Cáncer Gástrico

Dr. Ricardo Molina UrraAnatomopatólogoBCM IV; USS

Puerto Montt, Agosto 2010

Introducción

Alta frecuencia Japón, Costa Rica, Singapur, Chile Primera causa de muerte por cáncer en Chile Tasa de mortalidad: 20 x 100000 hab. Muertes: 3000 x año Relación Hombre:mujer = 2,6:1 Mayor prevalencia 7ª - 8ª década de la vida (65 años) Pronóstico depende del nivel de infiltración y el

compromiso ganglionar

Etiología

Dieta Antioxidantes previenen Ca

Ácido ascórbico, carotenos, folatos, tocoferoles Ingesta de sal promueve Ca Nitrosaminas

Ahumados

Tabaco nitrosaminas Reflujo bilio-gástrico

10-15 años por cirugía

Infección por Helicobacter pylori Factor más importante desde el punto de vista epidemiológico Infección induce cambios que se extienden desde lo no neoplásico

metaplásico neoplásico

Helicobacter pylori

Bacteria espiralada Gram negativa Flagelada Microaerófila 3 x 05 um Se aloja en el mucus de la mucosa gástrica Sintetiza adhesinas proteínas de unión a lípidos y

carbohidratos de la membrana célular del epitelio Vía de infección

Oral alimentos, agua contaminada

Etiología

Infección por Helicobacter pylori Gastritis crónica atrofia multifocal metaplasia intestinal

displasia epitelial (bajo y alto grado) carcinoma intramucoso carcinoma invasor

Gastritis crónica y atrofia Cambio en flora bacteriana colonización por anaerobios

sintesis de reductasas tranforman nitrato en nitritos nitritos + aminas + urea compuesto N-nitroso carcinogéno

H. pylori disminución secreción acido y pepsina H. pylori disminución de concentración gastrica de Ac. Ascórbico

antioxidante Aumento de la proliferacion celular

H. pylori amonio estimula división celular

Etiología

Stress oxidativo Gastritis aumento de producción de radicales libres,

metabolitos nitrogenados (ej: oxido nítrico) Inducción de isoforma de sintetasa de oxido nítrico en células

epiteliales gástricas Acidificación del oxido nítrico dinitrogen trióxido agente

nitrosante aumento de nitrosaminas

Daño del DNA Por acción de radicales libres, oxidantes, productos

nitrogenados mutaciones puntuales del DNA G:C A:T

Susceptibilidad genética

Cáncer gástrico difuso hereditario Mutación gen CDH1 cadherinas

HNPCC (cancer de colon hereditario no polipósico) Cánceres no asociados a H. pylori Mutación de los missmatch repair genes inestabilidad

microsatélite FAP (poliposis adenomatosa familar)

Mutación del gen APC Ca en pacientes con historia de colectomía total

Grupo A (sangre) Antígeno del grupo sanguíneo se asociaría a mayor prevalencia

de infección crónica mayor riesgo

Localización

Localización más frecuente Región antropilórica Curvatura menor

Clínica

Lesiones iniciales (CA incipiente) pueden ser asintomáticas 50% de los pacientes síntomas gastrointestinales inespecíficos (Ej:

dispepsia) Occidente endoscopías por dispepsia 1-2% CA

Lesiones CA avanzado Dolor abdominal que no cede con la ingesta de alimentos Hematemesis TU ulcerado Sd de retención gástrica TU obstructivos bajos Síntomas sistémicos Anorexia, baja de peso Anemia

Occidente diagnóstico tardío 80-90% lesiones avanzadas Japón screening a nivel de estado 50% lesiones incipientes

Estudio

Endoscopía Estudio con mayor especificidad-sensibilidad en diagnóstico de

cancer Rendimiento menor en detectar zonas de invasión Clasificación endoscópica Ca incipientes

Ecografía – TAC Utilidad en estudio de diseminación

Macroscopía

Displasia lesiones planas, a veces polipoidea Carcinoma incipiente

Tipo I Protruyente Tipo IIa Elevado Tipo IIb Plano Tipo IIc Deprimido Tipo III Excavado

Carcinoma avanzado Clasificación de Borrmann Tipo I poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada (poco

frecuente) Tipo II tumor bien delimitado por rodete, ulcerado Tipo III ulcerado, en parte delimitado por rodete incompleto (más

frecuente) Tipo IV infiltrativa (sin límites netos), con ulceración superficial (como

un cráter) e infiltrativo con úlcera superficial. Forma poliposa excepcional “Tipo V” Linitis plástica

Diseminación

Extensión directa Túnicas gástrica y serosa Extensión a organos vecinos esófago, duodeno (este último más

infrecuente) este tipo de invasión puede ser submucoso Diseminación linfática

Ganglios perigástricos Ganglios pilóricos, cardiales Ganglios paraaóticos

Diseminación hematógena Sigue modelo porta Metástasis hepáticas (intestinal de Lauren) Peritoneales (difuso de Lauren)

Diseminación transcelómica TU de Krukenberg metástasis ovárica

Histopatología

Clasificación de Lauren Clasificación OMS

Lauren

Intestinal Estructuras glandulares reconocibles Bien a moderadamente diferenciado A veces poco diferenciados en el margen de avance Originados e el contexto de metaplasia intestinal

Difuso TU poco diferenciado Células discohesivas Patrón de crecimiento difuso Sin estructuras glandulares Esbozo de glándulas, trabéculas Anillo de sello de la OMS

Mixto Ambos componentes coexisten en proporciones semejantes

OMS

Tubular Estructuras tubulares de lumen variable (bien-mod-poco) Atipías varían desde bajo – intermedio – alto grado Poco diferenciados Ca patrón sólido

Papilar Papilas Exofíticas Eje fibrovascular Atípías variables

OMS

Mucinoso > 50% del tumor compuesto por lagos e mucina que contienen

células tumorales flotando o en la periferia de esos lagos a modo de epitelio de revestimiento

Graduación histológica sin valor pronóstico Células en anillo de sello

> 50% de las células del TU corresponden a cell en anillo de sello

Célula en anillo de sello Aspecto globoide Abundante mucina intracitoplasmática Núcleo desplazado a la periferia comprimido Formas especiales histiocitoides, células pequeñas sin mucina,

formas anaplásticas

Graduación histológica

Bien diferenciado Estructuras tubulares o papilares bien formadad, abundantes

Poco diferenciado Escaso componente tubuloglandular Predominan grupos solidos y células aisladas

Moderadamente diferenciado Categoría intermedia

Bajo grado bien y moderadamenete difernciado Alto grado poco diferenciado

Reacción estromal

Desmoplásica Inflamatoria

Linfocitario Eosinofílico Granulomatoso

De acuerdo al componente predominante

Mejor pronótico en sobrevida abundantes linfocitos

Carcinoma temprano (incipiente)

Carcinoma confinado a la tunica mucosa o submucosa independiente del estado de linfonodos

< de 4 cm small mucosal > de 4 cm superficial Sin compromiso de submucosa (M) Con compromiso se la submucosa (SM) Los que alcanzan la submucosa Penetrantes

PenA infiltración márgenes expansivos PenB márgenes infiltrativos multifocales

Peor pronóstico PenA

Pronóstico

Ca incipiente Small mucosal, superficial y PenB menor probabilidad de invasión vascular linfática y

metástasis sobrevida a 10 años 90% PenA mayor incidencia relativa de invasion vascular sobrevida a 5 años: 65%

Ca avanzado TNM Estado de los linfonodos

N1 (1-6 linfonodos positivos) sobrevida a 5 años: 44% N2 (7-15 linfonodos positivos) sobrevida a 5 años: 30% > 15 linfonodos sobrevida a 5 años 10%

Extensión tumoral Mucosa-submucosa (T1) sobrevida 5 años: 95% Muscular propia sobrevida 5 años: 60-80% Subserosa sobrevida 5 años: 50%

Invasión Más allá del píloro sobrevida 5 años: 8% En relación al píloro sobrevida 5 años: 22% Sin compromiso pilórico-duodenal sobrevida 5 años: 60%

Otras neoplasias

Linfoma: Linfoma de células B de zona marginal de tipo MALT Asociado a gastritis crónica y H. pylori Lesión linfoepitelial

Tumores neuroendocrinos Carcinoides Originados en células enterocromoafines del epitelio gástrico

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) Submucoso Originado en células marcapasos (células de Cajal)

Leiomioma Muscular de la mucosa y propia Originado en células musculares lisas