cáncer primario de origen desconocido

Cáncer Primario de Origen DesconocidoDr. Arturo Melgar Pliego

R3 de Medicina Interna

Objetivo

Conocer su Definición Conocer sus Clasificaciones Conocer sus estirpes histológicas mas frecuentes Conocer sus características Clínicas Conocer su Abordaje Diagnostico

Conocer, hasta Donde Buscar el Tumor Primario

Cáncer Primario de Origen Desconocido

Introducción:

Los COD representan el 3% de todos los diagnósticos de cáncer.

Grupo heterogéneo, con gran variedad de presentaciones clínicas y hallazgos patológicos.

Al diagnóstico generalmente se presenta como neoplasia avanzada, rara vez es curable y suele ser refractaria a la quimioterapia.

Las nuevas técnicas de imagen y anatomía patológica han dado lugar a un aumento del diagnostico de cáncer primario “desconocido”.

Cancer of Unknown Primary Site. Gauri R. Varadhachary, M.D., Martin N. Raber, M.D. N Engl J Med 2014;371:757-65.


Definición:

Grupo heterogéneo de cáncer metastásico cuyo sitio anatómico primario permanece oculto después de una investigación detallada.

Briasoulis E, Tolis C, Bergh J, Pavlidis N. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and followup of cancers of unknown primary site (CUP). Ann Oncol 2005;16:Suppl 1:i75-i76


Fernández Cotarelo M, Guerra Vales JM. Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. Rev. Clin. Esp.2009; 209(07) :347-51

COD representa 3% de todos los diagnósticos de cáncer

Incidencia anual de 7-12 casos por 100.000/Año

Representa el 8°tipo de cáncer más frecuente y la 4ª causa más común de muerte por cáncer.

Afecta con más frecuencia a varones (5:4) en la séptima década de la vida.

Epidemiología:


Fernández Cotarelo M, Guerra Vales JM. Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. Rev. Clin. Esp.2009; 209(07) :347-51

Epidemiología:

Edad promedio 65 años.

Supervivencia Global de 6 a 12 meses.

Solo el 20% son sensibles a Quimioterapia

Pronostico Malo

Supervivencia a 5 años del 11%


Briasoulis E, Pavlidis N. Cancer of unknown primary origin. The oncologist. 1997; 2: 142-152.


Etiología

Hipótesis:

El tumor primario retrocede luego de la metástasis o permanece en su expresión mínima y no es detectable

El tumor primario fue erradicado por la respuesta inmunológica del cuerpo

Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56.


Desconocida

Características del COD

La biología única de estos tumores permanece desconocida.

Diseminación precoz

Ausencia clínica del COD en la presentación

Agresividad

Patrón metastasico no predecible

Park, Jong Sun et al. “Detection of Primary Sites in Unknown Primary Tumors Using FDG-PET or FDG-PET/CT.” BMC Research Notes 4 (2011): 56. PMC. Web. 12 Aug. 2015.


Clasificación:



Clasificación:


Briasoulis E, Pavlidis N. Cancer of unknown primary origin. The oncologist. 1997; 2: 142-152.

Características Clínicas



Se desarrollan síntomas o signos en relación con la localización de las lesiones metastasicas.

Un 60% de los paciente tiene más de dos lugares afectados al momento de la clínica.

Los Ganglios linfáticos, Hígado, Pulmón, Hueso y Pleura son los más comúnmente afectadas.

El deterioro generalizado y la perdida de peso son los signo mas frecuentes

Características Clínicas



La mayoría de pacientes tiene Anorexia, perdida de peso y fatiga.

Síntomas mas frecuente es dolor en el 75%

Otros Síntomas frecuentes son los: Respiratorios Digestivos Hepatomegalia Ascitis Nódulos cutáneos Dolor Óseo

Diagnostico

Clinical guideline – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.


Fase diagnóstico inicial

Identificar un sitio primario, el cual podría guiar la decisión terapéutica.

Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser tratada de acuerdo a su origen (linfoma, melanoma, sarcoma y tumor de células germinales).

Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio de origen conocido.

Diagnostico



Es sumamente importante tener una adecuada: Anamnesis

Antecedentes Laborales Cirugías Previas etc.

Exploración Física Meticulosa y Repetida

Piel Ganglios Cuello Tórax Abodmen Tacto Rectal Genitales Mama Etc.

Diagnostico



Evaluación incluye anamnesis y examen físico completo, exámenes de laboratorio e imagen, aunque a menudo no se logra identificar el foco primario.

En mujeres, incluir evaluación ginecológica y mamografía.

En hombres, incluir examen de próstata y medición de antígeno prostático específico.

Elección de los nuevos procedimientos depende de la interpretación de la biopsia inicial.

Diagnostico



PavlidisN, FizaziK. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Mar; 69 (3): 271-8.


Diagnostico

Exploración lo mas concreta y dirigida.

La exploración va dirigida a diagnosticar tumores tratable y no a diagnostica a toda cosa el Tumor primario.

Se recomienda una exploración por sistemas



Como Buscar el

CPOD

Histopatología

Inmunohistoquimica

Tecnología Molecular

Estudios de Imágenes

Radiología Convencional

Ultrasonido

PET scan

TAC & RMN

Estudios Endoscópicos

Panendoscopia

Broncoscopia Colonoscopia Proctoscopia Colposcopia


Diagnostico Histopatológico

Microscopia óptica continúa siendo el primer paso a seguir en la identificación del tipo de tumor.

Permite clasificar las neoplasias en: adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado (70%), carcinoma poco diferenciado (15-20%), neoplasia poco diferenciada (5%), carcinoma epidermoide, carcinoma neuroendocrino y otros. (1%)

IHQ aporta información de gran valor, neoplasias poco diferenciadas.

Estudios de biología molecular y citogenética aportan información en tumores con marcadores genéticos específicos.




Diagnostico



Diagnostico

Inmunohistoquimica



Diagnostico

Marcadores Tumorales

Se considera la determinación de niveles séricos de PSA, α-FP y β-HCG.

Guías europeas recomiendan la determinación de PSA, α-FP y β-HCG

Guías norteamericanas incluyen el CA 125.



Diagnostico

Eur Radiol 2009; 19: 731-44.


Diagnostico

Tasa de detección del tumor primario 37% Sensibilidad 84% Especificidad 84%


Diagnostico

Adenocarcinoma

Constituyen aproximadamente el 70% de los COD.

Presentación clínica determinada por los lugares de afectación tumoral Hígado, pulmones, ganglios linfáticos, huesos.

Estudios clínicos deben centrarse principalmente en determinar la extensión de la enfermedad metastásica.

Primarios más frecuentemente identificados: pulmón, páncreas, árbol hepatobiliar y renal, correspondiendo a cerca de

dos tercios de los casos.



Diagnostico

Adenocarcinoma

Inmunohistoquímica: Identificación de tipos específicos

TAC abdominal: Sensibilidad: 10 a 35 %

PET –Scan: Sensibilidad: 20 a 30 %

Determinación de PSA sérico en hombres. Mamografía en mujeres con adenopatías axilares sospechosas. Estudios radiológicos o endoscópicos.



Diagnostico

Carcinoma poco Diferenciado Representan el 15-20 % de los COD.

Alta frecuencia de afectación mediastínica y retroperitoneal TAC de abdomen y pelvis de forma rutinaria.

Diagnóstico de un tumor de células germinales es de particular importancia, debido a la buena respuesta a la quimioterapia.

Altas concentraciones séricas de B-HCG y AFP puede sugerir el diagnóstico.

La tinción inmunohistoquímica puede ser útil en tumores específicos. Identificación del primario en el 10-20% de los casos.



Diagnostico

Neoplasias poco Diferenciado Representan menos del 5 % de los COD.

Certeza de malignidad, pero imposibilidad de distinguir entre carcinoma, sarcoma o neoplasia hematológica basado en MO.

Entre 35-65% resultan ser Linfomas no-Hodgkin, por lo que la IHQ se deben incluir anticuerpos contra el LCA, CD45.

Diagnóstico preciso es esencial ya que la terapia de estos tumores es muy diferente y puede ser curativa en algunos casos.



Diagnostico

Carcinomas de Células Escamosas Representa alrededor del 5 % de los COD.

Presentación clínica determinada por la zona predominante de metástasis: Linfadenopatía cervical media y superior :

Con mayor frecuencia debida a cáncer de cabeza y cuello. Evaluación más profunda a menudo incluye la TAC de cabeza

y cuello, laringoscopia directa y nasofaringoscopía.

PET se debe realizar si el sitio primario no puede ser identificado por TAC o endoscopia.



Diagnostico

Carcinomas de Células Escamosas

Linfadenopatía inguinal: Mayor parte de los pacientes tienen un sitio primario detectable

en área genital o anorrectal. Evaluación ginecológica y urológica, Tacto rectal y anoscopía se

debe realizar en ambos sexos.

Adenopatía en otros sitios: Por lo general representa una metástasis por cáncer de pulmón

primario.



Diagnostico

Carcinoma Neuroendocrino Representan cerca del 1 % de los COD

Carcinoma NE de bajo Grado: Carcinoide metastásico o tumores de células de los islotes Presentación sin un sitio primario evidente Generalmente con metástasis hepáticas. En algunos pacientes, sitios primarios identificados en intestino

o páncreas.



Diagnostico

Carcinoma Neuroendocrino Representan cerca del 1 % de los COD

Carcinoma NE de Alto Grado: Es mas agresivo Metástasis a múltiples lugares

Ganglios linfáticos Retroperitoneo Mediastino

Suelen ser carcinoides Intestino Páncreas



Tratamiento

Tratamiento específico en los casos en que es posible identificación de primario.

Enfermedad en situ es susceptible de cirugía y/o radioterapia.

Terapia sistémica debe ser considerada para enfermedad diseminada.

En la mayoría de los casos, el sitio primario no puede ser identificado




Tratamiento

Regímenes de quimioterapia empírica han mejorado los resultados.

Con una mediana de sobrevida de 10 a 12 meses.

Tasas de sobrevida a dos años de 20 –25%.


Tratamiento

Subgrupo Favorable

Mujer con adenocarcinoma papilar de cavidad peritoneal

Mujer con adenocarcinoma que involucra sólo nódulos axilares

Carcinoma de células escamosas que involucra nódulos cervicales



Tratamiento

Subgrupo Favorable

Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado: Hombre con metástasis Oseas y APE elevado (adenocarcinoma)

Adenopatía inguinal aislada (Carcinoma escamoso)

Paciente con tumor único, pequeño y potencialmente resecable



Tratamiento

Subgrupo No Favorable

Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos

Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma)

Metástasis cerebrales múltiples ( adenocarcinoma o escamoso)

Metástasis múltiples pulmonares/pleurales (adenocarcinoma)

Enfermedad metastásica ósea múltiple (adenocarcinoma)



Tratamiento

NCCN.Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2010. National Comprehensive Cancer Network, Inc.


Pronostico

El pronóstico global del COD es malo.

Mediana de sobrevida de 5-12 meses.

Variación según histología del tumor y localización.

Sobrevida no es mejor en los pacientes en los que se identifica la neoplasia primaria.

Protocolos actuales recomiendan un manejo diagnóstico y terapéutico de acuerdo a características clínicas e histopatológicas.



Conclusiones

Mejora en técnicas de imagen y anatomía patológica ha dado lugar a un aumento del diagnostico de COD.

Biopsia de los sitios más accesibles debe realizarse lo antes posible.

Pronóstico desfavorable en pacientes con múltiples sitios de metástasis, adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, mayor edad.

Medición de marcadores tumorales no debe utilizarse como prueba de diagnóstico, aunque, puede ser útil en el pronostico y seguimiento de respuesta al tratamiento.


Conclusiones

Los protocolos actuales de manejo del COD NO se basan en la búsqueda de la neoplasia primaria, sino en la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento que prolongue su supervivencia, de acuerdo a las características clínicas e histopatológicas de cada caso.

Al optimizar el estudio diagnóstico, evitaremos además pruebas infructuosas en pacientes con escasas posibilidades terapéuticas y mal pronóstico a corto plazo.

cáncer primario de origen desconocido

Health & Medicine