente requeridas. Gritar constantemente favorece el aparecimiento de lesiones de masa, y

hablar susurrado puede parecer absolutamente inocuo, también debe ser evitado, porque generalmente representan un esfuerzo mayor que lo necesario para la producción natural de la voz. Es aconsejable que se mantenga una intensidad vocal en un nivel moderado, modulada dentro de una extensión fonatoria media, de acuerdo con la situación o el contexto de comunicación. Habla en una fuerte intensidad bajo ruido ambiental excesivo también debe ser puntuada con el paciente una vez que esté constituido un hábito constante y desapercibido. Aire acondicionado:

El límite de resistencia al aire acondicionado es individual, mas, de modo general, ocurre una agresión a la mucosa del pliegue vocal, por un enfriamiento del aire y acompañado de una reducción de unidad de aire, que provoca resecamiento del tracto vocal, induciendo a una producción vocal con mayor tensión y esfuerzo.

Medidas como colocar baldes de agua o plantas acuáticas en ambientes con aire acondicionado son ineficaces, una vez que se ha evaporado el agua la temperatura ambiental baja mucho, aunque puede traer alguna confortación psicológica. El uso de aire acondicionado es inevitable, como los edificios de oficinas o los carros en grandes ciudades, aconsejando que los aparatos sean regulados y los filtros sean limpiados periódicamente, y que el ingreso de agua en la temperatura ambiente sea aumentada. Algunos individuos que inicialmente presentaban impacto vocal negativo, en ambientes de aire acondicionado, desarrollan resistencia a este tipo de tratamiento del aire, asociado con el uso de hidratación.

La calefacción o la estufa provocan el mismo efecto de resecamiento. En este caso, pequeños contenedores con agua pueden auxiliar la mejora de humedad



relativa de aire, además de la hidratación oral.

Alimentación inadecuada

Los alimentos pesados y con muchos condimentos lentifican la digestión y dificultan el movimiento libre del músculo diafragmático, esencial para la respiración. Gran parte de nuestra energía corporal pasa a ser utilizada en el proceso digestivo, por tanto, la función vocal es perjudicada. Además de esto, el exceso de condimentos favorece al reflujo gastroesofágico, principalmente la ingesta nocturna, podemos ocasionar irritación de la mucosa de los pliegues vocales y el aparecimiento de lesiones en la región posterior de la laringe.

Debe orientar al paciente para ingerir alimentos livianos, frutas y verduras bien masticadas, y además los nutrientes adecuados que ofrecen, relajan la musculatura de la mandíbula, de la lengua y de la faringe, mejorando la dicción y dando sensación liviana al cuerpo. Sugiere evitar chocolate, leche y derivados antes del uso intenso de la voz, porque estos alimentos aumentan la secreción de moco en el tracto vocal, perjudicando la resonancia e induciendo la producción del carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la flatulencia, perjudicando el control de la voz; por tanto, debieran ser evitadas. Ahora se debe también evitar acostarse después de las comidas, reservándose un intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas antes de hacerlo.

Varias pastillas y spray locales pueden atenuar sensaciones desagradables, sin embargo terminar enmascarando el dolor del esfuerzo vocal, perjudicando aun más el estado de las mucosas.

Los jugos cítricos, particularmente de naranja y limón, ayudan a la absorción de secreción, pero deben ser consumidos en exceso para evitar el reflujo gastroesofágico.

Bebidas y alimentos muy helados pueden ser perjudiciales por el choque

térmico que causa una descarga inmediata de moco y edema en los pliegues vocales; sin embargo, algunas personas son más sensibles que otras, lo que debe ser considerado. De esta forma los primeros golpes helados deber ser mantenidos en la boca por algunos segundos antes de ser deglutidos, evitando el brusco cambio de temperatura en los pliegues vocales. Vestuario inadecuado

El vestuario puede interferir de tres modos negativos en la producción de la voz: por compresión, por producción de alergias y por favorecimiento de una postura inadecuada.

La compresión de la región del pecho y abdominal son causas de tensión vocal; por eso, deben ser escogidas ropas livianas y delgadas, que permitan un movimiento libre del cuerpo. Recomiendan el uso de accesorios de pecho y de cintura.

Algunos individuos tiene alergia a determinadas fibras, jabones y detergentes empleados en el lavado de la ropa también puede provocar reacciones alérgicas en la piel, con manifestaciones en la mucosa respiratoria.

Una postura corporal inadecuada también favorece una producción vocal alterada.. Por eso los zapatos deben ser preferencialmente bajos y de material natural, como el cuero. Zapatos altos provocan una postura tensa para mantener el cuerpo erecto, consecuentemente enrijesen la postura corporal, particularmente al diafragma, dificultando la emisión. Deportes

Algunos deportes favorecen más a la producción vocal que otros. La natación y el caminar son más indicados, activan la circulación y el cuerpo como un todo, mejorando la respiración. Los ejercicios contraindicados son aquellos que exigen movimientos violentos y concentran la tensión muscular en la región del pecho,



espalda, los hombros y el tórax y acaban por aumentar la presión en la laringe, favoreciendo una producción vocal comprimida y tensa. Algunos son: boxeo, tenis, voleiball, y pesas.

Deben orientar al paciente para realizar ejercicios de elongación, que favorezcan la flexibilidad y el control de la musculatura corporal.

Los ejercicios de esfuerzo muscular no deben ser realizados de modo asociado a la producción de la voz y el habla, o el canto, como ocurre en muchas academias de gimnasias, provocando una sobrecarga en el aparato fonador.

El productor de la academia o el profesional de alto riesgo vocal, pueden dar las instrucciones de los ejercicios en cuanto los realiza, generalmente teniendo que elevar la voz compitiendo con una música de elevada intensidad. Se sugiere que primero explique con palabras lo que hacer, de preferencia con un volumen musical bajo, demostrando los ejercicios físicamente y dando el ritmo por medio de palmas o pitadas. De esta forma, la voz no se usa cuando se ejecutan las maniobras físicas. Alteración hormonal

La influencia de las hormonas en nuestra voz es inevitable, aunque complejo y no totalmente comprendido. Nuestra voz cambia durante toda la vida y las hormonas tienen gran participación en este cambio.

La voz de crianza a la muda en la adolescencia, está más acentuado en los jóvenes, de alrededor 13 años 6 meses. Esta muda, llamada muda vocal ocurre en función del crecimiento de nuestra laringe. Problemas relacionados con la muda vocal pueden ser iniciados por una alteración en el crecimiento o pueden estar relacionados a factores emocionales.

Durante la menopausia, que caen las hormonas femeninas podrá producir una voz más grave en las mujeres. Los

hombres de la tercera edad sufren una tendencia a presentar un aumento de la frecuencia fundamental. Individuos en buena forma física, o que poseen voces entrenadas, presentan tendencia a mantener sus voces joviales y saludables.

Disturbios vocales también pueden ser observados de forma repetida en el período pre-menstrual, en los primeros días de la menstruación, la gestación y mediante el uso de pastillas anticonceptivas. Las pastillas anticonceptivas generalmente te elevan la dosis de progesterona y, aunque generalmente, no producen efectos virilizantez en la voz, algunas mujeres refieren alteraciones vocales temporales con su uso.

Mujeres que presentan tensión pre-menstrual demostraron mayor probabilidad de presentar signos vocales relacionados con el ciclo menstrual, tales como: discreto ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o pérdida de potencia vocal, en consecuencia de edema y alteraciones hormonales.

Al final de la gestación o en los primeros días después del parto, es común encontrar incoordinación respiratoria. Una voz más grave, ronca, cansada y con tiempos de emisión acortados pueden ser encontrados. Mujeres que usan la voz profesionalmente deben organizar su agenda para respetar ese periodo de limitación vocal.

Como en todas esas situaciones de desequilibrio hormonal ocurre una reducción de la eficiencia vocal, es necesario que el paciente sea orientado sobre las limitaciones de su uso y procure controlar el uso de la voz, evitando emisiones continuas por largos periodos. Falta de reposo adecuado

La energía necesaria para colocar a las cuerdas vocales en vibración y producir el habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal después de su uso excesivo de la voz o el



uso de grandes intensidades. La fatiga puede ser tan intensa que puede incluir un cansancio corporal.

Generalmente, después de una noche bien dormida, los síntomas de fatiga vocal desaparecen y al día siguiente la voz retorna a las condiciones normales. Una mala noche puede traer una voz ronca, débil y con soplosidad durante la mañana. Se recomienda reposo adecuado, principalmente en el caso de un uso intenso de la voz al día siguiente.

Más allá del reposo corporal, debemos considerar un reposo vocal. Después de un uso intenso de la voz, es ideal un periodo de descanso o de uso limitado, con la misma duración en el cual la voz fue utilizada. Se recomienda un uso de la voz relativo, en otras palabras, restringir el habla y evitar las fuertes intensidades.

Un reposo vocal absoluto pasa a ser obligatorio en situaciones muy especiales, como las laringitis agudas infecciosas, donde la producción vocal es muy dolorosa, en los cuadros gripales severos y en los post operatorios de las lesiones de laringe. Puede también ser empleado, de modo absoluto o modificado, por medio de emisiones de bajas intensidades, frases cortas y periodos de descanso vocal, después de situaciones de abuso, con el fin de favorecer una recuperación rápida de la mucosa laríngea.

Es importante recordar que el reposo vocal y el tratamiento de voz son indicados en situaciones especiales. El tratamiento vocal incluye todo un proceso de cambio del comportamiento vocal y de aprendizaje de técnicas correctas de emisión.

El uso correcto de la voz, sin abusos frecuentes, es una mejor garantía para su salud vocal. Comportamientos vocales negativos llamados abuso y mal uso de la voz, colocan en riesgo la integridad vocal. El fonoaudiólogo debe saber identificar y diferencias los comportamientos abusivos de aquellos de mal uso vocal.

Las normas de higiene vocal deben ser seguidas por todos y particularmente por

aquellos que utilizan la voz en sus profesiones o que presentan tendencias a alteraciones de la voz. Es muy importante recordar que el paciente no es un especialista en voz y que hechos muy simples para nosotros puede ser totalmente desconocidos para ellos. La orientación, por tanto, debe ser considerada un verdadero asesoramiento vocal. El tratamiento de algunas disfonías, principalmente aquellas que están relacionadas con profesiones donde utilicen la voz, depende en gran parte de un asesoramiento vocal bien realizado.

El cuadro 13-2 presenta una lista de abusos vocales o de otros abusos con impactos negativos en la producción de la voz, generalmente observados en la atención fonoaudiológica. La columna de la derecha presenta sugerencias de control o soluciones a esas situaciones, que deben ser exploradas individualmente con pacientes disfónico o con sujetos que utilizan la voz profesionalmente. Otras soluciones pueden ser encontradas con ayuda del propio paciente, analizando las ocurrencias específicas del abuso, las situaciones y los motivos por los cuales aparece. Psicodinámica Vocal

La evaluación de la psicodinámica vocal y la descripción del impacto psicológico producido por la calidad vocal del individuo, considerando desde los aspectos fonatorio, propiamente dichos, hasta elementos de velocidad y de ritmo del habla. El estudio clásico de Moses (1948,1954) es la guía principal de orientación para este análisis. El trabajo de la psicodinámica vocal consiste en utilizar la interpretación obtenida en la evaluación y aprovechar esos datos para desarrollar a conciencia del paciente sobre sus propios patrones de comunicación y como estos interfieren en el juicio que el interlocutor hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo del trabajo de la psicodinámica vocal es llevar al individuo a reconocer los



elementos de su calidad vocal que fueron condicionados durante su vida y que producen impactos específicos, a veces, independientes del mensaje. Por medio de la conciencia de estos factores, el paciente podrá realizar los cambios necesarios hasta redescubrir una expresión vocal espontánea y más adecuada a la persona que es hoy. Por lo tanto, el trabajo de la psicodinámica vocal, actualiza la comunicación del individuo, reduciendo las fallas de la transmisión del mensaje por el uso de parámetros inadecuados.

Con el desarrollo del trabajo de la psicodinámica vocal, el paciente al estar consciente de la información que contiene su calidad vocal evalúa los efectos de diversos parámetros (calidad vocal, frecuencia, intensidad, resonancia, etc.) producidos por el oyente. Así mismo, el paciente comprende que aunque haya nacido con determinadas características anatómicas que favorecen la producción de un cierto tipo de voz, a lo largo de su vida va formando una identidad vocal, a partir de su historia personal y de la

manera en que se comunica con los otros. Tal configuración de parámetros puede no ser la conveniente en el presente momento. Algunas personas tienen una imagen relativamente fiel sobre su voz y el impacto que esta ejerce sobre el oyente. Otras nunca se han detenido para pensar en el asunto y en observar la reacción de los otros sobre su modo de comunicarse. De cualquier forma, conscientes o no, influenciamos a otros con nuestras voces y somos influenciados por las voces de las personas con quien contactamos.

El trabajo de la psicodinámica vocal deberá ser realizado de forma cuidadosa, con la misma precaución con la cuál ha sido realizada la evaluación de la psicodinámica vocal, considerando todos los aspectos de la comunicación del paciente y no solo un parámetro aislado, de ocurrencia eventual. Las principales relaciones de psicodinámicas de diferentes parámetros vocales son apuntadas en otras publicaciones (Behlau & Pontes, 1995; Behlau, 2001).

Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la producción de la voz, con las

principales sugerencias de control, reducción o modificación.

Hablar con fuertes intensidades (hablar fuerte)

Reducir la intensidad al hablar.

Hablar durante mucho tiempo Introducir pequeños intervalos de reposo vocal, usar fonación fluida o modular la frecuencia

Hablar muy agudo (muy fino) Procurar hablar en frecuencias más graves

Hablar muy grave (muy grueso) Procurar elevar las frecuencias al hablar

Hablar susurrando Aumentar las intensidades de emisión, sonorizando siempre la voz

Hablar con los dientes cerrados Abrir la boca y articular bien los sonidos

Hablar con esfuerzo Soltar la emisión y mantener una sensación de relajación mientras se habla

Hablar sin respirar Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el final del aire

Utilizar el aire hasta el final Hacer frases más cortas y aumentar el número de recargas respiratorias.

Hablar demasiado rápido Desarrollar una velocidad variada, reducir la



velocidad por el prolongamiento de las vocales

Hablar al mismo tiempo que otros Respetar cambio de turno entre interlocutores, aguardar su turno para hablar

Hablar mucho tiempo sin hidratarse Habituarse a ingerir líquidos

Hablar sin descansar Hacer pequeñas pausas durante una exposición vocal larga e hidratarse

Articular exageradamente las palabras Reducir el patrón exagerado

Hablar mucho por teléfono Restringir la duración de las llamadas

Hablar mucho al aire libre Usar frases cortar y evitar los excesos

Hablar mucho en el auto, metro o bus Evitar conversaciones largas en esas situaciones

Aclararse la garganta constantemente Concientizarse sobre este hábito y reducirlo, hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover la secreción

Toser demasiado Procurar visitar al médico, identificar y tratar la causa, si es emocional, tratar de controlarla

Reír demasiado Evitar fuertes intensidades y una risa tensa

Llorar demasiado Evitar fuertes intensidades y una emisión con rabia durante el llanto

Gritar demasiado Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones similares

Trabajar en un ambiente ruidoso Mejorar condiciones acústicas, si es posible cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo del habla en algunas situaciones, usar señales vocales kinestésicas

Vivir en un ambiente familiar ruidoso Desarrollar hábitos de una comunicación saludable, concientizar a los otros

Vivir con personas con problemas de audición o comunicación

No gritar, desarrollar buena articulación, usar frases cortas y mensajes claros

Tener la radio o la televisión mientras se habla, cuando se hacen las tareas con los niños, en las reuniones familiares o cuando se habla por teléfono

Valorizar esos momentos, desligándose del ruido o sonido

Imitar voces de otros o sonidos Asegurarse de que no exista un abuso vocal importante durante la imitación

Usar la voz en posturas corporales inadecuadas

Controlar la postura, manteniendo la columna recta y el cuerpo libre de tensiones

Hablar o gritar mientras se practican deportes Limitar el uso de la voz a lo esencial

Frecuentar competencias deportivas Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades

Participar de grupos religiosos con uso intensivo de la voz

No gritar, manifestar su devoción por medio de vocalizaciones o el canto

Hablar durante crisis alérgicas Reducir el uso de la voz en esas situaciones, hidratarse adecuadamente

Usar la voz normal mientras se está resfriado Restringir el uso, cuidarse

Tomar poco agua Aumentar habitualmente la ingesta de líquidos

Usar aire acondicionado Aumentar la hidratación y verificar las condiciones de limpieza del filtro



Vivir en ciudades con aire muy seco Aumentar la hidratación

Vivir en ciudades con mucha contaminación Aumentar la hidratación, respirar por la nariz siempre que sea posible

Permanecer un ambientes polvorientos, con poca ventilación

Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de limpieza de la ventilación; usar mascarillas en las situaciones más drásticas

Exponerse a cambios bruscos de temperaturas

Abrigarse adecuadamente, hidratarse.

Tomar bebidas heladas constantemente Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en la boca antes de tragar

Tomar café o té en exceso Controlar el exceso de cafeína, hidratarse, sustituir el té por frutas

Comer alimentos grasos o con excesivo condimento

Evitarlos, desarrollar hábitos alimenticios más saludables

Consumir chocolate en exceso Reducir el consumo de estos alimentos

Fumar Terminar definitivamente con estos hábitos, si es imposible, reducir el consumo

Vivir en un ambiente de fumadores Solicitar que no se fume en su presencia, principalmente en ese cuarto, definir los lugares donde esta permitido para fumar

Tomar bebidas alcohólicas destiladas Reducir el consumo e hidratarse mas

Usar drogas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay negociación

Automedicarse Nunca auntomedicarse, las consecuencias pueden ser enormes

Dormir poco Establecer una rutina que incluya un mínimo de 7 horas de reposo

Cantar demasiado Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz, hidratarse, no cantar cuando no se este preparado y reposar la voz

Cantar fuera de su extensión vocal Conversar con su profesor de técnica vocal, evitar forzar la voz

Cantar con varias voces Limitarse a cantarse con su voz

Usar ropas apretadas en la región del cuello, tórax y cintura

Utilizar la ropa de tamaño correcto

Presentar acides constante, mala digestión o reflujo gastroesofágico

Procurar ver a su médico, cuidar la alimentación

Tener vida social intensa y constante Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz en exceso en ambientes negativos

Vivir sobre estrés constante Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias rápidas y directas de control y reducción de tensión

Como ejemplos podemos nombrar que conversaciones en situaciones de alegría, son acompañadas de tonos más agudos, palabras y frases con mayor énfasis y

mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza y la melancolía son siempre transmitidas en tonos más graves e intensidades reducidas. En cuanto a los aspectos de la



personalidad, individuos autoritarios, por ejemplo, tienden a usar voces de frecuencias mas graves que individuos frágiles o sumisos; de modo semejante, personas extrovertidas generalmente usan mayor intensidad vocal que las introvertidas. El trabajo fonoaudiológico de psicodinámica implica la identificación por parte del paciente del impacto causado por el desvío vocal presentado. Se le solicita al paciente que trate de describir su percepción y la percepción de los otros frente a su voz, identificando los aspectos positivos y negativos de la psicodinámica. Esta tarea no es siempre fácil para el paciente disfónico y, siendo así, se pueden entregar varias estrategias para auxiliar este proceso. Por ejemplo, se le puede solicitar al paciente que escriba nombres de personas públicas con voces que le gusta, así como seleccionar las voces que no le gustan, trabajando sobre el impacto psicodinámico de las voces de los individuos seleccionados. Este ejercicio hace que el individuo perciba de forma más directa, como ciertas características del cuerpo, de la personalidad, de la profesión. De las situaciones y del contexto del discurso se manifiestan en los diferentes parámetros vocales. Otra estrategia interesante es pedir al paciente que identifique cuantas voces diferentes el usa en su día a día, por ejemplo: en la casa, en el trabajo, con sus subordinados, con figuras de autoridad, en diferentes situaciones, dando nombre a esas voces (voz de padre, voz de jefe, voz de autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos ejemplos es posible explorar, junto al paciente, las diferentes cualidades vocales que todos presentamos y el impacto específico causado por cada una de ellas, pudiéndose comprender mejor las diferentes funciones vocales del individuo, tornándose más claro lo que incomoda y las características vocales que debieran ser modificadas en la terapia.

El trabajo de la psicodinámica vocal puede ser ayudado además por el análisis de los diez términos relativos de selección de voz del paciente, escogidos por el mismo. Boone (1991) propone una lista de cien palabras descriptivas de atributos vocales, presentadas en orden alfabético, que fue adaptada a la lengua portuguesa y ampliada a 172 términos por los participantes del “Clube do Livro da Voz do CEV”, publicada por Behlau y Pontes (1995). En esta adaptación, nuevos términos fueron introducidos a partir de los registros médicos de los pacientes disfónicos y los testimonios de las impresiones personales y de otros sobre sus voces. En este abordaje el paciente debe seleccionar diez términos que se refieran a su propia voz, señalando de acuerdo a su juicio personal, cuales considera positivos y cuales negativos, para reflexionar con el terapeuta. Una variante de este análisis es solicitar que el paciente señale cuales son los términos que representan como le gustaría que fuese su voz, o sea, su fantasía vocal. Este ejercicio siempre ofrece un material rico para el trabajo psicodinámico, evidenciando la percepción del individuo sobre el impacto de sus emisiones, sobre sus posibilidades y limitaciones vocales, además de ayudar a los individuos que tienen dificultades para lidiar con problemas emocionales. La adaptación de la lista de Boone (1991) se encuentra en el Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la lectura de la psicodinámica del paciente debe ser realizada considerando todos los aspectos de la comunicación, inclusive la situación de contexto del discurso. Los datos de la psicodinámica vocal dependen de patrones sociales, culturales y del sistema de valores individuales y, luego, tanto la lectura vocal como el trabajo de la psicodinámica no deben considerar ningún aspecto de forma aislada.

ENTRENAMIENTO VOCAL



Por entrenamiento vocal se entiende la realización de ejercicios seleccionados para fijar los ajustes motores necesarios para reestructurar los patrones de fonación alterados, para mejorar las estrategias musculares, para actuar sobre las interacciones entre fuente y filtro del tracto vocal y para demostrar al paciente las numerables posibilidades de ajustes motores en la producción vocal.

Los ejercicios son solo sugerencias de trabajo que enfatizan y privilegian determinados parámetros vocales; la voz, sin embargo, es un todo y cualquier división es siempre una simplificación didáctica. Además, la voz es un producto mecánico solo en su producción muscular; hay un proceso existencial complejo relacionado a la producción del sonido, que actúa antes, durante y después de la emisión vocal.

El entrenamiento vocal está compuesto por numerosos abordajes, algunas de las se enfocan en las cualidades vocales como un todo – las llamadas técnicas universales, y otras favorecen cambios laríngeos específicos. Las técnicas universales pueden ser aplicadas en casi todos los pacientes, mejoran globalmente la producción global y ocupan buena parte de nuestra terapia; las técnicas específicas dependen en gran parte de la evaluación otorrinolaringológica dirigida a fonoterapia y objetivan el trabajo de grupos musculares específicos. Consideradas las cuestiones relativas al comportamiento vocal, el uso de pruebas terapéuticas también contribuye de forma significativa en la ayuda de la selección de abordajes adecuados para el paciente. El uso de pruebas terapéuticas en la rutina clínica es una estrategia directa activa y practica en su propio tratamiento.

Prueba terapéutica puede ser definida como un test realizado con un determinado recurso para observar una probable alteración en la voz y las sensaciones

relacionadas con su producción. Pueden ser consideradas pruebas terapéuticas todas y cualquier maniobra, técnica, ejercicio, abordaje o modificaciones de comportamiento empleados para explorar la respuesta vocal del paciente. Las pruebas terapéuticas deben ser registradas, de preferencia en grabaciones de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video, siendo muchas veces realizadas durante la endoscopia del paciente, lo que debe ser grabado para para el análisis detallado a posteriori. Se solicita que el paciente emita una vocal prolongada y, cuando es posible, contar números del 1 al 10; realizándose, entonces, el ejercicio correspondiente a la técnica seleccionada, de 1 a 3 minutos; repita la grabación del mismo material de discurso y compare tanto el registro como las impresiones del paciente.

Pueden ser utilizadas como pruebas terapéuticas del diagnóstico las propias técnicas de entrenamiento vocal que después serán utilizadas como ejercicios de terapia, más allá de la producción vocal de diferentes registros, variaciones de frecuencia e intensidad, modulación vocal y tareas no fonatorias de laringe, como pruebas de respiración y de deglución y tareas reflejas como toz, llanto y risa.

Una prueba terapéutica puede ser positiva, negativa o neutra, siendo considerada positiva cuando ocurre reducción de la disfonía, o mayor facilidad de la emisión a pesar de un aparente empeoramiento de la calidad vocal, que ocurre en los casos en que la técnica entregada en la prueba terapéutica elimina los mecanismos compensatorios que enmascaran la real producción de la voz. En esta situación, a pesar de que la voz se presenta cualitativamente más disfónica después de la prueba, el paciente refiere mayor facilidad al hablar, o indica que la producción está siendo generada con mayor confort y alivio. Si la voz permanece igual, y no hay reducción de las discinesias



asociadas, la prueba terapéutica se considera neutra, o sea, el enfoque entregado no debe ser utilizado, por lo menos no en aquel momento.

Las pruebas terapéuticas, más allá de ayudar a definir una conducta de tratamiento, puede contribuir en la decisión diagnóstica transformándose en pruebas de diagnóstico (Behlau, Gonçalves & Pontes,1991)

Cuadro 13-3 términos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.

Señale con un círculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz

Abierta

Adecuada

Afectada

Agitada

Agradable

Agresiva

Aguda

Afeminada

Alegre

Alta

Amable

Amenazadora

Animada

Antipática

Apagada

Apretada

Arrogante

Artificial

Áspera

Autentica

Autoritaria

Aterciopelada

Baja

Buena

Bonita

Blanca

Blancuzca

Brillante

Bruta

Cansada

Clara

Colorida

Cálida

Con color

Comprimida

Común

Confinante

Conflictuosa

Constreñida

Convincente

Cortante

Crepitante

Cruel

Chata

Chillona

Débil

Desafinada

Desagradable

Descontrolada

Deteriorada

Dirigente

Dócil

Dorada

Dura

Dulce

Encantadora

Encubierta

Efervescente

Enojada

Entrecortada

Estable

Estrangulada

Estresada

Estridente

Expresiva

Falsa

Fea

Femenina

Fina

Fluctuante

Forzada

Fuerte

Frágil

Fría

Fúnebre

Gangosa

Gustosa

Grande

Grave

Gritante

Gruesa

Gutural

Harmoniosa

Hesitante

Hueca

Inmadura

Imponente

Impotente

Inadecuada

Inaudible

Incisiva

Inconfundible

Inexpresiva

Infantil

Infantilizada

Insegura

Inestable

Instrumental

Irregular

Irritante

Jovial

Lena

Leve

Limitada

Limpia

Lisa

Llorosa

Madura

Masculina

Melodiosa

Melosa

Metálica

Meticulosa

Monótona

Muerta

Nasal

Ofensiva

Oscilante

Oscura

Pastosa

Pequeña

Pesada

Perforada

Pobre

Poderosa

Pulida

Puntuda

Potente

Plateada

Perezosa

Profunda

Quebrada

Quemada

Rayada

Radiante

Rápida

Rara

Raspada

Redonda

Relajada

Resonante

Rica

Ronca

Ruda

Ruidosa

Ruin

Seca

Sedosa

Seductora

Sexy

Simpática

Silbada

Sofisticada

Sorda

Suelta

Suave

Sumisa

Sucia

Temida

Temerosa

Tensa

Tímida

Transparente

Trémula

Triste

Vieja

Vigorosa

Velada



Transcriba las seleccionadas y comente:

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ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO VOCAL Y SUS APLICACIONES: MÉTODOS, SECUENCIAS, TÉCNICAS Y EJERCICIOS Los enfoques del entrenamiento vocal se presentan habitualmente como una serie de ejercicios con finalidades específicas, ya sea para contribuir en el cambio del resultado vocal o favorecer un nuevo ajuste muscular. Antes de la presentación de los diversos métodos de tratamiento para las disfonías es importante comprender la práctica del entrenamiento vocal, sus diversos aspectos, y saber que es uno de los aspectos más raramente abordados en textos de esta área, a pesar de representar uno de los puntos más discutidos en supervisión clínica. Práctica del entrenamiento vocal El entrenamiento vocal es apenas una parte del proceso de rehabilitación de un individuo, sin embargo, es una práctica esencial que requiere del conocimiento de métodos, de secuencias, de las técnicas y los ejercicios relacionados, para su administración concientizada y racional. El objetivo de esta sección es discutir algunas de las principales preguntas que deben ser consideradas en la elaboración del entrenamiento vocal. Exploraremos, a continuación, los siguientes aspectos: a. Criterios de selección de ejercicios, b. Frecuencia de la terapia de ejercicios, c. Importancia de la corrección y de la actualización de las técnicas, d. Identificación de la limitación o fracaso terapéutico, e. Influencia de la relación paciente-clínico en el proceso terapéutico.

Muchos de esos aspectos pueden ser analizados o predeterminados, sin embargo ninguna información sustituye el conocimiento y la experiencia de un clínico. La experiencia clínica y las preferencias individuales pueden acrecentar otras observaciones, de esta forma en el tratamiento de estos ítems, estamos apenas expuestos a una determinada realidad clínica, que seguramente no es representativa de la experiencia común. No existe una norma de frecuencia o de selección de ejercicios, por lo tanto aliar el conocimiento, racionalidad, experiencia, en general garantiza un planeamiento terapéutico adecuado. Criterios de selección del abordaje Los criterios de selección del abordaje son altamente individuales, pudiéndose considerar algunos aspectos básicos, tales como diagnóstico y evaluación del caso, el objetivo de la terapia, la eficiencia conocida de la técnica seleccionada, las características de la personalidad del individuo, y la familiaridad del terapeuta con el método o técnica en cuestión. En cuanto a la evaluación el caso, el diagnóstico médico y la evaluación fonoaudiológica son fundamentales en la definición del programa de rehabilitación. Por ejemplo, Si el diagnóstico incluye una mucosa excesivamente rígida y tensa, se deberá dar énfasis en ejercicios que liberan la mucosa, como la técnica de vibración; en los casos de lesión de masa, uno de los focos principales será la reducción de la fricción sobre la lesión y su reabsorción, pudiendo utilizarse las técnicas de sonidos nasales. Si el diagnóstico médico es de hiatus glótico,



dependiendo del tipo, el objetivo será estimular la vibración de la mucosa para ayudar el cierre glótico, o dependiendo del diagnóstico etiológico, deberán ser incluidos ejercicios de mayor esfuerzo vocal para facilitar la aposición de los pliegues vocales. En caso de tensión excesiva del aparato fonador o de mecanismos compensatorios negativos, también el abordaje seleccionado deberá enfatizar la mejoría de estos aspectos. De esta forma, el diagnóstico médico, aislado y exclusivamente, va a definir el abordaje fonoaudiológico. Un mismo diagnóstico médico podrá llevar a caminos diferentes, porque el comportamiento vocal, las compensaciones musculares y los aspectos asociados al cuadro principal, pueden requerir decisiones terapéuticas diferentes, que inclusive pueden ser modificadas en el transcurso del tratamiento. Por ejemplo, dos pacientes con el mismo diagnóstico médico de nódulo vocal pueden presentar dos evaluaciones fonoaudiológicas diferentes, una de ellas con voz mas aguda por predominancia de la tensión laríngea y bloqueo articulatorio, mientras la otra puede presentar una voz más grave, por la gran masa del nódulo con un ataque vocal duro e incoordinación fonorrespiratoria. Ciertamente ambos serán beneficiados con ejercicios vibratorios, pero habrá variaciones en los demás ejercicios en función de las diferentes manifestaciones. Si en éste último caso tuviéramos la información adicional de la presencia de contracción laríngea supraglótica mediana, esto es determinante para la selección de la terapia. Por lo tanto, relacionar las alteraciones encontradas con la probable acción de una determinada técnica es esencial. Otro aspecto es que seguramente la terapia de voz no ofrece resultados similares para disfonías de diferente etiología, a pesar de esto, aún no se sabe

hasta qué punto la etiología influencia en la efectividad de la terapia fonatoria (Colton &Casper, 1996). Sin embargo, la experiencia clínica demuestra que no se obtienen los mismos resultados para nódulos y quistes, dos lesiones de la lámina propia, y para hiatos fusiformes de naturaleza funcional y estructural tampoco, aunque ambas presenten una falta de cierre glótico con la misma imagen de configuración laríngea. En cuanto al objetivo de la terapia se debe procurar separar la expectativa del paciente de los objetivos del pronóstico del terapeuta, que no siempre coinciden. Por lo tanto, evaluar el impacto de la disfonía por la percepción del propio paciente, por medio de un protocolo como QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante útil. El terapeuta debe desenvolverse de manera sensible para comprender los anhelos del paciente, Por ejemplo, un paciente puede estar interesado en obtener mayor confort fonatorio y reducir la fatiga vocal, mientras el terapeuta puede que esté más preocupado en desarrollar una mejor calidad vocal. En muchos casos, las limitaciones en cuanto al pronóstico se deben a aspectos anatómicos que difícilmente pueden ser totalmente compensados, como en casos de cordectomías o retracción de mucosa. Es importante que el paciente este consciente del impacto vocal de determinados cuadros etiológicos y los límites terapéuticos. Este esclarecimiento puede evitar que el paciente desarrolle expectativas muy altas en relación al procedimiento y al éxito de la terapia que no siempre será posible alcanzar. Por lo tanto, los criterios de selección de ejercicios deben considerar también este aspecto de elegir los ejercicios directamente relacionados con el objetivo propuesto y discutido con el paciente. En lo que se refiere a la eficiencia conocida de la técnica seleccionada, obviamente



una técnica no es indicada para todos los casos, aunque los estudios pueden demostrar su acción genérica positiva. Por lo tanto, hay que resistirse a la tentación de insistir en una determinada técnica porque tal técnica fue eficiente para un caso semejante, o con el mismo diagnóstico. Las pruebas terapéuticas son fundamentales en la evaluación del efecto de las técnicas y como deben ser entregadas. Recordemos que un ejercicio o una técnica con respuesta negativa hoy, podrá presentar una respuesta positiva en dos meses más y viceversa. Considere también el valor transitorio del resultado de una prueba terapéutica. Es importante mencionar que, en muchos casos, no observamos una mejora inmediata con la técnica seleccionada, en otras palabras, si grabamos pre y post ejercicio en una misma sesión, es posible que la diferencia no sea exactamente en la calidad vocal, si no que en la facilidad y confort fonatorio, con reducción de la fatiga vocal. En estos casos, se considera una prueba terapéutica positiva. Lo ideal sería que utilizáramos sólo técnicas de eficacia comprobada (Ramig & Verdolini, 1998; Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios disponibles en el área, y muchas veces, se investiga para comprobar una práctica clínica establecida. De esta forma, a pesar de la seguridad que la experiencia nos proporciona para la utilización de determinadas técnicas que se han estudiado en estudios científicos, es importante que quede claro cuáles son los riesgos que corremos al aplicar un procedimiento sin fundamento y evidencias científicas. Por otro lado, por más que la efectividad de un tratamiento haya sido escrita, las determinadas características de la personalidad del paciente pueden contribuir positiva o negativamente en el resultado obtenido. Por ejemplo, un paciente con enfermedad de Parkinson, más intelectualizado y sin compromiso

cognitivo, puede sentirse aburrido por tener que realizar todas las repeticiones requeridas por el método Lee Silverman (LSVT) de eficiencia comprobada. Otro ejemplo es el de pacientes más formales, que pueden sentirse constreñidos ejecutando las maniobras del llamado método masticatorio, uno de los primeros métodos descritos para la terapia de voz, que pueden ser aplicados sin ningún constreñimiento en actores de teatro. Algunas de las técnicas descritas en la literatura pueden tornarse enemigas del proceso de rehabilitación cuando son aplicadas de manera errada, con tensión, timidez, constreñimiento, o sensación de ridículo. Explicaciones excesivas sobre la importancia de una determinada técnica también pueden producir frustración en el paciente si no logra ejecutarla, o si una prueba terapéutica revela un resultado negativo. Supongamos que la técnica seleccionada ha sido según el tono base del paciente para que consiga entrar correctamente en ese registro, presentando tensión de pliegues vestibulares, emisión comprimida, y por tanto, en este caso, la técnica no sería la aplicada. En el intento de realizar correctamente el ejercicio, el paciente podrá entrenar en casa y forzar en exceso todo el aparato fonador, empeorando el cuadro inicial. Otro aspecto, esta vez focalizándonos en el propio terapeuta, se debe respetar la familiaridad del clínico y sus experiencias previas con un determinado método. Naturalmente, desarrollamos preferencias personales por la utilización de determinadas técnicas de terapia. Una mayor familiaridad con algunas de esas técnicas desarrolla también una mayor habilidad del terapeuta en aplicarlas de forma correcta. Por lo tanto, se torna automáticamente más fácil la identificación de un aspecto positivo o negativo en el resultado de la técnica, así como es más inmediata la percepción de un probable



error en el mecanismo y de su corrección. Por ejemplo, uno de los sonidos más positivos para suavizar la emisión de la voz es la técnica de los sonidos nasales; sin embargo, algunos pacientes refieren sensación de ardor e irritación durante el ejercicio. Tales sensaciones no son naturales en la técnica y no deben ocurrir; decirle al paciente que debe continuar realizando esos ejercicios con la misma técnica, hasta que lo incómodo pase, es un error de ejecución de la terapia. Es importante poder variar e innovar, sin embargo, se debe tener certeza de su propio dominio sobre la utilización de nuevas técnicas que no forman parte de su día a día. En caso de dudas, busque orientación, consultando a un colega con más experiencia. Finalmente, vale la pena comentar sobre lo aprendido en cuanto a la jerarquía secuencial de los ejercicios de voz. Aunque, muchas veces, los libros clásicos apunten a una secuencia didáctica que comienza con relajación, respiración, ataque vocal, resonancia, etc., tal indicación es apenas didáctica y no indica una fórmula de trabajo específica y no aísla los sub sistemas de la producción vocal. El proceso de modificación de la calidad vocal es un proceso coordinado con aprendizaje interdependiente y paralelo en el control de los diversos parámetros. Así varios ejercicios entrenan conjuntamente varios aspectos. La elección debe ser criteriosa y siempre debe estar sujeta a modificaciones y reformulaciones, siendo raramente definida a priori. Identificar el objetivo de la utilización de los ejercicios orienta al terapeuta, que se siente más preparado para comprender y controlar los procesos de rehabilitación vocal, adaptándose a las necesidades del caso en cuestión. Frecuencia de terapia y de ejercicios

Una pregunta frecuentemente discutida entre fonoaudiólogos es la clásica “¿Cuántas veces al día el paciente deberá hacer el ejercicio, y por cuánto tiempo cada vez?”. Así como no existe una norma de cuantos abdominales son suficientes para fortalecer la musculatura abdominal, o de cuantos kilómetros se debe recorrer para mantenerse en forma, no es posible determinar cuántas veces al día y por cuánto tiempo el paciente deberá realizar los sonidos vibratorios o sonidos nasales, o cualquier otro abordaje. Una base racional es la experiencia clínica, aliada al conocimiento de la fisiología del ejercicio y la misma observación de los efectos en el paciente, tanto en relación a los signos (voz más limpia, resonancia más equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.) como los síntomas (mas fácil hablar, fatiga reducida, etc.) Otra pregunta similar es ¿Cuántas sesiones por semana son necesarias para una rehabilitación adecuada? Aunque la mayor parte de los estudios no presenta explícitamente un número de sesiones por semana y la duración de cada sesión de terapia, se encontró una variación de 4 sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51 sesiones de terapia (Mcfarlane & Waterson, 1990) en el tratamiento de problemas de voz; En cuanto a la duración de las sesiones de terapia, la variación relatada en la literatura va de 30 minutos a 1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson & Thomson, 1984). Además, la periodicidad del tratamiento varía de una atención diaria intensiva, con cinco sesiones por semana (Verdolini- Martson, Sandage & Titze, 1994) a un esquema usual de dos veces por semana, pudiendo llegar a un control más espaciado, con seguimiento cada 3 a 7 meses (Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe, Hirose, Kabayashi & Bless, 1993). Varias de estas preguntas se van a tener en cuenta ya que interfieren en la



definición de la frecuencia de la terapia de los ejercicios de rehabilitación vocal. Algunos aspectos relativos a la frecuencia de la terapia, la periodicidad, frecuencia de ejercicios, y evolución del tratamiento van a depender de la disponibilidad del paciente. La definición de la periodicidad de la terapia es un tema poco abordado en los libros técnicos. Tradicionalmente, las sesiones fonoaudiológicas se realizan dos veces a la semana, sin embargo no hay estudios que comprueben la eficacia de esta o de otra fórmula alternativa. Recientemente, el Método Lee Silvermann introdujo un sistema nuevo de administración del tratamiento fonoaudiológico con enfermedad de Parkinson, de modo intensivo con cuatro sesiones por semana, por un periodo de 4 semanas, o sea un total de 16 sesiones en un mes, el esquema se basa en las reglas de aprendizaje. Generalmente los pacientes en el inicio del tratamiento deben ir con mayor periodicidad, dos o tres veces por semana, pudiendo espaciar las sesiones al cabo del primer mes, a una vez por semana, o aún con menor periodicidad, dependiendo de la evolución del tratamiento. Ejemplos de situaciones que pueden requerir atención de dos a tres veces por semana son pacientes con post-operatorio inmediato, la necesidad de control de abuso vocal, o la aplicación de métodos específicos, como el arrancamiento de un granuloma. Especialmente en casos de cirugía con alteraciones estructurales mínimas, particularmente el sulcus vocal, sabemos que la no realización de por lo menos 3 sesiones por semana en post operatorio inmediato podría poner en peligro la recuperación de la calidad vocal, y consecuentemente, el resultado de la cirugía. En casos de disfonía infantil, donde el vínculo con la es la base de todo el proceso, la frecuencia será sin duda muy importante. Difícilmente la disfonía infantil

podrá ser atendida con periodicidad menor a dos veces por semana, con riesgo de no establecer el vínculo necesario con la evaluación del caso. Algunas situaciones pueden aún requerir sesiones diarias con duración aumentada a una o dos horas, como las disfonías de conversión; en esa situación el tiempo que transcurre entre las sesiones puede producir consecuencias desastrosas como la fijación del ajuste conversivo. Sin embargo, algunos pacientes dedicados y conscientes consiguen buenos resultados con un tratamiento espaciado(con mayores tiempos entre sesiones), con control quincenal o mensual, dependiendo de la adherencia al programa de tratamiento y el tipo de disfonía. La dosis y la variación de periodicidad de los ejercicios es siempre una cuestión en duda al inicio de la práctica clínica. La selección de los ejercicios debe ser criteriosa, y aquellos que son considerados negativos obviamente no deben ser utilizados. Sin embargo, si muchos ejercicios se enseñan de una sola vez, va a ser prácticamente imposible identificar sus efectos, pudiendo por otra parte, confundir al paciente, no favorecer el aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga vocal. Por lo tanto, principalmente en el inicio del proceso terapéutico, cuando no se sabe el efecto de las técnicas en aquel caso específico, es importante que sean utilizados pocos ejercicios por vez, para que el paciente haga en su casa. Así, en caso de haber uno o dos que sean considerados negativos, va a ser relativamente fácil identificar cual deberá ser corregido o removido. En la sesión de terapia pueden ser utilizadas diversas técnicas con la misma finalidad, seleccionando las de mejor efecto o comodidad, para ser repetidas en casa. Solicitar la ejecución de los ejercicios en casa es uno de los modos más efectivos de crear concientización vocal, fijar el aprendizaje y garantizar su



realización; de esta forma el paciente debe ser estimulado a hacer los ejercicios fuera de la sala de terapia, que los haga cuando se toma un baño, o cuando va a al trabajo, cuando sea posible. Cada ejercicio debe ser repetido de tres a cinco veces consecutivas. En el inicio del proceso terapéutico, sugerimos la restricción de los ejercicios solicitados para la casa, variando entre dos y cinco, como máximo, deben ser ejecutados por una media de 3 veces en el día, nunca pasando los 10 minutos continuos de entrenamiento. Por otro lado, en situaciones específicas, como post operatorio de lesiones laríngeas con posibilidad de retracción cicatricial, cuando se quiere aumentar la resistencia vocal, o cuando es esencial modificar un parámetro constante, como por ejemplo, en el caso de un ataque vocal, la ejecución de un ejercicio en casa puede ser aumentada, tanto el número de repeticiones consecutivas como la periodicidad de la ejecución a lo largo del día. Sin embargo, cada situación debe ser evaluada de acuerdo al tipo de disfonía, la involucración y fijación de los ajustes musculares (que pueden producir una disfonía constante o fluctuante) y las características individuales del paciente, de esta forma, para un individuo con un hiato triangular medio posterior, se recomendaría ejercicios tres veces al día de 5 a 10 minutos, en cambio para un paciente con disfonía vestibular, con vibración de bandas ventriculares, ejercicios de algunos minutos cada una hora será lo mínimo necesario para desactivar la participación supraglótica. Otro aspecto importante es la postura corporal durante los ejercicios. Generalmente lo ideal es mantener la columna recta, o el cuerpo bien apoyado en la cadera, con movimientos de cabeza direccionados para los determinados objetivos. Algunos ejercicios dinámicos, que incluyen movimientos del cuerpo, también requieren orientación sobre la posición de los pies, hombros y cabeza,

para que se controlen otras posibles áreas de tensión. A pesar de siempre solicitar ejercicios fuera de la sala de terapia, inclusive para trabajar la concientización vocal del paciente, es importante analizar las situaciones en que son realizadas. En razón de que pocas personas tienen tiempo para dedicar al entrenamiento, muchos ejercicios son realizados en el auto, en la casa, en la ducha, en el escritorio, antes de las reuniones o en la trayectoria de una sala a un aula. Esto puede ser o no factible, por lo que debe ser cuidadosamente analizado. Aunque la definición de periodicidad de la terapia deja dos aspectos importantes para el éxito, debe haber una flexibilidad suficiente para adaptar el tratamiento en casos de tener una limitación de disponibilidad por parte del paciente, por motivo de distancia, viajes, o incompatibilidad de horarios. En este caso, la motivación para los cambios requeridos y la posibilidad de realizar los ejercicios en casa adquieren un valor especial, pudiendo intentar una disminución en la frecuencia de la terapia, llegando a ser por teléfono o por correo. El éxito de este procedimiento está directamente relacionado con el grado de interés y empeño del paciente, además de ser mostrado en casos específicos. En los casos en que se puede comprometer el diagnostico, tal reformulación es inviable. Así, esta adaptación no puede ser usada en casos de disfonía infantil, en un post operatorio inmediato en las disfonías conversivas, independientemente de la motivación y del interés del paciente. El tiempo total de terapia debe ser estimado por el terapeuta, considerando las características del cuadro del paciente, su motivación y su disponibilidad, más allá de los resultados de las pruebas terapéuticas. Es posible, salvo por raras excepciones, estimar el tiempo aproximado de rehabilitación. Por ejemplo, lesiones benignas presentan una evolución evidente en los dos primeros meses de tratamiento, incluso cuando hay alteraciones



estructurales mínimas asociadas, el resultado anda más rápido; casos de muda vocal incompleta o una mutación de falsette evoluciona rápidamente entre dos a cinco sesiones; disfonías conversacionales pueden ser tratadas en apenas una sesión y en una semana de entrenamiento; parálisis unilateral de cuerdas vocales puede ser tratada en dos o tres meses de entrenamiento; finalmente un paciente que desenvuelve una voz esofágica de cualidad superior puede presentar una emisión de frases fluentes al primer mes de terapia. Una situación particular envuelven las disfonías neurológicas por problemas centrales, que pueden requerir un trabajo más largo con un acompañamiento periódico por varios años, así como las alteraciones de voz en individuos portadores de fisura labio palatina y de deficiencia auditiva; con todo esto, los cuadros comportamentales son generalmente pasivos de definición de tiempo de terapia. Así, los casos de evolución limitada o diferente da inicialmente una espera fonoaudiológica y médica, debe proceder a una revalorización multidisciplinar completa, con una conducta nueva. Lo más alto del habla, debe considerar un diagnostico medico y fonoaudiológico, la evolución del tratamiento y la posibilidad de controlar el comportamiento vocal como propósito del paciente. Se puede optar por una alta relación, efectuándose las periódicas revalidaciones, para verificar la manutención del resultado obtenido, o las identificaciones de las mejoras complementarias. En definitiva no necesariamente indica una voz sin desvíos, mas sin la mejor adaptación obtenida. Dicho esto, una alta médica referente, por ejemplo, una reabsorción de una lesión de masa, no necesariamente indica una alta fonoaudiológica, que se refiere también al comportamiento vocal del individuo. Finalmente, la definición del planeamiento terapéutico general, todas las

informaciones individuales deben ser consideradas: sexo, edad, cultura, profesión, salud general, disponibilidad de terapia, diagnostico, uso de voz profesional, objetivos de fonoterapia y las limitaciones de cada caso. Importancia de la corrección y del aprimoramiento El tratamiento de rehabilitación vocal se resume en la repetición mecánica de ciertos ajustes, bastaría que se pasase una lista al paciente con ejercicios indicados para cada caso, acompañado de un audio o un video, verificándose el resultado obtenido en algunos meses. El proceso de rehabilitación vocal es mucho más complejo, basándose en el vínculo clínico-paciente y envuelve varias etapas fundamentales que incluyen corrección y aprimoramiento en la ejecución de los ejercicios. La correcta ejecución de un ejercicio y la condición básica para la verificación de sus efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado, repetido, corregido, modelado por el terapeuta y aprimorado por el paciente. La repetición de un ejercicio generalmente mejora su calidad de ejecución, lo más importante es que este proceso sea modelado por un terapeuta con experiencia. La tarea de corregir un ejercicio es fundamental a la hora de seleccionar una técnica y adaptarlos a las necesidades del paciente. Existe una tendencia por parte del paciente en reproducir el patrón alterado de su emisión habitual durante el ejercicio; en tales situaciones el papel del terapeuta es guiar adecuadamente al paciente. Se debe considerar que si el paciente tuviese condiciones de identificar el esfuerzo vocal en los ejercicios, probablemente también lo haría en su habla y no seria disfónico. Los ejercicios no deben producir sensaciones desagradables, o malestar vocal; cuando esto ocurre en la selección de la técnica los modos de ejecución



deben ser revisados. Un paciente sin orientación suficiente puede querer dedicarse tanto a la rehabilitación que realiza los ejercicios de modo excesivo, lo que puede finalizar en una fatiga vocal, acreditando que con eso podrá evolucionar más rápidamente. La utilización de pistas visuales, auditivas y propioceptivas pueden contribuir a aumentar la concientización del paciente, así como la reproducción de registros de audio de su propia voz. Es de total responsabilidad del terapeuta orientar al paciente en este proceso. La identificación del fallo terapéutico o limitación Muchas pueden ser las causas de limitación o fracasos terapéuticos, que pueden envolverse en los dos siguientes aspectos: limitaciones anatomofuncionales, diagnóstico médico o fonoaudiológico imprecisos o equivocados, abordajes terapéuticos inadecuados, tiempo de duración de síntomas vocales, la no valorización de factores de manutención de la disfonía, como alergias o reflujo gastroesofagico, utilización de voz como única válvula de escape emocional o resistencia al tratamiento. Estos aspectos deben ser debidamente explorados para que se tenga la oportunidad de revertir el cuadro. Es importante considerar que, en muchos casos, no es posible revertir determinados agentes causantes del mantenimiento de la disfonía vigente. En este caso es necesario que se converse con el paciente sobre las limitaciones terapéuticas. Algunas de las limitaciones anatomofuncionales son respecto a los hiatos glóticos y la rigidez de los tejidos; los hiatos glóticos producen un límite para la compensación muscular, pudiendo, en algunos casos, inducir o establecer una fonación supraglotica; en los casos de rigidez, las limitaciones de la calidad vocal resultante, así como un prolongamiento mayor del tiempo de terapia, pudiendo

llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que evolucionen muy rápidamente y que nos ofrecen excelentes resultados vocales en algunos días o semanas, son los que están publicados en libros o presentados en los congresos. En la práctica clínica, es común que el paciente permanezca por más tiempo, sin que eso indique necesariamente, un fracaso en la terapia por abordaje terapéutico inadecuado. En los casos de duda, procure discutir el caso con sus colegas para su mayor esclarecimiento. Cuando el diagnostico médico o la evaluación fonoaudiológica sea imprecisa, en las situaciones donde, por más que se procure definir el cuadro, ciertos aspectos inherentes a la alteración no son susceptibles para una conclusión inmediata; de esta forma, la terapia asume también una característica diagnostica o exploratoria, en que cada técnica entregada tenga la función de reunir datos sobre la dinámica vocal del paciente, contribuyendo para la elucidación del problema y, así, para una mejor dirección de la conducta. La utilización de abordaje terapéutico inadecuado y un factor limitante importante son los resultados; así la valorización de varios síntomas negativos asociados a una direccionamiento fonoaudiológico incorrecto, el terapeuta debe prever su abordaje siempre que los resultados obtenidos estén dentro de lo esperado y tengan una experiencia previa con casos similares. Respecto al tiempo de duración de los síntomas vocales, se admite que el pronóstico esta mejor cuanto más precozmente un disturbio vocal sea identificado y tratado; con todo, faltan estudios que controlen esa variable. En general, cuanto más precozmente el paciente sea atendido, mejor es la fijación de los ajustes musculares negativos y más fácilmente se puede obtener una resolución del problema. Esto ocurre desde casos puramente funcionales, como la



rehabilitación de pacientes con nódulos vocales, hasta rehabilitación de problemas orgánicos, como la adquisición de voz esofágica después de una laringectomía total. Específicamente con un paciente laringectomizado, sabemos que, cuanto antes se encamine para la rehabilitación, mejores son las oportunidades de adquisición de una voz esofágica de buena calidad. Los factores de manutención de una disfonía, como por ejemplo, el reflujo gastroesofagico (que puede inclusive ser la causa de la alteración vocal) y la alergia nasal, deben ser cuidadosamente controlados por el médico, siendo que el fonoaudiólogo puede auxiliar al paciente a comprender la relación entre esos problemas con la disfonía, así como lo ayuda a adquirir las orientaciones recibidas. La relación entre emisión vocal es reconocida y explorada desde la antigüedad. Algunos pacientes refieren espontáneamente la influencia de las emociones y de estrés en la voz, mas no perciben que algunas medidas simples pueden ser tomadas para minimizar ese impacto y contribuir para la salud vocal. En este sentido, el fonoaudiólogo puede sugerir y verificar la posibilidad de pequeños cambios, identificando inicialmente que el impacto de la emoción en la comunicación se expresa por medio de manifestaciones corporales generales y específicamente sobre la voz. Las manifestaciones de naturaleza más física, se puede sugerir que el individuo realice algunos de los dos siguientes movimientos, para diluir el impacto por estrés:

Respirar profunda y calmadamente, por lo menos por tres ciclos, para quebrar la tensión corporal.

Rodar lentamente la cabeza, así como los hombros, de frente para atrás, para liberar la tensión de la cintura escapular.

Estirar y elongar los brazos, como si se estuviera extendiendo.

Particularmente en los periodos de estrés elevado, procurar dormir adecuadamente, alimentarse adecuadamente, con cantidades suficientes de proteínas y hacer ejercicios físicos para liberar tensiones.

Las manifestaciones de naturaleza más vocal, verificar si es posible

Retrasar la reunión para un momento más adecuado en que el flujo de emociones, de estrés y de cansancio estén más controlados.

Procurar hablar pausadamente. Alargando las vocales y realizando recargas respiratorias constantes, lo que es un recurso para reducir la velocidad del habla.

Articular con precisión los sonidos del habla y hacer pausar respiratorias, evitando el uso de aire hasta el final, o que aumenta aun más en la tensión interna.

Monitorear la producción vocal, auditiva y propioceptivamente, no ignorando los signos de tensión vocal.

Reducir la intensidad y la frecuencia de la voz, que generalmente se modifican en la situación de tensión, emoción y estrés.

Observar si la mandíbula no está trabada.

Evitar todo y cualquier recurso de reducción de tensión que pueda perjudicar aun más la producción vocal, tal como gritar, fumar, e ingerir bebidas alcohólicas.



Procurar no ser pesimista, por causa de problemas, y no descontar la tensión de la voz.

Es necesario aún reconocer cuando el paciente tiene dificultades reales de seguir las orientaciones propuestas, o cuando muestra signos de resistencia a la terapia, tales como: faltar constantemente en horario y día a las sesiones, llegar siempre atrasado, nunca realizar los ejercicios o que siga recomendaciones, quejarse constantemente de problemas de voz y de la naturaleza de la terapia, mostrarse incrédulo ante los resultados y no reconocer las mejoras obtenidas. Tales situaciones deben ser expuestas cuidadosamente al paciente para que reconozca la importancia de su colaboración legítima. De lo contrario, el tratamiento debe ser suspendido. Influencia de la relación médico-paciente en el proceso de rehabilitación En general se acepta que cualquier proceso de tratamiento que incluya la comunicación de dos personas, en el caso específico de la disfonía, el profesional de voz y el paciente, parte de la premisa básica de la creación de una relación profesional de la salud es que se caracteriza por la cordialidad, respeto mutuo y confianza. En el proceso de rehabilitación vocal, estas características son fundamentales, ya que la terapia va más allá de la producción vocal, mejorando las habilidades de comunicación del paciente. La participación activa del paciente y del profesional de voz en el proceso de rehabilitación es muy importante, porque la modificación del comportamiento vocal exige adhesión de parte del paciente y dedicación mutua. El terapeuta debe ser un modelo positivo de comunicación y tener competencia comunicativa. Él debe saber hablar y escuchar, respetar cambios de

turnos, mostrarse sensible ante las dificultades del paciente, valorizar los aspectos emocionales demostrados en la sala de terapia, demostrar los ejercicios con paciencia y usar un modelo vocal correcto, apoyar al paciente en los cambios que debe realizar y contribuir en la aceptación de sus limitaciones, cuando es necesario. Es importante que el profesional de la voz tenga mucho cuidado al momento de dar el patrón como modelo para la realización de las técnicas de ejercicios seleccionadas, porque un patrón tenso pasado por el terapeuta puede ser rápidamente asimilado por el paciente y no sólo mantener una disfonía sino que también empeorarla. Aunque este cuidado suene obvio para el lector, no siempre lo es, porque en muchos casos el terapeuta no percibe lo que le está pasando al paciente o cuales ejercicios indicar para cada caso, de forma más tensa. Las causas de esta tensión pueden ser, según Andrew (1991a-1998), la relación terapeuta-paciente, que puede estar comprometida por innumerables motivos. Identificar las posibles causas y procurar solucionarlas puede ser la única salida para garantizar la eficacia de la terapia. Si esto no es posible, puede ser necesario derivar al paciente a un colega. El cuidado de la relación profesional es uno de los atributos más altos de clínica. El pronóstico terapéutico y las limitaciones del caso, deben ser presentados al paciente poco después de iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la fonoterapia y el paciente deberán, por lo tanto, ser abordados para evitar falsas expectativas. No siempre esta evaluación se podrá hacer al inicio del proceso, pero debe ser considerada en cuanto haya condiciones y oportunidades. Influencia del género en los resultados La laringe masculina es muy diferente a la femenina, tanto en lo que respecta al tamaño de las estructuras, como en sus



relaciones musculares y cartilaginosas, como también en ajustes en la fonación. Aunque generalmente el género no se especifica cuando se considera la efectividad de la terapia, los trabajos de Koufman & Blalock (1988) evaluaron los efectos de tratamientos en hombres y mujeres, concluyendo que los resultados son mejores para el género femenino. No hay estudios sistemáticos y controlados, sin embargo, los pocos trabajos que analizan hombres y mujeres apuntan a la posibilidad de que el efecto de al menos algunas técnicas dependen no sólo de la lesión o el comportamiento vocal, sino también del género del hablante. Por ejemplo, la técnica de vibración de la lengua demostró tener efectos más evidentes con menor tiempo de ejecución en mujeres más que hombres (Menezes, 1999) y la técnica de la “b” prolongada produjo modificaciones en los parámetros acústicos como reducción de la frecuencia fundamental y aumento del tiempo máximo de fonación sólo en las mujeres (Castro, 1999). Categorías de abordajes para la terapia de voz Behlau & Pontes (1990 a 1995) presentaron los principales abordajes en la terapia vocal clasificadas en cinco grandes categorías, a saber: sonidos facilitadores, técnicas de cambios de postura, técnicas de asociación de movimientos de órganos fonoarticulatorios y funciones reflexovegetativas, en emisión, técnicas con utilización de habla continua y técnicas de favorecimiento de la coaptación de los pliegues vocales. Una descripcion detallada de estos procedimientos se encuentran en una publicación de Behlau & Pontes (1995), libro de texto dedicado a los estudiantes graduados en fonoaudiología. Tal clasificación, aunque

útil para fines didácticos, merecia una nueva organización por la propia evolución de conocimientos ocurrida en este período , luego de una década de la publicación de los autores originales. Una reorganización inicial de este material, conformada por artículos, fue tomada en otra publicación ( Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a los fonoaudiólogos iniciantes para acceder de modo mas rápido y practico a los diferentes recursos de entrenamiento vocal. Sin embargo, una revisión más profunda se llevó a cabo recientemente, a partir de discusiones producidas con fonoaudiólogos participantes del Grupo RACC de CEV ( Reciclaje y Actualización Clínico- Científica en Voz, 2001 y 2002), que tenia por objeto adaptar las asignaciones de los abordajes empleados en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que fue compartido en un encuentro con la profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUC- SP.

Por lo tanto, después de una revisión sobre la terminología empleada en la denominación de métodos, técnicas y ejercicios, Behlau (2002) propone una nueva clasificación de abordajes para el entrenamiento vocal en 7 categorias genéricas, a saber: I. Metodo corporal; II . Método de órganos fonoarticulatorios; III. Metodo auditivo; IV. Método de habla continua; V. Mtodo de sonidos facilitadores; VI. Metodo de competencias fonatorias; y VII. Metodo de activación vocal (Cuadro 13-4).



Cuadro 13-4. Clasificación de las categorías de los abordajes habituales de la terapia fonoaudiológica en disfonías, con sus principales técnicas o secuencia de ejercicios (Behlau, 2002, modificada) Categorías de Abordajes Secuencias o Técnicas

I. Método corporal El tratamiento de voz se basa en técnicas que involucren movimientos corporales, ya sea global o por medio de acciones específicas sobre el esqueleto laríngeo.

II. Método de órganos fonoarticulatorios El tratamiento de voz es realizado por medio de técnicas de manipulación de los órganos fonoarticulatorios participantes en la producción vocal.

III. Método auditivo El tratamiento de voz se basa en la modificación al escuchar su propia voz y su consecuente impacto en la calidad vocal.

IV. Método de habla continua El tratamiento de voz se basa en la modificación de la producción del discurso para facilitar la producción vocal.

V. Método de sonidos facilitadores El tratamiento de voz es realizado con el empleo de sonidos seleccionados que proporcionan una producción vocal más equilibrada.

a. Técnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores

b. Técnica de cambios de posición de cabeza con sonorización

c. Técnica de masaje en la cintura escapular

d. Técnica de manipulación digital de laringe

e. Técnica de masaje asociado a sonorización glótica

f. Técnica de movimientos cervicales g. Técnica de rotación de hombro

a. Técnica de desplazamiento lingual b. Técnica de rotación de lengua en

vestíbulo c. Técnica de chasquido de lengua

asociado a sonido nasal d. Técnica de bostezo-suspiro e. Técnica masticatoria f. Técnica de abertura de boca

a. Técnica de repetición auditiva b. Técnica de amplificación sonora c. Técnica de enmascaramiento auditivo d. Técnica de monitoreo auditivo retardado e. Técnica de desplazamiento de

frecuencia f. Técnica de marca-paso o ritmo

a. Técnica de voz salmodiada b. Técnica de monitoreo por múltiples vías c. Técnica de modulación de frecuencia e

intensidad del habla d. Técnicas de lectura sólo en vocales e. Técnica de sobrearticulación f. Técnica de habla masticada

a. Técnica de sonidos nasales b. Técnica de sonidos fricativos c. Técnica de sonido vibrantes d. Técnica de sonidos explosivos e. Técnica de sonido basal f. Técnica de sonido hiperagudo



VI. Método de competencia fonatoria El tratamiento de voz se basa en diversos ajustes musculares laríngeos para favorecer una captación glótica adecuada y suficiente.

VII. Método de activación vocal El tratamiento de voz se basa en técnicas variadas para provocar la sonorización necesaria para una producción vocal glótica o vicaria

a. Técnica de fonación inspiratoria b. Técnica de susurro c. Técnica de ataques vocales d. Técnica de emisión en tiempo máximo

de fonación e. Técnica de messa di voce f. Técnica de escalas musicales g. Técnica de esfuerzo (empuje) h. Técnica de deglución incompleta

sonorizada i. Técnica de firmeza glótica j. Técnica de “b” prolongado k. Técnica de estornudo l. Técnica de soplo y sonido agudo m. Secuencia de constricción labial n. Secuencia de retirada

a. Técnica de sonidos disparadores b. Técnicas de maniobras musculares c. Secuencias de adquisición de voz

esofágica

Tomando como base esa nueva clasificación los procedimientos fueron renombrados y trasladados. Verificándose también que algunas veces el método de entrada, la técnica y los ejercicios, estaban siendo utilizados inadecuadamente o de manera indiferenciada como sinónimos. Luego se procedió a una reorganización de ese material, considerándose definiciones básicas de esos verbos desarrollados sobre la base de la zona especifica de la voz para el momento en que estos términos puedan ser utilizados en diferentes situaciones. Aunque a menudo el diccionario apunta a que el método y la técnica son sinónimos, los conceptos subyacen a estas palabras que son muy diferentes, así como la técnica está relacionada con el ejercicio y el método es más ligero. Más allá de esas tres designaciones, podemos también utilizar la secuencia de entrada, bastante común en la fisioterapia, pero poco empleada en la fonoaudiología.

De modo simplificado para el área de la voz se puede conceptualizar el método, la secuencia, la técnica y el ejercicio de la siguiente forma: Método: En un conjunto sistemático de ideas, reglas y principios normativos, tiene como objetivo alcanzar una mejor producción vocal; este método se basa en una determinada concepción fisiológica, que puede o no estar formalmente identificada. Un ejemplo más inmediato es el método de Lee Silverman, que tiene como principal idea la concepción fisiológica que da tratamiento a la disartria Hipocinética del Parkinson el cual debe ser basado en un trabajo de captación glótica, realizado a partir de una serie de reglas y principios normativos: 16 sesiones, 4 por semana, ejercicios de exigencia progresiva, repetidos por un número mínimo de veces, etc, como objetivo de alcanzar una voz más clara y fuerte. A pesar de denominar esas categorías sugeridas no todas tienen sus reglas y



principios normativos identificados y descritos completamente. A pesar de eso, se puede reconocer que las técnicas incluidas en las diferentes categorías presentan principios comunes, que nos permiten tal clasificación didáctica. Secuencia: Es una serie de procedimientos y ejercicios organizados, con una ordenación temporal predeterminada, para un fin específico. Como ejemplo, podemos citar la secuencia de extracción del granuloma, que consiste en una serie de ejercicios con un orden preestablecido, cuyo objetivo es la eliminación de la lesión, a través de la creación de un pedículo en el área isquémica para su posterior expulsión. Aunque este concepto de secuencia se utiliza ampliamente en la terapia física, es poco utilizada en la rehabilitación vocal, sin embargo: algunos de los procedimientos empleados, pueden ser interpretados como secuencia de tratamiento; como la secuencia de extracción del granuloma, la secuencia de constricción labial para la desactivación de la disfonía vestibular, la secuencia de calentamiento y enfriamiento vocal y por último la secuencia de adquisición de voz esofágica. Técnica: Es un conjunto de modalidades de aplicación de un ejercicio vocal, utilizado de modo racional, para un fin especifico. La técnica se basa en un método de datos anatomofuncionales de un individuo. Como por ejemplo, podemos citar la técnica de vibración, que presenta varias modalidades de ejercicios tales como; vibración de labios, de lengua en un solo tono, en la modulación y en las escalas musicales, entre otras. Ejercicio: Es cualquier estrategia para corregir o mejorar una habilidad vocal o parámetro de voz: los ejercicios se basan en las necesidades de cada individuo. Podemos citar los ejercicios en base a intensidades o cualquier ejercicio de técnica de vibración, como vibración de cuerdas vocales, vibración de cuerdas en escala, etc.

A pesar de esas definiciones que parecen ser bien individualizadas, en la practica observamos algunas técnicas, dependiendo de su empleo, pueden ser transformadas en secuencias predeterminadas de ejercicios. Por otra parte, existen diferentes ejercicios de métodos que pueden ser organizados en una nueva secuencia, para una finalidad específica, como ejercicios de técnica de vibración, ejercicios nasales y de manipulación de la cintura escapular organizados en una secuencia de calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver capitulo 12). Sin embargo esa tarea de clasificación de enfoques es también dificultada por falta de información sobre actividades de tratamiento vocal. Si bien se reconoce que se trata de uno de los tipos más difíciles de investigación que se lleva a cabo. Los resultados dependen de tantas variables, relacionadas con el paciente, tanto en lo clínico como en las técnicas en general, ya que es casi imposible desencadenar un procedimiento que contemple adecuadamente todas las reglas de la metodología científica. En la literatura están disponibles algunas técnicas más organizadas que poseen datos científicos que apoyan su explicación, en cuanto a otras que son menos formales en sus principios que no están completamente descritos y comprobados. Es importante que lo clínico tenga conciencia de este hecho antes de optar por su aplicación. Aunque la clasificación en siete métodos no es en absoluto cómoda, representa un avance en la comprensión de la naturaleza de la terapia fonoaudiológica del habla en el tratamiento de trastornos de la voz. Método corporal para el tratamiento de disfonías. El cuerpo del método sugiere que la producción vocal equilibrada se pueda obtener a través de una serie de técnicas que implican movimientos corporales, que



pueden ser globales o especificas en el esqueleto laríngeo. De esta forma se utilizan movimientos y cambios de posturas, que, por acción indirecta sobre el aparato fonador, buscan la armonía entre la voz y el cuerpo. Las técnicas de acción indirecta involucran movimientos de todo el cuerpo, pudiendo tener reflejo directo o indirecto en la emisión vocal; las técnicas de acción directa involucran los músculos del propio aparato fonador que están estrechamente relacionados con ese sistema y producen efectos más inmediatos. Por medio de este método se busca quebrar la norma muscular habitual y ofrece a los pacientes la posibilidad de un nuevo ajuste. Sonidos innumerables pueden ser asociados a abordajes de cambios de postura, o que las tornan más fáciles para ser ejecutadas por el paciente, muchas veces más eficaz. Una evaluación postural individual debe servir de base en la aplicación de este método. Sin dejar de reconocer la relación de un cuerpo relajado y voz equilibrada. Sin dejar de considerar que no siempre una voz tensa se asocia a un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo relajado puede estar asociado a una voz hipofónica, débil, que no son compatibles con el uso profesional. Algunas reglas básicas de este método consisten en verificar limitaciones físicas del cliente para la ejecución de técnicas propuestas, y tener observaciones suficientemente desarrolladas para poder identificar movimientos anormales; contracciones, tensiones excesivas e innecesarias. Algunos de esos trabajos pueden exigir formaciones específicas y varios cursos de técnicas corporales como elongación, biodanza, Reike, yoga y masajes, ofrecen una buena experiencia para los fonoaudiólogos que quieren trabajar en una línea corporal con pacientes disfónicos. Innumerables técnicas de esa disciplina pueden ser adaptadas y utilizadas como ejercicios en la terapia de voz y perfeccionamiento vocal, también pueden ser empleados como ejercicios

preparatorios para el uso profesional de la voz, el teatro, el canto y también para presentaciones orales. El método corporal es una ventaja de desarrollar una conciencia del cuerpo en relación a la producción vocal. Describamos aquí las siete técnicas con sus aplicaciones y variaciones, sin embargo, son innumerables las posibilidades de trabajo. Técnica de movimientos corporales asociados a emisión de sonidos facilitadores: La técnica de movimientos corporales asociados a la emisión de sonidos facilitadores implica innumerables ejercicios corporales, que también pueden ser adaptados a técnicas de elongación, de ejercicios de relajamiento dinámico, y yoga. Puede ser involucrada a movimientos de todo el cuerpo y de partes más específicas como el cuello, hombros, siendo que la experiencia del terapeuta es fundamental en la determinación del éxito del trabajo. Esta técnica posibilita al paciente desarrollar una expresión corporal asociada a una voz equilibrada. Por una parte las técnicas clásicas de relajación son poco efectivas para pacientes disfónicos, las técnicas de relajación dinámica son más efectivas para ser ejecutadas y ayudar al paciente a identificar los estados de hipercontracción indeseables, aumentando su consciencia corporal, pudiendo anteceder a los ejercicios específicos de calentar la voz para los profesionales de la voz.

Procedimiento básico: - Movimientos amplios del cuerpo

asociados a sonidos facilitadores

Objetivos: - Relajación dinámica - Mejor integración del cuerpo y voz.

Aplicaciones principales: - Voz profesional - Disfonías por tensión muscular - Disfonía infantil



Variaciones: - Movimientos de cuerpo con emisión de

pequeños textos - Movimientos de cuerpo asociado a emisión

de vocales proyectadas, sonidos de paso a través de entidad o vocales aumentadas.

Observaciones: - Verificar si hay alguna limitación de

movimientos corporales asociada a ejecución de esos ejercicios. Técnica de cambio de posición de cabeza con sonorización:

Las técnicas de cambios de posición de cabeza, son particularmente indicadas en casos de asimetría de tamaño, masa, forma, vibración y tensión de pliegues vocales debido a inadaptación fónica, malformación congénita o cirugías de laringe, siendo también utilizados en casos de disfonía en alteraciones neurológicas. Se debe mirar la posición de cabeza del paciente para que presente una mejor producción vocal. El objetivo es que el paciente posteriormente consiga una buena calidad vocal sin un recurso de postura específica.

Las posiciones evaluadas perteneces al plano horizontal o vertical. El desplazamiento en el plano horizontal es un trabajo clásico en la parálisis y paresia laríngeas y consiste en ejercicios de rotación de cabeza hacia los lados, y de inclinación de cabeza hacia los hombros. El trabajo de rotación de cabeza hacia el lado tiene como objetivo tanto la compensación de una cuerda vocal sana, y en casos de parálisis unilateral definitiva, como estimulación de cuerda vocal paralizada, cuando hay posibilidades de que la función vuelva. Cuando se tiene certeza de que la parálisis es irreversible, como ocurre en los casos de resección quirúrgica, la estimulación debe ser realizada rotando la cabeza ipsilateralmente hacia el lado paralizado, para estimular la sobre estimulación de la cuerda vocal sana. Cuando hay

posibilidades de que la cuerda vocal vuelva a su función normal, la estimulación debe ser realizada rotando la cabeza contralateralmente al lado paralizado. Los ejercicios de cabeza inclinada hacia los hombros, siguen la misma estructura, siendo particularmente utilizado cuando hay desnivel vertical entre las cuerdas vocales.

Una vez más la evaluación fonoscópica es muy valiosa para observar mediante una respuesta inmediata la parálisis, una serie de compensaciones que puede tener la cabeza, que pueden ser insuficientes para el trabajo de compensación, debiendo probar técnicas más agresivas como la deglución incompleta sonorizada.

Ya está en acción el desplazamiento vertical de cabeza que consiste en tres variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves &Rodrigues, 1993) emisión con cabeza hacia abajo, para estimular la liberación de las contracciones vestibulares; emisión con cabeza y tronco hacia abajo, para favorecer la difusión de resonancia.

Plano horizontal Procedimiento básico: - Desplazamiento horizontal de la cabeza rodada para la derecha o izquierda, mientras se realiza una emisión seleccionada y controlada Objetivo: - Mejorar la aproximación de las cuerdas vocales a la línea media - Reducir la ronquera o la soplosidad - Reducir la bitonalidad - Estabilizar la calidad vocal Aplicaciones principales: - Disfonías neurológicas. - Sobre excursión de la cuerda vocal. - movilización homolateral al lado

paralizado



- Estimulación de la cuerda vocal parética - movilización contralateral al lado paralizado

- Inadaptación fónica - Desnivel de cuerda vocal con cabeza

inclinada presenta mejores resultados Variaciones: - En vez de usar rotación de cabeza se

puede usar inclinación, para la derecha o la izquierda, en dirección de los hombros, o las veces que favorece particularmente la bitonalidad de los cuadros con las cuerdas vocales desniveladas, por inadaptación laríngea o alteraciones neurológicas.

- Usar emisiones en los extremos de los movimientos o iniciar una emisión en la posición extrema y mantenerla durante todo el retorno de la movilización.

- Asociar los sonidos facilitadores, como los nasales o los fricativos prolongados.

- Grabar las emisiones en las diferentes posiciones y mostrárselas al paciente.

- Usar esta técnica como monitoreo de la evolución del tratamiento.

Plano vertical Hay tres variantes: 1. Cabeza para atrás Procedimiento básico: Emisión con la cabeza para atrás, los sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en sílabas repetidas. Objetivos: - Aproximación mediana de las

estructuras a nivel glótico y/o supraglótico.

- Favorecimiento de la constricción anterio-posterior.

Aplicaciones principales:

- Grietas fusiformes de naturaleza orgánica.

- Grietas irregulares por retracción cicatrizal.

- Post laringectomías parciales Variaciones: - Las mismas utilizadas en el ítem anterior - Sustituir los sonidos explosivos por sonidos nasales sustentados, aislados o antecediendo los explosivos, principalmente en las grietas glóticas fusiformes. - Sustituir los sonidos explosivos por vocales cuando ocurre una solicitud no deseada de las cuerdas vestibulares. 2. Cabeza para abajo Procedimiento básico: Emisión con la cabeza inclinada en dirección al pecho, asociada a sonidos nasales, sustentados en sílabas Objetivos: - Suavizar la emisión - Eliminar la interferencia de las cuerdas

vestibulares. - Elevar el foco de resonancia Aplicaciones principales:- - Disfonía vestibular - Disfonía por tensión muscular

Variaciones: - Las mismas del item anterior 3. Cabeza y tronco para abajo Procedimiento básico: - Plegar el tronco (de pie o sentado),

emitir el sonido facilitador eleccionado mientras se sube el tronco paulatinamente.

Objetivos: - Vibración de la mucosa a favor de la

fuerza de gravedad



- Disipar la energía en el tracto vocal - Mover las cuerdas vestibulares

Aplicaciones principales: - Resonancia laringofaríngea - Edema de Reinke - Disfonía por cuerdas vocales

vestibulares - Voz profesional Variaciones: - Las mismas utilizadas en el ítem anterior- Observaciones: - En todas las variantes de modificación

postural, verificar siempre las limitaciones musculoesqueléticas, articulares y del laberinto.

- En los casos de ejercicios prolongados en una sola posición, hacer una compensación muscular al lado contrario, sin el uso de sonidos vocales

- En los casos de edema de Reinke severo, observar si el paciente no está con restricción respiratoria con la cabeza para abajo.

- Cuando se realizan ejercicios con la cabeza y el tronco para abajo, hay que verificar el equilibrio del paciente y, en los casos de uso de saltos altos, principalmente en la plataforma, hacer la maniobra con el paciente descalzo, para que el paciente no se caiga.

Técnica de masaje en la cintura escapular La técnica de masaje en la región de la cintura escapular actúa directamente en la musculatura cervical, comunmente contraída, en un intento de compensar la discapacidad en la producción de la voz. Pueden ser utilizados varios movimientos, como de toque, presión estiramiento, pequeños latidos o un masaje propiamente tal. Si el paciente siente mucho dolor, las estrategias como calor local, ejercicios de apertura bucal, técnica de bostezo-suspiro y ejercicios corporales globales, pueden

ser utilizados antes del masaje propiamente tal. El fonoaudiólogo que desea actuar con procedimientos de masajes debe buscar información complementaria.

El uso de masajeadores eléctricos o masajeadores de caucho, e incluso rodillos deslizantes, son importantes conjuntamente en la reducción de la hipertonicidad de esta región y, muchas veces, son más bien aceptados por los pacientes que presentan dificultades en recibir toque o manipulación terapéutica.

Es importante considerar, el grado de disconfort y dolor generado por lo que se opta por mantener o suspender la administración de la técnica. Muchas veces el paciente presenta una musculatura muy tensa e inicialmente no refiere dolor al tacto, lo cual puede ser relatado después de algunas sesiones de terapia y debe ser considerada como respuesta positiva al procedimiento. El paciente debe ser orientado e inducido a mantener una respiración libre y emisiones suaves y moduladas, durante la manipulación, con ayuda del modelo dado por el terapeuta. Procedimiento básico: - Movimientos de toque, presion,

estiramiento y masajes en la musculatura cervical, las costillas y los hombros.

- Ejercicios corporales globales o ejercicios de organosfonoarticulatorios

- Masajeadores eléctricos, calor húmedo o bolsas términas en las regiones antes mencionadas.

Objetivos: - Reducir hipercontracción de la

musculatura de la cintura escapular Aplicaciones principales: - Disfonía por tensión muscular - Hiato triangular medio-posterior



- Hipertonicidad secundaria a cuadro orgánico de base

Variaciones: - Masaje después de la aplicación de

calor - Masaje y sonoridad inducida Observaciones: - No usar este abordaje cuando el

paciente rechaza el tacto o se siente en disconfort con el masaje.

Técnica de manipulación digital de la laringe

Esta técnica consiste en masajear la musculatura paralaríngea, principalmente en un intento para relajar la musculatura suprahioídea y la membrana tiro-hioídea, comprometidas en los casos de disfonía asociada a síndrome de tensión musculo-esquelético, siendo también llamada: técnica de masaje circunlaríngea.

Fue descrita inicialmente por Aronsos(1990) y posteriormente modificada y ampliada por varios autores (Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper, 1993). La manipulación básica consiste en la realización de movimientos digitales descendentes, la barbilla hacia el hueso externo, ejerciéndose una presión en los contornos laterales de la laringe, o por medio de pequeños deslocamientos laterales en toda la laringe, o incluso pequeños movimientos rotatorios en la membrana tiro-hioidea. Durante las maniobras, se le solicita al paciente que emita vocales cortas y relajadas; comunmente se observa una voz más grave y más limpia post-manipulación. Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se realice una leve presión digital, en la región anterior del cartílago tiroide, mientras el paciente sustenta una vocal; en este caso, se obtiene una frecuencia fundamental más grave, por la disminución de la longitud, relajación de la tensión y aumento

de la masa de las cuerdas vocales, siendo esta forma, muy indicada en los casos psicogénicos y en la muda vocal incompleta.

Aunque los autores no describan una posición para la aplicación clínica de esta técnica, es recomendable hacer la manipulación colocándose de pie, atrás del paciente sentado, con las dos manos en la laringe, o una de las manos en la laringe y la otra apoyándola levemente sobre la cabeza del paciente, para ofrecer más confort y control para el terapeuta, además de desinhibir al paciente, que no es cara a cara con el terapeuta en la situación de tacto y manipulación.

Pacientes con disfonías organofuncioanles, particularmente con nódulos en las cuerdas vocales, son buenos candidatos en el trabajo de manipulación digital de la laringe (Fig, 13-4A y B).

Procedimiento básico: - Masaje en la musculatura perilaríngea

con movimientos digitales descendentes y pequeños deslocamientos laterales en el esqueleto de la laringe, adempas de movimientos circulares en la membrana tiro-hioídea.

- Presión anteroposterior sobre la laringe - Durante la realización de los

movimientos pueden participar vocalizaciones durante o después de la manipulación

Objetivos: - Reducir hipertonicidad laríngea - Bajar levemente la frecuencia

fundamental - Reducir la sensación de "bolo" en la

laringe Aplicaciones principales:- - Disfonía por tensión muscular - Muda vocal incompleta - Falsete en mutación o en conversación - Hiato vocal



- Disfonías tensionales secundarias a post-operación con rigidez de mucosa

Fig. 13-4 Imagen de disfonía laríngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa una laringe elevada, presencia de nódulos de contacto y hiatus cómo reloj de arena. B. post-fonoterapia, empleando preferencialmente la técnica de manipulación digital; se observa la laringe en menor posición vertical, una reducción de masa en los dos nódulos y un mejor cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).

Variaciones:

Masajes después de aplicación de calor local.

Masajes asociados a la inducción de sonido relajado.

Masajes asociados a la emisión de sonido nasal o bostezos. Observaciones: Nunca utilizar este abordaje cuando el paciente demuestra rechazo al examen en la región de la laringe, pudiéndose substituir por masaje en la nuca u hombros. Técnica de masaje asociado a sonido glótico

Esta técnica, utiliza un masajeador a batería o eléctrico, levemente posicionado sobre la quilla del cartílago tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar un discreto desplazamiento posterior de la laringe. Con el masajeador accionado, se le solicita al paciente que realice una emisión, de baja intensidad y de modo relajado, cómo un sonido nasal (“mmm…”)

o una vocal prolongada. La vibración del aparato tiende a suavizar la emisión del paciente, puede ser utilizada junto a una manipulación digital de la cintura escapular y, algunas veces, sirve como recurso auxiliar facilitador de la producción de sonido basal.

Procedimiento básico:

Poner el masajeador sobre la quilla del cartílago tiroides y producir un sonido nasal o una vocal prologando. Objetivos:

Suavizar la emisión y relajar la musculatura laríngea.

Reducir la grieta triangular media-posterior.

Aumentar la propiocepción del sonido. Aplicaciones principales:

Disfonía con tensión muscular.

Rigidez de la mucosa.

Ayudar en la producción de sonido basal.

Falsete mutacional o de conversación.

Muda vocal incompleta.



Variaciones

Utilizar el masajeador en la frente o en el cráneo.

Utilizar diferentes consonantes prolongadas, nasales o fricativas, sonoras, emitidas individualmente o con vocales. Observaciones:

No usar este abordaje cuando el paciente se siente incómodo con el masajeador, se puede pasar a manipulación digital.

Técnica de movimientos cervicales

Esta es una de las técnicas más conocidas en la terapia de voz (Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios ejercicios cervicales, asociados o no a sonidos, que convierte la emisión más flexibles. Evidentemente, si un paciente presenta limitaciones reumáticas, desvíos de columna o problemas de laberinto, el empleo de estos ejercicios debe ser evaluado cuidadosamente, sobre todo los ejercicios de rotación de cabeza.

Aunque simples movimientos de la cabeza ayuda a la relajación de la laringe, los ejercicios clásicos de relajación de la cintura escapular, serán más efectivas si se asocian con sonidos facilitadores.

Los movimientos cervicales deben ser realizador lentamente y la emisión debe ser suave y controlada. Procedimiento básico:

Emisión con movimientos de cabeza y cuello, cómo: “si” (cabeza hacia adelante y hacia atrás), “no” (cabeza de un lado para otro), “tal vez” (cabeza de un hombro para otro) o en “círculos” (rotación amplia de cabeza), incluso también ejercicios de rotación de hombros; asociados a emisiones de vocales o sonidos facilitadores seleccionados.

Los movimientos solicitados deben ser realizados lentamente.

Estos ejercicios se pueden realizar en la ducha, donde el calor del agua ayuda en la relajación muscular y la reflexión de los

azulejos mejora la resonancia aumentando el control de la calidad de voz. Objetivos:

Suavizar ataques vocales.

Reducir la compresión medial de las cuerdas vocales.

Aumentar el tiempo máximo de fonación

Propiciar resonancia difusa. Aplicaciones principales:

Disfonías con tensión muscular.

Nódulos en cuerdas vocales

Disfonías hipercinéticas.

Eliminación de compensaciones negativas en la parálisis laríngea

Voces profesionales. Variaciones: En la primera parte del paciente debe inspirar y en la segunda parte podrá utilizar una de las siguientes opciones o toda la secuencia:

- Emisión de un sonido facilitador escogido, prolongado durante toda la segunda etapas de movimiento.

- Emisión de un sonido facilitador escogido, prolongado hasta el final de la respiración mientras realiza el movimiento cervical repetidamente.

- En la primera etapa emitir un sonido facilitador y pasar a una vocal, en la segunda etapa, movimientos.

- Emisión de una vocal prologada durante toda la segunda etapa de movimientos. Observaciones:

- Verificar si el paciente presenta alguna contraindicación para movimientos cervicales, principalmente en individuos ancianos, que pueden presentar restricciones articulares, musculares o de laberinto.

- Controlar la postura general del paciente, tanto tronco como hombros, que pueden estar girados hacia adelante, caídos o tensos y elevados, o siguiendo en bloque el movimiento del cuello: se pueden poner



los brazos hacia atrás, uniendo fuerzas para ofrecer una mayor firmeza en la posición correcta de los hombros.

- Controlar el “bloqueo” mandibular sugiriendo que la cabeza esté levemente baja evitando así una tensión mandibular adicional. Técnica de rotación de hombros Los movimientos de hombros permiten una expansión torácica, proporcionando una emisión más equilibrada. Se solicita que un individuo gire los hombros de adelanta y atrás, en sentido horario, realizando una emisión prologada de un sonido facilitador, como son los sonidos nasales, o incluso vocales prolongadas, o que permitan una expansión torácica, facilitando la coordinación penomofónica. La rotación sonorizada es siempre realizada en sentido horario, en otras palabras, girando los hombres de adelante para atrás; con embargo, puede ser alternada con movimientos de hombros en sentido anti-horario, no sonorizado, para relajar el trapecio. Procedimiento básico:

Emisión con rotación de hombros en sentido horario, de adelante hacia atrás, bilateralmente o alteradamente, asociado a emisiones de vocales o sonidos facilitadores. Objetivos:

Reducir la tensión muscular de la cintura escapular y cuello. Aplicaciones principales:

Disfonías por tensión muscular

Nódulos vocales

Reducción de compensaciones negativas por parálisis laríngea.

Voces profesionales

Laringectomías totales.

Variaciones:

Asociación a técnicas de vibración lingual o labial.

Asociación con técnicas de movimientos de órganos fonoarticulatorios y emisiones-

Emisión con boca abierta. Observaciones: Verificar si hay limitaciones de movimientos o dolor en los hombros. Métodos de órganos fonoarticulatorios

Los órganos fonoarticulatorios participan en diversas funciones además de la producción de la voz: succión, masticación, deglución y respiración, así como de movimientos reflejos, tales como el bostezo. Siento la producción vocal la función más reciente en la evolución del hombre, producida en forma superpuesta, se pueden emplear movimientos más estables y funciones más antiguas para equilibrar la función más reciente. En este precepto se basan el uso de las técnicas de este método. Por lo tanto, la asociación de movimientos o las funciones de los órganos fonoarticulatorios productora de la voz utiliza el encadenamiento de dos o más dinámica (fonatoria, articulatoria y/o neurovegetativa), en diversas técnicas o ejercicios. Tal método permite aprovechar una serie de procedimientos habituales de la zona de motricidad oral, como ejercicios de labios, lengua, mejillas, mandíbula y musculatura faríngea, asociados a la emisión de diversos sonidos facilitadores seleccionados, de acuerdo con el objetivo.

En algunos casos, se observa desviada más de una función, como presencia de disfonía y deglución atípica, o disfonía y disturbio articulatorio. En estas situaciones, los ejercicios pueden ser utilizado tanto en alteraciones específicas, dando prioridad a algunos parámetros básicos. Este método sigue siendo regla de análisis para los desequilibrios musculares y articulatorios que impiden la ejecución de ciertos ejercicios, como la



técnica de masticar en personas con limitación de la articulación temporo-mandibular. Se presentan seis técnicas, algunas de las cuales son más específicas, como el desplazamiento lingual, y otras más universales, como la técnica masticatoria y la técnica de apertura bucal. Técnicas de desplazamiento lingual

La técnica de desplazamiento lingual se compone de 3 maniobras básicas: posteriorización, anteriorización y exteriorización de la lengua. Debe ser empleado de modo específico durante la realización del ejercicio, con el fin de desactivar el ajuste motor inadecuado y cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el paciente debiera adquirir el hábito de hablar de esta manera.

Antes de la realización de estos movimientos, es interesante relacionar la musculatura lingual, especialmente la de inserción directa a la laringe, con simples maniobras de posicionamiento de la cabeza hacia atrás y abrir y cerrar la boca, movimientos en general, varias veces, luego llevar la cabeza a una posición recta y a continuación realizar el ejercicio de despliegue lingual propuesto. Procedimiento básico:

Porteriorización, anteriorización y exteriorización de la lengua.

Objetivos:

Área circular longitudinal del tracto vocal uniforme.

Posteriorización: mayor uso de la cavidad oral.

Anteriorización: liberación de la faringe.

Exteriorización: apertura superior de la laringe y su elevación.


Posteriorización: fonación delgada, voz infantilizada y alteraciones de la resonancia.

Anteriorización: resonancia posteriorizada.

Exteriorización: disfonías hipercinéticas con constricción mediana o vibración de pliegues vestibulares. Variaciones:

Desplazamiento lingual con sonoridad asociada.

Desplazamiento lingual con movimientos de la musculatura periorbicular y cuello. Observaciones:

Todas las maniobras pueden activar el reflejo nauseoso, de ser así se debe cambiar el ejercicio por otro, como la técnica de bostezo-suspiro.

Algunos pacientes se sienten obligados a realizar la exteriorización de lengua, en esos casos, se debe procurar una alternativa.

Cuando está acentuada la disfunción de la articulación temporo-mandibular, la exteriorización de la lengua puede causar dolor, por lo que se debe evitar.

Técnicas de rotación de lengua en

vestíbulo oral La técnica de rotación de lengua en

vestíbulo oral, asociada o seguida de emisión vocal, es empleada para reducir las constricciones del tracto vocal, reposicionar la lengua y la laringe y ampliar la faringe, aumentando la resonancia oral.


Emisión con rotación de lengua en vestíbulo oral, lentamente, con los labios juntos, dos veces en cada sentido, aumentando el número de rotaciones en cada serie. Asociar las rotaciones de la lengua a la emisión del sonido nasal “m”, prolongarlo, juntar la saliva y deglutir. Inspirar profundamente y emitir vocales con bostezo.

Objetivos:

Reducción de las constricciones del tracto vocal.



Reposicionamiento de la lengua y de la laringe.

Aumento de la faringe. Aplicaciones principales:

Reorganización muscular fonoarticulatoria.

Reducción de la tensión laringofaringea.

Voz con emisión laríngea o resonancia posterior. Variaciones:

Sustituir el movimiento de rotación en vestíbulo por el de “barrer el paladar”, hasta los dientes palatinos del velo, en ambos sentidos, también sonorizado.

Asociar el ejercicio de rotación de hombros.

Grabar o comparar la emisión antes y después de realizar esta técnica. Observaciones:

Generalmente, el inicio de ese ejercicio da sensaciones musculares dolorosas en la lengua o más específicamente en la región posterior, esas sensaciones son esperadas por la elevada movilización muscular; es importante en los pacientes mantener un ritmo respiratorio durante la realización del ejercicio, para aliviar la sensación de dolor.

No realizar este ejercicio cuando los pacientes presenten lesiones en la boca, tales como el afta.

El uso de aparatos ortodóncicos o prótesis dentarias puede dificultar o bien impedir la realización de este ejercicio. Técnica de chasquido de la lengua con emisión nasal Esta técnica se compone de dos ejercicios básicos, hechos asociados de manera simultánea. En el ejercicio de chasquido de la lengua la laringe se mueve verticalmente en el cuello, favorece una mejor tonicidad de la musculatura paralaringea y, por tanto, dificulta la mantención del foco resonancial bajo. El

segundo ejercicio está asociado a la producción de un sonido nasal (“n…..”) cuyas propiedades son reducir el esfuerzo laríngeo y difundir la resonancia en el tracto vocal. La asociación de estos dos ejercicios constituyen la técnica de chasquido de la lengua asociado a un sonido nasal, también conocida con el nombre de “técnica de coches y caballos”, por la semejanza del sonido producido durante este ejercicio. Es interesante comentar que esta técnica también se ha mostrado efectiva en los casos en que los pacientes presentan una prueba terapéutica negativa con uso de un sonido nasal, sintiendo irritación o ardor en la laringe. Procedimiento básico:

Hacer sonido (chasquido) con la punta de la lengua de modo constante y repetido, asociado a emisión del sonido nasal “n” prolongado. Puede iniciar tanto con un chasquido como con la emisión nasal, de acuerdo a como le sea más fácil al paciente. Objetivos:

Relajar musculatura suprahioídea.

Realizar un reequilibrio fonatorio.

Movimiento vertical de la laringe.

Sintonía fuente-filtro

Ayuda a anteriorizar la resonancia.

Disfagia discreta. Aplicaciones principales:

Tratamiento articulatorio.

Foco resonancial bajo o posterior.

Disfonías por tensión muscular.

Disfonía de muda con laringe elevada. Variaciones:

Asociación de la técnica a rotación de hombros.

Asociación de la técnica a un cambio en la postura de la cabeza.



Observaciones:

Verificar si hay tensión excesiva en la producción de los dos sonidos. Técnicas de Bostezo-Suspiro La técnica llamada de bostezo-suspiro se originó del tratamiento vocal para el canto lírico. Brodnitz (1968) escribe que el bostezo y el suspiro son funciones naturales de la laringe capaces de liberar la constricción vocal. Se debe explicar al paciente como ocurre el bostezo: después de una inspiración profunda la boca se abre ampliamente, la laringe desciende, la faringe se amplía, facilitando la emisión de un sonido más suave, con una buena calidad vocal. Como todo el tracto vocal está abierto, la resistencia a la salida del aire es menor y las ondas sonoras son amplificadas más libremente. Los pacientes son orientados a provocar bostezos amplios y suspiros prolongados y relajados. Los pacientes deben ser incentivados a aprovechar los bostezos naturales, en las situaciones en que esto sea posible, sonorizando de modo relajado y prolongado, sin procurar contener la apertura de la boca. Una variación de esta técnica, sugerida por Boone (1991) para nuestro desempeño en situaciones públicas, después que ya se domina la ejecución tradicional y completa de la técnica, es bostezar por dentro, no dejando transpirar el ajuste internamente esperado, manteniendo los labios unidos, los dientes levemente separados y todo el tracto vocal ampliado. La técnica de bostezo-suspiro puede ser empleada como una estrategia preparatoria para la ejecución de la técnica masticatoria, o para la liberación del sonido basal. Cuando la emisión de los sonidos nasales causa disconfort, como la sensación de garganta raspando por adentro, la ejecución previa de la técnica de bostezo-suspiro frecuentemente desactiva la tensión excesiva y propicia

una posterior ejecución adecuada de los ejercicios de resonancia. El estudio de Boone &Mcfarlane (1993) comprueba endoscópicamente el descenso de la laringe con esta técnica, con una ampliación de la faringe, ajustes considerados excelentes para una buena producción vocal. Procedimiento básico:

Inspirar profundamente e imitar un bostezo, con la lengua descendida y anteriorizada, sonorizando con una vocal abierta, aprovechar principalmente los bostezos naturales. Objetivos:

Reducción de ataque vocales bruscos.

Ampliación del tracto vocal y de la faringe.

Descenso de la laringe.

Proyección vocal.

Sintonía fuente-filtro de resonancia.

Ajuste motos más equilibrado de las estructuras del aparato fonador. Aplicaciones principales:

Tratamiento articulatorio.

Disfonías con foco resonancial faríngeo o laringofaríngeo.

Nódulos vocales.

Disfonía por tensión muscular.

Fonación vestibular.

Hipercinesia laríngea.

Ayuda en la adquisición de voz esofágica.

Como método preparatorio para mejor ejecución de otras técnicas como sonido basal y técnica de sonido nasal.

Enlentecimiento para la voz profesional.

Fisura labiopalatina. Variaciones:

Provocar bostezos con todas las vocales.

Bostezar con gran modulación de frecuencias.

Bostezar terminando en emisión con un sonido “mmmm….”, prolongado y de resonancia difusa.



Bostezos múltiples.

Hacer bostezos silenciosos con los labios unidos y soltando con la nariz, emitiendo en seguida muaaaaaaa, mueeeee… Observaciones:

Verificar si hay limitaciones en la abertura de la boca para la realización de esta técnica.

Dar instrucciones detalladas para que el paciente no ocluya la salida del sonido reduciendo la apertura bocal o posteriorizando la lengua.

Puede causar un bostezo colocando la boca como en la vocal "o" con la lengua bajo haciendo que el aire entre y salga rápidamente.

Reemplace la técnica del sonido nasal si el paciente se siente avergonzado al bostezar frente al terapeuta. Técnica masticatoria

La técnica masticatoria, originalmente descrito con el nombre del método masticatorio utiliza ejercicios reflexovegetativos interrelacionados con las funciones de succión, masticación, deglución, voz y habla. Esta técnica es uno de los métodos más rápidos y eficaces para el tratamiento de trastornos de la voz. La utilización de las mismas estructuras para la fonación y para otras funciones identificadas, ofrece la posibilidad de utilizar los mecanismos anteriores de la deglución también como un facilitador para lograr una equilibrada fonación y una articulación precisa de los sonidos del habla.

En la descripción original de la técnica se hace hincapié en que las funciones de masticación es una de la más natural del ser humano, que sirve como apoyo para el equilibrio de la fonación, una función superpuesta. Este método se basa en observaciones del comportamiento que podemos hablar y masticar al mismo tiempo y que, de hecho, los pueblos

primitivos, las personas con poca educación y sordos aún lo hacen, a veces con las emisiones activas y variadas.

Solicite al paciente masticar con normalidad, con los labios cerrados, sin nada en la boca, y observe el movimiento continuo de los labios, la lengua y la mandíbula. Luego le pidió que masticara activamente como un salvaje, abriendo su boca con movimientos amplios y vigorosos y emitiendo sonidos diferentes, evitando los sonidos monótonos como "iam, iam, iam..." Froeschels (1952) sugiere que la repetición sonora sea 20 veces al día, durante unos segundos, evitando hacerlo de forma mecánica.

Este método considera un poderoso recurso para el equilibrio de la producción de la voz, modificando la calidad de voz globalmente, siendo una técnica universal en la terapia de voz. Su ejecución se puede considerar embarazoso para algunos pacientes, pudiendo utilizar una variante de la goma de mascar real con sonidos sonoros nasales, o asociados con la emisión de secuencias automáticas, conversación o lectura.

Una adaptación de este método ha sido propuesta para pacientes laringectomizados en la rehabilitación para la adquisición de voz esofágica. El uso de este método, combinado con un intento de emisión de una secuencia automáticamente, como números, puede ayudar al paciente a desactivar una fonación faríngea o mejorar la calidad de la voz de una producción esofágica tensa. Desde el momento en que esta técnica requiere de un movimiento amplio, dinámico y variable de la mandíbula, es importante verificar si existen alteraciones en la articulación temporomandibular que puedan generar contraindicaciones, limite o impida la ejecución. Procedimiento Básico

Masticar activamente, con la boca abierta y con movimientos amplio de los labios, la mandíbula, la lengua y las



mejillas, emitiendo una gran variedad de sonidos y evitando que estos sean monótonos como “iam, iam, iam…”. Objetivos

Técnica Universal

Equilibrio entre calidad vocal

Reducción de constricciones inapropiados

Calentamiento vocal

Aumento de resistencia vocal

Déficit auditivo Aplicaciones principales


Foco resonancial bajo

Calentamiento vocal

Mejorar la coordinación fono deglutoria

Mejorar el nivel articulatorio

Favorecer la protección vocal Variaciones

Usar goma de mascar en los lados de la boca, mientras que los sonidos emisores de luz, no generen contraindicaciones para los problemas de la articulación temporomandibular y que limitan el tiempo de realización del ejercicio.

Hacer repeticiones de frases o lectura con masticación salvaje.

Contar los números con masticación salvaje. Técnica de Apertura de la boca

Esta técnica de apertura bucal era anteriormente llamada técnica de emisión de boca abierta y el foco de acción era el aumento de la dimensión vertical de la apertura de la mandíbula.

La apertura de la boca vertical estándar debería ser preferida en la emisión vocal y no el impostor llamado sonrisa que reduce la proyección vocal mediante el aumento de la resistencia de salida del aire con sonido. La técnica de la boca abierta de emisión se puede realizar con las vocales y en el habla continua, siendo útil para reducir la resistencia de

salida de la producción glotica. Es oportuno recordar que esta técnica no solo reduce la tensión en el nivel de la glotis, sino que también promueve el volumen y la proyección de la voz en el espacio, con la resonancia adecuada. Y un excelente recurso para los profesionales de la voz, sobre todo cuando no es el uso habitual de amplificación de sonido en el teatro y en la mayoría de las actividades escolares. Procedimientos Básicos

Emisión de la palabra aislada en secuencias de texto automáticas o lectura, con la boca abierta tanto como sea posible. Objetivos

Reducir las constricciones del tracto vocal

Ampliar las cavidades de resonancia

Mejorar la articulación Aplicaciones Principales

Disfonías con tratamiento articulatorio

Baja resistencia vocal

Proyección y volumen vocal

Reducción de la fricción entre los pliegues vocales

Uso profesional de la voz Variaciones

Emisión con la boca abierta frente al espejo

Emisión con la boca abierta asociada a ejercicios de rotación de hombros

Emisión con la boca abierta trabajando los sonidos nasales anteriores Observaciones

Alteraciones de la articulación temporomandibular pueden limitar la apertura de la boca e imposibilitar la realización de esta técnica; el paciente debe ser enviado a un especialista cuando la alteración tenga numerosas repercusiones negativas.



Método Auditivo El sistema de control de audio

parece ser crucial en la vocalización humana, es decir, la organización de la producción vocal gobernado auditivamente, aunque este sistema de control y de las vías auditivas involucrados son aún poco conocidos.

El método se basa en la audición y la determinación de la calidad y el control de la producción vocal. Las alteraciones vocales de las situaciones competitivas, ruidos vocales deteriorados y sin control de audición son dos ejemplos de los efectos directos de una modificación de la voz, ya sea orgánico o circunstancia ambiental.

El paciente disfónico, particularmente cuando se producen alteraciones en el comportamiento vocal involucrado en la estación base de la disfonía, por lo general presenta una imagen distorsionada de su producción de la voz y rara vez se utiliza su propia audición para el control de voz. Por lo tanto, este método se basa en el impacto inmediato que genera una modificación en la propia voz sobre la producción vocal.

En este método, existen varias técnicas y procedimientos que se pueden utilizar tanto para el propósito de la utilización de la audición como para mejorar la producción vocal, que representa el control para verificar las consecuencias de su voz. Este método produce un impacto global en la calidad de la voz, pero ciertos aspectos pueden haber favorecido su modificación como la reducción de la tensión a través de la técnica vocal de la amplificación auditiva.

El método presupone umbrales de audición del oído anormal o pérdidas leves a moderadas. Requiere la utilización de los recursos tecnológicos, como grabador de sonido, sistemas de amplificación, reproducción, enmascaramiento o un control ometrónomo. Los dispositivos específicos pueden ser utilizados (Fig. 13-5) como facilitador desarrollado por FGO.

Dr. Daniel Boone, o programas computarizados FONO TOOLS desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a E) es ser un aparato independiente, que puede ser utilizado por el cliente en varios lugares, con la desventaja de ser másalto en relación al costo, este dispositivo permite los siguientes modos de funcionamiento: repetición (llop), amplificación, enmascaramiento, la retroalimentación auditiva retardada y marcapasos vocal. El impacto de la transformación de la audición en el discurso propio e inmediato se puede comprobar fácilmente en el ejemplo ofrecido.

Las ventajas de FONO TOOLS (Fig. 13-6) están incorporando un mayor número de modos de funcionamiento, lo que permite la visualización de la grabación y guardar archivos, y tienen un costo más bajo, pero conlleva al inconveniente de necesitar una computadora para su uso; los modos de funcionamiento del programa incluyen: amplificación, retraso en el monitoreo, por desplazamiento de frecuencia, inversión, enmascaramiento, la repetición y el ritmo.

Presenta seis técnicas que funcionan de manera diferente en la modificación de la propia voz en la audición. Técnica de Repetición Auditiva

La técnica de la audición de repetición o gancho para la oreja, consiste en la grabación y reproducción de voz propia para aumentar la conciencia acerca de la calidad de la voz en los parámetros o en particular modificando y registrando la emisión de nuevo para un segundo ejercicio de escucha guiada. Procedimientos básicos

Grabar una frase corta, de preferencia con los sonidos audibles para resaltar todos los aspectos de la calidad vocal (ejemplos: "Un hombre y una mujer vieron a un



ángel", "una niña comía naranjas", "Hoy pedí un amanecer iluminado") y reproducirlo a través de los auriculares en el modo de bucle, es decir, la reproducción continua (promedio de ocho réplicas), que puede ser hecho usando el programa FONO TOOLS o el facilitador o equipo.

Un estudio reciente examinó el impacto de la escucha de la voz en la propia percepción de la calidad de la voz destacando la contribución de esta simple función para resaltar los parámetros vocales generalmente inconscientes. Objetivos

Desarrollar una vigilancia auditiva

Mejorar la conciencia vocal

Identificar los parámetros vocales específicos Aplicaciones principales

Disfonía comportamentales

Voz profesional

Disfonía por técnica vocal o modelo vocal inapropiado

Disfonías mono sintomática Variaciones:

Tratamiento con registro simple en grabadora MD y de regreso a través del fono o alto parlante.

Tratamiento con muñecas o papagayos que poseen sistema de grabación y repetición del tramo del discurso.

Repetición auditiva en las prácticas negativas, es decir, el error se produce de forma exagerada para aumentar la conciencia del mismo.

Repetición auditiva y visual con registro en cualquier programa que permite analizar en tiempo real, como el programa GRM ( RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA). Observaciones:

Algunos pacientes se incomodaron con la repetición auditiva, ya que resalta los efectos negativos de la voz, sin embargo,

es importante que los pacientes desarrollen la conciencia vocal adecuada.

Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa computarizado FONOTOOLS (CTS), desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que presenta numerosas aplicaciones para el tratamiento de trastornos de la comunicación oral ( simplificación, retraso, desplazamiento de frecuencia, inversión, enmascaramiento, repetición y ritmo), que pueden ser activados en la barra de herramientas en la región superior del programa.



Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos modos de operación, de emisión en el mismo tramo de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisión bajo simplificación; percibir que la cualidad de voz era más relajada. C. emisión bajo enmascaramiento, notar en aumento de la intensidad y marcando la consonante suena más aguda. D. emisión bajo retroalimentación auditiva retardada; percibir que la emisión fue más lenta y se produjo unas pocas repeticiones de silabas. E. emisión bajo marcapaso vocal; percibir que había una mejor organización rítmica en el tramo de discurso.



TÉCNICA DE AMPLIFICACIÓN SONORA

El efecto de la amplificación de la voz del propio hablante es una reducción inmediata del volumen de la voz, y una emisión mas fácil y con calidad menos tensa. Así mismo, una pequeña amplificación puede ser suficiente para ayudar al individuo a focalizar los aspectos auditivos de su propia producción vocal, o que genere una voz más clara, más estable y con tiempos máximos de fonación más largos.

Aronson (1990) refuerza que e retorno auditivo instantáneo es de mayor importancia en la terapia vocal; comenta además que una característica única en la rehabilitación vocal es el hecho de conseguir una mejor producción vocal, a menudo en la primera sesión, en una pequeña emisión o frases, a pesar de la inmediata identificación clínica, sin embargo no es percibido por el paciente. En este sentido, el tratamiento bajo la amplificación ayuda al paciente y acelera los resultados de la terapia.

La utilización constante de un sistema de amplificación sonora, portátil e individual es una opción alternativa para reducir los síntomas de disfonía en profesores, mostrando resultados vocales superiores, en algunos aspectos, cuando se comparan los ejercicios de función vocal, terapia de resonancia y entrenamiento respiratorio. De esta forma, se obtiene un buen resultado con el uso de la técnica de amplificación sonora en terapia. Se puede indicar al paciente el uso de una unidad de amplificación en su trabajo, como auxiliar en el tratamiento o en situaciones de uso continuado de voz por largos periodos ( tratamiento en curso). Procedimiento básico:

Ejecutar tratamiento vocal, con amplificación de la voz propia, recibida vía fono de oídos por medio de cualquier sistema para ese uso, como FONO TOOLS o FACILITATOR que permite una

amplificación en el rango de frecuencias de 0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de volumen máximo, que puede ser ajustado de acuerdo a las necesidades. Objetivos:

Reducir la tensión fonatoria excesiva

Desarrollar la retroalimentación auditiva

Mejorar la conciencia vocal Aplicaciones principales:

Disfonías por tensión muscular.

Voz profesional.

Disfonías por técnicas o modelo vocal inadecuado.

Disfonías por uso de intensidad elevada. Variaciones

Tratamiento con amplificación de la voz del paciente y del terapeuta.

Practica negativa bajo emisión simplificada

Reducción de cantidades de amplificación y busca de estabilidad en el control de la emisión vocal

La imposibilidad de amplificación inmediata, puede agravar la emisión del paciente.

Utilizar como recurso auxiliar un grabador simple o programa Windows Mdia Player del computador.

Trabajar con amplificación con fonos en el computador, utilizando como recurso el programa GRAM y manteniendo los fonos o altoparlantes activados durante la grabación. Observaciones:

Algunos pacientes se incomodaron al oír su voz amplificada, por lo tanto se debe iniciar con una amplificación reducida, se puede aumentar la cantidad de amplificación paulatinamente.



TÉCNICA DE ENMASCARAMIENTO AUDITIVO

El uso del enmascaramiento auditivo es para producir una respuesta refleja que fue introducido en 1911, por Lombard, pasado a ser conocido como Efecto Lombard.

De acuerdo con el relato de Weiss (1971), el uso del enmascaramiento auditivo bilateral data de la Primera Guerra Mundial, cuando fue utilizado inicialmente para el tratamiento con soldados con afonía de conversión. Pronto se percibió que la aplicación de este procedimiento era más amplio que lo inicialmente propuesto, sirviendo tanto como test diagnostico como auxiliar en terapia vocal.

El tratamiendo vocal bajo enmascaramiento auditivo consiste en aplicar en ambos oídos un ruido blanco, suficientemente intenso para impedir las escucha de la voz propia y que se produce en promedio a 100dB HL. El enmascaramiento reduce el impacto auditivo, que puede estar alterando algunas disfonías, posibilitando una mejor producción vocal.

Debemos recordar que la mayor parte de las personas tiene percepción auditiva y monitorean su voz para la audición; cuando el control es suprimido, existe, por lo tanto, la posibilidad de resolver la emisión de voz natural. Un ruido blanco puede ser aplicado por medio de fonos de audiómetro; casete grabado previamente y producido por los fonos al paciente; puede ser grabado el ruido de una emisora d televisión fuera del aire. Opciones mas sofisticadas pueden ser ofrecidas como el programa FONO TOOLS (CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY ELEMENTRICS), la opción de enmascaramiento, que permite la producción de un ruido blanco de larga duración, de 100 a 8.000 Hz, con un ganancia de hasta 26 dB, que al estar concentrada en el rango de expresión no necesita ser tan intensa como un ruido

blanco o pinknoise, puede ser aplicado de modo continuo activado por habla. Es importante comentar que el aumento de intensidad obtenido con la inclusión de un ruido de enmascaramiento, en individuos normales, fue producido por modificaciones en los patrones respiratorios.

Teóricamente, los trastornos vocales de naturaleza psicoemocional ceden con esta estrategia. En la practica, una prueba terapéutica negativa apenas indica que los pacientes no responden a este tratamiento, pero no garantiza con certeza la naturaleza del marco orgánico del cuadro.

Weiss (1971) sugiere los siguientes pasos: aumento gradual de la intensidad del enmascaramiento, bilateralmente, hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el paciente experimenta la intensidad del ruido al que es sometido, se preguntan cosas simples, como nombre, edad, profesión, y como está oyendo la voz del clínico, se debe mantener atento a los movimientos de nuestros labios. Se puede pedir al paciente contar los números, como por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la certeza que lo está logrando automáticamente. En ese momento se pueden obtener las conclusiones del test.

En el área de las disfonías psicogénicas, el uso del enmascaramiento es uno de los abordajes más poderosos en la eliminación de los síntomas de las afonías de conversión, principalmente los casos mas persistentes, contribuyen también para la modificación de patrones vocales atípicos mantenidos básicamente por monitoreo auditivo .

Otra de las aplicaciones importantes de enmascaramiento auditivo es para los usuarios de la voz ocupacional o profesional, que puede desenvolver mejor el control vocal con este entrenamiento. Procedimiento básico :

Emisión en lectura o secuencia automática, bajo ruido blanco en ambos oídos, suficientemente intenso para



impedir la escucha de la propia voz, alrededor de 100dB. Objetivos:

Efecto Lombard.

Supresión de la retroalimentación auditiva en su voz.

Aumento de retroalimentación propioceptivo. Aplicaciones principales:

Diagnóstico diferencial entre psicógenas y neurológicas

Disfonías a afonías de conversión

Disfonías hipocinéticas

Control de competición sonora en voz profesional

Desarrollo de retroalimentación propioceptiva Variaciones:

Grabar voz en enmascaramiento y comprara emisión habitual de un paciente.

Usar esta técnica para desarrollar la retroalimentación y el control vocal cinestésico en situaciones de competencia sonora, direccionando la atención del paciente para controlar las sensaciones negativas durante la emisión. Observaciones:

Evitar el uso prolongado de intensidades excesivas de enmascaramiento, para no elevar el nivel de contracción muscular.

Verificar que no se produce desconfortauditivo . TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO RETARDADO

El entrenamiento vocal bajo retroalimentación o monitoreo auditivo retardado (MAR), simplemente, atraso del monitoreo (delayauditoryfeedback – DAF ) se basa en el efecto Lee, con respecto a la acción de habla de un individuo con estimulación auditiva de su propia voz, reproducido a sus oídos con un retraso de segundos o incluso fracciones de segundos.

Esta técnica es muy útil como prueba diagnóstica para diferenciar casos de disfonías organicas neurológicas y casos funcionales psicogénicos.

Aparentemente, el monitoreo auditivo retardado altera las habilidades del individuo para controlar la producción vocal; este hecho, en individuos normales, produce una prolongación de las vocales de las palabras y habla arrastrada, como intoxicada o neurológica; en pacientes con disfonías de origen psicológicas, puede haber regulación de la producción vocal, por la interrupción del monitoreo auditivo; ahora en pacientes disfluentes, l reducción de la velocidad del habla produce una emisión mejor organizada, mejorando la cualidad global de su emisión.

Kalinowski y Struart (1996) define que un retardo de 50 ms parece ser el intervalo mas pequeño necesario para producir una reducción en la frecuencia de disfluencia en pacientes que tartamudean. Como el monitoreo auditivo auditivo retardado produce una emision de mayor intensidad, el uso de esta estrategia puede mejorar la emisión de individuos con parkinsonismo, presbifonía o disfonías hipocineticas. Greene y Mathienson (1989) relatan el uso del MAR como un recurso para reducir la velocidad del habla en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Para presentar atraso en el MAR se puede emplear el aparato FACILITATOR ( KEY ELEMETRICS) o el programa FONO TOOLS (CTS) o un grabador con atraso, como MARANTZ (PDM 440). La extensión del atraso producido puede variar de 0.01 a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y de 0,6 a 0,130 segundos (depende del computador en cuestión) con uso de FONO TOOLS.( Fig13-7). se pidió a los pacientes que siguieran hablando normalmente. Se colocan los fonos y se les hace algunas preguntas simples, para que el paciente entienda el procedimiento; a continuación se pide que repita frases seleccionadas o contar números, lectura



de texto, mientras se aumenta el atraso del monitoreo de la emisión.

Esta técnica es muy útil como prueba diagnóstica para diferenciar casos de disfonías orgánicas neurológicas, como la distonía focal laríngea, casos funcionales psicógenos, como la fonación vestibular o disfonía por sonoridad intermitente. Especialmente en los casos que presentan quiebres de sonoridad, espasmos de emisión y fonación comprimida, la técnica del MAR ha sido un recurso valioso para el restablecimiento de una fonación constante y menos tensa.

Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operación de retraso en la operación de seguimiento del programa DONO TOOLS (CTS) en el que se puede percibir, en la izquierda, los botones de control del tiempo de atraso, la entrada de los fonos y el micrófono; el progreso de la precuencia e intensidad es mostrado en un grafico, también existe la posibilidad de reproducir el habla del paciente.


Emisión con monitoreo auditivo desfasado en francciones de segundos. Objetivos:

Efecto Lee

Fonación constante y menos tensa

Aumento del monitoreo propioceptivo

Reducción de la velocidad del habla

Modificación del monitoreo habitual del habla


Diagnóstico diferencial entre psicógenas y neurológicas

Aumento del monitoreo propioceptivo

Voz profesional

Trastornos de fluencia del habla Variaciones:

Usar la técnica para desarrollar el control vocal de forma independiente de monitoreo auditivo, ampliando el monitoreo propioceptiva. Se pide al paciente focalizar su atención en la articulación en los sonidos del habla y no en como suena su voz. Observaciones:

En los caos psicógenos, grabar la emisión bajo monitoreo retardado para q el paciente se pueda oír después del ejercicio.

Para el perfeccionamiento vocal, se debe verificar si el paciente se coloca muy tenso e ir indicando regiones de tensión para ser aliviadas. TÉCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA FRECUENCIA

La técnica del desplazamiento de la frecuencia consiste en registrar la voz del paciente en una emisión habitual, generalmente utilizando como material de habla una secuencia automática ( números, días de la semana o meses del año) y se reproduce con desplazamiento de las frecuencias de habla en algunos semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal procedimiento requiere la utilización de un programa específico como FONO TOOLS (CTS) un modo de operación frecuencial o programas conocidos en el ámbito de la edición musical como SOUNDFORGE o PRO TOOLS, muy empleado profesionalmente en la grabación y edición de música. Esta técnica se puede mejorar aunmas por el uso del programa SPEECH PITCH ( VOICE TOOLS), sirve para ayudar



al diagnostico o tratamiento de desvíos de frecuencia vocal. Procedimiento básico :

Emisión habitual y reproducción con desviación en la gama de frecuencias.

Objetivos:

Oír la propia voz más grave o más aguda.

Mejorar la conciencia de la emisión.

Evaluar los posibles cambios de frecuencia fundamental.

Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un ejemplo de las frecuencias de formación. A. barra emisión verde correspondiente al paciente, esto cambió a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la frecuencia requerida.


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Aplicaciones principales: -disfonía de cambio de voz -disfonía por edema de reinke - disfonías endocrinas ( virilización vocal) -voz profesional -falsete paralizado, o la conversión de las mutaciones Variaciones: -reproducir la emisión de cambiar las frecuencias, trata de seguir el nuevo tono. -tratar de reproducir las frecuencias de emisión desplazado después de escuchar las palabras cambiaron Observaciones: -el desplazamiento de frecuencia introduce una cierta frecuencia en disminuico de graves y la aceleración en aguda, con una pequeña distorsión en la reproducción del tramo

Técnica vocal o ritmo de marca-pasos

Entrenamiento vocal con un marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de los trastornos vocales que también implican alteraciones en el ritmo del habla, como algunos disartrofonias, principalmente de origen cerebeloso. una guía ritmo producido por cualquier sistema puede promover una mayor tasa de expresión, como en los casos de esclerosis múltiple, miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica o trastornos del movimiento posterior a la del habla en el accidente cerebrovascular. Recientemente se ha enfatizando la importancia de la velocidad del habla para mejorar la emisión oral en general y la inteligibilidad del habla. Varias estrategias se pueden utilizar para marcar el ritmo de emisión, como aplaudir, marcan el ritmo con un bolígrafo sobre la mesa, utilizar un metrónomo o una opción más sofisticada, use un marcapasos electrónico, ya disponible en el equipo facilitador permitiendo variaciones rítmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el modo de ritmo operación, disponible en FONO HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta

función también se puede utilizar con los usuarios de voz profesionales o profesionales, para aumentar el control en la producción de la voz y el habla, así como la atención auditiva.

Fig. 13-9. Ejemplo de operación de modo de pantalla de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede realizar el tempo marcado en rojo, en la región por encima de la gráfica, y el progreso de la expedición de la paciente, en azul, en busca de mantener el ritmo introducido a través de los auriculares , tenga en cuenta que el control de los auriculares y el micrófono se puede hacer fácilmente en la regla vertical izquierda de la ventana de registro.

Procedimiento básico : -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en secuencias de entrenamiento articulatorios, vocales dobles, como en la lectura de versos y poesía Objetivos: -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la emisión Aplicaciones principales: -disartrofonias en general. -ataxia cerebelar -voz profesional -trastornos de fluencia del habla Variaciones: -Unidades de producción con sonidos fonatorio facilitadores, como nasales o vocales cortas, en marcado ritmo. Observaciones:


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. -Algunos pacientes se quedan con la emisión y el trabajo escandida truncada con el marcapasos vocal, que puede ser aliviado con la voz salmodiada asociación. -el uso de sonidos nasales y fricativa en presencia de ataque vocal duro. Método de discurso

Voz y el material básico con el que habla y producido. Al trabajar directamente con el sonido de la voz parece ser la opción más lógica, también podemos trabajar para el discurso Propio, el producto final, para el beneficio de sus aspectos particulares, a saber, la producción de la voz. También existen numerosas técnicas que emplean el habla continua propia, la opción de usar los ejercicios con la palabra e indicó que quiere promover una mejora general en las emisiones, sin la manipulación de ciertos parámetros. Los ejercicios, en general, proporcionan una calidad armónica más vocal, con la reducción del grado de alteración vocal mediante una mejor coordinación de las fuerzas mi elásticas aerodinámica laríngeos de los pulmones, la articulación de los sonidos del habla, así como las fuerzas de los músculos involucrados en varias otras funciones de estos órganos. Por lo que el resultado favorece el equilibrio de la coordinación entre la respiración y la deglución de coordinación conversaciones. Individuos que utilizan su voz profesionalmente beneficio de los métodos que emplean discurso secuencial porque hay un aumento de la resistencia vocal. Por lo tanto, este método se muestra en la mejora vocal. Técnica de voz salmodiada

Técnica voz salmodiada se basa en la producción de una emisión similar a los cánticos de salmos en las iglesias. el objetivo de la técnica y la oferta a la percepción individual de los otros estilos de producción vocal. se instruye al paciente para producir una secuencia de sílabas, palabras o lectura automática, con la emisión repetida patrón de la frecuencia e intensidad, como una balada, que cuenta con el salmodiada voz. salmodiada entrenamiento de la voz también se puede

hacer con secuencias de articulación, tales como:

Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisión y menos tensa de lo habitual. coaptación de los pliegues vocales constituye más suavemente y el foco de distribuise resonancia, el diseño de la mejor voz en el medio ambiente. y muy útil para trabajar la destreza articulatoria, lo que reduce la fonación estrés innecesario. todavía se puede utilizar para una excelente selección de series de ejercicios rítmico flexibilidad articulatoria propuesto por Mello (1984) Procedimiento básico: -Producir una secuencia de voz automático, como los días de la semana, meses del año o los números de contar, con el patrón que se repite en la intensidad de emisión. la frecuencia y el patrón de repetitivo, con una caída de un tono al final de la emisión, que cuenta con la salmodiada voz. -Uso de la voz salmodiada el tiempo máximo de fonación Objetivos: -Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global vocal -Aumentar la resistencia vocal -Romper el patrón normal de la voz y el habla Aplicaciones principales: -Disfonía por tensión muscular -Nódulos vocales -Calentamiento vocal -Mejora vocal y de habla Variaciones:


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. -Usar habla automática, estrofas, proverbios, poesías y lecturas. -reducir gradualmente la emisión salmodiada para el habla natural -Finalizar la emisión con variaciones para graves o para agudos para trabajar la extensión vocal Observaciones: Sustituir esa técnica por otra, como el sonido nasal, o de sólo lectura vocales, si el paciente no se siente cómodo con el ejercicio Técnica de monitoriamento por múltiples vías

Monitoreo de la propia voz y gran importancia para la obtención de una fonación equilibrada. Generalmente usan poca información que son auditiva, visual o táctil-propioceptivo para controlar sus emisiones. Es interesante acompañar el desenvolvimiento de las vías de percepción y verificar como el individuo modifica su relación con la comunicación, valiéndose de autoconocimiento vocal.

El trabajo de monitorización visual incluye las estrategias básicas. La primera es la observación de la emisión en frente a un espejo, verificando las zonas hipertónicas, movimientos compensatorios, posición, postura y gestos inadecuados. La segunda estrategia, más sofisticada, es monitorear la voz por la expresión corporal y por las reacciones del interlocutor. Tal recurso es ampliamente utilizado por los comunicadores de auditorio, que modifican hábilmente su comunicación en función de las respuestas corporales del público.

El retorno visual puede ser ofrecido por un medidor de unidad de volumen- “VU meter”, dispositivo común en los grabadores profesionales en los audiómetros, o mediante registro grafico obtenido por analizadores de sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por medio de programas que ofrezcan retorno en tiempo real, como o GRAM, o el programa FONO TOOLS.

El trabajo de monitorización auditiva es lo que presenta mayor número de estrategias.

El aumento de retorno auditivo de la propia voz puede ser obtenido a partir del uso de recursos simples es una instrumentación de recursos que envuelven la amplificación de vías auditivas aéreas y /u ósea , esta ha sido tradicionalmente utilizada por cantores y maestros como ella para afinación de sus voces. El beneficio inmediato del desenvolvimiento de la monitorización auditiva es una reducción generalizada del esfuerzo vocal.

La grabación de un video de actuación de un paciente en su ambiente laboral es un excelente recurso de monitorización, principalmente para individuos que usan sus voces profesionalmente .Con este recurso la monitorización visual y auditiva hacen posible el trabajo con concientización postural del paciente .

La monitorización táctil – propioceptiva es lo más difícil de hacer, pues raramente la vía perceptiva beneficia a dos individuos; sin embargo, la monitorización debe ser también trabajada, principalmente en las situaciones en que la monitorización auditiva está comprometida, como la emisión con un ruido de fondo. Procedimiento básico para monitorización visual:

Observar la emisión en frente a un espejo, verificando regiones de tonicidad excesiva, movimientos compensatorios, posición, postura y gestos inadecuados-

Monitorear la propia voz a través de la expresión corporal y de las reacciones de los interlocutores.

Monitorear la emisión en cualquier sistema de registro visual de la onda sonora. Procedimiento básico para la monitorización auditiva:

Oclusión digital de una o ambas orejas para un aumento del retorno auditivo por la vía ósea.

Manos ahuecadas sobre las orejas.

Posicionamiento de manos ahuecadas atrás de las orejas, aumentando artificialmente el


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. pabellón auricular, llamado “la oreja de cachorro”

Manos unidas ahuecadas sobre la boca o nariz, durante la emisión “m”, abriendo las manos con el paso del sonido nasal terminando con vocal.

Emisión vocal próxima a paredes que ofrezcan retorno auditivo con refuerzo de energía de la onda sonora.

Emisión con uso de fonos de oídos acoplados un grabador de sonido, para el retorno de la voz amplificada.

Retorno monoaural de emisiones de sonidos prolongados, como la vocal “u”, por medio de un tubo.

Retorno auditivo de información sonora de la laringe, captada por un estetoscopio posicionado en la lámina del cartílago tiroides.

Grabación de la voz del paciente y playback, dirigiendo la atención del paciente a algunos parámetros vocales específicos. Procedimiento básico para la monitorización táctil-propioceptiva

Identificación de sensaciones y síntomas propioceptivos indicativos o sugestivos de una emisión incorrecta, tales como: apertura, dolor, bolo en la garganta, sensación de “garganta rasposa” etc.

Emisiones con malas posiciones de la cabeza, cara, cavidades de resonancia, incluyendo fosas nasales, cuello y tórax.

El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre la boca y/ o nariz durante la emisión de la nasal “ m”, abriendo las manos dejando pasar el sonido nasal terminando con una vocal, ha beneficiado la monitorización auditiva y también sirve para el desenvolvimiento del monitoreo táctil- cenestésico; con ese objetivo, dirige la atención del paciente a la sensación de las manos. Objetivos:

Formación de un esquema corporal vocal.

Concientización de la emisión correcta e incorrecta de la voz. Aplicaciones principales:

Voces profesionales

Disfonías por técnica vocal diferente

Uso de voz en ambientes poco propicios. Variaciones:

Enfatizar dos monitoreos

Excluir dos monitoreos

Desenvolver el análisis visual, auditivo y táctil-propioceptivo de emisiones Observaciones:

Si la vía escogida es muy pobre para el paciente, insistir en su desenvolvimiento para así tener información adicional. Técnica de modulación de frecuencia e intensidad

La técnica de modulación de frecuencias e intensidades busca reunir condiciones mínimas para obtener una plasticidad vocal adecuada y saludable.

Utilizar monoaltura o monointensidad en el discurso habitual, más allá de una psicodinámica vocal negativa, puede provocar un desgaste del aparato fonador, generando fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de frecuencias e intensidades generan un mejor desempeña del sistema fonatorio. Una buena comparación es decirle al paciente que debe hacer cambios, así como los engranajes de un coche , para tener un buen rendimiento, deben cambiar la frecuencia e intensidad durante la emisión.

Ejercicios con frases especiales para capacitar la modulación son lecturas de prosas y versos con entonación marcada y las conversaciones espontaneas centradas en la intención del discurso son recursos muy útiles para una mejor plasticidad vocal. A través del juego dinámico de plasticidad vocal, la voz se torna más agradable y el hablante más interesante. Procedimiento básico:

Ejercicios con frases especiales para entrenar la modulación, lectura de versos con entonación marcada y conversación espontanea con foco de intensión en el discurso.



Son facilitadores en diversas frecuencias e intensidades. Objetivos:

Técnica universal

Suavizar la emisión

Reducir la calidad vocal monótona

Control consiente de las alteraciones en la extensión dinámica vocal.

Aumentar la resistencia vocal. Aplicaciones principales:


Parálisis unilateral de cuerda vocal: nervio recurrente

Voces profesionales

Fatiga vocal

Parálisis de cuerda vocal

Perfeccionamiento vocal. Variaciones:

Técnica de bostezo y suspiro como modulación

Escalas ascendentes y descendentes continuas o en paso, explorando los extremos de emisión, incluso si los sonidos no tienen calidad musical.

Disociación de frecuencias e intensidades, en otras palabras, modular la frecuencia manteniendo lla intensidad, o modular la intensidad manteniendo la frecuencia. Observaciones:

Algunos pacientes tienen dificultades para percibir variaciones de frecuencia. En estos casos es posible utilizar instrumentos musicales, como por ejemplo el teclado, o lo que facilite la ejecución correcta del ejercicio.

Observar las modulaciones realizadas que no están muy limitadas, excesivas o artificiales.

Las parálisis de cuerda vocal, reducir el flujo translaringeo durante la realización del ejercicio.

Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE TOOLS) en la realización de ejercicios, como apoyo visual (ver De Boca en Boca) Técnica de lectura solamente de vocales

La técnica de lectura solamente de vocales utiliza apenas la fuente glótica y los diversos ajustes de geometría tridimensional del tracto vocal en la producción de las vocales. Esta técnica es un verdadero trabajo de fuente y amplificador, pues la emisión se resume a diversas vocales, emitidas y moduladas de acuerdo con el texto original.

Pueden ser utilizadas como material de discurso las frases simples, secuencias automáticas, pequeñas poesías y refranes de música conocida; puede ser también asociada a técnicas de voz. Asi el paciente en vez de leer la frase: “ Buen día, como está usted?” , leerá : “ ueiaooeaue?”, en vez de contar los números “ un , dos, tres, cuatro…” el leerá “ u, o, e, uao” encadenando y respetando la modulación del texto en cuestión. La grabación del ejercicio, y la monitorización de la producción con ayuda de un programa computarizado permite evaluar una mejora en la definición de las vocales, asi como los componentes armónicos de la señal. Procedimiento básico:

Eliminar las consonantes y leer solo las vocales de un texto, de forma encadenada y modulada. Objetivos:

Control de la fuente glótica

Reducción de las contracciones del tracto vocal

Mejora del estándar articulatorio

Estabilización de calidad vocal

Concientización vocal Aplicaciones principales:

Tratamiento articulatorio

Falta de volumen y proyección

Voz profesional Variaciones:

Producir las vocales encadenadas de frases simples, poesías y secuencias automáticas del habla.

Cantar pequeñas secuencias musicales con las vocales de la letra.

Asociar la técnica de voz acordada.


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Observaciones:

Observar si la emisión se trunca o escandida,

trabajando inicialmente con pequeñas frases

moduladas y conocidas.

Controlar la emisión con ataques vocales

evitado que sean bruscos.

Técnica de sobrearticulacion

La técnica de sobrearticulación consiste en exagerar los movimientos fonoarticulatorios, realizando una excursión muscular, con una gran apertura de boca y emitiendo cada silaba con una emisión exagerada y precisa, sin embargo, aumentar la tonicidad laríngea o de la cintura escapular. El paciente se siente menos incomodo realizando una sobrearticulacion en tareas de lectura o secuencias automáticas que en una conversación.

Los objetivos del habla sobrearticulada son varios, entre los cuales podemos destacar una reducción de la hipertonicidad laríngea, por medio de un menor aprovechamiento de estructuras supraglóticas y una mejora del rendimiento vocal debido a que el trabajo muscular de ambos articuladores reduce la resistencia de salida del sonido laríngeo. De esta forma, individuos con mayor demanda de uso vocal a mayores intensidades, como actores y operadores de piso se beneficiaron de esta técnica para aumentar su resistencia vocal y por la propia dinámica articulatoria inherente a su emisión, conseguir un mayor volumen y proyección en el espacio. (Fig 13-10)

Una aplicación reciente consiste en una aplicación de sobrearticulacion para pacientes que presenta hipernasalidad moderada o así mismo acentuada, por inadecuación velar o por cirugías de cavidad oral- resecciones de lengua, de paladar, o retromolares. La técnica de sobrearticulacion a ofrecido buenos resultados mejorando la percepción auditiva y la calidad vocal en si reduciendo las características de hipernasalidad, dado a que

el aumento de la oralidad de la emisión, enmascara el foco nasal por el incremento de de resonancia a nivel oral.

Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios articulatorios realizados con un pequeño tapón entre los dientes( el tamaño ideal del tapón equivale a un diámetro de 0.5 a 1 cm) posicionada mas afuera que dentro de la cavidad de la boca, emitiendo las silabas con la mayor nitidez posible, esto presenta las mismas ventajas que la sobrearticulacion. Observamos que solicitando una emisión correctamente articulada y eliminando el movimiento de la mandíbula para mantener el corcho en la boca, los músculos de la cara y boca presentan un trabajo más adecuado, luego de retirar el corcho, la emisión gana claridad y proyección. Tal ejercicio no debe hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya que no se pretende generar un aumento innecesario de tonicidad muscular. Es interesante ver que una voz hipertensa y comprimida, frecuentemente se suaviza por una emisión de habla sobrearticulada. Procedimiento básico:

Emisión con movimientos fonoarticulatorios

exagerados con gran apertura de la boca y una

amplia excusión muscular.

Objetivos

Reducción de la hipertonicidad laríngea.

Mayor volumen y proyección vocal.

Aumento de precisión articulatoria

Aumento de resistencia vocal

Disminución de la velocidad del habla.

Principales aplicaciones

Voz profesional

Disfonías neurológicas(disartrias hipocinéticas,

como por ejemplo enfermedad de Parkinson

Hipernasalidad

Disfonía por fisura labiopalatina

Velocidad del habla excesiva

Reorganización muscular fonoarticulatoria



Fig 13-10 Espectrografía acústica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27 años de edad, se observa que en el gráfico B no solamente la articulación del sonido esta, más definido, sino que también hay un mayor número de armónicos, mejor proyección vocal, modulación más definida y un mayor tiempo para la emisión en el mismo trecho de habla. (verso inicial de “Batatinha quando nasce”)

Variaciones

Usar un espejo para el monitoreo visual

Realizar los ejercicios articulatorios con un

pequeño corcho (altura máxima 1 cm) entre los

dientes posicionada más hacia afuera que

hacia adentro de la cavidad oral.

Usar indicador de doblado entre los dientes

que ayude a controlar el bloqueo articulatorio.

Usar calor local en las regiones de los

músculos masetero y temporal para relajar y

asi trabajar con la técnica de sobrearticulación.

Observaciones

No privilegiar el trabajo vertical de apertura de

boca por sobre el movimiento horizontal de los

labios.

Verificar el movimiento excesivo de la

musculatura del cuello y la frente.

Cuando se utilice el tapón, controlar el manejo

de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la

boca, sellando y sosteniendo los bordes del

tapón con los labios.

Técnica de habla masticada

La técnica de habla masticada utiliza recursos de la técnica masticatoria asociados a

la producción de secuencias automáticas o de lectura de texto. Tal técnica es un recurso de apoyo para situaciones de gran exigencia vocal, principalmente para aquellos que son profesionales de la voz. Se puede solicitar al paciente realizar una emisión de series automáticas, de contar, o de lectura de pequeños textos, primero masticando de manera evidente y exagerada con un chicle (dejando afuera cualquier problema a nivel de la articulación temporomandibular y si es así realizar esto por un periodo estrictamente necesario), después reduciendo los movimientos y finalmente solo pensando en este acto y dejando la emisión más libre.

Esta técnica es un recurso de apoyo para situaciones de gran exigencia vocal y de comunicación excesiva, tanto para profesionales de la voz como para actores, para los individuos que usan su voz profesionalmente como profesores, vendedores, fonoaudiólogos, operadores de piso, de bolsa entre otros. Se puede complementar con una masticación más amplia y extensa, reduciendo paulatinamente y manteniendo la emisión más suelta. Procedimiento básico



La emisión vocal como técnica masticatoria,

asociada a contar números, emisión de

secuencias automáticas o de lecturas de

textos.

Iniciándose masticando de manera evidente y

exagerada, después los movimientos se van

reduciendo y finalmente se piensa en el acto y

la emisión sale libremente.

Objetivos

Reducción de hipertonicidad excesiva

Aumento de la dinámica fonaorticulatoria

Mejora del equilibrio resonancia

Principales aplicaciones

Situaciones de gran exigencia vocal

Profesionales de la voz cantada y hablada

Aumento de la resistencia vocal

Disfonía por deficiencia auditiva

Disfonía por fisura labiopalatina

Variaciones

Usar goma de mascar durante la emisión, si es

que no existen problemas a nivel de la

articulación temporomandibular si es así se

restringe el tiempo de utilización.

Usar calor local en la cara para relajar

maseteros y así trabajar con la técnica

masticatoria.

Observaciones

Pueden haber sensaciones de dolor en función

de una posible disfunción a nivel de la

articulación temporomandibular, en estos

casos la utilización de este ejercicio se

desaconseja.

Método de sonidos facilitadores

El método de sonidos facilitadores implica una serie de sonidos seleccionados, también llamados sonidos facilitadores de la emisión (Behlau & Pontes, 1990) para así obtener una producción vocal más equilibrada. Estos sonidos tienen como objetivo favorecer un mejor equilibrio funcional de producción vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores

apunta directamente a la fuente glótica y por tanto en la mayoría de los casos se trabaja en las disfonías donde se ven los resultados más inmediatos. Eso no quiere decir que su acción sea únicamente fonatoria, por ejemplo la técnica de sonidos nasales reduce el impacto entre los pliegues vocales y también un efecto positivo en la resonancia de la voz.

Es importante esclarecer que, para llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de apoyo puede ser utilizado tanto en una disfonía hipercinetica- que constituyen la mayoría de los casos clínicos y en promedio el 85% de los casos-como un cuadro hipocinético. A pesar de que por definición la emisión de sonidos facilitadores, favorecen una mejor producción vocal, esto no significa su aplicación sea universal, puede que en algunos pacientes produzca aun más desequilibrios y tensiones.

Por lo tanto deben ser realizadas pruebas terapéuticas con el objetivo de dirigir la elección de las técnicas a ser utilizadas sobre todo cuando no se tiene tanta experiencia en el área o el tipo de paciente que se tratando. La técnica de este método, más que cualquier otra, precisan ser corregidas y monitorizadas constantemente, porque es común la realización de producciones desviadas e inadecuadas de esos sonidos aparte de comprometer su eficacia como tratamiento también puede perjudicar la salud vocal del paciente.

Técnica de Sonidos Nasales

Tradicionalmente empeñados en la rehabilitación vocal por su característica suavizadora de emisión la técnica de sonidos nasales también conocida como técnica de resonancia o trabajo de colocación de voz en mascara.

Desde el punto de vista de la emisión fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal como por ejemplo “m…” ocurre una mayor disipación de energía sonora del tracto vocal, porque el aire con el sonido será dirigido para ambas cavidades – oral y nasal. Los sonidos nasales ayudan a cambiar el foco de resonancia de inferior a superior, reduciendo así la tensión de la laringe y de la


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. faringe, funcionando como un trampolín de protección de la voz en el espacio, cuando son co-articulados con vocales. Son también considerados excelentes para entrenar el relajamiento mandibular de todo el aparato fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simbólicos de las emisiones son sonidos nasales descritos por Ostwald (1961), los que se encuentran resumidos en Boca en Boca en el presente capítulo.

El objetivo de esta técnica no es para crear una nasalidad de la voz, si no para reducir la resonancia baja y aumentar el componente oral de la resonancia nasal. Que produce una seria más rica de armónicos y favorece la estabilidad de la emisión (Fig. 13-11 A yB). Procedimiento básico:

Emisión de sonidos “m” – con la boca cerrada,

“n” o “nh” continuos, sostenidos y modulados

en escalas.

Objetivos:

Suavizar la emisión

Reducir el foco de resonancia laringofaringea,

aumentando el componente oral de la

resonancia nasal.

Aumentar los tiempos máximos de fonación sin

esfuerzo.

Auxiliar el monitoramiento de la voz.

Disipar la energía sonora del tracto vocal,

mejorando la proyección vocal.


Técnica universal

Laringe isométrica (hendidura triangular media-

posterior)

Nódulo vocal

Variaciones:

Aisladas o asociadas con la técnica de

masticación, las vocales, las escalas y

glisandos, o alternados con la técnica de

vibración (m…brrr…m…brrr…; o

n…drrr…n…drrr…n…).

Producción de “mmm….” Asociado a la

posición de bostezar con la boca cerrada, para

obtener expansión interna y aumento de la

resonancia.

Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas,

para el entrenamiento de unidades fonatorias,

la estabilidad en el ataque vocal

(m…m…m…m).

“Mini-mini-mini-mini…..aaaaaa”; “mananha-

menenhe-…” asociado a la voz salmodiada.

Disociar frecuencia de intensidad con apoyo

del sonido nasal.

Produccion concomitante de sonido y habla

nasal del idioma: técnica de “coches y

caballos”

Técnica de sirena: lengua en posición de

sonido nasal “nh” con oclusión continua de la

cavidad bucal y variaciones amplias de

frecuencias, en glisando.

Ejercicio de sintonía vocal fina: entrenamiento

de unidades fonatorias cortas y repetidas,

como “m…m…m…m…” para favorecer un

inicio simétrico de la vibración, armónico y

especular entre los pliegues vocales donde la

calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a

un cambio de postura, cuando será necesario.

Para el aumento de la percepción de la

resonancia nasal y la liberación de la cavidad

nasal, realizar un ejercicio de vibración lingual,

direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo

levemente las narinas con los dedos.

Observaciones:

Si el paciente refiere incomodidad, ardor,

picazón o abertura de la tuba faringotimpanica,

verificar la ejecución de la técnica o proceder

con la técnica de bostezo para reducir los

síntomas negativos.

Se espera una cierta sensación de picazón de

los labios en vibración, en la cara y en la nariz,

siendo que, al principio, algunos pacientes se

detienen para tocar esas regiones lo que no se

considera negativo.

Técnica de Sonidos Fricativos


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. La técnica de sonidos fricativos implica

diversos ejercicios como las consonantes fricativas áfonas, que usan una fuente fricativa en sonidos continuos – esto es, que pueden ser prolongadas

Sin que se alteren sus cualidades – donde actúan una seria amplia de parámetros vocales. Así, por ejemplo, al emitir un “sss…” sostenida se puede trabajar la direccionalidad del flujo aéreo hacia el ambiente, el tiempo máximo de la emisión, con apoyo respiratorio y con control de intensidad, todo ello sin necesitar la fuente glótica; los ejercicios de esa técnica también están indicados para concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). Uno de los ejercicios más interesantes de esta técnica, es el pasaje de sonoridad, comienza por la emisión de un sonido áfono, con una paulatina sonoridad, por ejemplo “ssszzz”, en otras palabras inserta la fuente glótica en la fuente de fricción, para coordinar este proceso con suavidad. Uniéndose a emisiones de sonidos fricativos sonoros a una vocal, por ejemplo “s…z…a”, así surge una emisión que utiliza solamente la fuente glótica que era dirigida con armonía y equilibrio de fuerzas. El diseño corto de emisiones “sss…”, con diferentes niveles de presión de aire: débil, moderado y fuerte, es un modo simple y eficiente de que el paciente vivencie el aumento de intensidad, debido al flujo de aire transglótico y aprender a diferenciar esfuerzo excesivo de la laringe.

Liechavicius & Priston (1990) evaluaron 10 mujeres adultas normales, pre y post ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un par fricativo medial “sss…zzz”, en emisiones repetidas por un minuto; concluyeron que el ejercicio favorece la estabilidad de la calidad vocal, menores desvíos acústicos y reducción del contacto entre las cuerdas vocales. Procedimiento básico:

Emisiones de sonidos “f”, “s” o “x” continuos (o

su correspondiente sonoridad)

Emisión de mismos sonidos en pasajes de

sonoridad, por ejemplo “sss…” “zzz…”

Objetivos:

Direccionar el flujo aéreo para el ambiente.

Disociar variaciones de intensidad de

sonorización glótica.

Disociar intensidad del esfuerzo laríngeo,

utilizando sonidos áfonos en diversas

intensidades.

Suavizar el ataque vocal.

Controlar la sonorización glótica.

Aumentar los tiempos máximos de fonación sin

esfuerzo.

Mejorar la coordinación del aire en la

fonoarticulación.

Trabajar apoyo respiratorio en control de

intensidades sin solicitar fuente glótica.


Post operatorio inmediato después de lesiones

laríngeas

Padrón hipertenso de fonación

Ataques vocales bruscos persistentes

Incoordinación aire fonación

Aumentar tiempo máximo fonatorio

Variaciones:

Emisiones continuas aisladas o asociadas a

movimiento cervical, modulación, escalas de

variación de intensidad.

Emisión de sonidos fricativos sonoros de forma

encadenada “vzj vzj vzj”.

Proyectar cortas emisiones áfonas “sss…” con

diferentes niveles de presión de aire.

Ejercicio de sintonía fina – ver sonidos

nasales.

Trabajo de pasaje de sonoridad, como

“fff…vvv…”, “sss….zzz…”, y “xxx…jjj…”, sin o

con asociación de vocales al final:

“fff…vvv…aaa…”

Observaciones:

La emisión continua puede dar leve molestia

por oxigenación excesiva

Si la producción fonoarticulatoria esta

distorsionada, mejor usar otra técnica, que

producir tensión adicional.



De modo general, si el par “f,v” es muy

abstracto para el paciente, o “x,j” exige un

gasto mayor de aire, va a ser “s,z” más fácil

para el paciente, a menos que haya distorsión

en su producción articulatoria.

Técnica de Sonido Vibrante

La técnica de sonidos vibrantes, también conocida por el nombre genérico de técnica de vibración, es un excelente recurso para la facilitación de una emisión normo tensa y equilibrada en resonancia, se observa como impacto inmediato mayor facilidad en la emisión, produce más estabilidad de un componente armónica más rico (Fig. 13-12 A y B), el mismo que en individuos con queja vocal y con frecuencia discreta, la técnica de vibración favorece el contacto glótico, optimizando la producción vocal (Fig. 13-13 A y B).

Esta técnica representa dos modalidades básicas, vibración de la lengua (rrr… o trrr… - para ayudar a la vibración lingual) y vibración de labios (brrr…), es una modalidad menos utilizada que la vibración con la legua fuera, relajada y apropiada sobre el labio inferior, la vibración linguolabial (rasberry). Al realizar la vibración continua de la lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel laríngeo, una intensa vibración refleja de todo el esqueleto cartilaginoso. El uso de la vibración de labios tiene un efecto laríngeo y auditivo semejante al obtenido con la técnica de vibración de la lengua, entretanto trabaja más con la musculatura extrínseca de la laringe. Puede ser utilizada alternadamente la técnica de vibración lingual, para favorecer tanto a la musculatura extrínseca con a la intrínseca, o una en sustitución de la primera, cuando el paciente tiene dificultades en realizar el acto motor de vibración lingual, lo que ocurre un 20% en promedio de los individuos. El uso de la vibración labial con lengua hacia fuera, relajada, puede ser inicialmente difícil de ser ejecutado, tanto por

la falta de coordinación, como por un cierto contracción de la maniobra envuelta en la producción de éste sonido. La vibración linguo labial ayuda a liberar tensión de la faringe, teniendo un efecto bastante evidente en cantantes populares que presentan emisiones tensas y contracturadas.

Con ésta técnica, el esfuerzo fonatorio extra es reducido en la laringe. Un estudio comparativo de tratado espectográfico de emisiones pre y post técnica de vibración lingual indicó un aumento de energía sonora y estabilidad.

Aunque diferentes en su realización, las variantes de lengua y labios parecen tener un impacto similar. Rechenberg (1999) comparó los efectos de las técnicas de vibración de labios y lengua y concluyó que las dos variantes presentan resultados equivalentes, desde el punto de vista acústico, con reducción apenas mayor del shimmer en la técnica de vibración de labios. Aún no está claro el tiempo ideal de duración de ejecución de esta técnica, pero seguramente este es uno de los factores de interferencia de los resultados obtenidos. Las sensaciones desagradables durante o después de la realización de vibración deben ser consideradas por el terapeuta para definir la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).

Dos trabajos muy interesantes fueron realizados con la técnica de vibración lingual y merecen comentarios. Guberfain, Müller & Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores profesionales, pre y post técnica de vibración de lengua y constataron una serie de modificaciones auditivas, acústicas y laríngeas de las cuales podemos resaltar: mejoría de la calidad vocal, estabilidad de la emisión, menor tensión fonatoria y aumento de la energía acústica con mayor número de armónicos en 70% de los casos; reducción del jitter y shimmer en 50% de los actores, y datos de examen laríngeo más adecuados en 60% de los casos; algunos individuos (30%) mejoraron su calidad vocal, sin presentar alteraciones en sus resultados físicos. En el mismo año, Rosa % Bompet (1999) aplicaron esa misma técnica en 20 cantantes profesionales, siendo 12 líricos y ocho populares. En este estudio fue analizado un mismo tipo de canto, pre y post


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. educación de técnica de vibración de lengua por tres minutos, cuando se observó que hubo un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de emisión después de la ejecución de la vibración, principalmente en los cantores con menor uso vocal.

Un estudio reciente sobre percepción de individuos normales del efecto inmediato de ejercicios de vibración sonorizada de lengua, sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo

mostró superioridad del ejercicio de vibración lingual en cuanto a los efectos positivos sobre la voz, siendo sido elegido como el mejor ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los participantes (Gonzaga, 2003).

Lesiones de masa, de naturaleza edematosa, como nódulos blandos, parecen ser candidatos por excelencia para el trabajo con esta técnica (Fig. 13-14A y B).

Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la técnica de vibración lingual en una reportera de 34 años con nódulos vocales. A. Previo a técnica; observar el reducido número de armónicos, la señal de audio débil e irregular y el espectro de energía con armónicos agudos debilitados. B. Posterior a técnica de vibración lingual; verificar el aumento del número de armónicos, la señal de audio más amplia y estable y la serie más definida de armónicos en el espectro de energía (VOX METRIA, CTS).



Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudióloga de 28 años, sin queja vocal pre y post ejecución de un minuto de ejercicios de técnica de vibración lingual. A. Previo a técnica; observar una discreta abertura triangular que afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a técnica; observar la reducción de la abertura, que quedó restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen típica de la laringe femenina (archivo de Paulo Pontes). de la emisión (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).




Emisión sonora con vibración continua de lengua (“rrr…”, “trrr…”) o de labios (“brrr…”), o, incluso, con la lengua hacia afuera, relajada y apoyada sobre el labio inferior.

Objetivos:

Movilizar la mucosa.

Equilibrar la coordinación pneumofonoarticulatoria.

Reducir el esfuerzo fonatorio.

Calentaminto vocal

Aplicaciones Principales:

Técnica universal.

Laringitis agudas, gripes o resfriados.

Nódulos vocales.

Edema de Reinke

Cicatrices en la mucosa.

Sulco Vocal.

Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 años. A. Pre-rehabilitación vocal; obsérvense los nódulos edematosos y la presencia de una doble abertura. B. Post-rehabilitación vocal; obsérvese el cierre completo y la reabsorción de los nódulos, después de 10 sesiones de rehabilitación; fonoterapia basada en trabajo de higiene y orientación vocal, más allá del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la técnica de vibración de labios y lengua (documento de Paulo Pontes). Variaciones:

Emisiones sostenidas, moduladas o en escalas musicales, asociadas a vocales.

Técnica de vibración con pasaje de sonoridad: alternancia de “brrr…” y “trrr…” áfono y sonoro, para entrenamiento de control laríngeo y suavización del ataque vocal

Técnica de vibración de lengua con movimientos amplios de labiosejecutándose beso a sonrisa

abiertos, para niños con resistencia del tracto vocal y soltura de los músculos faciales. -Ejercicios de alternancia de técnica de vibración y sonidos nasales: “brrr…m…brrr…m…” o “trrr…n…trrr…n…trrr…n…”, lo que



favorece una emisión suelta y con resonancia anterior. -Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas. -Vibración en estacato y/o glissando, incluyendo la variante de vibración con lengua hacia afuera. -Ejercicios de vibración asociados a movimiento de cabeza, expresado en el cuello. -Una variación muy interesante es la de realizar el ejercicio de vibración de lengua con labios levemente protruidos y relajados, que pasan a vibrar pasivamente, aumentando las sensaciones propioceptivas de la boca y laringe debido a la resonancia retrofleja. -Ejercicios de sintonía fina – ver sonidos nasales. Observaciones:

Vibración de lengua inconstante generalmente se regulariza con el entrenamiento continuado.

La vibración de labios, cuando es compleja, puede ser estimulada apoyando los dedos índices lateral a la rima labial.

Si las vibraciones fueran realizadas con esfuerzo, habrá sensaciones desagradables o empeoramiento de la voz después o durante el ejercicio.

La vibración con la lengua hacia afuera debe ser hecha de tal forma que el labio inferior vibre activamente, siendo la vibración de lengua apenas pasiva.

Morder levemente la lengua, una variante de vibración con lengua hacia afuera, muchas veces ayuda la realización y estabilización de este ejercicio.

En caso de pacientes que no consigan realizar vibración de lengua ni de labios, se puede optar por realizar una vibración posterior

sonorizada, de velo palatino y úvula, es decir, un gargareo sonoro con un pequeño sorbo de agua.

Técnica de sonidos oclusivos

La técnica de sonidos oclusivos incluye la utilización tanto de ejercicios con oclusivas áfonas como sonoras. Los ejercicios con emisión de oclusivos áfonos, aunque sin vibración de mucosa, provoca un ajuste pre-sonorizado que consiste en la aproximación de los pliegues vocales a la línea media, que puede ser utilizado para el refuerzo del control glótico emitiéndose un sonido repetidas veces, por ejemplo, “p p p p p p”. Pueden ser utilizados los sonidos oclusivos sonoros cuando se quiere estimular también a la mucosa. El uso de estos sonidos refuerza la cavidad oral como resonador y puede contribuir a la reeducación de la nasalidad.

Procedimiento básico: -Emisión repetida de “p”, “t” o “k” o sus sonoros. -Ejercicios incluyendo diadococinesias. Objetivos: -Favorecer la coaptación de los pliegues vocales. -Reforzar resonancia oral. -Claridad de la emisión. -Estabilizar la emisión. -Estimular vibración de mucosa – oclusivos sonoros. Aplicaciones principales: -Disfonía hipocinéticas. -Enfermedad de Parkinson. -Parálisis unilateral de cuerda vocal. -Post-laringectomías parciales. -Como alternativa a la imposibilidad de usar técnica de esfuerzo (empuje). -Voz profesional para adquirir precisión articulatoria.



Variaciones: -Emisiones asociadas a vocales, técnica de esfuerzo (empuje) y cambio postural de cabeza. -Emisiones con variación de ritmo e intensidad. Observaciones: -Evitar la realización de este ejercicio con exceso de fuerza, inflando las mejillas. Técnica de Tono Basal

El registro basal presenta las frecuencias más graves de toda la tesitura vocal y es caracterizado por la percepción de los pulsos de vibración glótica durante la emisión. La intensidad en este registro es muy débil y la corriente aérea entre los pliegues vocales es mínima.

El tono balas fue introducido con finalidad terapéutica por Boone & Mcfarlane (1988), mostrándose un procedimiento poderoso para la desactivación de ajuste motor habitual de pacientes, proporcionando una adaptación miofuncional más saludable. La utilización de tono basal como técnica de terapia consiste en una emisión prolongada sin esfuerzo, que debe ser hecha después de casi todo el aire en los pulmones para no generar una elevada presión subglótica.

Las cavidades supraglóticas debe estar relajadas, próximas al ajuste articulatorio de la vocal “a”. El tono basal es mantenido por un largo tiempo, lo que es fácilmente obtenido ya que el flujo es mínimo.

Un estudio multifactorial sobre el efecto de este tono (Carrara, 1991), también presentado como texto de “De boca en boca” en este capítulo, constató los beneficios de su producción como ejercicio de entrenamiento vocal, tales como mejor coaptación subglótica, reducción del cierre de aberturas triangulares, aumento de la amplitud de vibración mucosa, mayor energía acústica en el espectro, reducción de la tensión fonatoria al disminuir la frecuencia fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B). Posteriormente, Machado (1996) señaló un efecto de cierre velofaríngeo durante la producción del tono basal, describiendo una nueva aplicación de esta técnica.

El tono basal puede ser también empleado para medir el grado de independencia muscular de la laringe, es decir, cuando se consigue entrar fácilmente en esa producción, realizada de modo suelto, la laringe está equilibrada. De esta forma, el nivel de contracción laríngea puede ser monitorizado por análisis de la producción de tono basal.

Fig. 13-15. Imagen de evaluación laríngea en paciente con nódulos de cuerda vocal, profesora, 32 años, pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la técnica de tono basal. Observar en la figura (A) presencia de abertura doble y mayor volumen de los nódulos que en la figura (B) tienen una apariencia



más difusa, mejor cierre glótico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la característica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).

En los caso de pacientes con disfonía hipercinéticas, no debemos forzar la entrada de sonido basal para evitar aumento de la tensión; sin embargo, en pacientes con cicatrices de cuerda vocal, debemos insistir en la producción de este ejercicio, ya que la dificultad se da por falta de mucosa vibrante, que será estimulada en numerosos intentos. Lo resultados de la ejecución de la técnica de tono basal pueden ofrecer un mayor confort inmediato a la emisión del paciente, lo que puede ser verificado por una comparación de registro espectrográfico, donde se pueden observar frecuencias más graves, mayor número de armónicos y señal de audio más regular (Fig. 13-17A y B). Procedimiento básico:

Emisión continua en registro pulsátil, en espiración o inspiración. Objetivos:

Contraer efectivamente los músculos tiroaritenoídeos.

Relajar los músculos cricotiroídeos.

Relajar los músculos cricoaritenoídeos posteriores.

Movilizar y relajar la mucosa.

Favorecer mejor coaptación glótica.

Promover fonación confortable posterior al ejercicio.

Favorecer la disminución de la frecuencia fundamental.

Aumentar el componente oral de la resonancia. Aplicaciones principales:

Nódulos vocales.

Disfonía por tensión muscular – isometría laríngea.

Fatiga vocal.

Abertura triangular media-posterior.

Muda vocal incompleta.

Falsete de conversión.

Fonación inconfortable.

Monitorización del equilibrio laríngeo.

Hipernasalidad.



Fig. 13-16. Tablas espectrográficas para comparación. A. Previo a tono basal, emisión más aguda, más inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisión más grave, más estable y mayor componente armónico (VOX METRIA, CTS).

Fig 13-17. Análisis Acústico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisión de la vocal “e” sostenida en pacientes con nódulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecución de tono basal; observar inestabilidad en la señal de audio y armónicos, el tiempo de fonación acortado y la bifurcación de la frecuencia fundamental en el extremo de emisión. B. Después de un minuto de ejecución de tono basal; observar la estabilidad en señal de audio y rastreo de los armónicos, aumentando el tiempo máximo de fonación y el espectro de energía con armónicos más definidos, especialmente los más agudos, además de la disminución de la frecuencia fundamental.

Variaciones:

Emisiones con “a” sostenida, con la sílaba “la” o con mas sílabas con consonantes oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, ña), repetidas veces.

Emisiones con la cabeza para atrás.

Emisiones en registro basal, con paso lento de una vocal a otra, en eco, como en “i…e…e…”, “o…o…u” en articulación precisa ya abierta.

Emisiones en escalas de tipo glissando. Observaciones:

Tono basal, emitido con tensión excesiva, presenta vibración característica, de

frecuencia más aguda y tensa debiendo ser inmediatamente corregido.

La imposibilidad de producir ese tono, trabajar con tonos graves, estimular bostezando y haciendo ejercicios cervicales y después verifique nuevamente si el paciente consigue ejecutar correctamente esta técnica.

No sugerir este ejercicio para casa antes de tener certeza que el paciente consigue ejecutarlo correctamente.

Verifique que el paciente esté produciendo un tono basal o apenas una emisión crepitante, que puede ser emitida en



cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos basales son excepcionalmente graves. Técnica de sonido Hiperagudo

La técnica del sonido hiperagudo consiste en trabajar la producción vocal por medio de una serie de ejercicios, con registro elevado de falsete. La producción de esos sonidos ocurre con la relajación de los músculos tiroaritenoideos, responsables de la emisión en registro modal, y la contracción de los músculos cricotiroideos. La laringe es un poco más baja y anteriorizada en el cuello rotación e inclinación del cartílago tiroides sobre el cartílago cricoides- llamado movimiento de báscula. Este movimiento favorece un estiramiento adicional de las cuerdas vocales, en otras palabras, un aumento en la longitud de estas, pero sin tensión del momento que la línea del tiroideo esta relajado, lo que es conocido como extensión paradojal.

La producción de falsete limpio, exige relajamiento de la musculatura tiroidea, después de una serie de emisiones en falsete, cuando se retorna al registro modal, se observa un mejor ajuste fonatorio, con una emisión más equilibrada y menos disfónica.

La elección de sonido a ser utilizado para la emisión en hiperagudo varía de acuerdo a las facilidades del paciente, pero por lo general emplean la técnica de sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede ser utilizada también la vocal “i” o secuencias “mini-mini-mini”, repetidas veces. Si el paciente presenta muchas dificultades para entrar en falsete, se le solicita que sople por entre los labios y después inserte un sonido hiperagudo- técnica de soplo de un sonido agudo,

extremadamente útil, se describe en un método de competencia fonatoria.

El trabajo de hiperagudo puede ser complementado entrenando el glissando, popularmente llamado ejercicio de zumbido. Para esta emisión se posiciona la lengua en la cavidad bucal como en producción de consonante oclusiva nasal “ñ” o como en producción “n”, como sea más fácil para el paciente, con los labios entreabiertos, iniciando la producción de sonidos graves deslizando suavemente hasta los agudos, procurando evitar quiebres en los sonidos de alta frecuencia. Procedimiento básico:

Emisión continua en falsete. Objetivos:

Relajar los músculos tiroaritenoideos.

Contraer los músculos cricotiroideos.

Equilibrar la emisión en registro modal.

Grietas fusiformes.

Nódulo residual.

Aumento de la resistencia vocal. Aplicaciones principales:

Disfonía vestibular.

Constricción mediana del vestíbulo.

Parálisis unilateral de cuerda vocal.

Edema de Reinke (aumento de masa).

Disfonías de naturaleza hipercinética. Variaciones:

Emisiones asociadas a diferentes vocales o consonantes sonoras asociadas, en construcción consonante-vocal (CV).

Asociar el soplo a un sonido hiperagudo, para facilitar la desactivación de los músculos tiroaritenoideos, o lo que es llamado la técnica del soplo y sonido agudo, debiéndose iniciar el ejercicio por el soplo y después sonorizar la emisión.

Asociar con fonación inspiratoria.

Asociar con sonido de secuencia nasal, en eco, por ejemplo, “mini-mini-mini-mini…”.



Observaciones:

Aunque la producción de sonidos exija un trabajo muscular elevado, no debe ser observada excesiva tensión en la musculatura paralaringea.

La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante la producción de ejercicio, procura ajustar al paciente cualidades vocales, modificando un poco el tono e intensidad, hasta que la emisión se estabilice.

Si el paciente no consigue emitir un sonido agudo en falsete, puede iniciar un registro de cabeza, donde hay una mayor acción de los músculos cricotiroideos sobre los tiroideos, procurando pasar en lo sucesivo para la emisión de un registro elevado.

Cuando se usa ejercicio zumbador es importante que el sonido sea totalmente nasal, o sea que se utilice un ajuste articulatorio de “ñ” o en “n”, no debe haber flujo de aire bucal. MÉTODO DE COMPETENCIA FONATORIA

La competencia fonatoria es una condición esencial para una buena voz. Entiéndase por competencia fonatoria una buena posición de las cuerdas vocales, una longitud correspondiente a la frecuencia de voz requerida y una resistencia glótica adecuada para que se contraponga la fuerza de la cadena aérea pulmonar. Un método de competencia fonatoria basada en la necesidad de ajuste muscular primario para una producción vocal suficientemente equilibrada que favorezca el uso continuo de la voz sin síntomas de fatiga vocal.

Es evidente que la interacción entre un ajuste muscular laríngeo producto de una voz compleja y no directa, además de una competencia fonatoria no es el único prerrequisito suficiente para una voz adaptada, en tanto una glotis competente es una condición esencial para la producción

vocal, tanto en relación con la calidad del sonido producido como el estrés en la emisión.

Pertenecen al método de competencia fonatoria una serie de técnicas que estimulan la coaptación de las cuerdas vocales, que podemos utilizar tanto en tareas fonatorias específicas (como un susurro o una fonación inspiratoria), como otras funciones de la laringe (como función respiratoria, deglutoria o esfinteriana) para favorecer la aproximación correcta de las cuerdas vocales, si es necesario la aproximación de los pliegues vestibulares.

La aproximación inadecuada de las cuerdas vocales es multifactorial, el empleo de esas técnicas requiere una compensación del mecanismo subyacente a ese desequilibrio, ya sean aspectos musculares o estructuras responsables de una rendija glótica, ya sea por una falta de resistencia glótica suficiente, o mecanismos hipercinéticos habituales, o incluso la presencia de lesión tumoral.

De esta forma, las técnicas solamente deben ser utilizadas en casos que tienen la descripción o documentación visual de configuración laríngea durante la producción. Es interesante observar este método que presenta un mayor número de técnicas, siete categorías que abordamos aquí propuestas, o que parece reflejar el avance del conocimiento fisiológico de diversos ajustes y producciones fonoarticulatorias. Técnica de Fonación Inspiratoria

La técnica de fonación inspiratoria es también denominada fonación reversa por indicar que el mecanismo empleado difiere de lo normal. Fue inicialmente descrita por Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de un análisis radiológico de la laringe. La principal alteración observada en la configuración de la laringe durante la


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. fonación en inspiración fue el relajamiento del vestíbulo laríngeo.

Durante la realización de esta técnica, no fue esencial que el sonido inspiratorio tuviera una buena calidad vocal, si que el paciente consiga una emisión espiratoria mantenida.

Se solicita al paciente que produzca la vocal “i” prolongada, durante una inspiración bucal, en un mismo sonido inhalatorio por inspiración nasal. Las cuerdas vocales se colocan y el aire pasa a ser parcialmente bloqueado provocando una caída en la presión subglótica. Esto provoca una distensión de los ventrículos por la diferencia de presión (Lehmann 1965). Si hay dificultades en la fonación inspiratoria, se le solicita al paciente que espire completamente y a continuación produzca un sonido mientras se llena los pulmones de aire.

De esta forma la estrategia de fonación inspiratoria puede también ser empleada en disfonías hipercinéticas con participación de pliegues vestibulares o en casos extremos de fonación ariepiglótica. Los pacientes resistentes a la producción de una emisión limpia a través de la fonación inspiratoria utilizando una vocal prolongada, se solicita una emisión construida en pequeñas unidades sonoras como si el paciente jadeara (respiración de cachorro), como “ihn” inspiratorio de una corta vocal espiratoria de preferencia “a”, que generalmente el paciente refiere como más confortable o “i” o “u”, pues la elevación de la lengua en esas vocales ayuda a la eliminación de la luz de la epiglotis laríngea. Por lo tanto se solicita al paciente realizar la siguiente emisión: “ihn->ah”, “ihn->ah”, “ihn->ah” repetidas veces o por ejemplo “ihn->uh”, “ihn->uh”. Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil & Andrade (1999) utilizaron la fonación inspiratoria como un recurso para la especificación de las lesiones de masa, comprobando que esta maniobra ayuda a la identificación de quistes en las cuerdas

vocales y para determinar la integridad de la lámina propia de la mucosa. Procedimiento básico:

Vaciar los pulmones e inspirar durante la emisión de la vocal “i” prolongada, seguida de la emisión espiratoria de una vocal relajada: “ihn” (inspiratorio oral o nasal)->”ah” espiratorio relajado. Objetivos:

Aproximación de las cuerdas vocales.

Eliminación de los pliegues vestibulares.

Estimulación de la onda mucosa. Aplicaciones principales:

Hiatus por parálisis o paresia de cuerdas vocales.

Fonación con pliegues vestibulares.

Fonación ariepiglótica.

Remoción de disfonía psicogénica por la mudanza inmediata de ajuste muscular.

Alteraciones de la muda vocal, pues la emisión que se sigue a la fonación inspiratoria y generalmente modal grave. Grietas triangulares medio posteriores. Ayuda diagnóstica de lesiones de masa.

Variaciones:

Realizar la técnica como un monitoreo visual por medio de nasoendoscopía.

Usar inspiración como vocal corta, repitiendo varias veces (ihn…..a, ihn…..a etc.)

Usar fonación inspiratoria nasal que para algunos pacientes, produce mayor ampliación del vestíbulo laríngeo.

Usar fonación inspiratoria antes de sonidos facilitadores para garantizar ajuste supraglótico adecuado en la ejecución de los mismos. Observaciones:

Cuando no se consigue emitir un sonido inspiratorio, algunas veces apenas o gesto motor correspondiente puede ser suficiente.


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. Deglutir antes de realizar la fonación inspiratoria, para evitar la aspiración de saliva hacia los pulmones Técnica del Susurro En emisión en susurro, la glotis funciona como una fuente friccional, controlando la salida de aire pulmonar sin realizar vibración glótica. Una vez que no existe una configuración laríngea típica de susurro, la aplicación de esta técnica debe ser precedida de evaluación fonoscópica para determinar la configuración laríngea y la constricción supraglótica durante la aplicación de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar, Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani, Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997). Aunque el susurro se describe generalmente como se muestra configuración laríngea como pliegues vocales aproximadas, sin vibración, grieta posterior, para donde el flujo aéreo friccional es desviado, en la evaluación endoscópica de diversos individuos, durante la producción del susurro, podemos observar diversas configuraciones, algunas de las cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E. Del punto de vista auditivo, es imposible predecir la configuración glótica de susurro. Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones correspondientes a las imágenes C y D eran validadas auditivamente como susurro tenso; por lo tanto, apenas el análisis auditivo la calidad del susurro no es siempre suficiente, es solamente o monitoreo de la imagen de la laringe puede ofrecer esa información. La fonación susurrada puede ser utilizada como la asistencia en el cierre de las grietas de la región anterior y medial de la

glotis membranosa. De esta forma, el fuerte cierre anterior durante el susurro puede ser utilizado como técnica de compensación de las grietas anteriores. Phino & Pontes (1991) sugieren el uso de la voz susurrada para las grietas fusiformes anteriores, suponiendo en esta situación una ineficiencia de los músculos tensores. La técnica de fonación susurrada puede ser también, empleada en los casos de lesiones del tercio posterior de los pliegues vocales, como úlceras o granulomas de contacto, la tentación de eliminar una fuerte coaptación posterior. Otro recurso cuando se quiere estimular el cierre de la región anterior de la glotis y el uso de ataques vocales entrecortados, cuya configuración laríngea por medio de fotografía ultra-rápida demuestra una aproximación anterior como una inmovilidad posterior, creando un triángulo permanentemente abierto, con base en la región posterior (Werner-Kukuk & Von Leden, 1970). Solicitándole al paciente la repetición de vocales cortas, con entrecortado ataque vocal. Cabe señalar que la emisión en susurro existe un gasto aéreo y luego es importante que el paciente se mantenga hidratado durante el ejercicio.


Emisión de secuencias articulatorias, secuencias automáticos y lectura de texto en voz susurrada, sin esfuerzo.

Objetivos:

Coaptación anterior de los pliegues vocales.

Esfuerzo de la acción del músculo tireoaritenoídeo.

Aumento de la resistencia vocal.


Grietas glóticas anteriores.

Grietas glóticas fusiformes.

Arqueamiento de pliegues vocales.

Granulomas y lesiones en la región posterior.



Variaciones:

Usar ataques entrecortados.

Trabajar con el control del modo vibratorio, iniciando una emisión en susurro y gradualmente pasando a emisión entrecortada, fluida, neutra y comprimida.

Usar monitoreo visual por nasoendoscopía y comparar un audio de las emisiones.

Observaciones:

Verificar la configuración glótica en la realización del susurro.

Observar la posibilidad de hiperventilación con el uso continuado o excesivo del susurro.

El paciente debe ser orientado a ingerir agua durante la realización del mismo para no resecar la mucosa. Técnica de Control de Ataques Vocales La técnica de control de ataques vocales es uno de los aspectos, muchas veces híper valorizados como etiología de trastornos vocálicos o incluso intervención de tratamiento. Queda entendido que, el uso de esta técnica puede ser de cierto valor y es la producción de ataques vocálicos buscos, o extremo contraído de ataques vocálicos entrecortados de acuerdo con el cuadro presentado por el paciente. Ataques vocálicos bruscos.

El uso de ataques vocálicos bruscos promueve una aproximación forzada de los pliegues vocálicos. De esta forma, es una estrategia indicada en los casos de disfonías hipocinéticas, por paresias o Parálisis y temporalmente también los casos de disfonía hipocinética secundaria a una hipercinetica inicial. Con esta maniobra, ocurre una aproximación forzada de las cuerdas vocales y se le solicita al paciente que emita varias veces la misma vocal, usando un ataque

vocal bruzco. La emisión resultante tiene mayor intensidad que la habitual, y este recurso debe ser suspendido rápidamente, para evitar traumatismos de las mucosas de las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco debe ser controlado verificando siempre que el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que no haya una acción exagerada del vestíbulo laríngeo. Procedimiento básico

Emisión de vocales iniciadas con un golpe

glótico

Objetivos

Cierre forzado de la glotis

Aplicaciones principales


Parkinson

Paralisis o paresia de cuerda vocal

Variaciones

Lectura de palabras que comiencen con

vocales, produciendo ataques vocales

bruscos

Lectura de textos con emisión de ataque

vocal brusco mas palabras que se inicien en

vocales

Observaciones

Verificar los ataques excesivos y eliminar la

participación de las estructuras supraglóticas

Ataque vocal velar:

El uso de ataque vocal velar promueve la

eliminación de los pliegues vocales. La

emisión resultante presenta mayor suavidad

que la emisión habitual, reduciendo la

tensión fonatoria. Estudios fisiológicos,

indican que esta tarea fonatoria puede ser

muy difícil para individuos disfónicos

(Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. esta forma se debe verificar auditivamente

como se realiza la sonoridad. La emisión

aspirada es seguida de un ataque brusco o

una emisión tensa, o aun de aumento súbito

de intensidad, debe ser modificada la

técnica.

Procedimientos básicos

Emision de vocales iniciadas por un ataque

velar.

Objetivos

Abertura forzada de la glotis

Suavización de la emisión



Fig. 13-18. Imágenes laríngeas de diversos individuos durante la emisión de vocal susurrada, A. Susurro con grieta triangular antero-posterior, sin solicitación de estructuras supraglóticas. B. Susurro con grieta en “Y”, con discreta rotación de procesos vocálicos en dirección a línea media de la glotis, sin envolvimiento supraglótico. C. Susurro con cierre supraglótico acentuado. D. Susurro con glotis en abducción. E. Susurro con grieta triangular posterior, generalmente presentada en la literatura como una grieta típica de esta emisión (archivo Osíris de Brasil)




Disfonía hipercinética

Uso constante de ataques vocales bruscos

Calidad vocal tensa

Entrenamiento de control del ataque vocal

para la voz profesional

Variaciones

Inicio de ataque velar como un bostezo

Ataque velar con gran flujo de aire asociado

Observaciones

Verificar si hay hiperventilación

Controlar la posibilidad de exceso de

tensión para bloquear el sonido glótico que

puede ser peor que los ataques bruscos en

si.

Técnica de emisión en tiempo máximo

de fonación

El uso de emisión de vocales en tiempo máximo de fonación , tiende a mejorar la captación glótica y a aumentar la resistencia del aire expirado, siendo de gran eficacioa en todas las situaciones de hipotonía vocal, ya sea denaturaleza funcional o neurológica, ayudando a mejorar la estabilidad fonatoria. Esta técnica de ejercicios del método Lee Silverman para el tratamiento de pacientes con parkinson es también parte de la secuencia de ejercicios de funcionalidad vocal.

Se indica también la aplicación de esta técnica en varias frecuencias para trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la elongación de las cuerdas vocales. Procedimiento básico

Emision de vocales sustentadas, en tiempo

máximo de fonación, con apertura bucar

adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo,

controlando la calidad vocal a lo largo de la

emisión.

Objetivos

Aumentar la resistencia glótica

Mejorar la estabilidad fonatoria

Adecuar la captación glótica


Hipotonía laríngea

Grietas fusiformes

Parkinson

Proyección vocal

Estabilización de la calidad vocal

Voz profesional

Perfeccionamiento vocal

Variaciones

Producir la voz en diferentes frecuencias

Producir consonantes fricativas o nasales

en un tiempo máximo de emisión

Producir en tiempo máximo, modificando

las vocales en duplas (ao.ao.ao) trios

(aiu.aiu.aiu) con un mayor número de

vocales

Producir en tiempo máximo, modificando

las consonantes (vzjvzjvzj)

Poder utilizar el programa SPEECH PITCH

(VOICE TOOLS) en un modo de

hostograma para monitorear la emisión en

un tiempo máximo fonatorio (ver de boca

en boca)

Observaciones

Controlar la calidad de emisión durante el

tiempo máximo fonatorio



Verificar o aumentar el tiempo máximo

realizando una tensión excesiva de los

movimientos de las estructuras

supraglóticas.

Técnica de Messa di Voce

Esta técnica es uno de los ejercicios más antiguos de canto, messa di voce (colocar la voz), empleado para verificar las habilidades de un cantante en mantener la misma nota cantada, con vibración y manteniendo una resonancia plena, manipulando las intensidades con cualidades musicales en tiempo de fonación aumentado al máximo. Tal habilidad es muy considerada en la selección de cantantes de ópera, asi como el entrenamiento de voces de ópera, apareciendo los manuales del canto desde el siglo XVII. La messa di voce es uno de los principales elementos del estilo del canto presente en el área de Italia desde el siglo XVIII.

La realización de este ejercicio, adaptado para la terapia de la voz es el mismo principio de ejecución para el canto que debe permanecer constante con la misma calidad vocal de resonancia; con todo, ahora se exigen cualidades musicales en vibración. Tal producción requiere un adecuado control respiratorio y de presión subglótica para que el flujo sea más intenso y agudo más grave y velar para la tendencia fonatoria fisiología natural. El uso de esta maniobra, como técnica de tratamiento de las disfonías a sido sometida a control, de evidencias clínicas promisorias Procedimiento básico

La emisión de un tono seleccionado,

iniciándose con una posible debilidad

(pianissimo), creciendo a una intensidad

bien fuerte (fuertísimo), pero sin gritar,

retornando a pianissimo en dirección final

de emisión; el uso clínico de realizar la

emisión con vibración, mas controlado es

una cualidad de intensidad vocal de

emisión.

Objetivos

Controlar la aproximación de pliegues

vocales en compensación de las mismas

Controlar la presión subglótica

Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al

cambio de intensidad


Pequeñas grietas, principalmente

fusiformes y paralelas

Paresia o paralisis de pliegue vocales

Fatiga vocal

Voces profesionales


Disociación de frecuencia de intensidades

Hipofonía, como parkinson

Monointensidad

Variaciones

Usar facilitadores vocales de entrenamiento

Realizar ejercicio en diversos tonos,

próximos a frecuencia fundamental del

paciente

Asociar las maniobras posturales de

cabeza

Observaciones

Objetivo de afinación, procurar ayudar al

paciente en los diversos tonos

Utilizar recursos de monitorización visual,

como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)



o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al

paciente a mantener la frecuencia de

emisión en la base de este ejercicio.

Técnica de escalas musicales El uso de escalas musicales como facilitadores de pliegues vocales es muy eficaz en el trabajo de grietas vocales. Grietas triangulares en toda extensión de naturaleza hipotónica, también se benefician los ejercicios de variaciones de intensidad en la melodía. Las escalas de tonos graves para grietas posteriores y las de tonos agudos para las grietas anteriores. Procedimiento básico

Emisión vocal en escala, glissando

ascendentes y descendentes,

vocalizaciones, asociados a facilitadores

Objetivos

Elongación de las CCVV


Grietas fusiformes

Grietas triangulares de toda extensión

Reducir las grietas


Edema de Reinke

Lesiones de masa

Voz profesional

Voces de calidad monótona

Variaciones

Produccion de escalas musicales pre y post

manipulación laríngea y masaje cervical,

comparándose las emisiones

Asociar la técnica de failitadores

Asociar los abordajes de postura

Escala de monitorización visual por medio

de dos programas SPREECH PITCH

(VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)

o VOX METRIA (CTS).

Observaciones:

Aunque el objetivo no sea la afinación,

procurar ayudar al paciente a que llegue a

los tonos producidos.

Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia

media de habla del paciente, evitando así

un esfuerzo resultante de la emisión fuera

de rangos adecuados.

Utilizar instrumentos musicales, como por

ejemplo, un teclado, para facilitar una

ejecución del ejercicio correcta.

TÉCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE)

La técnica del esfuerzo es conocida como técnica del empuje y consiste en la realización de movimientos de esfuerzo, principalmente de brazos, simultáneos a la fonación. Este abordaje fue propuesto por Froeschels (1944), como el método llamado de empuje, inicialmente para tratamiento de hipernasalidad por parálisis del velo palatino, siendo luego adaptada posteriormente para los tratamientos de parálisis uni y bilaterales de cuerdas vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss, 1955)

La técnica inicial se basa en la ejecución de una serie de golpes en el aire, como los puños cerrados concomitantemente a la emisión de las vocales; también puede ser utilizando sílabas con consonantes con sonido explosivo, para reforzar un aumento de la presión en el tracto vocal, como “ba”, “da” y “ga”, manteniendo, sin embargo, con los puños cerrados durante las emisiones (figura 13-19A a D).

Hay otras variantes para estimular la acción del esfínter de la laringe, como poniendo las manos enganchadas y levantadas próximas a la barbilla, el



mantenimiento de un soporte en el sonido, o la presión ejercida por el movimiento de las manos sobre una superficie (como una mesa, silla o pared), también durante la emisión sostenida del sonido teniéndolos como soporte (figura 13-19A a D).

La eficacia de ésta técnica fue comprobada en el estudio de Yamaguchi et al. (1993) que trataron con 29 pacientes con incompetencia glótica y concluyeron sus beneficios en casos seleccionados, como también advertencias de los peligros de una compensación excesiva, hiperfunción o hemorragia de cuerdas vocales cuando hay un cierre glotal completo por posterior. En un estudio comparativo entre las diferentes variantes de la técnica del empuje, Alves (2001) constató que no siempre ocurre la participación del movimiento supraglótico durante la ejecución de los ejercicios. El autor llegó a la conclusión de que hay algunas variaciones en los ajustes inducidos por esta técnica, siendo que desde el punto de vista perceptivo-visual ha aumentado la constricción anteroposterior durante el ejercicio en la silla de la mano y un desplazamiento vertical aguda de la laringe, observando sólo golpes técnicos en el aire. El ejercicio de las manos de sostener con las manos la silla induce un ataque vocal abrupto y una emisión más nítida. En la Fig. 13-20A a D observamos algunas imágenes de las variantes de ésta técnica; teniendo en cuenta que las imágenes mostradas son con varios golpes en el aire como en la Fig. 13-20C y D muestran ajustes laríngeos bastantes distintos, con sin participación supraglótica. Por lo tanto, recomendamos comprobar los ajustes laríngeos mediante la evaluación endoscópica,

En casos de grandes hiatos glóticos por parálisis de cuerdas vocales, se pueden asociar a la técnica de empuje con cambios de postura de cabeza o manipulación digital

de la laringe, aproximándose a las cuerdas vocales por medio de presión con los dedos pulgar e índice, en forma de U, sobre las alas del cartílago tiroideo. Hiatos triangulares o paralelos son favorecidos con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal estrategia parece ser ineficiente o a si mismo negativo en los casos de hiatos fusiformes, cuando se puede inclusive favorecer el aparecimiento de ulcera de contacto o hemorragia de cuerda vocal, por la fuerte presión entre los cartílagos aritenoídeos. Las laringectomías parciales emplean ejercicios de éstas técnicas, pudiendo favorecer la aproximación de las estructuras restantes, inclusive las cuerdas vestibulares, contribuyendo para la sonorización y para el aumento de intensidad. Se debe procurar mantener la calidad vocal obtenida durante la técnica de esfuerzo (empuje) tras el término de esfuerzo de brazos. Procedimiento básico:

Emisión de sílabas plosivas sonoras

asociadas a ejecución de golpes de

aire.

Emisión sonora acompañada del

acto de epujar o levantar peso.

Emisión de vocales sostenidas con

las manos en ganchos,

entrelazadas, empujando las palmas

de las manos entre sí.

Objetivos:

Aproximación de las estructuras

laríngeas.

Golpes de aire: mayor riesgo de

aproximación de las cuerdas

vestibulares y desplazamiento

vertical de la laringe.

Manos en gancho: aducción firme de

las cuerdas vocales en la línea

media.



Mejorar el esfínter laríngeo para

garantizar la función deglutoria.

Aplicaciones Principales:

Parálisis unilateral de cuerda vocal.

Grandes hiatos glóticos.


Laringectomías parciales

Parálisis del velo palatino

Hipernasalidad

Trastornos de cambios vocales

Falsete

Cuadros sicogénicos con emisión en

susurro o el habla articulada

Disfagias discretas

Cuerdas vocales arqueadas

Variaciones:

Monitorear la emisión en cuanto se

reduzca el movimiento de empuje,

procurando mantener la calidad

vocal obtenida.

Pensar en el empuje y procurar

transferir la activación muscular para

la laringe, sin tener que realizar un

movimiento auxiliar.

Asociar la técnica de cambio de

postura de cabeza.

Usar varias sílabas con un único

movimiento de empuje (golpe de aire

o manos en gancho) o emisión de

frases completas durante el empuje.

Usar una variante de golpes en el

aire, seguida de degluciones

forzadas para favorecer el

desplazamiento vertical de la laringe

en casos de disfagia leve.

Empujar la pared con las manos

asociando emisiones de vocales. El

paciente se aproxima a la pared y

deja su cuerpo suelto para realizar

un movimiento pendular (como en la

broma de "Joao el bobo"), en el que

el terapeuta le empuja en dirección a

la pared.

Observaciones:

En los ejercicios de golpes en el aire, no presiones excesivamente la laringe.

Monitorear cuidadosamente esta técnica de dosificación, ya que existe la posibilidad de lesiones en las cuerdas vocales o la participación de la constricción supraglótica.

Evitar este tipo de ejercicios cuando hay un cierre posterior de la glotis, es decir, aproximación suficiente de los cartílagos aritenoides.



Fig 13-19: Fotos ilustrando la técnica de esfuerzo, en algunas de las diversas variantes. A: manos en gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla. D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la

pared.



Fig. 13-20. Variaciones de la técnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre glótico ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osíris de Brasil).

Fig. 13-21. Imagen espectrográfica pre y post técnica de esfuerzo, con ejercicios de manos debajo de la silla, en paciente con laringectomía parcial (vista de voz, herramientas de voz). A. Pre-técnica; observar el tiempo máximo de fonación corto y energía acústica reducida. B. Post-técnica; observar el aumento del tiempo máximo de fonación, mayor energía acústica, evidente en la señal acústica, trazado espectrográfico y espectro de energía.



Técnica de Deglución Incompleta Sonorizada La técnica de deglución incompleta sonorizada fue introducida por Boone & Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre laríngeo, tomando ventaja de lacontracción que se produce en el paso desde la fase faríngea a la fase esofágica de la deglución. Se pide al paciente que, al iniciar el acto de deglutir, emita una secuencia de sonidos sonoros, por ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom", "bum". Así, ocurren una asociación entre el inicio de la deglución, donde encontramos la laringe cerrada y elevada, y la emisión de un sonido con coaptación forzada de los pliegues vocales. Pueden ser palabras asociadas y frases cortas, en las que el paciente debe tratar de mantener la misma calidad de voz alcanzada, sin la necesidad de tragar. Es importante que el paciente comprenda que esta técnica no consiste en una simple emisión a fuerte intensidad, mas bien una emisión que fue precedida de cierre laríngeo, con la lengua elevada en las papilas, dirigida hacia la región posterior de la boca. Los cambios observados con el uso de las técnicas de empuje o deglución incompleta sonorizada pueden provocar una alteración nítida e inmediata de la calidad vocal. También son eficaces en los cuadros de puberfonía, cuando el paciente aún no ha realizado cambios funcionales y se observa el cierre de la glotis y restricción de la vibración de la mucosa de la región anterior de la glotis. Procedimiento básico:

Emisión de secuencias de sonidos sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de deglutir. Objetivos:

Sonido con mayor cierre laríngeo.

Reducción de grandes hendiduras glóticas.


Parálisis uni o bilateral de cuerda vocal.

Falsete por mutación o conversión.

Laringectomía parcial.

Grandes hendidura glóticas. Variaciones:

Anteceder la emisión de frases a los movimientos deglutorios, desde el inicio de la primera palabra.

Monitorear la deglución incompleta y la emisión asociada con un nasoendoscopio colocado en la parte superior de la nasofaringe.

Palabras asociadas y pequeñas frases mantenidas con la misma calidad vocal.

Observaciones:

Verificar si el paciente comprende correctamente la técnica y si no se producen náuseas, o si el paciente produce la secuencia sonora después de tragar, el cual no es el objetivo.

Técnica de Firmeza Glótica La técnica de firmeza glótica fue desarrollada por Behlau (1994) y es realizada a través de la oclusión total cerca de la boca, con una emisión sonorizada, sostenida de modo prolongada, desarrollándose sensaciones propioceptivas en el tracto vocal, estimulándose la resonancia y proporcionando un mejor cierre glótico. Con el tracto bocal semi ocluído (Fig. 13-22), ocurre el fenómeno de resonancia RETROFLEXA, y la expansión de todo el área del tracto vocal, boca y laringe, y como la producción glótica continúa activa, se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra parte, el aumento de la presión interna favorece la percepción del diafragma, la pared abdominal y de la propia laringe. Esta técnica es de gran eficiencia para mejorar el cierre glótic, como por ejemplo en el post-operatorio de lesiones laríngeas benignas, particularmente cuando hay residuos en la glotis que



disminuyen la vibración de la mucosa, como en nódulos, pólipos e edemas de Reinke, pudiendo también ser empleada en el trabajo de perfeccionamiento vocal. Por otra parte, en las situaciones de muda de la resistencia del tracto vocal, esta técnica es particularmente útil en las situaciones donde hay participación indeseada de las estructuras supraglóticas, especialmente los pliegues vestibulares, ya sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig. 13-23ª y B) o en microcirugía post-operatoria laríngea (Fig.13-24 A y B).

Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecución de la maniobra de oclusión casi completa de la salida del tracto vocal a través de la técnica de firmeza glótica (observe que las mejillas no están infladas).

Fig. 13-23. Imagen laríngea de un paciente con inadaptación vocal. A. Pre terapia fonoaudiológica; observar la presencia de hendidura fusiforme, de un desprendimiento discreto del pliegue vestibular directo y con una gran asimetría del complejo aritenoideo. B. Después de un entrenamiento intensivo, con técnica de firmeza glótica ; observar la mejor

coaptación glótica, el desenvolvimiento del pliegue vestibular y la reducción de la asimetría funcional del complejo aritenoideo (expediente Paulo Pontes).

La técnica de firmeza glótica es uno de los dos procedimientos de mayor impacto inmediato, siendo comunes referencias positivas de los pacientes, inmediatamente después de su aplicación, incluyendo relatos de voz más fácil, voz más limpia y con un mayor tiempo de fonación. Las Figs. 13-25ª y B y 13-26ª muestran un ejemplo de la estabilización de la emisión por medio de un análisis acústico. Procedimiento básico: Ocluir casi totalmente la boca con la palma de la mano sobre los labios entreabiertos (como si alguien estuviese tapando su boca e impidiendo hablar), mientras se produce una emisión indiferenciada y prolongada (semejante a una producción grave de una “u” o “v”) manteniendo la lengua relajada En una posición baja en la boca, repitiendo una emisión por lo menos cinco veces; evitando inflar las mejillas.

Fig. 13-24. Imagen laríngea de un paciente operado de pólipo de cuerda vocal direct, 41 años de edad. A. Antes de la terapia fonoaudiológica; observar el alejamiento de las cuerdas vocales en la respiración y la separación de la cuerda vocal directa en la fonación. B. Después de 4 sesiones de terapia fonoaudiológica observar como no interviene la contracción media anteriormente observada (archivo Paulo Pontes).



Fig. 13-25. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver las herramientas de voz). A. Antes de la técnica ; observar un trazado más regular en un menor tiempo de fonación. B. Después de la técnica observar un trazado más regular y un aumento del tiempo de fonación.

Fig. 13-26. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver 1.12, herramientas vocales). A. Antes de la técnica ; se observa un menor número de armónicos y un trazado menos definido. B. Después de la técnica, observar un mayor número de armónicos y una articulación más definida.

Objetivos:

Favorecer los ajustes de la musculatura laríngea

Expandir el tracto vocal

Mejorar la coaptación glótica

Reducir la interferencia supraglótica

Estimular el aumento de la resonancia

Aumentar el componente oral de la resonancia

Estimular la elevación del velo del paladar

Proporcionar una mejor coordinación neumofónica

Desarrollar el control propioceptivo de la voz Aplicaciones principales:

Fonación vestibular sin un envolvimiento supraglótico negativo

Después de operaciones de lesiones laríngeas, con presencia de hendidura glótica

Hendiduras glóticas en general


Voces con calidad destimbrada Variaciones:

Inicio con una intensidad mínima, aumentando a lo largo de la emisión

Usar dedo con un gesto de silencio frente a los labios y emitir un sonido parecido a “u…” si el paciente tiene dificultades en la oclusión manual; esta técnica es llamada finger kazoo (emerich, 2001)

Producir un sonido “u” con una bombilla dentro de un vaso lleno de aguas haciendo burbujas

Usar una bombilla o tubo, de preferencia rígido y estrecho, manteniendo una “u” sostenida en la escala Observaciones:

Comprobar la presión excesiva o las mejillas infladas durante la realización de la oclusión manual

Controlar la presencia de signos de esfuerzos fonatorios, como picazón, tos, carraspera, ardor y dolor de la laringe.

Controlar que la calidad vocal producida no involucre las estructuras supraglóticas; en este caso orientar al paciente para que el flujo de aire sea



controlado con la mano apoyada en los labios y no en la laringe.

Aunque el ejercicio con oclusión manual ofrezca resultados comparables a finger kazoo y a soplar la bombilla con sonido, la oclusión manual ofrece sensaciones más evidentes de todo el tracto vocal, incluyendo la expansión de los pulmones o del diafragma. Técnica de “b” prolongada

La técnica del “b” prolongado es una técnica de origen finlandés presentada como una maniobra eficiente para alterar la posición vertical de la laringe en el cuello y ofrecer un mejor cierre de la glotis. La posición vertical baja de la laringe ha sido utilizada por cantantes con entrenamiento clásico, particularmente en la opera, como un recurso para aumentar la resonancia y producir una mayor energía en la región aguda del espectro, generando una calidad vocal más rica en términos acústicos.

Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una ejecución del ejercicio de la técnica de “b” prolongada. A. Durante la realización de “b”, observar la laringe baja y el vestíbulo ampliado. B. Después de la ejecución de la maniobra (archivo Paulo Pontes).

La ejecución de esta técnica consiste en un intento prolongado de oclusión bocal de la consonante “b”, produciendo este sonido lentamente, emitir el sonido con una fuerza característica explosiva, casi como un fricativo, seguido de una emisión de la vocal “a”, emitida de modo bastante neutro, como una schwa, repetida varias veces “b…ba b…ba b …ba

b….ba”. El prolongamiento de la fase inicial de la producción de la oclusiva bilabial o el hundimiento de la mandíbula, la separación de los dientes o el aumento de la cavidad de la boca favorecen el hundimiento de la laringe en el cuello, asociado a una ampliación de su vestíbulo (fig 13-27ª y B). Después de realizar esta técnica, la emisión es generalmente más estable, con una frecuencia más grave y casi siempre con un tiempo máximo de fonación aumentado, sobretodo en mujeres (Fig. 13-28).

Elliot, Sundberg & Gramming (1997) estudiaron la técnica “b” prolongada a través de una electroglotografía con múltiples canales, verificando la posición vertical de la laringe más baja, con una realización de este ejercicio.

Castro (1999) estudió los efectos de la técnica finlandesa de “b” prolongada u verificó que después de su realización ocurre una tendencia a disminuir la frecuencia fundamental y aumentar el tiempo máximo de fonación, particularmente en las mujeres. Krimberg (2000) comparó la configuración laríngea pre y post la utilización de esta técnica y verificó que la “b” prolongada promueve un aumento de amplitud vibratoria en las cuerdas vocales.

Laukkanen, Lindholm, Vilkan, Haataja, & Alku (1996) estudiaron una variante de la técnica de “b” prolongada, la técnica vocal do/β/fricativo bilabial, verificando que la laringe se posicione más abajo en el cuello, con reducida actividad muscular. Los autores esclarecen que los resultados con las dos técnicas no son comparables pues se tratan de dos sonidos diferentes.


Prolongación del gesto motor que precede la emisión de la consonante “b”, con descenso de la laringe, seguida de la emisión vocal “a”, átona y nasal, en la sílaba “b…ba”, repetida varias veces, sin inflar las mejillas.



Fig. 13-28. Registro de separación de frecuencia e intensidad antes y después de la ejecución de la técnica de “b” prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad , tanto en el control de la frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), más allá de que la emisión es un poco más aguda y la señal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).

Objetivos:

Relajar y descender la laringe.

Mejorar la captación a lo largo de toda la extensión de las cuerdas vocales, con reducción de la compresión mediana.

Mejorar la captación glótica con reducción de las ranuras triangulares.

Disminuir la compresión mediana de las cuerdas vocales.

Aumentar tiempo máximo de fonación.

Aumentar la disipación de energía en la región aguda del espectro.

Reducir el impacto entre las cuerdas vocales.

Aumentar la onda mucosa. Aplicaciones principales:

Disfonía por tensión muscular, particularmente nódulos.

Disfonías con elevación de laringe.

Disfonías con compresión mediana.

Falsete mutacional, de conversación o paralítico.

Muda vocal incompleta o prolongada.

Uso excesivo de voz – vocal overdoers.

Cierres glóticos diversos.

Disfagias discretas post- intubación.

Variaciones:

Emisión de técnica con el cuello levemente en dirección al pecho.

Producción del sonido en cuestión en cámara lenta.

Asociado a escalas musicales, especialmente las ascendentes, para l amplificación de la tesitura y emisión de agudos con la laringe baja y sin esfuerzo excesivo. Observaciones:

Verificar si el paciente no está forzando excesivamente, con gran presión intraoral, o descenso de la laringe.

No inflar las mejillas en la realización de la técnica.

En los casos de dificultades en deslocamiento de laringe para abajo, puede haber aumento de tensión de los músculos supra hioideos, que puede ser reducido colocando la cabeza del paciente para atrás y pidiendo que abra y cierre la boca, por diversas veces (diez en media), estirando la musculatura anterior del pescuezo; manipulación digital también puede ser empleada.



Técnica de Sniff

La técnica de sniff es una estrategia muy simple para alejar las estructuras del vestíbulo laríngeo, particularmente los pliegues vestibulares, favoreciendo una captación adecuada, en el nivel glótico.

Esta técnica consiste en realizar múltiples inspiraciones nasales, aspirando rápidamente (como refunfuñando), que abre, de modo reflejo, la laringe, posibilitando la entrada rápida de aire.

Después de múltiples sniffs, se solicita que el paciente haga una emisión suelta, de boca bien abierta, usando vocales, de preferencia.

En relación al movimiento fisiológico asociada al sniff, esa técnica tiene indicación para el alejamiento de los pliegues vestibulares (Fig. 13-29). Procedimiento básico:

Aspirar rápidamente el aire, pelo nariz, en inspiraciones cortas y repetidas. Objetivos: • Alejar los pliegues vestibulares de la línea media • Favorecer la coaptación adeucada de los pliegues vocales. • Aplicaciones principales: • Disfonía vestibular • Interferencia supraglótica mediana • Parálisis de laringe uni o bilateral en aducción con interferencia supraglótica. Variaciones: • Alternancia de la técnica sniff con la secuencia de la constricción de labios con un movimiento de aspiración antes de cada silbido, o antes de cada emisión de la fricativa anterior "v" o la vocal "u" prolongada. • Alternancia de la técnica de sniff con una emisión de bostezo.

Observaciones: • No utilizar la técnica de sniff cuando hay vías aéreas superiores inflamadas o infectadas. • Se debe tener cuidado que el paciente no entre en un cuadro de hiperventilación.

Fig. 12-29. Imagen típica de laringe durante la realización de técnica de sniff por medio de análisis nasoendoscópico (archivo Osíris de Brasil).

Técnica de Soplo y Sonido Agudo La técnica de soplo y sonido agudo fue desarrollada por Behlau (1994) como un recurso adicional para alentar el cierre glotal sin la participación de los estructuras supraglóticos y sin una acción conjunta y inadecuados de músculos laríngeos intrínsecos (isometría laríngeo) también se conoce como técnica de soplo y sonido fino, o soplo y falsete.



Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe durante la produccionde la técnica de soplo y sonido agudo; observar estiramiento de las cuerdas vocales. La no injerencia del vestíbulo laríngeo y la hendidura producida (archivo Paulo Pontes). La ejecución del ejercicio debe ser realizada comenzando por el soplo, exactamente para desactivar el envolvimiento supraglótico e inducir la producción de un sonido hiperagudo con la menor acción del músculo tiroaritenoideo, que a menudo es difícil sin la ayuda del soplo, esto funciona como una estrategia para lograr el hiperagudo de modo adecuado. La imagen típica de la laringe, al realizar esta técnica de ejercicio es un pliegue vocal alargado, cónica, con una ligera grieta, con configuración fusiforme (Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). Cabe señalar que el individuo puede referir "esfuerzo" en la producción de esta técnica, sin embargo, el esfuerzo se sitúa en la pared abdominal y la musculatura faríngea, y no en la laringe, donde no deben ocurrir sensaciones desagradables. Este recurso es una estrategia bastante eficiente para desactivar la compresión mediana de los pliegues vestibulares, lo que puede ser observado

en la Fig. 13-31A y C. El registro acústico, comparando pre y post técnica, generalmente se muestra mayor estabilidad en el trazado, con armónicos más definidos y se pueden observador tanto en el trazado espectrográfico, como a través del aumento de los pick en el espectro de energía (Fig. 13-32A y B). Procedimiento básico:

Empezar a soplar el aire en un flujo continuo, en la palma de la mano para controlar el flujo, y añadir una emisión aguda, preferentemente hiperaguda, continua, manteniendo un gran flujo de aire en los labios en un gesto de soplo. Objetivos:

Mantener los pliegues vestibulares lejos de la línea media.

Promover una adecuada coaptacion de las cuerdas vocales.

Favorecer el equilibrio muscular laríngeo.

Desactivar la isometría laríngea.

Desactivar la constricción mediana del vestíbulo. Aplicaciones principales:

Disfonía vestibular.

Interferencia supraglótica mediana.

Voz profesional. Variaciones:

Alternar la técnica de soplo y sonido agudo con la técnica de silbido.

Asociar la técnica de soplo y sonido agudo con emisiones encadenadas de vocales en glissando descendente. Observaciones:

Verificar si se produce frecuencia dicótica y favorecer la estabilización de la emisión.

Tener cuidado de no provocar hiperventilación.



Secuencia de Constricción Labial La secuencia de constricción labial era llamada inicialmente técnica de constricción labial, y fue introducida recientemente por Behlau & Isdebski (1998), para la desactivación de cuadros de voz bucal. Esta secuencia se basa en el desplazamiento de la constricción local máxima del tracto vocal de la laringe a los labios, e implica un gran flujo translaríngeo para impedir la acción del vestíbulo laríngeo y ayudar en la restauración de la

voz normal. El monitoreo visual, por medio de la evaluación endoscópica dela laringe, muestra modificaciones en la configuración laríngea, la liberación de la compresión glótica y contracción supraglótica (Fig. 13-33A y B). Esta secuencia también puede ser empleada como una opción alternativa cuando no se consigue usar la técnica de soplo y sonidos agudos o de silbido, para las mismas indicaciones, y tiene la ventaja de que la sonoridad laríngea está directamente involucrada en su producción.

Fig. 13-31. Imágenes de la laringe de un paciente con fonación vestibular, 34 años de edad, religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares durante la fonación. B. Durante la ejecución de la técnica de soplo y agudos, cuando se observa una eliminación de interferencia los pliegues vestibulares, o extensión de pliegues vocales y presencia de una hendidura paralela. C. Post-técnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo, los pliegues vestibulares a fonación.



Esta secuencia puede ser facilitada mediante el uso de otros recursos terapéuticos, tales como: monitorización retardada auditiva o visual y manipulación laríngea digital. Procedimiento básico:

Iniciar usando un soplo, para emisiones prolongadas, como la fricativa anterior “v” o una vocal “u”.

Secuencia de ejercicios (Behlau & Izdebski, 1998):

Entrenar el estrechamiento del flujo de aire con labios protruidos hasta que se consiga un flujo continuo sin esfuerzo, o puede ser monitoreado por una imagen laríngea (Fig. 13-34).

Mezclar el flujo de aire con un sonido (fricativa anterior “v” o vocal “u”).

Entrenar diferentes tonos, uno a la vez.

Reducir el flujo de aire para aumentar la cantidad de sonido emitido.

Modular el sonido en frecuencias próximas entre si.

Modular el sonido en la extensión de frecuencia que se habla.

Entrenar en diferentes grados de intensidad.

Pasar de emisiones de vocales aisladas a secuencias.

Entrenar con silabas totalmente sonoras.

Pasar a secuencias silábicas totalmente sonoras (logotomas).

Pasar a segmentos totalmente sonoros.

Transferir a emisiones para logar construcciones consonante-vocal-consonante (CVC).

Entrenar en construcciones CVC más complejas o vocal-consonante-vocal (VCV).

Entrenar palabras en construcciones

mixtas o con diferentes frecuencias s o intensidades.

Fig.13-32. Imagen espectrografía pre y post-técnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE TOOLS), de paciente con 49 años de edad, con deslocamiento medial de pliegues vestibulares postcirugía de pólipo de pliegue vocal. A. Pre-técnica; observar inestabilidad y extractos de interferencia de pliegue vestibulares (aplastamiento de armónico). B. Post-técnica; observar mayor estabilidad de la señal acústica y registro de armónicos, tanto en el rastreo espectográfico como los picos del espectro de energía.

Objetivos:

Transferir el sitio de constricción de laringe para los labios, favoreciendo un ajuste más equilibrado.

Reducción de la compresión glótica y de la constricción supraglótica.

Liberación de movimientos de pliegues vestibulares.

Coordinación pneumofónica. Principales aplicaciones:

Fonación vestibular.

Disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica asociada.



Fig. 13-33. Evaluación laríngea (A) pre y (B) post-secuencia de contracción labial, en que se puede observar una mayor expansión laríngea, mayor elongación de los pliegues vocales y eliminación de pliegues vestibulares después del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen “B”), en pacientes con disfonía funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en fonación (archivo de Paulo Pontes).

Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de constricción labial: conseguir apertura laríngea durante soplo continuo de aire, sin sonoridad (archivo Osíris do Brasil), para entonces iniciar una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.

Variaciones:

Uso de silbido para invertir en la producción de la fricativa “v” o vocal “u”.

Emisión continua, intermitente o con melodías.

Asociar silbido con sonido glótico, y después, alternar silbido con emisión de vocal “u”, sin modificar la posición de los labios.

Realizarla en la punta. Observaciones:

Pasar a etapas superiores apenas se ha dominado totalmente la etapa precedente, a fin de realmente desactivar el envolvimiento supraglótico.

Cuando se utiliza silbido, no importa la calidad de su producción, si el gesto motor utilizado.

Secuencia de retiro

La secuencia de retiro es un procedimiento agresivo y aplicado de modo intenso, especialmente indicada para granulomas de laringe, de aspecto preferentemente pediculado, de preferencia post-intubación o post-cirugía ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).

El objetivo de la secuencia de retiro es amputar la lesión por medio de ejercicios, produciendo microtraumatismos de repetición en la base del granuloma, por medio de ejercicios de empuje sonorizado asociados a un fuerte apoyo del tronco y flujo respiratorio máximo, con emisiones fuertes y cortas para promover fricción.



El arrancamiento de un granuloma por esfuerzo vocal es una ocurrencia relativamente común en la clínica otorrinolaringológica y casi siempre ocurre inducido por crisis de tos persistente. Aún así, la secuencia de arrancamiento, de forma organizada y administrada voluntariamente, fue inicialmente descrita por la fonoaudióloga francesa Arnoux-Sindt (1991), como técnica alternativa de tratamiento de dos granulomas post-intubación, o por causa mecánica. Posteriormente, esa técnica fue también empleada en granulomas post cordectomía, como acontecimiento, el grupo italiano de Universitá di Modena (Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach & Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta técnica para todos los tipos de granuloma. En los casos de lesiones de naturaleza comportamental, después del arrancamiento son ministradas sesiones adicionales de rehabilitación vocal, en el modelo tradicional. El grupo no observó ningún caso de recurrencia.

Nuestra experiencia no incluye los casos de granuloma por comportamiento vocal, a no ser que el granuloma sea pediculado. El resultado es positivo con una medida de diez sesiones, en periodicidad de tres encuentros semanales, acompañados de entrenamiento intensivo en casa, de cinco a ocho sesiones al día, por un período de 5 a 10 minutos. Puede haber sensación dolorida discreta y, a veces, debido a hiperventilación, algunos pacientes refieren vértigo. En esos casos, se reduce la

cantidad de la rapidez con que los ejercicios son realizados, pudiéndose todavía utilizar la posición sentada, durante el entrenamiento. El granuloma puede ser expelido durante o después de los ejercicios (Fig. 13-36), pero también puede, raramente, ser tragado. Tampoco verificamos ninguna recurrencia de lesión en los casos tratados por esta técnica. Si el paciente presenta mucho dolor en la realización de prueba terapéutica, la técnica agresiva debe ser abandonada en favor de la tradicional. Procedimiento básico. Posición del paciente: paciente en pie, con pierdas levemente flectadas, respiración profunda y costoabdominal, tronco anteriorizado y cabeza para abajo, con las manos apoyadas sobre un plano rígido, con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y B). Secuencia de ejercicios (Behlau y Pontes, 2001)

Inspiración y espiraciones orales, profundas, con la boca abierta y la lengua para afuera (monitorear la respiración, del paciente con la mano en su región abdominal, para ayudarlo a salir del patrón superior).

Pausa con cierre laríngeo intenso y completo.

Espiración oral energética interrumpida, trabajándose el flujo

Fig. 13-35. Granuloma post cordectomía por carcinoma de laringe. A. Pre secuencia de arrancamiento. B. Post secuencia de arrancamiento; observar que no permanece área de cicatrización después del arrancamiento (archivo Paulo Pontes).



intermitente.

Tos sonora aislada, con sonido grave, como “de cachorro”, y seguida de vocal.

Inspiración oral, seguida de espiración con un sonido “k” repetido (“k.k.k.k.k.k.k.k”).

Inspiración oral, seguida de espiración con sonidos “p” y “k”, alternados y repetidos, usándose grande presión intraoral (“p.k.p.k.p.k.p.k”).

Inspiración y espiraciones sonoras, rápidas y repetidas.

Emisiones en frecuencias graves y agudas, de modo alternado.

Emisiones de vocales fuertes, prolongadas y después interrumpidas, con ataques vocales bruscos.

Emisión de vocales alternadas con “p” y “k” bloqueadas (“a…..k”; a…..p”).

Gargarismo “seco” con sonido “r” posterior, vibrante e intenso, seguido de vocales cortas y fuertes. Objetivos:

Eliminar las lesiones granulomatosas por medio de microtraumatismos en su base.


Granuloma Variaciones:

Pueden ser usadas modificaciones en la posición del paciente: paciente sentado, con el tronco recto, manos firmemente apoyadas sobre los muslos y cabeza derecha; el paciente sentado, con el tronco derecho, codos apoyados sobre las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y B). Observaciones:

Hay riesgos potenciales de favorecer una hemorragia submucosa y, por lo tanto, el paciente debe ser orientado en cuanto al apoyo respiratorio necesario durante la realización de las emisiones

agresivas y no debe realizar mayor cantidad de ejercicios que los recomendados (Fig. 13-38A y C).

Si hay opción de ministrar la técnica de arrancamiento en casos de etiología comportamental, se debe someter al paciente a los procedimientos tradicionales de rehabilitación vocal, después la expulsión de la lesión.

La programación debe ser cuidadosa, preferencialmente en horarios de poco movimiento en consultorio, para evitar situaciones de constreñimiento.

Fig. 13-36. Vidrio con granuloma, expelido en fonoterapia, asegurado el propio paciente.



Fig. 13-37. Ilustración sobre la ejecución de las maniobras de secuencia de arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente sentado.

Método de activación vocal

El uso de este método es indicada en cuadros hay un acentuado comportamiento de producción de la voz. En este método, el objetivo principal es elicitar la sonorización necesaria para que la producción vocal se realice, que sea a nivel glótica, que sea por formación de un mecanismo variante. En la imposibilidad de calidad vocal glótica, otras estructuras del cuerpo pueden ser usadas para constituir una fuente sonora de sustitución. Pueden ser activadas diferentes estructuras de supraglotis, así como el esófago, la faringe y, en último caso, las estructuras de la cavidad oral. Las técnicas y secuencias de ese método son aplicadas en dos situaciones principales: disfonías psicogénicas post cirugías ablativas de la laringe, sean laringectomías parciales o totales.

En cualquier situación, se debe preferir la activación de estructuras con masa vibrante para favorecer una calidad vocal ronca, del momento en que las estructuras rígidas y cicatrizadas generan voces más tensas y ásperas. Técnica de Sonidos Disparadores

La técnica de sonidos disparadores

emplea una serie de estrategias simples para elicitar la producción de voz laríngea, que puede ser totalmente inhibida, como en las disfonías psicogénicas con habla articulada, o sustituida por una emisión friccional, sin fuente vibratoria, como en las psicogénicas con habla susurrada (Fig. 13-39A y B).

La técnica consiste en realizar la emisión de sonidos sin significado, dirigido por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz") o sonidos producidos por lo general en las funciones vegetativas de la laringe, como ronquera, tos, estornudos, bostezos y suspiros. La producción de estos sonidos puede ir acompañada de la manipulación del sonido continuado, con la inclusión de vocales, palabras cortas totalmente sonoras, frases y conversación. Esta técnica también se puede utilizar para la activación de la fonación supraglótica cuando hay limitaciones importantes a nivel glótico, como en ciertas laringotomías parciales (Fig. 13-40A y B). Procedimiento básico: • Repetir sonidos cortos o aclarar la garganta, toser, bostezar, con la activación glótica, con el terapeuta de modelo, con o sin manipulación de las regiones de la cabeza y el cuello, seguido por los sonidos nasales o fricativos sonoros.



Fig. 13-39. Imagen Espectrográfica pre y post técnicas de sonidos desencadenados con el empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en caso de ronquera, seguido de sonidos nasales en un paciente con laringectomía parcial y fonación glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A. Pre técnica; observar el tiempo máximo de fonación muy corto, casi sin armónicos y un espectro de energía caracterizado por ruido (gráfico con trazo blanco en fondo negro, a la derecha del tablero). B Post técnica:Observar el aumento del TMF, con la presencia de armónicos inferiores, que también son

fácilmente identificados en el espectro de energía.

Objetivos: • Activar la vibración de las cuerdas vocales. • Permitir la participación de las estructuras supraglóticas (cuando está indicado). • Fomentar la adecuada coaptación de las cuerdas vocales. • Fomentar la coaptación de las estructuras supraglóticas (cuando está indicado). • Eliminar la interferencia negativa de contracciones supraglóticas mediana, anteroposterior o global, según sea el caso. Aplicaciones principales: • Disfonía psicógena con discurso articulado o susurrado. • Disfonía en laringectomía parcial postoperatoria para la activación de la fuente glótica o supraglótica.

Fig 13-38. Imágenes de granulomas de laringe de un paciente con el proceso vocal bilobulado del cartílago aritenoides izquierdo. A. La evaluación preoperatoria de retiro. B. Evaluación después de ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de la sangre en la boca (alteración de la prescripción fonoaudiológica por el propio paciente en un intento de eliminar la lesión en un día solo en casa). C. Imagen final después de 10 sesiones de secuencia de retirada, tener en cuenta que el sangrado no afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar esta lesión (Archivo Osiris Brasil)



Variaciones: • Alternancia de la técnica de sonidos desencadenadores con masaje en la cintura escapular y manipulación laríngea para los casos psicógenos. • Asociar los sonidos desencadenadores a técnicas de empuje en laringotomía parcial. • Asociar emisiones fuertes como ronqueras prolongadas con sonidos nodales para aumentar la resonancia en la laringotomía parcial. Observaciones: • Los sonidos son desencadenadores

bastante efectivos en las disfonía psicógena, sin embargo las consonantes fricativas sonoras y vocales en el bostezo pueden ayudar. • Palabras con significado pueden revertir el proceso de sonorización, debiéndose empezar con sonidos y sílabas sin sentido. • Ronquera sonorizada y prolongada con vocales sin desencadenadores potentes en las laringotomías parciales. • Además del objetivo terapéutico tales maniobras también se pueden utilizar como indicadores de pronóstico y como prueba diagnóstica en diversas situaciones.

Técnica de Maniobras Musculares La técnica de maniobras musculares consiste en diferentes procedimientos de manipulación laríngea para permitir la producción de la voz o modificar la calidad de la emisión. Puede ser empleado en la emisión de disfonía psicógena como

discursos articulados o susurrado (fig. 13-41A y B), en la disfonía por muda vocal (como falsete mutacional), disfonía monosintomática con desviaciones en la frecuencia y la intensidad, en la parálisis de cuerdas vocales y en laringotomía parcial. Se pueden utilizar diversas manipulaciones que implican el enfoque de

las alas del cartílago de la tiroides o la reducción del tamaño anterposterior de la laringe o hundimiento del esqueleto laríngeo (Fig. 41A a 13 C).

Fig 13-40. Imagen espectrográfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 años de edad, pre y post técnica de sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonación supraglótica, con énfasis en el uso de sonidos fricativos sonoros. A. Pre-técnica; observar la emisión susurrada sin sonorización laríngea. B. Post-técnica, 2 meses de terapia de habla, con emisión de fuente supraglótica de buena calidad; ver el espectrograma, con un nítido componente armónico.



FIg. 13-41. Imagen espectrográfica de emisión vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 años de edad, profesora, con disfonía psicogénica de emisi´n de voz susurrada, pre y post maniobra de aproximación mediana de alas del cartílago tiroides (con compresión digital) asociado a emisión de un sonido nasal con boca cerrada, “m…” A. Pre técnica observar el registro de sola emisión en susurro. B Post técnica, observar sonorización glótica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).

Procedimiento básico: • Existen tres distintas maniobras, con objetivos específicos: 1. Aproximación media de las alas del cartílago tiroides: en esta maniobra se debe apoyar el dedo pulgar y el dedo índice a cada lado del paciente y realizar una presión moderada, mientras que se solicita la emisión de un sonido, por ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos que la presión debe ser moderada y no poca, debido a la calcificación del cartílago laríngeo en adultos. 2.Presión anterior de la laringe: Esta presión tiene como objetivo la disminución de la elongación de las cuerdas vocales, que se puede hacer apoyando la mano abierta, los dedos unidos en la región anterior de la laringe, presionando ligeramente alrededor del esqueleto en dirección del cuello mientras que se le solicita la emisión de un sonido, por ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal, como "ooo ...": mantener la otra mano en el cuello para apoyar la cabeza del paciente durante la maniobra. 3.Presión vertical de la laringe: esta maniobra tiene como objetivo el desplazamiento vertical de la laringe para

bajarla bajo, siendo una maniobra semejante a la del primer procedimiento descrito en este ítem, sin embargo con apoyo firme en la membrana tiroioidea, con el fin de permitir el movimiento de la laringe hacia abajo, en cuanto se produzca una vocal “uuuu…”; también hay que sujetar la cabeza del paciente con la otra mano en la región cervical. Repetir sonidos cortos o aclarar la garganta, toser, bostezar, con activación glótica, a partir del modelo terapéutico con o sin manipulación musculas de las regiones de la cabeza o del cuello. Objetivos:

Maniobra 1. Activar la vibración de las cuerdas vocales por aproximación de las alas del cartílago tiroides y activar la vibración de las estructuras supraglóticas por aproximación de las alas del cartílago tiroides, cuando sea el caso.

Maniobra 2. Reducir tensión vocal y la frecuencia fundamental aguda por disminución del diámetro antero-posterior de la laringe.

Maniobra 3. Mover la frecuencia de



la voz para regiones más graves por medio de cambio de posición vertical de la laringe, posicionándola más baja en el

cuello


Maniobra 1. Disfonía psicogénica con falla articulada, susurrada y falsete de conversación, disfonía por parálisis de cuerda vocal, disfonía por hiato vocal y disfonía post-operatoria de laringectomías parciales.

Maniobra 2. Disfonía de muda vocal, disfonía por tensión muscular y hiato vocal.

Maniobra 3. Disfonía por muda vocal, disfonía por tensión muscular y diversos tipos de falsete.

Variaciones:

Asociar la técnica de maniobras musculares con las técnicas de cambio de posición de cabeza, como, por ejemplo, aproximación de las alas del cartílago tiroides con cabeza lateralizada.

Asociar las diversas maniobras con técnicas de amplificación sonora.

Asociar habla continua, como secuencias automáticas durante la producción de las maniobras.

Se puede utilizar FONO TOOLS (CTS) para aumentar la percepción del paciente.

Fig 13-42. Técnica de maniobras musculares. A. Aproximación mediana de las alas del cartílago tiroides. B. Compresión anterior. C. Dislocamiento vertical .



Observaciones:

Algunos individuos se sienten incómodos y limitados con la manipulación, debiendo, por lo tanto, sustituir la vía de abordaje.

Posicionarse detrás del paciente y realizar las maniobras en ésta posición, permanentemente, mientras el paciente está sentado, produce menor rechazo e incomodidad, que en posición frente al paciente.

Colocar al paciente sentado frente a un espejo, durante estas maniobras, reduce el nivel de tensión durante los procedimientos.

Además del objetivo terapéutico, estas maniobras también pueden ser utilizadas como indicadores pronósticos y como prueba diagnóstica en diversas situaciones.

Una maniobra debe ser suspendida si el paciente puede conseguir producir la emisión deseada sin el apoyo del procedimiento.

La presión utilizada en la aproximación mediana y en el movimiento vertical de la laringe es mayor que la presión en la maniobra de compresión anterior. Secuencias de adquisición de voz esofágica

Una conducta tradicional (no quirúrgica) para la adquisición de voz esofágica es la rehabilitación vocal por medio de desarrollo del esófago como fuente sonora sustituta, introduciéndose el aire del ambiente a la región del esfínter cricofaringeo. Pueden ser utilizadas diferentes maniobras para favorecer la entrada del aire al esófago, generalmente denominadas método de deglución de aire, método de aspiración o succión de aire y método de inyección de aire. Sin embargo, estos procedimientos son esencialmente diferentes sólo en el modo de direccionar el aire al esófago, no se constituyen verdaderamente de métodos, si no más

secuencias de ejercicio. Detalles sobre indicaciones y procedimientos involucrados en la adquisición de voz esofágica, post laringectomía clásica, o voz traqueoesofágica, post laringectomía con prótesis fonatoria, son ofrecidos en el capítulo de rehabilitación fonoaudiológica en cirugía de cabeza y cuello (Capitulo 11); sin embargo, comprendiendo una función didáctica, presentamos aquí las principales características de estas técnicas. Procedimiento básico:

Secuencia de deglución: unas el mecanismo ya conocido de deglución de los alimentos para direccionar el aire hacia dentro del esófago, expulsándolo a continuación, con una emisión de sonido, palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2. Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los labios; 4. Presionar la lengua contra el paladar; 5. Expulsar el aire para el esófago; 6. Expulsar el aire; 7. Sobrearticular los sonidos.

Secuencia de aspiración de aire: usar el mecanismo de succión del aire, creándose un aumento de presión positiva en la cavidad de la boca, para abrir una cavidad virtual en el esófago, activándose la vibración de la mucosa en la expulsión del mismo, con la emisión de sonidos, palabras o frases. Las etapas de la secuencia de aspiración son: 1. Abrir la boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire al esófago, como si estuviese aspirando; 3. Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los sonidos.

Secuencia de inyección de aire: presenta dos variantes, pudiéndose inyectar el aire por medio de una maniobra de presión glosofaríngea activa o por medio de utilización de consonantes oclusivas “p”, “t” o “k”. las etapas de la maniobra de presión glosofaríngea son: 1. Abrir la boca; 2. Iniciar un movimiento firme de la lengua contra el paladar y la faringe; 3. Bombear el aire para el esófago –inyectar; 4. Expulsar el aire; 5. Sobrearticular sonidos. A su vez, las



etapas de la maniobra consonántica son: 1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con explosión máxima de aire; 3. Direccionar el aire al esófago- inyectar; 4. Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la emisión. Objetivos:

Activar la vibración del esófago, de modo voluntario, para crear un sonido sustituto de la fuente glótica. Aplicaciones Principales:

Post-laringectomía total por cáncer laríngeo

Post-cirugías extensas por estenosis laríngeas o traumatismo laríngeo múltiple, con imposibilidad de mantener una fonación laríngea

En cualquier situación de impedimento anatomofuncional para que la laringe sea la fuente sonora Variaciones:

Ayudar la emisión esofágica con inflación de aire en el esófago, mientras se busca producir diversos sonidos

Relajar la región cervical y el esófago con la ayuda de movimientos cervicales, con postura de bostezo y ejercicios de órganos fonoarticulatorios. Observaciones

Para la mayoría de los pacientes en más fácil comenzar la adquisición de la voz esofágica como secuencia deglutoria, para la siguiente aspiración o inyección de aire.

Los hablantes esofágicos con uso de secuencia mixta o esencialmente inyectores adquieren la fluidez del habla más natural.

Algunos individuos son inyectores naturales de aire, lo que debe ser reconocido e incentivado inmediatamente.

La inyección por maniobra consonántica puede ser realizada con cualquier sonido, incluyendo las fricativas, aunque es más fácil con consonantes oclusivas.

Los pacientes que fracasan con la adquisición de la voz esofágica en la rehabilitación tradicional tienen disponible una seria de recursos quirúrgicos o protésicos para ayudar a la rehabilitación de su comunicación.

Parar ayudar a la consultar de un joven clínico, organizamos en el cuadro 13-5 una lista de sugerencias de técnicas de entrenamiento vocal de acuerdo a la alteración principal de un cierto tipo de disfonía. Las técnicas sugeridas son presentadas de acuerdo con los objetivos y limitaciones de la terapia, y algunos comentarios importantes también fueron incluidos. Resaltamos que este cuadro no está cerrado a cambios, completo o estandarizado. Las características de cada individuo son muy particulares y es imposible, a priori, definir lo que será efectivo; sin embargo, la práctica clínica y las evidencias científicas nos permiten organizar el conocimiento disponible de esta forma con fines didácticos.

En el cuadro 13-6, también presentado con objetivos didácticos, organizamos los principales contenidos relacionados con el entrenamiento vocal, teniendo como punto de partida las técnicas de de entrenamiento vocal, la relación con sus objetivos principales y con las aplicaciones más directas.

Se debe generan aún mas conocimiento para que el tratamiento de las disfonías sea basado en evidencias científicas, todavía, las publicaciones recientes revelan cada vez más el interés del fonoaudiólogo en comprobar la eficacia de procedimientos de rehabilitación vocal y su rendimiento clínico. El camino es largo, pero los esfuerzos están correctamente direccionados.

Las investigaciones futuras deben considerar los siguientes aspectos (Pannbacker, 1998):



A) Eficacia a largo plazo B) Relación de la severidad del problema con la eficacia del tratamiento C) Tratamiento versus no tratamiento D) Comparación de diversos tipos de tratamiento E) Eficacia de tratamientos intensivos F) Comparación de la auto percepción de los pacientes como medida objetiva sobre los resultados del tratamiento. Atención fonoaudiólogica en disfonías pre y post-operatorio

Hay varias situaciones que involucran la atención fonoaudiológica, cuando se considera una cirugía laríngea, siendo que el paciente puede llegar a fonoterapia en una de las situaciones a seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1. Enrutamiento pre-operatorio, donde la indicación quirúrgica no es imperiosa; 2. Enrutamiento pre-operatorio con indicación quirúrgica definida; 3. Enrutamiento post-operatorio por alteraciones orgánicas derivados del uso vocal; 4. Enrutamiento post-operatorio de un cuadro organizo no derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento post-operatorio por remodelación de estructuras esenciales para la función fonatoria. En la primera situación, una rehabilitación vocal como tentativa de tratamiento hace que el paciente presente una manifestación orgánica secundaria a una disfunción funcional, o una alteración estructural mínima. La segunda situación,

pre-operatorio como cirugía definida, merece mayores detalles y será abordada luego a seguir. La tercera situación, paciente enrutado apenas post-operatorio de alteraciones orgánicas derivadas del uso vocal pueden ser compleja, ya que la terapeuta tiene la evaluación vocal o registro de cualidad vocal no pre-operatorio; en este caso, se registra en cinta de videocasete de evaluación otorrinolaringóloga, o cualquier video de cinta casera (como un mensaje a secretaria electrónica), puede ser bastante útil solicitar este material. La cuarta situación, cuando la cirugía elimina una lesión no derivada de uso vocal, en general la calidad vocal se normaliza rápidamente, en 15 días: sin embargo, cuando la voz no se normaliza aun cuando hay nuevas alteraciones en derivadas situaciones relacionadas con la cirugía en sí, debiera proceder a rehabilitación y después evaluación detallada. Finalmente, cuando el paciente este encursado en post-operatorio por remodelación de estructuras esenciales a la fonación, los objetivos del trabajo fonoaudiológico son: inducir o usar las estructuras remanentes y estimular mecanismos compensatorios, más allá de auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz. Las situaciones que involucran al periodo inmediatamente antes o después de una intervención quirúrgica merecen destacarse en este capítulo sobre el tratamiento fonoaudiológico en disfonías.



Tipos

Alteración principal

Objetivos y limitaciones de la terapia

Técnicas Sugeridas Comentarios

AEMC- quiste Epidermoide

Eliminar compensaciones negativas, deducir el edema asociado, buscar el equilibrio fonatorio. Las limitaciones ocurren cuando la hemorragia submucosa o la acentuada fijación del quiste en el ligamento vocal

Sonidos vibrantes nasales, fricativos, cervicales sonorizados, voz salmodiada

Algunos pacientes consiguen obtener un buen equilibro fonatorio, con buena calidad vocal y otros mantienen variaciones de la calidad vocal, o que pueden ser consideradas indicaciones quirúrgicas

Disfonía AEMC- Sulcus Vocal

Minimizar compensaciones negativas, producir un buen equilibrio muscular, reducir o prevenir lesiones secundarias. En casos post-quirúrgicos, flexibilizar mucosa, reducir la frecuencia fundamental, mejorar el equilibrio resonancial y evitar compensaciones negativas, principalmente supraglóticas. Las limitaciones están dirigidas a la gran falta de mucosa, con mínima coaptación glótica, cuando se puede intentar la fonación supraglótica.

Sonidos vibrantes, manipulación digital del la laringe, técnica de firmeza glótica, técnica masticatoria, técnica de “b” prolongada.

En casos de sulcus oculto, con sintomatología, surco menor, el tratamiento indicado es principalmente fonoaudiológico. En casos de sulcus de surco mayor, en que el desvío vocal es significativo, probablemente la primera opción es cirugía. La fonoterapia se debe iniciar inmediatamente en el post-operatorio con el objetivo de flexibilizar la mucosa y adecuar la coaptación glótica, eliminando compensaciones negativas

Funcional Hiato triangular

Equilibrar la fonación, reducir el tamaño del hiato glótico Limitaciones ocurren cuando el hiato es parte de una disfonía idiosincrática

Hiato triangular medio-posterior: tono basal técnica de “b” prolongado, sonidos nasales, técnica masticatoria, masajes asociados a sonorización, masaje de cintura escapular, entrenamiento de amplificación, técnica de repetición auditiva y firmeza glótica Hiato triangular antero-posterior: técnica de empuje en grado leve, ataques bruscos y modulación de frecuencia e intensidad con vibración; el susurro puede ser empleado eventualmente. Hiato en general: Emisiones en TMH y técnica de firmeza glótica

No hay indicación de fonoterapia en casos de hiato triangular posterior en mujeres porque estas son consideradas fisiológicas. Este tipo de hiato evolucionan a medios posteriores cuando existe contracción muscular excesiva, debiendo entrar a rehabilitación

Hiato fusiforme

Equilibrar la fonación, reducir el tamaño del hiato Las limitaciones pueden estar relacionadas con presencia de sulcus vocal

Fusiformes anteriores: Técnica de vibración con escalas musicales, técnica de susurro, técnica de messa di voce Hiatos anteroposteriores: escalas musicales con diversos facilitadores, tono basal, técnica de vibración, técnica de “b” prolongado técnica de messa di voce”

Tratar de definir la naturaleza del hiato, estructural o muscular, optando por un mayor rendimiento sobre la vibración de la mucosa sobre el ajuste muscular. Verificar si ocurre en presencia de sulcus vocal asociado , ya que es bastante común en este tipo de hiato


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. D

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Constrictor mediano vestíbulo laríngeo

Desactivar la participación de los pliegues vestibulares en la fonación, cuando esta es considerada negativa, o cuando el marco está configurado dentro de una disfonía funcional. Las limitaciones pueden ocurrir cuando el constrictor mediano hace parte de la composición de una disfonía idiosincrática.

Sonidos fricativos, la externalización de la lengua, la técnica bostezo-suspiro de la contrición de los labios reafirmante técnica de la glotis, la técnica de la fonación inspiratoria del dedo del kazoo, técnicamente oler.

Evaluar el tipo de participación supraglótica: sólo puede haber aproximación o co-vibración de las cuerdas vestibulares y vocales.

Disfonías psicógenas – STME

Reducir la tensión, el equilibrio de la producción vocal, mejorar la calidad de voz y reducir el estrés. Romper el esquema habitual de producción de la voz. Las limitaciones respecto a los beneficios secundarios que el paciente pueda disfrutar de la desviación vocal.

Manipulación digital laríngea, masaje en la cintura escapular, bostezo-suspiro, chasquido de la lengua con emisión nasal, técnica de masticación, rotación de los hombros. Sonora, suena con la cabeza para abajo, los sonidos están asociados a movimientos del cuerpo, voz cervical, voz salmodiada, el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada.

La manipulación digital no es aceptada por todos los pacientes pero promueve una modificación inmediata en la calidad de la voz, con emisión más relajada y grave, que indica el grado de afectación de los músculos en la producción de la voz. En casos extremos, se puede utilizar la toxina botulínica en la laringe para el alivio de los síntomas y la facilitación de desenvolvimiento de la terapia comportamental.

Disfonías psicógenas- disfonía vestibular

Activar la fonación glotal. Rompe el esquema de esta producción vocal. Las limitaciones se refieren a las ganancias primarias o secundarias del cuadro vocal.

Externalización de la lengua, los sonidos nasales con la cabeza o la cabeza y el tronco hacia abajo, la fonación inspiratoria, la técnica bostezo-suspiro, técnica de firmeza glótica, la técnica del silbido, la técnica de los dedos kazoo, la técnica de aspiración, el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada.

Es importante diferenciar al paciente auditivamente según la participación supraglótica de la emisión de la glotis, en algunos casos, la práctica negativa resulta ser bastante útil. A veces, el enmascaramiento o monitoreo retardado le puede ayudar en esta tarea para desactivar las emisiones supraglótica. En casos extremos se puede utilizar toxina botulínica.

Disfonías psicógenas - puberfónicas

Desactivar el ajuste infantil, establecer una emisión adulta estándar, con frecuencia adecuada al sexo y la edad. Las limitaciones están relacionadas a las dificultades de asumir las responsabilidades de la vida adulta.

Técnica de “b” prolongada, sonido basal, sonidos facilitadores en la región grave de la tesitura de la escala, técnicas de empuje, manipulación digital de la laringe con presión antero- posterior y dislocamiento vertical de la laringe para abajo.

Las puberfonías pueden ser clasificadas como: mutación prolongada, incompleta, excesiva, precoz, retardada con falsete mutacional. Todas se caracterizan por una emisión en la tesitura más aguda, aparte de mutación excesiva que naturalmente debe utilizar técnicas con objetivo de promover una fonación más aguda de lo que es utilizada.



Disfonías órgano-funcionales

Alteración principal Objetivos y limitaciones de la terapia

Técnicas sugeridas Comentarios

Nódulos Reabsorción de la lesión, modificar ajustes laríngeos inadecuados, modificación de hábitos del paciente, mejorar la calidad de la voz y disminuir el esfuerzo fonatorio.

Sonidos nasales, sonidos vibrantes, sonidos basales, sonidos cervicales, bostezo-suspiro, voz salmodiada, técnica de repetición auditiva.

La rehabilitación es el tratamiento de elección, pero la cirugía puede ser la indicada cuando los nódulos son antiguos, fibrosos o por las necesidades de mudanza rápida de la calidad vocal. Cuando se opta por cirugía, se debe hacer rehabilitación pre y post operatorio para optimizar los resultados.

Pólipos Orientación, disminución del edema asociado y mejoría de la calidad vocal; orientación en cuanto al uso de la voz en vigencia de la lesión; en raros casos se pueden reabsorber con fonoterapia. Las limitaciones ocurren cuando hay AEM asociada, que debe ser tratada adecuadamente para evitar la recurrencia de pólipos.

Sonidos vibrantes, cervicales con sonidos facilitadores a escalas musicales, sonidos basales.

El tratamiento de pólipos es casi siempre quirúrgico, pues al regresar de la fonoterapia los cambios son reducidos. La fonoterapia puede ser indicada en pre- quirúrgico con el objetivo de reducir el edema asociado, en el post-quirúrgico, cuando es necesario, con el objetivo de mejorar la calidad de la voz y favorecer los nuevos ajustes de la producción vocal.

Edema de Reinke Orientación, favoreciendo el movimiento muco-ondulatorio de la mucosa y recuperación del campo vocal dinámico. La limitación principal es la evolución favorable de este cuadro y no es por interrupción del tabaquismo.

Sonidos vibrantes, sonidos con cabeza y tronco hacia abajo, sonidos facilitadores con escalas para los agudos, técnicas de soplo y sonidos agudos.

Nuestros casos discretos y moderados el pronóstico con terapia fonoaudiológica es bueno, con reabsorción pero menos parcial del edema. Nuestros casos severos a mejorar combinación de cirugía con fono pre y post cirugía. La interrupción de fumar es fundamental.

Granuloma Terapia suavizadora, con mudanzas no comportamiento vocal procurando reducir el impacto en la región posterior de la laringe o eliminando el granuloma. Terapia agresiva por la secuencia de arrancamiento, provocando microtraumatismo en la base de la lesión, para producir su desgarre. La limitación ocurre cuando no se controla la causa de la alteración, es el comportamiento vocal principalmente el reflujo gastroesofágico.

Terapia suavizadora: sonidos facilitadores para suavizar emisiones, sonidos nasales o vibrantes con frecuencias agudas, ataques vocales suaves, reducción de intensidad, trabajo de resonancia con anteriorización del foco de la emisión. Terapia agresiva: inspiración sonorizada, inspiración y espiración sonorizada, cierre glótico intenso, sonidos posteriores, violentos y fuertes, emitidos repetidamente – secuencias de arrancamiento.

Sugerimos utilizar el abordaje suavizador de lesiones de naturaleza comportamental y la secuencia de arrancamiento de granulomas post quirúrgicos y post intubación. El riesgo potencial de una hemorragia submucosa debe ser controlado. Nuestros casos idiopáticos la mejoría opcional de tratamiento parece ser la inyección de toxina botulínica.



Parálisis unilateriales Promover el refuerzo de sonido adecuado, reducir el flujo translaríngeo, reducir la glotis y reducir al mínimo el esfuerzo compensatorio. Mejorar la función deglutoria de la laringe para reducir la disfagia cuando las limitaciones actuales se refieren a la falta de condiciones de salud en general para llevar a cabo los ejercicios o disfagia en elevado grado.

Técnica de modulación de frecuencia e intensidad, con bajo flujo translaríngeo. Sonidos explosivos, el cambio de postura de la cabeza, sonido cervical o técnica de la “b” prolongada. Técnica de messa di voce con diversos sonidos facilitadores, con aumento de tiempo de la duración del ejercicio. Las técnicas de empuje, aplicadas de modo no excesivo, pueden ser muy positivas. Cuando hay frecuencia dicrótica, trabajar con oposición de tonos extremos, por ejemplo, hiperagudos versus basal.

Verificar si el trabajo debe ser enfocado en pliegue paralisado, cuando hay posibilidades de movimiento, o en pliegue vocal sonoro, para favorecer la compensación, cuando la parálisis es irreversible. La reducción del flujo translaríngeo excesivo produce efecto inmediato de mejorar la calidad vocálica. Signos de disfagia tienen mayor importancia que los de disfonía, por riesgo de aspiración pulmonar.

Parálisis bilaterales Actuando restringida, principalmente en las parálisis en abducción al realizar una aspiración intensa. En los cuadros de paresia el objetivo y la coordinación respiratoria, con volumen de voz aceptable y buena amplitud de la vibración de la mucosa. Las limitaciones se refieren a un deterioro de la salud general en los extremos del cierre glotal, ya sea a través de un vacío demasiado grande o un espacio glótico prácticamente ausente.

En parálisis en aducción, verificar el efecto técnico de empujar, utilizándose golpes de aire, para tratar de ganar uno o dos milímetros de la glotis. Verificar también el efecto de las técnicas de cambio de postura de la cabeza y fonación respiratoria.

En los casos de parálisis bilateral en aducción, la cirugía tiene mayores posibilidades de un resultado positivo que la fonoterapia, pero la personalidad del paciente tiene gran importancia en esta decisión. En parálisis en aducción, el rendimiento fonoaudiológico se limita a un mejor equilibrio en el post-operatorio.

Disfonía espasmódica aductora

Disminuir la compresión mediana y el esfuerzo vocal, mejorar el nivel articulatorio y disminuir el temblor, cuando está presente. En los casos pos-toxina botulínica, el objetivo es mejorar la coordinación respiratoria y la fluidez del habla, para prevenir el establecimiento de un nivel de esfuerzo compensatorio. Limitaciones ocurren cuando el cuadro no es bien definido, o el paciente no puede ser sometido a inyección de toxina botulínica o es refractario a sus efectos.

Ejercicios de firmeza glótica, técnicas de sonidos nasales sostenidos, técnica de sonidos fricativos, técnica de hiperagudos y técnica acerca de articulación de sonidos del habla.

El tratamiento de elección y la aplicación de toxina botulínica, unilateralmente, el que reduce la tonicidad de uno de los pliegues vocales, disminuyendo el contacto glótico y produciendo una emisión sin espasmos. Es importante que la rehabilitación, no post-toxina botulínica, busque un mejor equilibrio vocal sin compensar la hendidura glótica obtenida, para que no exista retorno de los espasmos.



Cuadro 13-5. Alteraciones más comunes en clínica fonoaudiológica con las respectivas técnicas sugeridas en rehabilitación vocal (cont.).

Tipos

Alteración principal Objetivos y limitación de terapia

Técnicas Sugeridas Comentarios

DIS

FO

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S O

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Parkinsonismo Mejorar la característica hipofónica de la emisión, por medio del cierre glótico más eficiente, mayor intensidad vocal y tiempo máximo de fonación más largo. Las limitaciones dicen sobre la presencia de comprometimiento cognitivo acentuado y a un grado avanzado de enfermedad.

Trabajo con base fonatoria por medio de ejercicios con ataques bruscos, tiempo máximo de fonación, intensidad elevada y variación de frecuencia, como el Método Lee Silverman (LSVT).

Este método es un procedimiento certificado, que exige autorización para su aplicación. La ventaja es que los resultados se mantienen a largo plazo. Algunos pacientes con Parkinson plus (parkinsonismo asociado a otras alteraciones neurológicas) pueden no responder satisfactoriamente a este método.

Cicatrices en la mucosa

Liberar y flexibilizar la vibración de la mucosa y de pliegues vocales. La limitación está relacionada con la extensión y la profundidad de la zona de cicatriz, así como la presencia de mucosa libre para la vibración.

Sonidos vibrantes, fricativos y nasales, masajes asociados a sonorización, ejercicios sonorizados de cuello y hombros, técnica de firmeza glótica, con numerosas repeticiones diarias. Técnica de messa di voce asociada a diversos sonidos, incluyendo vibrantes y nasales.

La mejora de estos cuadros puede ser muy lenta y la dedicación del paciente en los ejercicios debe ser siempre incentivada; puede tomar hasta un año para conseguir un buen resultado vocal.

OT

RA

S

Voz profesional Entrenamiento y resistencia vocal, mejorar proyección, resonancia y eficiencia vocal, adecuar la voz al tipo de actividad realizada. Orientar como hábitos vocales negativos. Desarrollar programa de calentamiento e enfriamiento vocal adaptado a las demandas específicas del individuo. Las limitaciones dicen respecto a la agenda del individuo, para poder participar de un programa de entrenamiento vocal, así como el tipo de demanda vocal específica, que puede ser muy desviada de las posibilidades de una emisión saludable.

Sonidos facilitadores, técnica de sonido basal, emisión con boca abierta, sonidos asociados a movimientos corporales, bostezo-suspiro, técnica masticatoria, voz salmodiada, técnica de resonancia, habla masticada, técnica de enmascaramiento auditivo, entrenamiento vocal con marca paso y monitoramiento auditivo retardado, amplificación sonora, técnica de soplar y sonido agudo.

El tratamiento para una alteración vocal tiene objetivos diferentes de un abordaje estético. Las demandas y límites individuales deben ser cuidadosamente analizados. Las necesidades vocales de actividades desarrolladas deben ser consideradas en relación a los riesgos vocales involucrados. Se prestará especial atención a voz preferida por categoría profesional.



Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos

Método Técnicas Objetivos Principales Aplicaciones

I. M

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a) Técnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores

Relajamiento dinámico, integración del cuerpo y la voz

Voz profesional, disfonía por tensión muscular, disfonía infantil

b) Técnica de cambio de posición de cabeza con sonido

1. Movimiento horizontal: mejorar la aproximación o nivelación de las cuerdas vocales, reducir la ronquera, soplosidad o bitonalidad, estabilizar las cualidades vocales 2. Movimiento vertical para atrás: mejorar aproximación media de las cuerdas vocales y bandas vestibulares 3. Movimiento vertical para abajo: suavizar emisión, eliminar constricción media de las bandas vestibulares, aumentar el foco de resonancia 4. Cabeza y tronco hacia abajo: vibración de la mucosa, disipación de energía en el tracto vocal, eliminar la acción de las bandas vestibulares

1. Movimiento horizontal: disfonías neurológicas, compensación del sonido de la cuerda vocal (movimiento ipsilateral), estimulación de la cuerda vocal comprometida (movimiento contralateral), desajuste en la fonación, desnivel de las cuerdas vocales (cabeza inclinada) 2.Movimiento vertical para atrás: hendidura fusiforme estructural, hendiduras irregulares por retracción cicatricial, después de una laringectomía parcial, auxiliar de producción de sonido basal 3. Movimiento vertical para abajo: fonación vestibular, disfonía por tensión muscular 4. Cabeza y tronco hacia abajo: resonancia laringofaríngea, edema de Reinke, disfonía vestibular

c) Técnica de masaje en la cintura escapular

Reducir hipercontracción y emisión tensa

Disfonía por tensión muscular, hendidura glótica media-posterior, hipertonicidad

d) Técnica de manipulación digital de la laringe

Reducir hipertonicidad, bajar la frecuencia fundamental, reducir sensación de estrangulación o “nudo en la garganta”

Disfonía por tensión vocal, muda vocal incompleta, falsete mutacional o de conversación, sulcus vocal.

e) Técnica de masaje asociado a sonido glótico

Suavizar emisión, relajar musculatura, reducir hendidura triangular medio-posterior

Disfonía por tensión muscular, rigidez de la mucosa, auxiliar en la emisión de sonido basal

f) Técnica de movimientos cervicales

Suavizar ataque vocal, reducir compresión media de las cuerdas vocales, aumentar tiempo máximo de fonación

Disfonía por tensión muscular, nódulo de la cuerda vocal, disfonías hipercinéticas, eliminación de compensaciones negativas, sulcus vocal en voz profesional

g) Técnica de rotación de hombros

Reducir la tensión de la musculatura de la cintura escapular y cuello, proyección de la voz

Disfonía por tensión muscular, nódulo vocal, eliminación de compensaciones negativas, voz profesional.



Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos

Método Técnica Objetivos Aplicaciones Principales

II. M

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a) Técnica de desplazamiento lingual

Estandarizar el tracto vocal, aprovechamiento de la cavidad oral, liberación de la faringe y abertura de la laringe

Lengua para atrás: fonación fina, voz infantilizada; lengua para el frente: resonancia posterior; lengua para afuera: disfonías hipercinéticas, fonación vestibular

b) Técnica de rotación de lengua en el vestíbulo

Reducir las constricciones del tracto vocal, reposicionar la lengua y laringe, ampliar la faringe y reducir la resonancia posterior

Reorganización de la musculatura fonoarticulatoria, resonancia laringofaríngea o posterior

c) Técnica de chasquido de lengua asociado a sonido nasal

Relajar musculatura suprahioidea, reequilibrar fonación, mejorar movimiento vertical de la laringe, sincronía de fuente-filtros, elevar foco de resonancia

Fijación articulatoria, foco resonancial bajo, disfonía por tensión muscular

d) Técnica de bostezo-suspiro Reducir ataque vocal brusco, reducir las fuerzas de compresión glótica media, ampliar tracto vocal y particularmente la faringe, bajar laringe, mejorar proyección y sincronía de fuente-filtros, elevar la voz

Disfonía con fijación articulatoria, resonancia laringofaríngea, nódulo de la cuerda vocal, disfonía por tensión muscular, fonación vestibular, hipercinesia laríngea, hipernasalidad, muda vocal incompleta

e) Técnica masticatoria Método universal, equilibrar cualidades vocales, reducir constricciones en el tracto vocal, favorecer la resonancia oral, aumentar la resistencia vocal

Disfonía por tensión muscular, foco resonancial bajo, calentamiento vocal, hipernasalidad, voz profesional

f) Técnica de apertura de boca Reducir las constricciones en el tracto vocal, ampliar las cavidades de resonancia, proyección vocal

Disfonía con fijación articulatoria, disfonía por tensión muscular, baja resistencia vocal, proyección y volumen vocal restringidos, emisión tensa, voz profesional

III. M

éto

do

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dit

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a) Técnica de repetición auditiva Desarrollo o monitoreo auditivo, mejorar la conciencia de cualidades vocales y de parámetros específicos

Disfonías comportamentales, voz profesional, disfonía por técnica o modelo inadecuado y disfonías monosintomáticas

b) Técnica de amplificación sonora Reducir esfuerzo global, suavizar la emisión tensa, conciencia de monitoreo propioceptivo; aumentar la intensidad

Disfonía por tensión muscular, voz profesional, disfonías por técnica o modelo vocal inadecuado

c) Técnica de enmascaramiento auditivo

Eliminar o monitorear la audición sobre la voz, con aumento de monitoreo propioceptivo; aumentar intensidad

Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas, disfonías conversivas, hipocinéticas, controles de competencia sonora, voz profesional

d) Técnica de monitorización auditiva retardada

Disminuir la velocidad de habla, fonación constante y menos tensa, aumentar el monitoreo propioceptivo

Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas, voz profesional, disfluencias

e) Técnica de desplazamiento de la frecuencia

Escuchar la propia voz con frecuencia más aguda o más grave

Disfonía de la muda vocal, disfonía por edema de Reinke, disfonías endocrinólogas (virus vocal), falsete por parálisis, de conversación o mutacional, voz profesional

f) Técnica de marcapaso vocal o ritmo

Modificar o regularizar el ritmo y la velocidad de emisión

Disfonías por disartrias en general, disfonías cerebelosas, voz profesional y alteraciones de la fluencia del habla


Ricardo Álvarez N. – Patricio Orellana M. IV

. M

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a)Técnica de voz salmodiada Reducir el esfuerzo global, aumentar la resistencia vocal y mejorar la coordinación neumofonoarticulatoria.

Disfonía por tensión muscular, nódulo vocal, calentamiento vocal, voz profesional.

b) Técnica de monitorización por múltiples vías

Formación del esquema corporal vocal completo, resistencia vocal, mejora vocal.

Voz profesional, técnica deficiente, uso vocal en ambientes hostiles, deficiencia auditiva.

c) Técnica de modulación de frecuencia e intensidad de expresión

Método universal, suavizar emisión, control consciente de extensión y dinámica vocal, reducir la cualidad monótona, aumentar la resistencia vocal, mejorar a aducción glótica.

Disfonía por tensión muscular, voz profesional, fatiga vocal, cierre glótico, enfermedad de Parkinson.

d) Técnica de lectura sólo de vocales

Control de la fuente glotal, reducir contracción en tracto vocal, mejorar la identificación de las vocales, estabilizar la calidad vocal, aumentar la conciencia vocal, equilibrar resonancia.

Bloqueo articulatorio, falta de volumen y proyección, voz profesional, hipernasalidad.

e)Técnica de sobrearticulación Reducir hipertonicidad, aumentar: volumen, proyección, resistencia vocal y precisión articulatoria, reducir la nasalidad.

Voz profesional, disfonía neurológica, hipernasalidad, disfonía por fisura labiopalatina.

f) Técnica de discurso masticado Reducir hipertonicidad global, aumentar la dinámica fonoarticulatoria y la resistencia vocal, mejorar o equilibrio en la producción vocal, favorecer resonancia oral.

Situaciones de gran experiencia vocal, profesional de la voz hablada y cantada, disfonía por deficiencia auditiva y por fisura labiopalatina, hipernasalidad.

V. M

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a) Técnica de sonidos nasales Suavizar emisión, disminuir resonancia laringofaringea, aumentar el tiempo máximo de fonación, mejorar su proyección y seguimiento vocal.

Método universal, laringe isométrica, lesiones de masa, particularmente nódulo vocal, post operatorio inmediato.

b) Técnica de sonidos fricativos Dirección del flujo aéreo, disociar intensidad de esfuerzo, aumentar el tiempo de fonación, controlar el refuerzo de sonido glotal y mejorar la coordinación pneumofónica

Post operatorio inmediato, hipertensión estándar de fonación, ataques vocales bruscos, incoordinación pneumofónica.

c) Técnica de sonidos vibrantes Movilizar la mucosa, equilibrar la coordinación pneumofónica, reducir esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal.

Método universal, cuadros agudos como laringitis o gripes, nódulo vocal, edema de Reinke, cicatrices y escaras, sulco vocal

d) Técnica de sonidos oclusivos Favorecer el cierre de las cuerdas vocales, reforzar resonancia oral, entrenar diadococinesia.

Disfonías hipocinéticas, enfermedad de Parkinson, parálisis unilateral de la cuerda vocal, rehabilitación de laringectomías parciales, como alternativa de técnicas de empuje.

e) Técnica de tono basal Desactivar la laringe isométrica, contrayendo acentuadamente los músculos tiroaritenoídeos y relajando los cricotiroideos y los cricoaritenoideos posteriores; movilizar y relajar la mucosa, favorecer el cierre glótico equilibrado, promover fonación confortable, aumentar foco de resonancia, elevar el velo.

Nódulo vocal, disfonía por tensión muscular, fatiga vocal, parte glótica media-posterior, muda vocal incompleta, fonación tensa e incómoda, desequilibrio laríngeo, hipernasalidad, calentamiento vocal.

f) Técnica de sonido hiperagudo Relajar los músculos tiroaritenoideos, contraer los músculos cricotiroideos, equilibrar emisión en registro modal.

Disfonía vestibular, constricción mediana, parálisis unilateral de cuerda vocal, edema de Reinke, disfonías hipercinéticas, calentamiento vocal.



Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de Rehabilitación vocal con sus objetivos (Cont.)

VI. M

éto

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a)Técnica de fonación inspiratoria

Aproximación de pliegues vocales, eliminación de pliegues vestibulares, estimulación de mucosa

Glotis medio-posterior, o parálisis o paresia de cuerda vocal, fonación supraglótica, disfonía psicogénica, muda vocal incompleta, diagnóstico diferencial de lesiones de masa

b) Técnica de susurro Cierre de región anterior, refuerzo de la acción de tiroaritenoideos, aumentar la resistencia vocal.

Glotis en la región anterior o en la hendidura fusiforme, arqueamiento de cuerdas vocales, granulomas y lesiones en la región posterior de la laringe.

c) Técnica de ataques vocales 1. Ataques bruscos: cierre forzado de la glotis, aproximación de pliegues vocales. 2. Ataques aspirados: abertura forzada de glotis, eliminación de pliegues vocales, suavización en la emisión.

1. Ataques bruscos: disfonías hipocinéticas, parálisis o paresia de cuerda vocal, enfermedades de Parkinson. 2. Ataques aspirados: disfonía hipercinética, calidad vocal tensa, uso constante de ataques bruscos, algunos casos de lesión de masa.

d) Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación

Aumentar resistencia vocal, estabilidad fonatoria y cierre de la glotis; controlar la calidad de la voz; coordinación neumofonoarticulatoria.

Hipotonía laríngea, hendidura fusiforme, la enfermedad de Parkinson, la voz profesional, mejora vocal.

e) Técnica de escalas musicales Alargar y acortar las cuerdas vocales, la mejora vocal, conciencia vocal de la frecuencia, aumentar la extensión vocal.

Parte glótica fusiforme o triangular antero-posterior, disfonías hipocinéticas, lesiones de masa, enfermedad de Parkinson, voz profesional.

f) Técnica de mesa de voz Controlar la aproximación de las cuerdas vocales y la compresión mediana de éstos, con el ajuste de la asistencia respiratoria de acuerdo con el cambio de intensidad.

Pequeñas grietas, principalmente fusiformes y paralelas; paresia y parálisis de la cuerda vocal; fatiga vocal; hipofonía (como en la enfermedad de Parkinson), la formación de voces profesionales (para el control y la disociación de la frecuencia e intensidad).

g) Técnica de empuje Aproximar las estructuras laríngeas: pliegues vocales y/o vestibulares, mejorar esfínter laríngeo para la deglución, desplazamiento vertical de laringe.

Parálisis unilateral, grandes espacios glóticos, disfonía hipocinética, post laringectomía parcial, parálisis de velo, disfagias discretas.

h)Técnica de deglución sonora incompleta

Sonorización con mayor cierre laríngeo; reducción de grandes grietas

Parálisis de cuerdas vocales uno o bilateral, grandes grietas glóticas, falsete mutacional o de conversión, post laringectomías parciales.

i)Técnica de firmeza glótica Mejorar el cierre de la glotis, favorecer ajustes glóticos sin participación supraglótica, suavizar la emisión, estimular resonancia y la coordinación pneumofónica.

Participación negativa supraglótica, post operatorio de microcirugía de laringe con grieta glótica, grietas glóticas en general, voz destimbrada y mejora vocal.

j) Técnica de “b” prolongado Relajar y bajar la laringe, favorecer cierre glótico adecuado, con menos impacto entre los pliegues vocales y con la onda mucosa más amplia; aumentar

Disfonía por tensión muscular, disfonía con laringe elevada o compresión mediana acentuada, falsete mutacional, conversivo o paralitico,



el tiempo máximo de fonación; aumento de potencia eléctrica aguda en la región del espectro.

diversas grietas, sobreuso vocal; muda vocal incompleta.

l) Técnica de sniff Distancia pliegues vestibulares, favorecer cierre glotal.

Fonación vestibular, constricción supraglótica mediana.

m) Técnica de soplos y sonidos agudos

Alejar los pliegues vestibulares, favorecer el acercamiento de las cuerdas vocales; favorecer el equilibrio laríngeo, desactivar la isometría laríngea

Disfonía vestibular, interferencia supraglótica mediana, voces profesionales, calentamiento vocal

n) Secuencia de constricción labial

Reducir la compresión glótica y la constricción supraglótica, expandir el tracto vocal, estimular la resonancia, mejorar la coordinación fonorespiratoria

Fonación vestibular, disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica

o) Secuencia de retirada Eliminar el granuloma por medio de microtraumatismos en la base de la lesión.

Granuloma de laringe

VII.

Méto

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a) Técnica de sonidos desencadenantes

Activar la vibración de las cuerdas vocales para la producción de sonoridad glótica; activar la participación de estructuras supraglóticas en la producción de la voz; evitar la interferencia de constricciones supraglóticas inadecuadas

Disfonía psicógena con habla articulada o susurrada Disfonía post-operatoria de laringectomías parciales

b) Técnicas de maniobras musculares

Activar la vibración de las cuerdas vocales por la manipulación del esqueleto laríngeo a través de tres maniobras:

1. Aproximación medial de las alas del cartílago tiroides para generar sonido.

2. Presión anterior para reducir la

frecuencia y la tensión

3. Presión vertical hacia abajo para reducir la frecuencia y la tensión

1. Activar la vibración de las cuerdas vocales en las disfonías psicógenas o en la parálisis de cuerda vocal, o activar estructuras glóticas o supragloticas en las disfonías post laringectomías parciales 2. Muda vocal incompleta, sulcus vocal, disfonía por tensión muscular, falsete por parálisis, mutacional o de conversión 3. Disfonía de transición, falsete o sulcus vocal

c) Secuencias de adquisición de voz esofágica

Desarrollar el habla esofágica, introduciendo aire al esófago por medio de diversas secuencias (deglución, aspiración o inyección) y trabajando la expulsión del aire.

Laringectomías totales Post-cirugía extensivas con estenosis de laringe Post-traumatismo múltiple de la laringe



El momento en que podemos modificar profundamente los resultados obtenidos. Murry (2001) discute acerca de la fonoterapia pre y post-quirúrgica, destacando que en el pre-operatorio es esencial ayudar al paciente a realizar cambios en su estilo de vida, a trabajar en la higiene y reposo vocal, a cancelar presentaciones y compromisos que involucren el uso de la voz, y a trabajar en el relajamiento corporal y la manipulación laríngea. Ya en el periodo del post-operatorio inmediato, el autor hace referencia a los aspectos psicológicos y de estrés que pueden ser causados por la restricción en el uso del habla; además, elabora una comparación entre el retorno del uso de la voz con la recuperación de los atletas, que debe ser lenta y bajo la orientación de instructores y entrenadores conscientes y cuidadosos. De esta forma, el terapeuta debe decidir, con el paciente, la cantidad y la necesidad del uso de la voz las primeras semanas, evitando los excesos de cualquier naturaleza. Sugiere orientación sobre el mecanismo vocal, monitoreo auditivo y visual y un entrenamiento con técnicas de bostezo y suspiro, técnicas masticatorias y coordinación fono-respiratoria.

La terapia fonoaudiológica pre-quirúrgica de las lesiones laríngeas benignas no es un procedimiento común en la mayor parte de los servicios clínicos por una serie de razones que envuelven la falta de tradición terapéutica, la falta de rutinas y la ausencia de estudios con datos objetivos que acrediten la eficacia del procedimiento. A pesar de la falta de datos que apoyen la importancia del tratamiento fonoaudiológico pre-quirúrgico, un estudio de Koufman & Blalock (1989) es extremadamente interesante y explora también la consecuencia de la acción fonoaudiológica en las disfonías post-operatorias. Los autores estudiaron los protocolos de 127 pacientes, verificando los efectos de la terapia de la voz en el pre-quirúrgica y del reposo vocal en el

post-quirúrgica de lesiones laríngeas. De todo este grupo, un 37% desarrolló disfonía prolongada en el post-operatorio, no siendo encontrada ninguna correlación con el género, naturaleza de la lesión, tabaquismo o tipo de cirugía (como el uso de laser o no). Terapia pre-quirúrgica fue administrada en 56 pacientes, de estos solo el 9% desarrollo disfonía post-quirúrgica. Mientras en 71 pacientes que no recibieron terapia pre-quirúrgica, 38 (54%) desarrollaron disfonía post-quirúrgica, diferencia estadísticamente significante. Además, 29 pacientes no siguen los cuidados luego de la operación, siendo 86% de estos individuos los que desarrollaran disfonía después de la cirugía. Esto indica que la terapia en el pre-quirúrgico puede ofrecer mejores resultados en el post-quirúrgico. Así también, el abuso vocal en el periodo post-quirúrgico inmediato, es el principal correlato de una disfonía post-quirúrgica prolongada.

De esta forma, acreditamos que el paciente, siendo orientado de buena forma en el pre-quirúrgico, podrá colaborar de manera más adecuada en su recuperación, percibiendo anticipadamente la importancia de su participación activa y consciente. La terapia pre-quirúrgica prepara al paciente para la intervención, para el periodo de recuperación de la cirugía y para la terapia necesaria en el post-operatorio. La cirugía, de manera aislada, no siempre cura al paciente y no modifica, necesariamente, el comportamiento vocal. Es importante tener en cuenta que la orientación antes de la operación, sin desmerecer el procedimiento medico al que paciente será sometido, es más dirigida al establecimiento inicial del vínculo con el paciente, entregando información complementaria y adicional sobre el trabajo vocal siguiente, o, incluso en los casos donde la cirugía no es necesaria, verifica la posibilidad de reabsorción de una lesión o del reequilibrio vocal.



En la evaluación pre-quirúrgica, es importante que sea realizada una historia vocal completa y que la evaluación incluya los registros de la voz del paciente (en DAT, cd, computador y/o en una grabación de video), un análisis auditivo-perceptivo descriptivo, una batería acústica mínima (TMF, F0 e índices de perturbación, medidas de ruido y un análisis espectográfico), y protocolos de calidad de vida de la voz (IDV o QVV), como datos básicos (Behlau & Casper, 2000; Casper & Behlau, 2000; Casper & Behlau, 2001). En esta situación el fonoaudiólogo desarrolla un papel complementario al cirujano, pudiendo ofrecer al paciente información acerca de la fisiología vocal, la naturaleza de la disfonía, los efectos en la calidad vocal, los resultados esperados y las necesidades de seguimiento a todas las recomendaciones (Casper & Behlau, 2001).

Una propuesta interesante fue presentada por Dejonckere & Lebacq (2001) para explorar la situación pre-quirúrgica llamada el índice de plasticidad vocal (IPV) (VPI – vocal plasticity index). El índice de plasticidad vocal es el grado de mejora en la calidad vocal que puede ser observado inmediatamente o poco después de haber realizado cambios en las condiciones básicas de la sonoridad glótica, postura, articulación, resonancia, mecanismo respiratorio, posición de la laringe o del control auditivo. Tales cambios son constatados y cuantificados a través de un análisis auditivo, acústico y estroboscópico, ofreciendo una medida objetiva acerca de la verdadera potencialidad de los cambios laríngeos con un tratamiento fonoaudiológico previo a la cirugía. Aun cuando la aplicación del IPV implique la utilización de la semiología avanzada vocal y laríngea, no está disponible en la mayor parte de las clínicas brasileñas, el concepto de flexibilidad vocal inmediata, en respuesta a diferentes maniobras vocales y musculares, puede

ser empleado como la base de un cuidado pre-quirúrgico exitoso.

El tratamiento pre-quirúrgico puede resultar en cambios significativos, tales como (Casper & Behlau, 2001): reducción o eliminación de la hiperfunción y de la participación de las estructuras supraglóticas, reducción de las características inflamatorias de la laringe, mejoría de la flexibilidad de la mucosa, modificaciones en la configuración glótica, reducción de las lesiones contralaterales, e incluso reabsorción, como en nódulos y excepcionalmente en pólipos, o eliminación de lesiones laríngeas, como el uso de técnicas de retirada para granulomas. Finalmente, si el paciente va a ser presentado para tratamiento vocal después de la cirugía ¿Por qué no permitirle los beneficios del tratamiento en el pre-operatorio? Es una cuestión de cultura y de organización de los servicios multidisciplinarios que producen un impacto positivo en la vida del individuo. De modo genérico, en la terapia pre-quirúrgica, sugerimos las estrategias presentadas en el cuadro 13-7.

Ya en las lesiones laríngeas post-operatorios inmediatas, sugerimos al paciente un resumen de la colaboración esperada por parte de el en ese periodo. Ese resumen debe ser simple y directo, centrándose tanto en lo que hay que hacer como lo que está contraindicado. Nunca esta demás resaltar la importancia del reposo vocal post-operatorio, incluso si el paciente fue operado con láser, para garantizar una mejor recuperación y un resultado vocal más satisfactorio. El entrenamiento propiamente tal comienza cuando el cirujano libera al paciente a salir del reposo vocal, lo que generalmente ocurre de 3 a 10 días después de la operación, dependiendo de la cirugía realizada, del área de resección, de la superficie ensangrentada y de la experiencia del cirujano como del procedimiento generado.



Cuadro 13-7. Estrategias de orientación fonoaudiológica pre-operatorias de alteraciones laríngeas.

Resumen de orientación en la disfonía preoperatoria.

1 -. Atienda al paciente que va a someterse a una cirugía laríngea al menos una vez antes de la cirugía. 2-. Aunque la sesión de atención pre-operatoria sea la única que tendrá con el paciente, dedíquese a aclarar cualquier duda: a - Debe responder a las modificaciones que pueda tener la voz, b.- Debe trabajar la aceptación de una nueva voz en los casos de laringotomía, c.- Deben explorarse las cuestiones relacionadas con los límites terapéuticos, pronóstico y la duración de la rehabilitación, d. - debe trabajar la conciencia de la orientaciones después de la operación y la posterior necesidad de una formación vocal. 3-. Se puede explorar las situaciones causales, el mantenimiento o la consecuencia del altercado vocal, para minimizar las características inflamatorias asociadas. 4-. En casos de cirugías extremas o graves, como la laringotomía, parcial o total, debe establecerse un vínculo terapeuta-paciente, y aprovechar las condiciones comunicativas naturales del paciente. 5-. Hay que destacar la importancia de la adherencia a la terapia del habla post-operatorias como uno de los factores que contribuyen al éxito de la recuperación del paciente.

Si se produce la cicatrización

adecuada y la voz se recupera sin desviaciones importantes, el enfoque de centro de la intervención post-cirugía es de carácter educativo, llevando al individuo a una progresión en la cantidad y en diferentes situaciones de uso de la voz, que ayuda a la prevención de la recurrencia de las lesiones, principalmente de los nódulos vocales. Sin embargo, se pueden presentar algunos problemas post-quirúrgicos, de naturaleza funcional u orgánica, en ocho situaciones principalmente. (Behlau y Casper, 2000; Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau,

2001). Las principales alteraciones estructurales u orgánicas son: rigidez, edema, onda mucosa asimétrica o cierre glótico insuficiente. Los principales problemas funcionales o musculares son: hiperfunción, hipofunción, inapropiada compensación, disfonía psicógena o cierre glótico incompleto.

Los problemas de naturaleza orgánica, son los que causan las peores desviaciones vocales, sin duda, la presencia de rigidez o costra de la cicatriz del sitio quirúrgico o en zonas adyacentes. La presencia de zonas rígidas o cicatrices pueden ser devastadoras, produciendo calidad desagradable, socialmente inaceptable, inestable, impredecible y con mucho esfuerzo de producción. La duración de la terapia es larga y los resultados sólo son aceptables al alcanzar una calidad vocal adecuada, que no suele terminar antes de 1 año después de la cirugía. Las voces tienden a estabilizarse después de un año y medio desde el inicio de la terapia. Esto no quiere decir que el paciente estará en terapia del habla semanalmente durante este período, pero si en el monitoreo regular y con un programa de ejercicios para realizar en casa. El objetivo de la rehabilitación es aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las principales técnicas de rehabilitación empleadas son: técnica de vibración, variación de la frecuencia de ejercicio (escalas musicales), las técnicas de "b", cambios prolongados y postural. Los primeros resultados visibles se ven después de 6-8 sesiones y el tratamiento es de larga duración, con un requisito de mucha práctica en casa.

La presencia de edema post-operatorio no puede causar grandes desviaciones de la voz, observando una voz casi coloquial, con desviaciones más evidentes cuando se cambia la frecuencia y la intensidad de la emisión. El objetivo es reducir la inflamación y, en este sentido, hay tres opciones principales según las características de la profesión del paciente



y de su personalidad: la terapia de voz confidencial, para las personas que pueden sufrir una drástica reducción en la intensidad vocal, técnica de vibración para los que necesiten el uso vocal pronto y puede realizar la vibración de la lengua y / o de los labios correctamente, y técnicas de resonancia (sonido nasal) cuando la vibración no es posible. El entrenamiento es de corta duración, requiere poco sesiones generalmente.

En la presencia de onda mucosa asimétrica, la voz puede variar de diplofónica a normal, dependiendo de la extensión de la asimetría. Si la asimetría es asociada a la rigidez de una de las cuerdas vocales, la desviación vocal será mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo cual no es siempre un correlato de una onda perfectamente simétrica. Las principales técnicas de terapia que se emplean, son técnicas de resonancia (sonido nasal) y empuje discretas como las manos en el gancho y las emisiones asociadas. La duración del entrenamiento varía, siendo generalmente de corta duración y puede ser larga cuando hay asociada una onda mucosa asimétrica.

En casos de cierre de la glotis incompleta, pueden ser de naturaleza orgánica (causando retracción en la ranura cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o incluso mixto (muscular y hendido). El objetivo del entrenamiento vocal es lograr un mejor cierre glótico, que tiene buenos resultados con la técnica de vibración, con ejercicios de rango de frecuencias (escalas) y los cambios posturales. El entrenamiento es de media a larga duración, puede haber casos excepcionales, con muy rápida mejora de cierre de la glotis, cuando se necesita para trabajar sólo en compensación muscular. Los cuadros de hiperfunción laríngea, como a veces se observa después de la eliminación de los nódulos vocales o hipofunción laríngea, tal como después de la eliminación de edema de Reinke, pueden representar la fijación del tracto

vocal, con la presencia de tratopatia funcional (Behlau y Bridges, 1995). El objetivo de la rehabilitación es promover el reequilibrio funcional y se puede utilizar varias técnicas universales. La rehabilitación es de corta duración, sin embargo, el mantenimiento de las desviaciones funcionales, sobre todo en casos de hiperactividad, deben ser tratados directamente. Por último, después de cualquier intervención laríngea, debido a la gran movilización emocional, se puede observar una discrepancia entre la evaluación de resultados anatómica y funcional obtenida. Esta es la característica principal que conduce a considerar una disfonía psicógena post-operatoria, que puede manifestarse por la ausencia del lenguaje articulado por diferentes grados de desviación en la calidad de voz. El objetivo del tratamiento es restaurar la voz, alcanzando una calidad consistente con las condiciones físicas de la persona, que se pueden hacer con técnicas que contribuyen a la eliminación de los síntomas, como la vibración de la lengua o los labios, el sonido nasal o técnicas de cierre glótico, para tareas específicas, tales como la fonación en inspiración y el ataque repentino, u otras funciones de la laringe, como las técnicas de empuje. La rehabilitación en tales casos es, generalmente, de corta duración.

Tabla 13-8 proporciona una sugerencia de orientación general post-operatoria laríngeas.



Cuadro 13-8. Orientación en el post-operatorio de cirugías laríngeas

Resumen de la orientación fonoaudiológica en el post-operatorio de las cirugías laríngeas

1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su médico. 2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situación, no susurrar ni cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades tales como defecación y relaciones sexuales. 3. En los dos primeros días después de la cirugía es común la presencia de dolores musculares en la región del cuello, los hombros, la espalda y el pecho. 4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no interrumpir la medicación y no reducir o aumentar la dosis sin orientación médica, aun así no tenga ningún síntoma. 5. No hacer uso de la automedicación, varios medicamentos producen efectos colaterales negativos a la recuperación; eliminar el uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) para los dolores de cabeza. 6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas. 7. Evitar alimentación muy condimentada, así como la cafeína y el alcohol, los primeros días del post-operatorio 8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hábito de fumar; solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente. 9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secreción o, cuando el moco este muy espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las cuerdas vocales. 10. Protegerse de las gripes y los resfríos. 11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado. 12. Evitar emociones intensas, como películas o lecturas fuertes. 13. Evitar ejercicio físico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas. 14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal. 15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringiéndose a situaciones necesarias. 16. La primera semana después de la cirugía, habituarse a incluir, en el día a día, pequeños periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos. 17. En las dos primeras semanas evitar el teléfono, en especial el celular, no frecuentar ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto. 18. Obedecer a la terapia fonoaudiológica en cuanto al uso de la voz y a la realización de ejercicios en casa. 19. a la primera señal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secreción amarillenta o verdosa, buscar atención médica. 20. Acordarse de que usted también es responsable de su recuperación.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA TERAPIA DEL HABLA EN EL TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. Un traumatismo vocal representa una situación de uso excesivo o inadecuado de la voz, de corta duración, por lo general de minutos o unas pocas horas en condiciones inadecuadas, atípicas, inusuales o inesperadas. Un traumatismo agudo vocal puede dañar los órganos y alterar las cuerdas vocales, requiriendo diagnóstico y tratamiento médico, que puede incluir reposo absoluto de la voz,

medicamentos anti-inflamatorios, cirugía y, posiblemente, entrenamiento vocal. Recientemente, Behlau (2001) llevó a cabo una encuesta internacional sobre el trauma vocal agudo, revelando aspectos interesantes de la experiencia de 40 expertos de reconocido prestigio en la voz, logopedas y médicos. Este estudio demostró que el principal tipo de desviaciones vocales que conducen a un traumatismo agudo son: comportamiento vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el uso de la voz sobre condiciones de edema,



inflamación, infección, alteraciones vasculares o la deshidratación del tracto vocal (13 respuestas, el 32,5%), técnica vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o incluso el uso de voz con alta tensión muscular o la calidad vocal tensa (5 respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata de una advertencia sobre el peligro de una conducta agresiva vocal, aunque sea por unos momentos, así como en el uso de la voz en situaciones de vía respiratoria aguda, que muchas veces es difícil de evitar por la profesión, por ejemplo un profesor.

Las principales conductas agresivas vocales mencionadas son el grito, sobre todo cuando se está cansado o enfermo, descontrol en el uso de la frecuencia e intensidad, abuso de la voz durante la menstruación, la participación activa en los deportes trenzado; gritos sobre el ruido de fondo; llanto compulsivo, tos y violentos estornudos, abuso de la voz, imitaciones de voz o el uso en situaciones médicas específicas, tales como en la anemia grave. Algunos colegas subrayaron que un solo episodio o grito pueden ser responsables de un traumatismo vocal agudo, he incluso en pacientes con comportamiento de adaptación vocal normal. Son varios los factores predisponentes, como inflamaciones o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, las alteraciones histológicas individuales, tales como la reducción de colágeno, tipo de tejido, vibraciones de las cuerdas vocales y las deficiencias anatómicas anormales, alteraciones vasculares, enfermedades hemorrágicas, aspectos de la personalidad (extroversión y la agresión), el género femenino, la reducción de la resistencia laríngea, problemas genéticos, uso de medicamentos anticoagulantes y la debilidad del sistema inmunológico, entre otros.

Las lesiones múltiples pueden ser producidas por trauma vocal agudo, engrosamiento leve de los pólipos

voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesión más comúnmente producido por un traumatismo se llama hemorragia de las cuerdas vocales (27 respuestas, 65%) seguido de pólipos (20 respuestas, 50%) y granuloma (12 respuestas, 30%). En la hemorragia de cuerdas vocales se produce el escape de la sangre hacia fuera del órgano, la rotura de los capilares sanguíneos y formación de una colección de color rosa a rojo oscuro, dependiendo de la cantidad de sangre y la fecha de la lesión. Las mujeres parecen ser más propensas a la hemorragia por trauma agudo, especialmente en situaciones de aumento de la permeabilidad vascular en la tensión premenstrual. Otras lesiones pueden ocurrir, como úlceras de contacto, edema generalizado, vasos dilatados y el aumento de las lesiones ya existentes, tales como nódulos. Los colegas que participaron en la encuesta también informaron de la ocurrencia de pseudoquistes y la parálisis unilateral de las cuerdas vocales después de un traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001). Aunque el tratamiento de trauma vocal aguda consiste esencialmente en medicamentos y el reposo absoluto de la voz, la terapia del habla se considera imprescindible en la rehabilitación de estos pacientes. La mitad de los colegas (21 respuestas, 52,5%) refiere que la rehabilitación vocal es importante, hasta incluso durante el proceso agudo. Los principales abordajes considerados útiles en el manejo de estos casos son: estrategias de prevención, consejos de higiene vocal, abordaje en la reducción del uso de la voz durante el proceso agudo y tratamiento respiratorio. Solamente un colega refirió que la atención fonoaudiológica debe comenzar a penas después de la resolución del proceso agudo.



Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones laríngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal izquierda, en la cantante góspel, 29 años de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 años de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 años de edad, después de usar de manera intensa su voz y luego de un cuadro de infección de las vías aéreas supriores. D Engrosamiento de la curda vocal izquierda y alteración vascular en la región proximal, en cantante y actriz de teatro musical, 26 años de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectáculo. E Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 años de edad, con irritación de la región posterior de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Pólipo hemorrágico y hemorragia de cuerda vocal derecha, en vendedor de 29 años de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo Pontes)



La vigencia de la hemorragia de la cuerda vocal o reposo vocal es indispensable, siendo un aliado poderoso en la recuperación del paciente. El retorno del uso vocal deberá ser graduado, manteniendo la voz en una frecuencia más confortable para el paciente y reducir la intensidad vocal para evitar el aumento de las fuerzas de compresión entre las cuerdas vocales. El entrenamiento vocal deberá incentivar la movilización de la mucosa y, en este sentido, las técnicas de sonido nasal y la técnica de vibración (inicialmente sorda y después sonorizada levemente), ocupan un lugar destacado. El alargamiento de la cuerda vocal debe ser favorecido y, por lo tanto, la emisión de vocales bostezadas, por medio de bostezos suaves y modulados es más fácil que la ejecución de escalas. Ejercicios con sonidos fricativos sustentados, con entrenamiento de paso de sonoridad (inicio de producción sorda y sonorización gradual) también contribuye para la movilización de la mucosa y la reducción de las fuerzas de aducción. Los ejercicios deben ser hechos por un corto periodo de tiempo, diversas veces al día, entre ocho y diez veces.

En el caso de edema, la utilización de la técnica de vibración sonora es con ejecución de escalas y la técnica de elección.

El granuloma presenta las opciones de trabajo de suavización, más lento, o de trabajo agresivo, técnica de retirada más rápido, sin embargo, con riesgos potenciales. El paciente debe ser cuidadosamente valorado para verificar cual decisión es la más apropiada. En la ulcera de contacto es importante favorecer una voz más aguda y de resonancia anterior, evitándose así los sonidos graves y la elevada intensidad, para proteger la regulación posterior de la laringe.

De cualquier modo, el tratamiento de estos casos está profundamente basado en una evaluación conjunta de ORL, fonoaudiólogo, adecuando al médico el alta del paciente para ser sometido a una manipulación vocal, en la vigencia de un cuadro agudo. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE LAS DISFONIAS INFANTILES

La disfonía infantil representa un importante desafío para los profesionales que están en el área de voz. La ocurrencia referida en la literatura, es de un 6 % (Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia de los niños en la clínica fonoaudiológica. Tal discrepancia puede ser dividida en una valorización de síntomas, las dificultades de realización de un examen laringiscópico adecuado, la naturaleza es esencialmente benigna de alteraciones vocales en este rango de edad y la ausencia de datos científicos sobre la efectividad de terapia en menores (Ramig & Verdolini, 1998), así como las consecuencias, en edad adulta, de un problema de voz no tratado. Evidentemente, los padres deberían ser los primeros en percibir que las voces de sus hijos están alteradas; sin embargo, tales desviaciones son muchas veces confundidas con infecciones en la vía aérea superior, o vistos como una fase normal del desarrollo infantil. Analizando la opinión de 526 padres sobre las voces de sus hijos, con edades entre 5 – 12 años, Teixeira, Trezza & Behlau (2003) verificaron que los padres perciben ocasionalmente problemas vocales en sus hijos, pero sólo a veces se preocupan por ellos, no buscando el diagnóstico y tratamiento para un cuadro.

Además los padres profesores y pediatras muchas veces también no valorizan la disfonía infantil que, asociado a los pocos estudios disponibles en esta área, hace que los avances sobre la



rehabilitación de las disfonías pediátricas sean insipientes.

No hay acuerdo sobre la indicación de rehabilitación vocal para niños. Sander (1989) acredita para tratamientos de voz en la infancia son menos agresivos principalmente porque:

a) Los nódulos infantiles tienden a desaparecer en la adolescencia, especialmente los niños.

b) La intervención fonoaudiológica es frecuentemente desnecesaria o de poco valor.

Por otro lado, Kahane & Mayo (1989), defensor de la identificación precoz, prevención y tratamiento de los trastornos vocales en la infancia. Arriba de todos los autores, Andrews (1991 b) entrega una propuesta cognitiva y recomendada para la terapia de voz en pre-adolecentes disfónicos, mostrando resultados positivos con este tipo de intervención.

Todo el proceso de integración con niños disfónicos, la evaluación de la terapia vocal, sigue siendo una rutina diferenciada, con utilización de facilitadores y apoyos concretos variados, permitiendo una mejor integración del paciente con el terapeuta y mayor a comprensión de lo que se requiere, o que favorece la adhesión al tratamiento, en consecuencia un mejor desempeño del paciente.

Como ejemplo de adaptación de estrategias para la evaluación de menores, podemos citar una reseña de 2 tiempos máximos fonatorios (TMF) y la relación s/z. Sabemos que el tiempo máximo de fonación esperado corresponde más o menos la edad del niño, a la adolescencia (osea 5 segundos para un menos de 5 años, 8 segundos para un niño de 8 años). Aunque tales medidas son bastante semejantes a las reales en niños, la relación s /z ya no se presenta tan confiable (Eckel & Boone, 1981). Para obtener los tiempos máximos vocales, una adaptación puede ser hecha con la utilización de diferentes apoyos. Por ejemplo, podemos utilizar un gráfico que

consiste en solicitar al paciente que seguir Emisión de sonidos mientras el terapeuta está dibujando en papel. Puede pegarse un vaso plástico en la base y en el interior poner una cadena muy larga, que debe ser tirado por el terapeuta durante la emisión de la vocal. El mantener al niño orientado al máximo de emisión para ver cuánto de cadena se retiró. La cadena puede ser coloreada para hacer el trabajo más atractivo. El soporta gestual también facilitará la emisión máxima posible para un niño.

El diseño de trabajo con los niños también implicará aspectos de orientación, psicoterapia y formación vocal, propiamente dichos. Sin embargo, los enfoques propuestos pretenden considerar las etapas del desarrollo neuropsicomotor del menor, para que estas estrategias empleadas sean comprendidas y eficientes. El énfasis dado en un determinado aspecto la terapia puede variar mucho en importancia, en el caso de niños y adultos. Por ejemplo, en determinados casos de terapia infantil, la orientación de los padres para algunas modificaciones de comportamiento en la comunicación en casa, que puede involucrar exceso de intensidad constante, como gritos, competición sonora de televisión, radio que generalmente están asociados a falta de atención auditiva en los diálogos, puede ser suficiente y aún más importante que los ejercicios propiamente en un cierta frecuencia o en sesiones de terapia. Por lo tanto, las condiciones a validar, que se puede cargar a un niño, saber la manera correcta y eficiente de hacerlo, así como tener la habilidad de lidiar con sus papas y niñeras, ambiente escolar, es parte del trabajo fonoaudiológico el tratamiento del menor con disfonía , que necesita de disponibilidad y dedicación de un terapeuta.



Orientaciones filosóficas en la terapia vocal de niños

La terapia vocal en los niños obedece a tres orientaciones filosóficas generales y pueden ser clasificadas en: comportamental, cognitiva, y de asesoramiento. Recientemente Bonatto (2002) ofrece una contribución muy interesante, considerando la intervención fonoaudiológica en la disfonía infantil como perteneciente a dos vertientes principales, una mecánica y otra comunicativa. La autora resalta que, en cuanto a la vertiente mecánica es fundamentada en estudios anatómicos e histológicos sobre el desenvolvimiento de la laringe, y la comunicativa considera la voz como parte de la estructura de la comunicación, que se presta para mantener las relaciones sociales. Analizando el discurso de niños sometidos a tratamiento fonoaudiológico y niños disfónicos antes de esta intervención, el estudio apunta que los niños desarrollan una rica noción de la voz como elemento de comunicación, y que la transposición que ha aprendido una terapia para su vida. La autora resalta que el niño debe, por sobre todo, ser comprendido y no ser reprimido, y el fonoaudiólogo debe contemplar el aspecto comunicativo de la voz en el trabajo con estos pacientes. De esta forma, aunque la realización de ejercicios parezca ser un aspecto importante del tratamiento de un paciente disfónico, sobretodo en menores, la comunicación debe ser tratada con la debida importancia. Terapia vocal comportamental

La terapia comportamental procura modificar o eliminar patrones vocales adquiridos que sean inadecuados, desviados o no saludables. Las técnicas utilizadas enfatizan modificaciones en el abuso local que son de aspectos comportamentales de naturaleza psicológicas, social y familiar. El programa incluye también orientación familiar, higiene y entrenamiento vocal (Johnson

1985; Wilson, 1993). Considerando que los niños siguen modelos de desenvolvimiento de sus características personales, el patrón vocal utilizado por el adulto puede influenciar en el patrón vocal utilizado por el menor. Algunos de estos modelos son marcados por el abuso vocal, con uso constante de una fuerte intensidad, uso de aire de reserva, incardinación fono articulatoria, poca movilidad mandibular, déficits en la toma de turnos. Padres que, a pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos en otras situaciones, tales como llamar a alguien por teléfono, mandar a tomar un baño, informar que está servido, demuestran, que con estas actitudes pueden ser fácilmente imitadas, ya que el grito es eficiente para resolver gran parte de las necesidades del día a día.

El enfoque comportamental recomienda, por lo tanto, que la familia sea orientada en cuanto a los abusos vocales, para ser modificado en lo posible, permitiendo así que los modelos vocales dentro de la familia cambien. El presente esclarecimiento es necesario, y que entiendan que es la manera de ayudar a sus hijos con la terapia fonoaudiológica y que contribuyan en los ejercicios que se les mandan a la casa, para así modificar el patrón vocal del menor. Ciertamente el enseñar la relación causa- efecto en cuadros de disfonía infantil, así como la comprensión de la importancia que los padres tienen en la formación de conceptos y valores para su hijo, es suficiente para que estos apoyen el trabajo terapéutico. En muchos casos, los individuos son orientados para la modificación con ajustes vocales incluyendo hermanos, tíos, abuelos, primos, nanas y profesores. Terapia vocal cognitiva

La orientación cognitiva, recomendada por Andrews (1991a, 1998) enfatiza la necesidad de actuar sobre los aspectos relacionados con la competencia comunicativa, o sea, el dominio de las



reglas de comunicación. Desde el punto de vista de esta orientación, el menor se considera sinfónico por un problema de comunicación, o sea, por no utilizar las estrategias de manera eficiente para la transmisión de un mensaje, o que deja más tensa y contribuye para el establecimiento de un cuadro vocal. El paciente, por lo tanto, orientado en cuanto a las características del discurso: intensidad de emisión, respeto en toma de turnos, pausas respiratorias, velocidad y claridad de habla, punto articulatorio, frecuencia vocal y patrón de resonancia entre otros.

La instalación de un programa de rehabilitación con base cognitiva, en adultos, se basa en instrucciones dirigidas, seguidas de una explicación lógica de los efectos nocivos para un patrón de comunicación eficiente, abordando aspectos fisiológicos de la producción de la voz y todas las informaciones necesarias para una mejor comprensión de patrones ideales de comunicación. Ciertamente estos aspectos también son importantes en la disfonía infantil. Por el contrario, el niño no acostumbra mostrar interés por el proceso de comunicación por una infinidad de motivos: no sabe que es, no se considera “ronco”, no percibe que la disfonía lo perjudica, no reconoce impactos negativos por su problema de voz, es llevado a la clínica por un tercero no por voluntad propia, más allá, no percibe que puede sufrir problemas secundarios por su alteración vocal.

Es interesante comentar que, en un estudio psicológico realizado con niños disfónicos (Güntert, 1996; Güntert Yazigi & Behlau, 2000), las autoras verifican que muchos de los niños con nódulos vocales presentan un atraso en el desenvolvimiento social, buscando soluciones del problema menos efectivas y más centralizadas en sí mismo, o sea, en estrategias cognitivas adecuadas. Tales niños presentan bajo nivel de frustración o son más inmaduros socialmente,

analizando el mundo de manera más particularizada. Por otro lado, la agresividad, generalmente apunta como una característica de un menor con problema en su voz, aunque se presente en niveles elevados, no se muestra estadísticamente diferente el nivel de agresividad en la voz de un niño con voz adaptada. De manera indirecta, el estudio apunta que un abordaje cognitivo para el desenvolvimiento de una comunicación más efectiva, podría servir para las necesidades de este pequeño paciente.

El supuesto teórico para este abordaje es que el desenvolvimiento de un buen patrón de comunicación involucra la adquisición de reglas que pueden ser modificadas o adaptadas. El trabajo objetivo y direccionando los aspectos que están alterados por este patrón de comunicación del menor que acostumbra a funcionar simplemente porque el menor no demuestra interés en la disfonía por no identificarla o muchas veces es comentado de manera muy en general. Por lo tanto, decir para un niño que hay una tensión exagerada, articula poco, no respira durante el proceso o discurso y esperar que el paciente comprenda estos términos y comience a mejorar inmediatamente, en general es esperar mucho. Andrews (1991ª, 1998) sugiere, por ejemplo, que gran parte de la adquisición de nuevas reglas de comunicación sea de responsabilidad del terapeuta. La utilización

de videos con voces caricaturizadas cumple un importante papel, por el que el paciente aprende a:

Identificar voces de adultos, niños, hombres, mujeres y edades diferentes.

Asociar la voz de personajes con entrenamiento auditivo, una vez que los trechos de una historia en video conocida para el paciente es gravada en audio para que el paciente pueda identificar el tono de las voces.



Asociar cuerpo y voz de la grabación de trechos de una historia en video desconocida para el paciente, en la que deberá identificar por el registro de audio las figuras de los personajes presentadas en fotos anexas.

Percibir características de una comunicación eficeinte, como la identificación de algunos personajes caricaturizados. Es necesario seleccionar los trechos adecuados del video previamente, ya que son un sinnúmero los ejemplos en que la comunicación no es efectiva o el modelo es inadecuado, como cuando el habla es: muy rápida, muy lenta, muy alta, con articulación poco definida, con frecuencia muy grave, sin respeto por las reglas de toma de turnos, etc. El entrenamiento con la utilización

de cintas de video se entiende para el entrenamiento con cintas de audio gravadas por los familiares, por ejemplo, los padres, tíos, hermanos o amigos, repitiendo la misma secuencia automática de tal manera que el paciente sea capas de identificar cada trecho. Es imprescindible que tengamos una guía de quien va después de quien en la grabación .

Estrategias como esta permiten que el paciente se mantenga interesado en la terapia fonoaudiológica, ya que se utilizan elementos de su universo para el entrenamiento auditivo y en la discusión de las reglas de una comunicación eficiente, abordándose así la psicodinámica vocal, de modo indirecto. Es común que en ese momento el paciente demuestre interés por su propia voz y se cuestiona sobre su disfonía, quedando mas interesado para seguir su tratamiento.

Obviamente la higiene vocal y la orientación también son abordadas, siempre de manera gradual, de acuerdo a como interese al paciente. En este sentido,

la utilización de apoyos como libros infantiles que cuenten historias cuyo asunto principal sea la disfonía pueden ayudar a la compensación de lo que ocurre y del impacto día a día. El libro O Mago da Vozes (Cotes, 1997) es un excelente ejemplo de cómo una historia infantil puede abordar temas importantes de una manera cautivante. La utilización de textos que exploran los abusos vocales mas frecuentes en los niños, como el Manual de Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragone, Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la comprensión de lo que es inadecuado. Aún, la elaboración de historias contadas muchas veces en la terapia en casa, como generalmente los padres hacen con sus hijos, parece ser lo mas eficiente. Como un ejemplo, transcribimos una de las historias mas conocidas elaborada por Andrews (1991a, 1998), seguido por una sugerencia de trabajo terapéutico.

Historia de la Pirncesa Amanda y de la Bruja Brenda

Brenda, la bruja, se ponía muy eufórica cada vez que veía al príncipe. Ella se ponía tan agitada que hablaba todo el tiempo. Cuando ella no sabia que hablar decía “ah…” o “um…” o “e…” bien alto de manera que nadie mas pudiera comenzar a hablar antes que ella tuviese pensado que decir. El príncipe nunca se fijaba en ella porque estaba muy entretenido sonriendo a la princesa Amanda. La bruja intentaba bailar, saltar en punta de pies y hasta deslizarse por el suelo. Entonces, ella hacia todos los barullos posibles, tosía, carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella hablaba, recitaba y cantaba, cada vez mas alto. Cuanto mas ella intentaba, menos se fijaba el príncipe en ella. Todos los barullos lograron que al príncipe le doliera la cabeza. Cuanto mas ansiosa Brenda estaba, cuanto mas ella intentaba impresionar al príncipe, mas estridente y horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza del príncipe aumentaba. Ella incluso



intento esconderse detrás de una de las cortinas del castillo del príncipe para mirarlo de mas cerca. Nada funcionaba. El solo quería hablar con la princesa Amanda. Pobre Brenda, ella se sentía muy mal. Ella quería tanto que el gustara de ella… La sugerencia para el trabajo con este tipo de historias consiste en que el terapeuta formule una serie de preguntas para ser comparadas con el menor, por ejemplo, “¿Por qué el príncipe no se fijó en Brenda?”; “¿Qué podría haber hecho Brenda para mejorar su voz?”; ¿Qué estaba haciéndole Brenda a su garganta?; “¿Cómo crees tu que era la voz de Amanda?”. Se debe discutir desde la crianza los aspectos del abuso vocal, la comunicación y orientación vocal en este caso especifico. Crear Historias y utilizarlas juntamente con los menores ha evolucionado para ahora también utilizar en cuadros en particulares el uso de collages y pinturas. Estas son maneras eficientes de personalizar el caso, ayudando a que se comprenda lo que puede estar perjudicando la salud vocal. Terapia Vocal de Aconsejamiento La línea de terapia basada en el aconsejamiento, como el propio nombre dice, aborda de modo direccionada la orientación a la familia, escuela y al paciente mismo. La identificación de los abusos vocales en los distintos ambientes de los menores es fundamental para los controles de esos abusos y para la modificación del comportamiento vocal. Por lo tanto, es necesario informar a las personas ligadas directamente a los menores sobre la ocurrencia y las necesidades de controlar el abuso vocal, ofreciendo alternativas para la su reducción. En muchos casos de disfonía infantil, la dinámica familiar envuelve abusos vocales constantes que no siempre son percibidos como abusivos. Para su

identificación, es necesario que el terapeuta pregunte con detalle sobre las ocurrencias de los abusos vocales, nunca abordando el tema de manera general, sino siempre de manera especifica. Puede no parecer importante o los padres no notan que su hijo adora jugar video game, mas puede ser fundamental saber que el niño imita los sonidos de una sierra eléctrica o fuertes barullos, por horas, todos los días. Siempre que sea posible, se debe intentar negociar alguno de los abusos vocales, o solo permitir actividades correctamente identificadas. Lo ideal seria que pudiésemos observar las conductas en estas actividades. Como esto no es siempre posible, es necesario un cuestionario minucioso para facilitar nuestro abordaje. El aconsejamiento para menores no es siempre tan simple como para un adulto. La disfonía para un menor que juega a la pelota, detestaría dejarlo por completo. Negociar en estos casos, es la única salida. En la practica sabemos que a veces puede ser mas abusivo una dinámica constante de alta intensidad que algunos gritos durante la semana, también opondría resistencia al tratamiento fonoaudiológico que tal privación podría ofrecer. La orientación a los padres engloba desde aspectos mas prácticos, como proporcionar una alimentación saludable, ofrecer líquidos en abundancia y evitar gritos en la casa, otros aspectos pueden ser mas difíciles de ser abordados, como los de aumentar la atención dada a los hijos. Oír al menor disfónico es un aspecto básico para realizar la intervención de manera satisfactoria. El menor que tiene poca atención y que tiene que gritar a los padres para ser escuchado en la mesa, compitiendo con sus hermanos, ciertamente podrá padecer de disfonía.

La orientación a los profesores es fundamental, ya que ellos tienen un importante papel como modelos para los



niños durante gran parte del día. Los profesores disfonicos pueden servir de modelo vocal para menores, en este sentido, muchas veces son incapaces de percibir los efectos de los cuadros de disfonías en los menores a los que enseñan. Cuando están bien orientados, los profesores nos ayudan a identificar otros abusos vocales que no siempre los padres reconocen, además siendo factores importantes para ayudar al control de estos abusos. Ciertamente, identificar otras quejas asociadas a las quejas a la disfonía también puede contribuir para la conducta adecuada del caso. Varios son los estudios que muestran programas de orientación vocal a profesores que ayudan a reducir la ocurrencia de disfonía infantil actuando como agentes de prevención de estos cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). Según Andrews (1991a, 1998), existen algunos comportamientos que deben ser suprimidos y orientados a partir de su identificación . El cuadro 13-9 presenta una lista de comportamientos negativos que deben ser averiguados e identificados a través de un ojo clínico.

Un aspecto interesante es la imitación de sonidos de animales y objetos, habito común en una determinada fase etaria. El sentido de identificar los mecanismos involucrados en la imitación de sonidos, analizándose la calidad vocal y los aspectos corporales involucrados, Giusti (2001) elbaroró un estudio analizando imitaciones hechas por niños con voces adaptadas y desviadas, de una misma escuela.

Los resultados son muy interesantes y permiten concluir que las estrategias utilizadas para las imitaciones difieren entre dos grupos e niños, siendo mas distantes de una producción con voz desviada, en la que predominaron cualidades tensas o roncas en la imitación de un monstruo o un cachorro, al contrario de otros niños con voces adaptadas.

Cuadro 13-9. Comportamientos negativos 1. Habla prolongada encima de ruido de fondo - En auto con las ventanas abiertas - Con la TV prendida - Ventanas abiertas en casa, charlando con amigos - Competir por atención en grupos con voz elevada 2. Habla y canto excesivos - Habla por tiempos muy prolongados - Actividades que involucren vocalizaciones - Canto constante en conversaciones 3. Conductas habituales - Efectos sonoros e imitaciones de animales, personas y objetos - Asustar a otros con gritos - Explosiones vocales - Vómitos repetitivos con esfuerzo vocal - Tabaquismo activo o pasivo Comportamientos a ser observados por el clínico - Habla excesiva - Habla de alta intensidad - Habla en inspiración - Habla en frecuencias muy graves o muy agudas - Uso constante de ataques bruscos - Vocalizaciones forzadas - Gritos repentinos innecesarios - Risas y carcajadas forzadas - imitaciones de voces, animales, etc - Canto forzado en alta intensidad o de otra tesitura - Respiración ruidosa Además, algunos ruidos particulares favorecen una producción nociva, tal como son las imitaciones de león, motos y autos. De esta forma, la prohibición total de imitación de sonidos, parte de la lúdica infantil, se debe analizar, ya que se deben tomar en cuenta estas estrategias y sus resultados.



Las terapias comportamentales, cognitivas y de orientación no son exclusivas, pudiendo ser incluidas de manera complementaria. En muchos casos, la combinación de los tres abordajes puede ser la mejor opción para el tratamiento de las disfonías infantiles. Lo importante es analizar el caso en cuestión, considerar que aspectos deben ser enfatizados, en determinación de otros que, en el caso, no sean fundamentales.

Hersan & Behlau (2000) hacen una revisión de los principales aspectos en el tratamiento de la disfonía infantil, resaltando la importancia de la acción sobre el comportamiento vocal a la reducción de los abusos vocales, así como de un diagnostico especifico para identificar alteraciones que no están directamente relacionadas con el uso de la voz. Las autoras analizan las diferencias entre la terapia vocal de un menor y de un adulto disfónicos.

Es importante comentar que algunos cuadros de disfonía infantil no son una manifestación vocal pura, pero pueden estar asociados a un problema de praxias fonoarticulatorias. En esos casos no se observa debilidad, parálisis o incoordinación de los mecanismo del habla como parte de los signos o síntomas, pero sí una dificultad en la programación motora de los sonidos del habla y de su articulación. Esos casos pueden presentar excelente evolución terapéutica, pero también pueden mantenerse por toda la vida sin mejorar los síntomas. La etiología es controversial, siendo cinco las principales teorías para el desenvolvimiento de una alteración práxica: problemas de procesamiento auditivo; afectación del lenguaje específico que afecta el desarrollo a nivel de sonido-silaba-prosodia; compromiso a nivel de organización de movimientos secuenciados necesarios para el habla; déficit en la realización de movimientos

voluntarios o una combinación de diversos de estos factores. Particularmente, los casos en que se observa disfonía en la presencia de disturbio articulatorio, con imprecisión y distorsión de los sonidos del habla, deglución atípica e desequilibrio de la musculatura perioral, verificamos que los desvíos vocales parecen ser apenas un elemento más dentro de todo ese trastorno fonoarticulatorio global. En esa situación, una acción fonoaudiológica más focalizada en el proceso de la musculatura perioral y la deglución parece ser más efectiva que un enfoque vocal. La observación clínica de algunos casos sugiere que el equilibrio de la musculatura y el desarrollo de una mejor competencia articulatoria favorecen una producción vocal más armónica. Procesamiento Auditivo y Disfonía Infantil El fracaso en la terapia fonoaudiológica de menores con nódulos en las cuerdas vocales es una realidad sobre los niveles deseados. Las justificaciones planteadas generalmente incluyen la no colaboración en la terapia, la falta de participación de los padres o la mantención de los abusos vocales. Otras veces, se observa reducción de la lesión de masa, mejora en el comportamiento vocal, un empeoramiento del cuadro después de un cierto tiempo, lo que desanima a los padres y clínicamente. Aunque no haya dado estadísticas que apoyen esta afirmación, la observación clínica permite sugerir que alteraciones del procesamiento auditivo pueden ser parte del cuadro de disfonía de algunos menores, principalmente de aquellas que no evolucionan con el empleo de un abordaje tradicional de rehabilitación. El sentido de audición es uno de los dos principales responsables para el establecimiento del patrón de la emisión vocal que acompaña una vida. La calidad de voz de un individuo depende



directamente de su capacidad de monitoreo auditivo.

Existe una estrecha correlación entre el desarrollo de la fonación y de la capacidad perceptiva verbal del menor, principalmente durante el primer año de vida (Rocha, 1999).

Ya los primeros meses de vida, el menor es capaz de distinguir las diferencias temporales del inicio de sonoridad de consonantes, más allá de identificar pausa supra-segméntales, que delimitan elementos sintácticos de las frases, y modulaciones impuestas sobre el sonido verbal de la prosodia. El balbuceo se inicia con patrones definidos, que cambian alrededor de los dos meses, en función de las características de los sonidos de la lengua que el menor escuche en su ambiente. A medida que el menor gana competencia de su balbuceo en relación a la lengua materna, también especializa su sistema perceptivo en función de los sonidos verbales presentes en el ambiente. Ellos sufren una reducción concomitante de las capacidades de identificar y de producir los sonidos no utilizados en la lengua materna y especializa, así, tanto su aparato perceptivo como el fonador (Rocha, 1999).

Según Diament & Cypel (1989), la causa más frecuente en la asociación entre un atraso de la adquisición del habla y la hiperactividad es el síndrome de déficit atencional (SDA), resultante de una inmaduración neurológica difusa. Este síndrome es un conjunto de signos y síntomas que tiene como característica principal la falta del menor de no conseguir inhibir su agitación. Se considera que existe una disfunción cerebral fundamental en la atención, probablemente por una alteración en la formación reticular, que tiene función de filtrar los estímulos atingentes al organismo, determinando cuales pueden o debe pesquisar el cortex cerebral, tornándolos consientes, y cuáles no necesitan interferir en la función cortical,

permaneciendo inconscientes. Esa capacidad de filtrar y elegir los estímulos que deben o no alterar la atención se desarrollan con la maduración del sistema nervioso, lo que ya se ha demostrado ocurre al primer año de vida, cuando el menor mantiene su atención sobre un único objeto (Ferreira, 1995).

Un trastorno en la maduración de la formación reticular puede ser responsable por la desatención, así como por desencadenar una serie de otros síntomas, como la hiperactividad, el atraso de la adquisición del habla y la insensibilidad al dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso también puede perjudicar el desarrollo de las habilidades auditivas, pues la formación reticular está involucrada en varias funciones del procesamiento auditivo, como la atención selectiva y la inhibición de los ruidos competitivos a un mensaje auditivo principal, sean estos verbales o no-verbales.

En 1994 la American Psychiatric Association incorporó al SDA una definición más completa, el trastorno de déficit atencional e hiperactividad (TDAH), englobando así tres tipos de manifestaciones: la desatención, caracterizada por la falta de dificultad en controlar el comportamiento motor; y la impulsividad, que involucra la dificultad en controlar el comportamiento. Cerca de 10% de los menores en edad escolar, presentan una o más manifestaciones del TDAH, siendo que la populación general, 9,2% hombres y 2,9% mujeres presentan el trastorno; para las mujeres, la manifestación más común es la desatención, y para los hombres, son tipos combinados.

Riccio et al. (1994)indico una relación entre la ocurrencia del TDAH y el trastorno de procesamiento auditivo (TPA) y eligieron como hipótesis para explicar tal co-morbilidad, las siguientes posibilidades: interacción entre dos disturbios distintos; expresión variante de un único trastorno; dificultad en el diagnostico diferencial, pues



podría haber una alteración en los resultados de los exámenes específicos del procesamiento auditivo (PA) por falta de atención; considerando que la desatención y la hiperactividad y la impulsividad pueden resultar de un trastorno de la comunicación; y la desatención podría ser un comportamiento no especifico, consecuente de las reacciones del menor frente a las dificultad de lenguaje y/o escritura.

Según Chermak & Musiek (1992), los individuos con déficit atencional y/o hiperactividad, dificultades en el lenguaje y/o aprendizaje frecuente presentan algún tipo de trastorno del procesamiento auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII Congreso de The Voice Fundation, hicieron consideraciones sobre las causas en la recurrencia de los nódulos vocales, sugiriendo una posible relación entre la disfonía infantil, caracterizada por nódulos vocales, y el síndrome de déficit atencional, observando similitudes entre las características comportamentales de los menores de dos grupos.

Específicamente, en cuanto a los aspectos de atención y hiperactividad, Vicari (2002), analizo 71 niños, divididos en dos grupos de acuerdo a la presencia o no de signos o síntomas de edades inferiores a 8 años - TDAH, y busco relacionar los datos de análisis perceptivo-auditivo y acústico a los resultados del protocolo de Benzic para TDAH; Sin embargo los resultados no tuvieron un alcance significativo, hubo tendencia de mayores desvíos de atención e hiperactividad en los menores con alteración de voz percibida principalmente por análisis auditivo. Probablemente tal tendencia se expresaría si la investigación hubiese contado con un número mayor de sujetos o si los menores con alteración vocal fueran realmente diagnosticados como disfónicos. De esta forma, deben ser investigados los aspectos del TDAH en los menores disfónicos que son descritos por sus padres y profesores como desatentos y agitados.

Por otro lado, aspectos del procesamiento auditivo también han sido apuntados como posiblemente relacionados a la disfonía infantil. Se entiende como procesamiento auditivo (PA) al conjunto de mecanismos y procesos del sistema auditivo responsable de los siguientes fenómenos comportamentales: localización de la fuente sonora y lateralización; discriminación auditiva; reconocimiento de patrones auditivos; aspectos temporales de la audición, incluyendo resolución temporal, enmascaramiento, integración y orden temporal y desempeño auditivo con señales acústicas competitivas (Asha, 1996). De esta forma, se entiende por trastorno de procesamiento auditivo una deficiencia o inhabilidad observable en una o dos más de los comportamientos listados anteriormente. Baran & Musiek (2001) comentan que para algunos autores un trastorno del procesamiento auditivo es la consecuencia de una disfunción de los procesos y mecanismo destinados a la audición en cuanto para otros es proveniente de una disfunción más general, siendo también posible que haya una combinación de esos dos tipos de disfunciones.

A pesar de que los autores del área de voz no se refieren específicamente al procesamiento auditivo, es común la referencia de que algunos pacientes con disturbios de la voz demostraran dificultades con la discriminación de frecuencias de sonidos y la memoria tonal (Davis & Boonie, 1967), los que serían aspectos relaciones al procesamiento auditivo.

De modo aún más próximo, Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su abordaje cognitivo, refuerza que la verdadera comunicación involucra la interacción entre un orador y un oyente. La autora describe que un mensaje tiene que ser recibido y procesado, como también bien transmitido. Un buen comunicador debe ser un orador y un oyente efectivo.



Un oyente efectivo es un oyente activo, que recibe, procesa y reconoce los mensajes recibidos. La reconocida especialista en voz sugiere que las respuestas de audición, verbales y no verbales, que indican que el mensaje fue procesado, son desarrolladas más tardíamente, siguientes a la adquisición del lenguaje. Menores con edad inferior a 8 años, así como adultos, normalmente tienen evidencias de audición activa a través de expresiones faciales, gestos, exclamaciones, preguntas y confirmaciones, tales como "sé", "entiendo", o "ahá". Eso puede ser debido a la falta de que a medida que la competencia comunicativa aumenta, la conciencia de la persona sobre la necesidad de proporcionar un monitoreo más explicito al oyente, desarrollándose. Cuando los menores hablan de manera incesable e ignoran las respuestas de los oyentes, es importante considerar las razones que pueden estar causando tal comportamiento. En niños pequeños, menores a 8 años, es posible que ellos todavía no hayan desarrollado la capacidad de prestar atención e interpretar los sonidos no-verbales. Pueden no haber aún aprendido a transmitir o interpretar una variedad de respuestas auditivas explicitas. Menores con edad inferior a 8 años a veces pueden, también, demostrar una falta de conciencia y habilidad en esta área de competencia comunicativa, necesitando aprender los comportamientos en cuestión. Los menores disfónicos pueden no demostrar una secuencia bien desarrollada de las respuestas de la audición. Ellas pueden estar tan involucradas con sus propias ansiedades o necesidades que no son capaces de enfocarse en las exigencias de los variados ambientes o necesidades de comunicación de otros. El uso frecuente del habla para la auto-expresión puede ser encontrada en menores con abuso vocal. Habla no cesante y en altas intensidades así como comportamientos vocales abusivos

pueden, a veces, estar relacionados con las habilidades inmaduras de la audición, o pueden todavía ser un síntoma de las necesidades psicológicas no satisfechas. Dos interesantes estudios con menores disfónicos fueron desarrollados en nuestro medio. Kalil (1994) aplicó test de procesamiento auditivo en 19 menores con nódulos, subdivididos en dos grupos, de acuerdo a la presencia o no de desatención y agitación motora. Las tareas auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y localización sonora, dos habilidades auditivas centrales. El grupo de menores disfónicos como un todo y el grupo de menores disfónicos con agitación y/o desatención, revelaron tendencia a alteración del PAC, lo que no ocurre con el grupo de menores disfónicos sin queja de desatención y/o agitación y con el grupo control. Posteriormente, Cavadas (1998) comparo las habilidades auditivas de menores con disfonías funcionales-orgánicas, portadores de nódulos vocales y menores sin alteración vocal, por medio de diversos test: localización sonora, memoria para sonidos verbales y no verbales en secuencia, discurso con ruido blanco, dicóticos no verbal y dicóticos de dígitos, concluyendo que el grupo de niños disfónicos presentó tendencia a alteración del procesamiento auditivo en relación a habilidades auditivas de memoria para sonidos verbales en secuencia y atención selectiva y figura y fondo para sonidos verbales familiares en tarea dicótica. Evidentemente, el reconocimiento de alteraciones del procesamiento auditivo en niños disfónicos exige una propuesta diversa en rehabilitación vocal. En este sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren que la terapia fonoaudiológica invierta en estrategias específicas para trastornos de PAC en niños disfónicos con queja de desatención, hiperactividad, historia de trastornos del habla, lenguaje y/o aprendizaje, si el trastorno auditivo se confirma.



La práctica clínica y los comunicados de literatura, al igual que de forma indirecta, refuerzan la hipótesis de relación entre la disfonía infantil y trastornos de PA, lo que es coherente considerándose que para que se tenga una buena voz, al menos es preciso conseguir escucharla y monitorearla. Los niños en riesgo de desarrollar un TPA pueden presentar antecedentes familiares positivos para ese trastorno, historia de otitis a repetición o de frecuentes infecciones en vías aéreas superiores, atraso en la adquisición y/o el desarrollo del habla e del lenguaje, y/o dificultades escolares. Generalmente la familia y la escuela se quejan de su falta de atención y concentración, siendo muchas veces considerados niños desorganizados. También son frecuentes las quejas relacionadas con el desempeño de memoria auditiva, con la comprensión en ambientes ruidosos (figura y fondo auditivo), así como la dificultad de comprensión de lectura de textos. Tales manifestaciones conductuales pueden ser rastreadas en la historia del niño y complementadas por una prueba de audición. El cuadro 13-10 presenta la lista de problemas auditivos propuesta por Fisher (1976), para la sospecha de trastorno del procesamiento auditivo. Si cinco o más puntos en esta lista están marcados, el individuo debe ser referido para la evaluación del procesamiento auditivo. Para una prueba de audición rápida, se puede utilizar tests de localización de fuente sonora y de memoria secuencial, tradicional en la evaluación de PA. En el test de localización de fuente sonora el niño es ubicado sentado, con los ojos tapados y expuesto a estímulos sonoros en cinco direcciones: derecha, izquierda, arriba, atrás y al frente.

Cuadro 13-10. Adaptación de lista de problemas auditivos propuesta por Fischer (1976)

( ) Emisión de “¿ah?”, “¿cómo?” y “y ¿qué?” más de cinco veces al día ( ) Dificultades para la emisión de ciertos sonidos del habla ( ) Olvidar rápidamente lo que se dijo ( ) Desatención ( ) Pérdida auditiva ( ) Dificultad de atención o audición en presencia de ruidos ( ) Desempeño verbal peor que el CI global ( ) Dificultades escolares ( ) Dificultades en seguir instrucciones verbales ( ) Inversiones en la lectura y escritura ( ) Hipo o hiperactividad ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo ( ) Dificultades con la coordinación motora fina

El estímulo estándar es el sonido de una campana. Se espera que el niño localice al menos cuatro de los cinco estímulos correctamente (Pereira & Schochat, 1997). Que un niño realice adecuadamente este test no significa que todo su procesamiento auditivo esté íntegro, pues este puede tener alguna alteración en la vía auditiva en un nivel sobre el complejo olivar superior, responsable de la localización sonora. Por otro lado, se falla en este test, se confirma la necesidad de investigación de alteraciones. Se la acuidad auditiva del niño es normal y simétrica, se puede considerar cierta participación del procesamiento auditivo en algún trastorno. Ya que el test de memoria secuencial debe ser realizado con sonidos verbales y no verbales. El test verbal fue estandarizado con tres secuencias que alternan las sílabas “pa”, “ta” y “ca”. Se espera que de tres secuencias, el niño acierte por lo menos dos. En caso del test no verbal, el niño es expuesto a tres secuencias de



sonidos producidos por una campana, sino. Un coco y un “agogô”. Nuevamente se espera por lo menos dos aciertos de tres secuencias (Pereira & Schochat, 1997). Como el test de localización de fuente sonora, si el niño falla en la memoria auditiva, se puede considerar cierto un compromiso de PAC. En caso de que no falle en esta prueba, pero sus manifestaciones conductuales o lo recolectado en la historia sugirieran un trastorno de procesamiento auditivo, el niño debe ser encaminado para la realización de audiometría (tonal y vocal) e impedanciometría. Si los exámenes presentan resultados normales, el niño debe ser encaminado para un examen específico de procesamiento auditivo, que consiste, en promedio, de 14 pruebas de habilidades auditivas centrales. El cuadro 13-11 presenta las posibles manifestaciones clínicas y conductuales de trastornos del procesamiento auditivo, según Pereira (1996). En el examen de procesamiento auditivo el niño es expuesto a situaciones de escucha difícil, su desempeño es comparado con la población normal. Son realizadas pruebas monóticas y dicóticas, con sonidos verbales, no verbales y habla filtrada, en situaciones que exigen las habilidades de figura-fondo, cierre, análisis, síntesis y percepción de patrones de frecuencia y de duración. De acuerdo con el desempeño en cada prueba, el audiólogo puede clasificar el tipo o el grado de trastorno de procesamiento auditivo, en caso que exista. Los trastornos de procesamiento auditivo pueden ser clasificados como trastornos de decodificación (19,15% de los casos), de codificación (19,15%) y de organización (7,45%). En 54,25% de los casos, dos o más categorías se encuentran involucrados en el trastorno (Pereira, 1997).

Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones clínicas y conductuales de los trastornos de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)

Manifestaciones clínicas

Localización sonora

Memoria auditiva para sonidos en frecuencia

Identificación de palabras descompuestas acústicamente

Identificación de sílabas, palabras y frases con señal competitiva

Tareas monóticas y dicóticas

Manifestaciones conductuales

En cuanto a comunicación oral - Alteraciones articulatorias

(principalmente sonidos “r” y “l”) - Problemas con las reglas de la

lengua (escritura gramatical) - Dificultades para comprender en

ambientes ruidosos - Dificultades para comprender

palabras con doble sentido

En cuanto a comunicación escrita - Inversiones de letras - Disgrafias - Dificultades en comprender lo que

fue escrito

En cuanto a comunicación social - Distraídos - Agitados o muy quietos - Tendencia al aislamiento - Torpes y desorganizados

En cuanto al desempeño escolar - Inferior en lectura, gramática,

ortografía y matemática

En cuanto a audición - Aparentan a veces oír bien y otras

veces no

La decodificación permite al individuo reconocer los sonidos del hala, siendo que un trastorno en ese proceso puede justificar alteraciones en el habla y/o en la escritura, fallas en las habilidades de cierre y figura-fondo, más allá de dificultades con



la conciencia fonológica. Ya que la codificación permite al individuo dar significado a los sonidos del habla y, por tanto, individuos con trastorno en ese aspecto pueden presentar inhabilidades o dificultades en tareas múltiples, dificultades en la comprensión oral, en la percepción y en el uso de prosodia, habilidades musicales pobres, distracción y problemas conductuales, la que representa muchas de las manifestaciones de algunos niños con nódulos. Finalmente, la organización es un proceso que permite secuenciar eventos en el tiempo, según el orden de ocurrencia de los sonidos del habla, los eventos acústicos en la percepción de los propios sonidos del habla; un trastorno en ese proceso puede determinar dificultades en secuenciación, planeamiento y organización de respuestas, además inversiones en el habla y en la escritura. Cuando un trastorno un trastorno del procesamiento auditivo es identificado, el abordaje clínico debe incluir la orientación a los padres y profesores sobre las dificultades que el niño enfrenta, ofreciendo sugerencias para su mejor desempeño. La estimulación en casa por una familia adecuada y bien orientada puede ser de mucho beneficio en la evolución del niño, mas no siempre la estructura familiar permite tal condición. Dar espacio para que el niño se comunique, ofreciendo situaciones en las cuales él es el centro de atención de los oyentes, así como disponer de un área de estudios silenciosa, son actitudes que tornan el ambiente acústico familiar favorable. Si el silencio es difícil de ser administrado en la casa, existe la opción de ofrecer tapones o protectores auriculares para que el niño utilice cuando estudie, pues llegan a reducir el sonido ambiental hasta 30 dB. Cuidados especiales en la escuela como posicionar al niño lejos de las ventanas o puertas, próximo al profesor, que debe hablar con el rostro hacia su dirección, teniendo el cuidado de llamar la atención del niño con

toques suaves cuando él no responde a la solicitud auditiva, complementan las estrategias que apuntan favorecer el ambiente de audición (Matkin, 1982; Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en presencia de alteraciones del procesamiento auditivo, es necesario incluir el entrenamiento auditivo en terapia de voz, preferentemente como primera etapa en la terapia, asociada al control paralelo de abusos vocales y al desarrollo de una higiene vocal adecuada (Cavadas, Pereira & Behlau, 2001). Rehabilitación de los Trastornos de PA en niños disfónicos El tratamiento auditivo es visto como parte fundamental de la terapia de voz por diversos autores; podemos, entonces, reforzar tal importancia en los casos de individuos con algún grado de alteración del procesamiento auditivo. Existen muchos precedentes para el entrenamiento auditivo en casos de trastornos de procesamiento auditivo, y gracias a la plasticidad funcional del sistema nervioso central es posible obtener respuestas a la estimulación de habilidades auditivas (Katz &Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo consta de experiencias intensivas para mejorar las habilidades de audición, fortaleciendo los procesos y habilidades envueltas y facilitando las estrategias de compensación. En el caso de un individuo con disfonía y trastorno de procesamiento auditivo, la intervención terapéutica debe ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente la terapia de voz sea insertada en un contexto de estimulación de las habilidades auditivas del niño; con el desarrollo de habilidades perjudicadas, estrategias vocales más específicas, siempre de forma lúdica, pueden ser incorporadas a la terapia. Desde el comienzo del proceso terapéutico, la familia del niño puede y debe ser orientada en cuanto a nociones de higiene vocal, para posteriormente ser



integrada en un programa de reducción de abuso vocal. La terapia de los trastornos de procesamiento auditivo incluye las necesidades de promover modificaciones ambientales en el ambiente familiar y escolar, como fue citado anteriormente. A medida que la intervención directa ocurre en terapia, estrategias compensatorias van siendo desarrolladas por el niño para lidiar con sus dificultades auditivas. Para establecer un plano de terapia, debemos considerar cuales son los niveles alterados a ser estimulados. A continuación, sintetizamos tales posibilidades, y sugerimos algunas estrategias, inspirados en información disponible en la literatura (Katz &Wilde, 1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek, 1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los pacientes en cuestión son niños disfónicos, dirigiremos muchos de los estímulos para ser vocales o verbales, mas casos en que hay compromiso de procesamiento de sonidos no verbales debiéramos incluir, en el planteamiento terapeutico, estimulación con sonidos no verbales y con aspectos suprasegmentales de habla, como la percepcion de tonacidad, duración, intensidad y ritmo. Las habilidades auditivas que deben ser consideradas en las terapias incluyen: detección, discriminación, reconocimiento e identificación, memoria auditiva, comprensión, figura de fondo auditiva, cierre, integración interhemisfericas, las cuales deben ser incorporadas, gradualmente, las estrategias metalingüística y metacognitivas. 1. Detección: Es la habilidad de responder a la presencia o a la ausencia de un sonido. La detección de un determinado tipo de voz o de entonación, el niño ciertamente tendrá el registro o una sensación. Si la sensación es positiva aunque el tipo de voz no sea saludable a su aparato fonador, probablemente será por ella provocado.

La detección puede ser avalada o estimulada con actividades que exigen respuestas lúdicas condicionadas y con tareas de localización de fuente sonora, inicialmente próximas, después alejadas del niño. La figura 13-44A ilustra una actividad de localización de fuente sonora, donde el niño, con los ojos cerrados, debe indicar donde se encuentra el sonido. La figura 13-44B ilustra una actividad en que el niño debe localizar dos fuentes sonoras, discriminando los sonidos. Cuando los estimulos sean presentados por encima de la cabeza del niño, se debe tener el cuidado de evitar la presentación del sonido exactamente sobre línea media de la cabeza (0° )o que genere una lateralización de sensaciones de localización de fuente, con una falsa respuesta negativa. 2. Discriminación: Es la habilidad de percibir semenjanzas o diferencias entre sonidos; la discriminación de diferentes intensidades, frecuencias y duración son habilidades auditivas fundamentales para aspectos de percepción no verbales, como localizar fuentes sonoras, trazo de sonoridad y prosodia, asi mismo como aspectos verbales. Como siempre verificar cual es el desempeño del niño o identificar patrones diferentes entre sonidos fuertes y d{ebiles, largos y cortos, graves o agudos. Gradualmente, aumentar las semenjanzas entre los sonidos presentados en la estimulación, semejantes al ambiente, onomatopéyicos palabras, s{ilabas o sonidos de habla. La discriminación verbal a nivel fonémico es facilitada con la percepción de pistas de tacto, cinestésico y visual. El apoyo de software como GRAM, FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre otros que propician un monitoreo visual de proceso. La figura 13-45 se refiere a la imagen presentada por un software donde dan diferencias entre emisor de sonidos sordos y sonoros. Muchas veces es posible observar que la emisión de dos sonidos fricativos sonoros del niño con



Fig: 13-44.Actividad de localización. A. Fuente sonora (estímulo = ruido blanco)

TPA presentan un número reducido de armónicos, siendo un sonido intermedio entre un sonido sordo y uno sonoro; al niño se le presentan dificultades o cierre auditivo, la emisión tendrá elementos acústicos suficientemente redundantes para ser reconocidas por el mismo como un sonido sonoro. Se sugiere, en estos casos, que las sonoridades de los sonidos sean estimuladas por ejercicios que favorezcan y ejerciten la laringe, como emisor de sonidos nasales concomitantes al estado de la lengua y la técnica de “b” prolongado. B. Localización y discriminación de fuente sonora (estímulos) El uso de dos software también ayudan a la evaluación del Fonoaudiólogo, que muchas veces, puede ser el procesamiento auditivo teóricamente normal, el conducto auditivo percibe auditivamente sonidos sonoros. Los niños con disfonías pueden ser estimulados por diferencias de voces, por ejemplo, fuertes o débiles, forzadas o no forzadas. Por lo tanto se sugiere la preparación de grabación de diversas voces, o de editar videos como de diversas personas o de dibujos animados con diferentes características de voces. Dos

copias de videos con diferentes cualidades, tocados por un objeto metálico, como una COLHER, pueden ser utilizados, por ejemplo, el trabajo de percepción de frecuencias. Por ser un material simple, y fácil de utilizar en casa, donde el niño podrá durante el video identificar quien está hablando por los diferentes voces más agudas o más graves. Manipulando las cualidades de ÁGUA dos cupos, la podneración percevera a las variaciones de frecuencias de los sonidos producidos.

Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando las diferencias entre emisiones de sonidos sordos y sonoros (“f”, “v”, “s”, “z”, “x”, “j”)

3. Reconocimiento e identificación: Son habilidades que permiten la identificación de un lugar sensorial en relación con un acontecimiento previamente adquirido; es un proceso que depende de la información auditiva y de la situación contextual. Las habilidades pueden ser verificadas solicitando al individuo que, mediante un estímulo verbal, figuras, palabras escritas o



simplemente repetidas o que indique (Fig. 13-46). Para estimular o reconocer los trazos segmentados, como los tonos de sílabas, extensión, o el modo o el punto articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar conciencia; por lo tanto, se puede trabajar la voz no definida desde aspectos suprasegmentales.

Fig. 13-46 Actividad en que un niño debe apuntar a la figura que corresponde el sonido que escuchó.

Por ejemplo, la sílaba tónica de una

palabra es más larga, más aguda y más intensa que las sílabas de palabras; los niños tienen dificultades en percibir variaciones de intensidad, frecuencias y de duración, ciertamente no identifican sílabas tónicas. La estimulación de estas percepciones está enfocada en refocar la propiocepción relacionadas con las emisiones tónicas. 4. Memoria auditiva: Es un proceso que permite archivar información para poder recuperarlas cuando son necesarias; la memoria secuencial inmediata puede ser estimulada a través de la repetición de sonidos no verbales, sonidos semejantes al ambiente, onomatopeyas, melodías o patrones rítmicos. O también con sonidos verbales los cuales se pueden memorizar a través de secuencias de números aleatorios o números de teléfonos de

amigos, familiares del niño, secuencias de sílabas, secuencias de palabras, logotomas, frases, etc. 5. Comprensión: Es la habilidad de entender un significado dado previamente, siendo de manera directa o indirecta en todo momento con el contacto con el niño. Responder preguntas, seguir instrucciones de una orden determinada secuencialmente, responder a preguntas sobre historias o recontarlas, parafrases, asi como entender metáforas y pedir actividades que exijan una estimulación de comprensión auditiva. Considerando que hay que entender el mecanismo de la producción de la voz y el por qué los hábitos vocales son nocivos, se debe realizar un programa eficiente de reeducación de abusos vocales, y fundamentalmente que el terapeuta se asegure del nivel de comprensión del niño, utilizando un vocabulario adecuado a sus edades, como frases cortas, con información segmentadas de forma lógica. En el caso de dificultades de comprensión en ambientes ruidosos, es mucho más frecuente tener niños con trastorno de procesamiento auditivo, la estimulación de habilidades de figura – fondo auditivo, descritas a seguir, las que son necesarias para la efectividad de la orientación terapeútica. 6. Figura – fondo auditiva: Es la habilidad de elegir un estímulo auditivo como información principal, en comparación con otros estímulos competitivos; cuando se examina, el niño debe ser expuesto a situaciones en que la competencia sonora va siendo incrementada gradualmente. Todas las habilidades auditivas aquí comentadas pueden ser abordadas desde el principio. La forma de estimulación inicial debe ser en ambientes silenciosos, como oclusión monoaural alternada. La oclusión auricular puede ser manualmente o, de preferencia, pero el uso de protectores auriculares como tapones de siliconas



usadas en la natación. La alternativa ideal es la confección de moldes auriculares para proteger, la abertura o la necesidad de atingencia al meato auditivo externo con mucha profundidad, propiciando mayor confortamiento al paciente en el entrenamiento. Las asimetrías de las habilidades auditivas deben ser consideradas, para saber que lado debe ser más estimulado

Las estrategias deben ser repetidas con la introducción de diferentes sonidos y ruidos de fondo, como ruido blanco, música de orquesta, música cantada y discurso competitivo; así, citas de historias grabadas y otras situaciones, como una narración de un juego de futbol, una fiesta infantil, o ruido de una carretera, pueden ser preparadas. El sonido y el ruido son presentados a través de un audífono walkman por los odios de forma alternada (Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que los niños vean su programa favorito de televisión con el auricular conectado 15-30 minutos en cada oído. los niños disfónicos que se benefician de la práctica del control de la intensidad y la frecuencia de la voz en un entorno ruidoso, se puede lograr con la ayuda de la vigilancia visual con medidor de presión de sonido (decibelios a veces mal llamada) o análisis de programas voz (como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS, el tono DISCURSO, entre otros).

Fig 13-47. Nio viendo televisión con competición sonora de música. Dirigida auna oreja por el fono de un walkman.

7. Cierre: son las habilidades de completar subjetivamente y trasformar en completa una forma incompleta. En caso de cierre auditivo, existen por lo menos tres niveles para ser tratados:

Nivel auditivo: habilidad de

reconocer una palabra completa,

incluso si hay ausencia de algunos

elementos. Identificación de

grabaciones de discurso con

filtración de determinadas

frecuencias (como una grabación

telefónica) o un discurso en

ambientes con competición sonora

en situaciones que estimulan tales

habilidades.

Nivel gramatical: habilidad para

completar frases y oraciones,

faltando palabras o morfemas.

Nivel auditivo-verbal: habilidad de

usar informaciones contextuales

orales para facilitar el

reconocimiento del discurso. La

percepción de estas sutilezas de

énfasis y prosodia debe ser tratadas

de un discurso a otroen una

produccion vocal apropiada por el

niño, llamando su atención con

variaciones de frecuencia,

intensidad y duración. Una

sugestion en la repetición de frases

con diferentes palabras enfatizadas,

comentando las respectivas

alteraciones implícitas del

contenido. Por ejemplo:

- Ayer fui al cine con Juan (fui al cine, no a otro lugar) - Ayer fui al cine con Juan (fui con Juan y no con otras personas) - Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer, no otro día). En el caso de los niños disfónicos, debería trabajar el soporte y la coordinación respiratoria asociada a



palabras enfatizadas, reduciendo la tensión fonatoria que generalmente impregnan estas emisiones. Con estos facilitadores favorecemos la fonación del niño en cuestión, con voz nasal, vibración de labios y lengua, puede entrenar la articulacion de cada frase de la verbalización.

8. Integración inter-hemisferica: la trasferencia interhemisferica, realizada por el cuerpo calloso, ocurre cuando se necesita una integración entre informaciones procesadas entre hemisferios diferentes (Chermak & Musiek, 1992 e 1997). Los niños con trastorno de procesamiento auditivo, poseen una alteración en la codificación con un atraso en la maduración neurológica, la cual puede ser beneficiada con ejercicios que estimulen la integración inter-hemisferica de informaciones (Chermak & Musiek, 1992, Bellis, 1996). Ejercicios que fortalecen la integración deben envolver funciones procesadas en hemisferios diferentes, tales como:

Integración biaural: atención

dividida en dos estímulos en cada

oído. Los CDs preparados por

Pereira & Schochat (1997)

presentan un test con sonidos

ambientales competitivos que se

han utilizado en una rutina de

evaluación de procesamiento

auditivo que puede ser utilizado

para fines terapéuticos. Los niños

escuchan dos estímulos y tienen

una tabla con opciones de cuatro

figuras en pares de sonidos. Para

estimular su atención dividida, ellos

deben elegir los dos que son

idénticos.

Separación biaural: involucra la

atención selectiva, que debe ser

guiada para sólo un lado a la vez. El

mismo material utilizado en el ítem

anterior puede ser utilizado ahora, el

niño debe identificar solo un

estímulo, direccionándose hacia el

lado donde debe ser dirigida su

atención. En caso de que sea difícil

dirigir su atención, se puede facilitar

este proceso con uso de audífonos

con control independiente de

volumen en cada lado, con una

opción de presentar un audífono con

dos sonidos, esto puede ser

encontrado casa especializadas en

equipamiento de sonido (Fig 13-48).

Para solicitar que los niños

identifiquen un estimulo en el odio

derecho, por ejemplo, la intensidad

del oído izquierdo debe ser

levemente menor; mejorado su

desempeño, la intensidad debe ser

aumentada gradualmente. En el

caso de usar un audífono con un

dispositivo especifico, es posible

reproducir la situación con dos

aparatos de sonidos, como muestra

la imagen de la Fig 13-49.

Fig. 13-48. Audífono con control de volumen independiente en cada salida con opción mono/estéreo.



Indicación verbal de objetos con

pista requerida.

Descripción de una figura deseada.

Respuestas motoras con comandos

verbales realizadas

predominantemente con el lado

izquierdo del cuerpo.

Los ejercicios de varios comandos

de naturaleza diferente estimula la

integración inter-hemisferica, como

en la Fig. 13-50, en el que él niño

debe marchar con el ritmo de la

música “marcha soldado”, moviendo

los brazos a partir de una secuencia

solicitada y cantar sobrearticulando.

Inicialmente cada comando debe

ser aplicado individualmente.

Cuando los desempeños son

satisfactorios, debe iniciar una

coordinación entre ellos.

Fig. 13-49. Actividades de integración y separación biaural a partir de dos fuentes de sonido (toca dos reproduciendo la misma cinta de casete, además de iniciar la reproducción en puntos diferentes).

Fig 13-50. Actividad de integración con diferentes comandos a través de una percepción rítmica, con coordinación motora y canto.

9. Estrategias metalingüísticas e

metacognitivas: considerando que los

trastornos de procesamiento auditivo

generalmente están relacionados a déficit

en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,

solo con entrenamiento auditivo no es

suficiente para el niño para superar sus

dificultades. Hablar de entrenamiento

auditivo sin estimulación de lenguaje y así

mismo hablar de terapia de voz, necesita

de ejercicios, los cuales traerá beneficios

para el habla espontánea.



Metalingüísticamente y las habilidades

para pensar sobre el lenguaje en forma

abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y

su contenido (análisis y fundamentos).

Envuelve a conciencia fonológica, es la

habilidad de percibir palabras habladas

como una secuencia de sonidos y de

identificar esos sonidos dentro de palabras

y silabas. También abarca la organización

y el stock de palabras, la elección del

significado de palabras con múltiples

sentidos, mas allá de la comprensión del

lenguaje figurativa, que incluye metáforas,

chistes e expresiones idiomáticas. Luego

la metacognicion se refiere a la conciencia

y al uso apropiado de conocimiento, como

la conciencia de tareas y de variables que

pueden alterar su desempeño. Es una fase

activa y consiente en el desarrollo del

conocimiento, incluyendo la atención, el

aprendizaje, el uso de lenguaje y o

planeamiento, el monitoreo y regulación

del desempeño.

Para que el niño difónico pueda

juzgar lo que pasa con su propia voz y

tome conciencia de cual ajuste motor o

emisión es adecuada o no para su salud

vocal, necesita tener desarrollada las

habilidades metalingüísticas y

metacongnitivas. Por ende, son indicadas

actividades que estimulan la memoria, los

aspectos cognitivos (percepción,

generalización y abstracción, deducción e

inferencia, raciocinio y solución de

problemas hipotéticos con el uso de la

imaginación), aparte de los niveles léxicos

y sintácticos del lenguaje. (Luria, 1990;

chemark & musiek, 1992). L a exposición

de niños a historias en que ocurre la

oclusión monoaural con momentos en que

la historia contada en silencio, con sonidos

o con ruidos competitivos es una de las

mejores estimulaciones que pueden ser

solicitadas a los padres. No es el objetivo

de este capítulo, pero, profundizarse en

este tipo de trabajo, el cual puede ser

encontrado más detallado en otras

publicaciones (Katz, 1992)

La auto-análisis y la conciencia

permiten al niño, con ayuda del terapeuta,

identificar las dificultades, elaborar

alternativas y lidiar con sus frustraciones.

Es importante que el terapeuta, la familia e

la escuela refuercen los aspectos positivos

del niño, ayudando a aumentar su auto-

estima y la motivación en el proceso

terapéutico.

Los textos considerados clásicos en

la rehabilitación de niños sugieren el

tratamiento auditivo. Wilson (1993)

relaciona una serie de procedimientos para

que sean alcanzados los objetivos de una

terapia de voz en la infancia.

A) La conciencia de las diferencias en

las voces de otros.

B) La discriminación grosera de las

diferencia en voces de otros.

C) La discriminación fina de las

diferencias en las voces de otros.

D) Escuchar la propia voz.

Transformando al niño en un oyente

activo, podemos invertir en un programa de

reducción de abusos vocales, teniendo en

vista que así ella puede identificar y

monitorear sus producciones vocales.

Todos los aspectos que son trabajados en

el entrenamiento auditivo tendrán

repercusión en el desarrollo de una

comunicación efectiva, desde la

percepción de diferentes frecuencias,

intensidades y duraciones, hasta la mejor

comprensión y coherencia del discurso. El

procesamiento auditivo íntegro es



desarrollado, al fin, es una de las

condiciones que viabiliza la percepción de

todas las requintadas emociones que la

voz nos puede transmitir. De esta forma, la

rehabilitación fonoaudiológica de un niño

difonico es, en algunos casos, un

verdadero trabajo de competencia

comunicativa en que el binomio voz-

audición debe ser valorizado (cavadas,

Pereira…)

Vale recordar que un adulto difonico

puede haber sido un niño con

comportamiento o historia sugestiva de un

trastorno de procesamiento auditivo y que

puede no darse cuenta, por ejemplo, que

habla en una fuerte intensidad, o que es

desafinado, ente otras tantas

características que merecen atención

especial.

CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO

FONOAUDIOLOGICO EN LAS

DISFONIAS EN PACIENTES DE

TERCERA EDAD.

Existen algunas evidencias indicando que

el número de pacientes de la tercera edad

sometidos a la fonoterapia vienen en

aumento en los últimos años. En 1970,

cooper observo que raramente pacientes

de la tercera edad eran encaminados para

rehabilitación, excepto aquellos que

presentaban disfunciones neurológicas o

lesión de pliegue vocal. Aquella época, los

individuos que presentaban queja de fatiga

vocal eran tratados con gargajeos y/o

SPRAYS. Actualmente, se estima que más

del 12% de la población de la tercera edad

esté en tratamiento fonoaudiológico

(Morrison…)

Para el desarrollo de un programa de

rehabilitación de la comunicación para el

paciente de tercera edad es necesario que

se comprenda la naturaleza del

envejecimiento vocal, la estructuración de

los procesos envueltos, las nociones

básicas para el desarrollo y manutención

de un buen uso de voz en el habla y canto

y, finalmente, fundamentos para un

entrenamiento efectivo o una rehabilitación

vocal. A parte de eso, la comprensión de

las implicaciones y penalidades sociales

que sufre un individuo cuya deterioración

vocal refuerza el estereotipo de los

pacientes de tercera edad, también auxilia

en la elaboración de un programa de

rehabilitación (Kahane …). De acuerdo con

Shindo & Hanseon (1990), el hecho del

individuo convertirse más dependiente y

presentar pérdida auditiva exacerban el

impacto de la disfonía.

En la presbifonia, podemos identificar una

serie de alteraciones estructurales de la

laringe, con mayor o menos impacto vocal

y, ya sean algunas modificaciones

inevitables, otras pueden ser prevenidas o

tratadas (Sataloff…). El inicio y el

desarrollo de la presbifonia, así como el

grado de deterioración vocal son

individuales, dependen del hablante y de

las compensaciones que desenvuelve

inconscientemente en una función de

perdida de la eficiencia vocal. Se debe

comprender la presbifonia como un

proceso de envejecimiento normal del

individuo y no un trastorno vocal, ya sea en

algunas ocasiones difícil establecer un

límite sobre lo que es el proceso vocal

fisiológico de la edad y que es un trastorno

vocal establecido.

Algunas pacientes de la tercera edad se

sienten más calmados al escuchar que la

perdida de la potencia vocal hace parte de



un proceso natural del envejecimiento,

habiendo sido apartado el fantasma de la

enfermedad neurológica o del cáncer;

otros, aun, prefieren recursos más

inmediatos, como las fonocirugías. La

visión personal del fonoaudiólogo o del

médico no deben ser impuesta antes de oír

el ansío del paciente que viene a la

evaluación. Las principales características

indicativas de presbilaringe, en individuos

con edades superior a 60 años son el

arqueamiento de pliegues vocales,

saliencia de procesos vocales y grieta

fusiforme MEMBRANACEA; cuando hay

quejas laringofaringea, ejecutándose los

casos de cáncer y parálisis de pliegue

vocal, son encontrados aumento de masa

(fig 13-51 A a D), leucoplasia y otras

alteraciones en menor ocurrencia

(Barasolotto, 2000)

Un viejo (tercera edad) con

problemas de voz no necesariamente

presenta presbifonia - ese es el punto

básico en la evaluación del paciente. Por lo

tanto, en la evaluación de una alteración

vocal de un paciente de tercera edad,

como de cualquier paciente, el primer paso

es establecer un diagnóstico diferencial

que puede abarcar las siguientes etiologías

( Morrison & rammage, 1994): alteraciones

vocales en términos de edad, uso

compensatorio e inadecuado de voz;

alteraciones de naturaleza

psicopatológicas; enfermedades

neurológicas periféricas o centrales; y otras

enfermedades orgánicas, tales como

cáncer de laringe, reflujo gastresofagico y

alteraciones iatrogénicas. Es común que la

alteración vocal este asociada o sea

síntoma de otras enfermedades, de esa

forma, se refuerza la necesidad de

realización de una anamnesis completa,

investigando inclusive la historia médica

del individuo ( Morrison…). A parte de eso,

es recomendada una evaluación

estroboscópica para la verificación de las

condiciones de mucosa de la PREGA

vocal, principalmente en lo que se dice al

respecto a la presencia de atrofia y

reducción de la amplitud de la vibración de

la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de

generar alteraciones de cualidad vocal.

Cuando las alteraciones vocales del

viejo son de naturaleza fisiológicas, la

propuesta de rehabilitaciones parecer se

más compleja, pues los límites de la

reversión de las alteraciones relacionadas

al proceso de envejecimiento aun no son

totalmente conocidos. Alteraciones como

arqueamiento de las pliegues vocales son

algunas veces observadas después de los

65 años de edad y pueden comprometer la

cualidad vocal resultante (fig. 13-51),

siendo de difícil manejo por fonoterapia o

fonocirugia. Aunque puede aparecer que

el viejo no tenga tantas demandas vocales,

muchas de las limitaciones presentadas se

pueden constituir en un verdadero

problema para el individuo

profesionalmente activo, con desempeño

social constante o con familia que valoriza

su participación a través de la

comunicación. La definición de la conducta

se basa en el buen censo y en una

decisión que envuelve, principalmente la

queja y el deseo del individuo.

La conducta de un caso de

presbifonia puede dar mano de un o varios

recursos de tratamiento: consejos,

rehabilitaciones vocales, terapia

medicacional o fonocirugia.



Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 años de edad:

observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotación de los cartílagos aritenoides en dirección a

línea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 años. Presentando un aumento de la masa d elos

pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, presentando atrofia de los

pliegues vocales. D. Paciente de sexo masulino de 67 años de edad, presentando un hiato fusiforme en

la fonación ( archivo Paulo Pontes).

FIg 13-52. Análisis espectrográfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 años de edad,

empresario con queja de de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonación. A. Pre fonatoria ; observar el

reducido número de armónicos y el componente de ruido aumentado, también el TMF acortado. B. Post

fonoterapia; observar el aumento del número de armónicos y la mayor estabilidad del registro, además

de la reducción del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental también bajo de

197 a 162 Hz, con el tratamiento.



El consejo auxilia al individuo a

comprender los cambios que el mismo

observa, explorando las diferencias entre

la voz joven y la del viejo, así como a

infantil y adulta, y la voz del hombre y de la

mujer (Kahane…), ayudándolo a entender

la naturaleza de aquello que le incomoda y

cuales recursos le son disponibles. La

rehabilitaciones ofrece la posibilidad de

minimizar la evidencia de la edad en la

voz, por medio de una serie de recursos

del tratamiento vocal, capaces de ofrecer

mejoras en la comunicación global

(Behalu…). La terapia medicamentosa

puede incluir desde una serie de

complexos vitamínicos hasta medicaciones

más específicas para controlar trastornos

asociados, como el reflujo gastresofagico,

entre otras (Weatherlay….). La fonocirugia,

cuando indicada, generalmente representa

la remoción del edema de Reinke en la

mujer, o procedimientos para reducir las

grietas glóticas o la frecuencia fundamental

en los hombres (Hagen…). Los pocos

estudios realizados en esa área no

permiten aun que se tenga una evaluación

amplia sobre la efectividad de los

procedimientos quirúrgicos en el tercera

edad, ya que las respuestas a los

procedimientos ejecutados con tejidos no

jóvenes son más individuales y menso

efectivas.

El principal tratamiento de la presbilaringe

y de las prebifonia es la rehabilitación vocal

(Hagen…) con énfasis en la reducción de

la compensación hiperfunciónal

supraglotica, con estimulación simultanea

del ataque vocal, aparte del desarrollo de

un mejor soporte respiratorio para el habla.

El objetivo de la rehabilitación vocal es

reducir el proceso de envejecimiento

biológico en el momento en que el

envejecimiento cronológico avanza de

modo irreversible. La edad biológica

depende de la condición y del

funcionamiento del órgano en cuestión es,

cuanto a voz, nada mejor que la necesidad

de comunicarse en un entrenamiento

direccionado a la efectividad de

comunicación ( Behlau..). Se puede

conseguir un mejor resultado vocal, que

satisfaga al paciente, aunque no

necesariamente la voz resultante será

normal( fig. 13.-52 e b).

Las principales quejas presentadas por los

pacientes viejos se refieren a las

alteraciones en la frecuencia fundamental

vocal – voz más aguda para los hombres y

más grave para las mujeres, disminución

de la inteligibilidad del habla. Del punto de

vista funcional, la disfonía por tensión

muscular puede ser observada en

pacientes viejos, generalmente como una

tentativa de compensar posibles grietas

anteriores, cambios e frecuencia vocal o

una limitación en la capacidad vital. El

individuo presbifonico típico no presenta

compensaciones de vestíbulo laríngeo,

pero el individuo viejo activo, vocalmente

participativo, puede desenvolver ese tipo

de comportamiento muscular. Estrategias

terapéuticas en el sentido de promover un

ajuste muscular más relajado son

indicadas, de la misma manera como es

utilizada en la población adulta. A veces,

algunas modificaciones pueden ser

necesarias en razón de pérdida de la

sensibilidad, déficit de memoria o

limitaciones impuestas por alteraciones

físicas. La alteración de la frecuencia

fundamental debe ser cuidadosamente

evaluada , porque puede estar relacionada

tanto la fisiopatología del envejecimiento

cuando los ajustes funcionales



hipertensos, este último es capaz de ser

minimizados con la fonoterapia.

El primer trabajo que presenta una

propuesta de terapia vocal para

alteraciones de envejecimiento es el

Behlau, Pontes, Ganança & Tosi (1988),

donde un tratamiento fonoaudiológico

direccionado a las cuatros áreas

principales y el propósito como esquema

de una terapia para diez sujetos sanos de

edad avanzada con queja vocal:

1. Calidad vocal: Puede proporcionar

la estabilización de la frecuencia

fundamental, con reducación de

jitter y shimmer y control de

características temblor de emisión,

aumentando intensidad de

proyección vocal; los autores

acreditan que, a pesar de la

calcificación de los cartílagos y la

atrofia de la musculatura intrínseca

de la laringe, existe una cierta

flexibilidad que puede ser

recuperada con el entrenamiento de

ejercicios.

2. Dinámica fonoarticulatoria:

Reducir pausas articulatorias y

dudas, mejorando inteligibilidad de

habla, por medio de ejercicios

musculares específicos y de

estrategias que propicien mayor

movilidad de órganos

fonoarticulatorios en función; la

reducción en la duración media de

las pausas articulatorias refleja una

mejor dinámica fono-articulatoria

que están estrictamente

relacionadas con las condiciones de

sistema nervioso central (TOSI,

1974), ellas obviamente dependen

de la integridad de los órganos que

participan en la fonación.

3. Factores relacionados: controla

presbiacusia, como pérdidas

discretas y moderadas que pueden

afectar a la intensidad vocal

(Weatherley, Worral & Hickson,

1997); verificar adaptación de

prótesis dentarias, transmisión de

las

personas de edad, cuando sea

necesario, para tratamiento

especializado.

4. Factores ambientales:

orientaciones en cuanto a la

iluminación del ambiente,

competición sonora, distancia entre

los interlocutores, postura corporal y

técnicas aprovechamiento

lingüístico en situaciones de

contenido-contexto. Los autores

sugieren un aumento de factores

externos que pueden influir

negativamente en la efectividad de

comunicación.

Los autores que aplican programas

anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,

Ganança & Tosi, 1988) verifican cambios

vocales que participan no sólo de voz

estándar, sino también en una

comunicación propicia para la calidad de

vida, en un grupo de diez ancianos,

saludables y activos, sin disturbios

laríngeos o neurológicos asociados.

Recientemente, el método LSVT- Lee

Silverman Voice Tratment, propuesto para

el tratamiento de individuos con de

Parkinson, ha sido sugerido como un

programa de entrenamiento vocal intensivo

para los ancianos, en el momento en que



favorece el cierre glótico, aumenta la

presión subglotica y la intensidad de la voz,

estabiliza las calidad vocal y la frecuencia

fundamental, y mejora globalmente el

sistema funcional del habla (Ramig,

Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith,

Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995;

Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson

& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996).

Estos datos asociados de la extensa

literatura , que describe mejorar el

potencial muscular a través de ejercicios

físicos asociados a condiciones físicas de

la voz, garantizan una aplicación para un

programa terapéutico para ancianos

(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis,

Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001).

Un tratamiento fonoaudiológico especifico

puede minimizar los efectos de la

presbifonia contrariamente a lo que se

podría suponer, las personas de la tercera

edad que se traten con síntomas vocales y

se dedican duramente a la rehabilitación.

Más allá de las cuestiones inherentes del

envejecimiento vocal, la prevalencia de

ciertas dolencias de la tercera edad. Así

mismo como la población joven como la

población anciana presentan factores

etiológicos secundarios que contribuyen

para una disfonía (Linville, 2001). Algunos

ejemplos son el cáncer de cabeza y cuello,

que tiene mayor incidenai en la tercera

edad, asi mismo como la enfermedad de

Parkinson. Tambien las parálisis

perisféricas neoplásicas, siendo de

naturaleza idiopática menos común que

este rango etareo. Es interesante comentar

que las parálisis en ancianos tienden a

presentar manifestaciones vocales, con

mayor desequilibrio pneumofónico y menor

capacidad de compensación del cierre

glótico debido a la debilidad muscular

generalizada (Murry & Woodson, 1996). En

este casola parálisis periférica con

disfunciones neurológicas centrales, la

terapia vocal engloba déficits específicos

de la fisiopatología laríngea y de otros

componentes de los mecanismos del

habla.

No sólo las lesiones neurológicas o

carcinoma son los mas frecuentes en la

tercera edad. Ciertas lesiones benignas,

como edema de Reinke o Pólipos sésiles,

son común mente diagnosticada. La

posibilidad que un patrón de fonación

compensatorio contribuya para el

desenvolvimiento de alteraciones

epiteliales en la mucosa de la cuerda

vocal, principalmente en mujeres. La

terapia vocal indicada para eliminar ajustes

compensatorios hiper-funcionales

evidentes son para reducir las lesiones de

masa. Procesos inflamatorios, como la

laringitis sicca, también son comunes, en

resultado a una laringitis crónica son

tratadas como una alteración glandular.

Por otra parte, el reflujo gastroesofágico

tiene importancia en este grupo de edad,

siendo que el tratamiento puede involucrar

diferentes orientaciones de terapias

medicinales, una terapia fonoaudiológica

para eliminar desvíos comportamentales,

compensatorios o secundarios a

alteraciones histológicas, como

leucoplasias, granulomas o cicatrices de

mucosa. De esta forma, el tratamiento

debe ser dirigido específicamente a la

evaluación de la edad del paciente, auqnue

la edad del paciente sea considerada

desarrollada en el programa de terapia.

El suceso terapéutico puede estar

relacionado con la participación del

paciente en actividades sociales (Linville,

2001) o también está asociado a riesgo de



mortalidad. El paciente que vive solo y que

posee un círculo pequeño de amistades,

tiende a presentar un pronóstico restringido

debido a la baja demanda de

comunicación. En contraparte, a aquel

individuo que posee un enorme cirulo de

amistades, envuelto en diversas

actividades sociales, tiene a presentar una

gran oportunidad de suceso terapéutico

por la necesidad de comunicarse.

Se debe considerar que individuos viejos

tienden a presentar mayor incidencia de

enfermedades sistemáticas. Sin embargo,

problemas de salud general también

pueden comprometer el suceso de la

fonoterapia, una vez que pueden

desmotivar al paciente y también favorecer

un atraso en el proceso de rehabilitación

(Li…)

CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION

DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE

TERCERA EDAD

Diversas situaciones pueden requerir de

atención domiciliar al individuo viejo,

especialmente considerando dificultades

de locomoción inherentes a la edad y los

diversos disturbios asociados ya

nombrados. En estas situaciones la

atención en sistema HOME CARE puede

significar la viabilidad del tratamiento. Al

decidir hacer el tratamiento domiciliar, el

fonoaudiólogo debe estar consciente de

algunos procedimientos fundamentales

para el suceso del tratamiento:

HIGIENE: medidas básicas de higiene

en la atención fonoaudiológico son

fundamentales, especialmente, a lo que

se refiere a la transmisión de

enfermedades y contaminaciones

diversas. La cuestión de la

bioseguridad debe ser también una

preocupación del fonoaudiólogo. En el

domicilio del paciente estos

procedimientos pueden tornarse más

difíciles y muchas veces vergonzoso.

Cabe al fonoaudiólogo explicar al

paciente y a la familia las necesidades

de medidas básicas como la de

desinfectar las superficies con

productos propios, uso de guantes de

procedimientos y uso de material

desechable durante la ejecución de

algunos ejercicios. Caso haya

necesidad de utilización de materiales

no desechables, el paciente o la familia

deben ser orientados en cuanto a la

limpieza y acondicionamiento de los

mismos.

AMBIENTE ADECUADO: El ambiente

para la atención domiciliar debe ser lo

más silenciosos posible, es

fundamental que no haya

interrupciones durante la atención,

especialmente visitas y llamadas

telefónicas. Se sugiere que la atención

sea realizado siempre en el mismo

local, que se debe ofrecer luminosidad,

ventilación y suficiente espacio.

PRESENCIA DE FAMILIARES: La

presencia de familiares es negociable y

depende en primera instancia de la

naturaleza del disturbio que ha de ser

tratado y del comportamiento del

paciente. En algunos casos, está la

necesidad de la presencia de un

familiar o cuidador que nos irán auxiliar

en la comprensión y posterior ejecución

de los ejercicios y orientaciones. El

comportamiento del paciente debe ser

considerado pues muchas veces la

presencia de familiares y o cuidadores

puede causar inhibición y ansiedad. Se



debe evitar la presencia de más de una

persona durante la sesión de atención.

HABITOS DE DOMICILIO: En la

atención domiciliar el fonoaudiólogo

debe llevar en cuenta la rutina y los

horarios de familia. La mejor opción es

establecer un horario fijo y

predeterminado, de preferencia distante

de las actividades diarias de ducha y

alimentación, así como de otras

atenciones clínicas, como la

fisioterapia, para que el paciente y la

familia puedan organizarse y aguardar

la atención, evitando atrasos y estrés

desnecesario.

Aunque el ambiente clínico sea,

seguramente el ambiente más adecuado

para la atención del paciente, el desarrollo

de terapia fonoaudiológica con el paciente

mayor en su casa puede, muchas veces,

significar la diferencia entre la

comunicación y el asolamiento; Sin

embargo, las características de

relacionamiento profesional deben

continuar siendo una tónica dominan.

SINTESIS

1. El objetivos fonoaudiológico de las

disfonías es proporcionar la mejor vos

posible para el paciente, buscando

adecuarlas a las demandas sociales y

profesionales.

2. El tratamiento de problemas de vos

debe ser realizado por un equipo

multiprofesional, compuesta

básicamente por el fonoaudiólogo y por

el medico otorrinolaringólogo, o el

cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo

incluir también al neurólogo, o

psicólogo, o profesor de técnica vocal y

o neumólogo, entre ostros

profesionales.

3. Cuanto más precisa se ala evaluación,

mas direccionada será la terapia; en los

casos de diagnóstico incompleto y/o

impreciso, una terapia diagnostica de

corta duración puede ser ministrada; ya

en las situaciones de ausencia de

diagnóstico, se puede realizar un

abordaje exploratoria.

4. Existen diversas líneas filosóficas para

el tratamiento de disfonías, más la

atención de una línea eclética, de

naturaleza holística, parece ofrecer una

rehabilitación más completa al paciente,

exigiendo, por lo tanto, formación más

amplia del clínico.

5. El abordaje global del diagnóstico y

tratamiento de los disturbios de la voz,

de naturaleza eclética, consta de tres

trabajos interlineados: orientación

vocal, psicodinámica vocal y

tratamiento vocal, cuya administración

depende del cuadro del paciente, con

ciertas disfonías requiriendo más

orientación vocal, como las de

naturaleza orgánica.

6. El trabajo de orientación vocal incluye

esclarecimientos sobre la producción

de voz sobre la salud vocal, siendo

esencial principalmente a los individuos

que usan sus voces ocupacionalmente

o profesionalmente; situaciones

particulares, como el pre y los post-

operatorio de cirugías laríngeas,

merecen una orientaciones

fonoaudiológica específica, lo que

favorece al buen resultado quirúrgico y

auxilia evitar la recurrencia del cuadro.



7. El trabajo de psicodinámica vocal trae

al consciente del individuo las

informaciones que su cualidad vocal

contiene y los efectos de su voz sobre

el oyente; es un trabajo útil a todos los

pacientes disfónicos e a los individuos

que quieren explorar más

profundamente sus voces, pues permite

analizar el impacto de la voz en el otro.

8. La práctica del entrenamiento vocal es

de naturaleza individual, abarcando

desde las particularidades del individuo

disfónico y de su cuadro, hasta las

mismas preferencias del terapeuta y la

familiaridad de este con las diferentes

técnicas, a pesar d esa especificación,

hay tendencias y reglas básicas cuanto

a la periocidad de las terapias, la

frecuencia y variación de los ejercicios,

la duración del tratamiento y las

condiciones de alta.

9. El entrenamiento vocal es compuesto

por diferentes métodos, secuencias,

técnicas y ejercicios seleccionados para

modificar y/o fijar los ajustes motores

necesarios a la reestructuración del

padrón de producción vocal alterado;

las principales abordajes pueden ser

agrupadas en las siguientes categorías:

método corporal, método de órganos

fonoarticulatorios, métodos auditivo,

método de habla, método de sonidos

facilitadores, método de competencia

fonatoria y método de activación vocal.

10. La atención fonoaudiológica en el pre-

operatorio de lesiones laríngeas, aparte

de facilitar la adhesión del paciente a la

terapia después de la cirugía, favorece

la obtención de mejores y más rápidos

resultados vocales; complicaciones de

post-operatorio pueden abarcar desde

la presencia de escaras o cicatrices,

que representan un desafío

fonoaudiológico, hasta manifestaciones

de naturaleza psicogénica.

11. El paciente que paso por trauma vocal

agudo puede beneficiarse de la

atención fonoaudiológico, incluso

durante la vigencia del proceso, lo que

evita recurrencias y favorece la

recuperación del paciente; es esencial

el trabajo en conjunto con el médico y

la liberación del paciente para

manipulación vocal

12. La disfonía infantil presenta

particularidades especificas en su

tratamiento, que se inician en la

evaluación del caso, cuando podemos

encontrar asociación de otros

disturbios, como alteraciones en la

musculatura prioral, desvíos en el

procesamiento auditivo, inmaduridad,

psicológica y problemas cognitivos,

aparte de los conocidos desvío de

comportamiento vocal; de esta forma, la

terapia debe ser específicamente

desarrollada y direccionada,

observando los límites de evolución del

caso, derivados inclusive de la propia

edad de del niño.

13. En la atención a los mayores, es

importante diferencias los aspectos

inherentes a la tercera edad de

alteraciones relacionadas con

trastornos o enfermedades de otras

naturaleza, tales como parálisis

laríngeas, enfermedades de Parkinson

y carcinoma de la laringes; el

tratamiento vocal del mayor tiende a

ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad

vocal.