cancer de tiroides 2
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CANCER DE TIROIDES, TIPOS, CLASIFICACION, MANEJO Y TRATAMIENTOTRANSCRIPT
Tiroides
Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y
Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
Anatomía tiroidea Color marrón, consistencia firme
Detrás de músculos esternotiroideo y esterohioideo
20 g.
Lóbulos tiroideos adyacentes al cartílago tiroides Istmo debajo del cartílago cricoides
Lóbulo piramidal
L. tiroideos junto a las vainas carotídeas, a los lados de m. esternocleidomastoideo.
Envuelta por fascia laxa Fascia cervical
Cápsula verdadera: Fibrosa, delgada muy adherente Tabiques
Irrigación Arterias tiroideas superiores
De carótidas externas ipsolaterales
Arterias tiroideas inferiores Tronco tirocervical
Arteria tiroidea ima Aorta o tronco braquiocefálico
Arteria tiroidea inferior relación estrecha con NLR
Drenaje venoso Venas tiroideas superiores
Yugular interna
Venas tiroideas medias Menos constante
Venas tiroideas inferiores Braquioceflálicas
Inervación NLR I.
Cayado aórtico Asciende por la parte medial en el cuello dentro de la
hendidura traqueoesofágca
NLR D. Arteria subclavia derecha Posterior Trayecto más oblicuo
Identificar los nervios: movilización del tubérculo de Zuckerkandl Lateral y posterior
NLS Se proyectan a lo largo de la
arteria carótida interna
Hioides - Interna - sensitiva para laringe
supraglótica - aspiración
Externa . Sobre el m. constrictor laríngeo inferior desciende con el vaso tiroideo superior
Cernea y cols.
Relación del NLS con el vaso tiroideo superior
Cruza por debajo del polo tiroideo superior, mayor riesgo de lesión
20%
Vasos del polo superior no deben ligarse en masa
Nervio de nota alta
De Amelita Galla Curci
Lesión = incapacidad para tensar cv ipsolateral
Tormenta Tiroidea
Hipertiroidismo
Fiebre
Agitación
Depresión del SNC
Disfunción cardiovascular
Infección
Intervención quirúrgica
Traumatismo
Amioradona
Betabloqueadores para disminuir conversión de T4 en T3
Oxígeno
Apoyo hemodinámico
Yodo lugol o ipodato de sodio IV Disminuir captación de yodo y secreción de hormona
tiroidea
Corticosteroides para prevenir agotamiento suprarrenal Bloquean conversión hepática de hormona tiroidea
Cáncer de tiroides
Introducción Más indiferenciados tienen curso indolente
y escasa morbimortalidad
< 1% muertes por cáncer
Nódulo tiroideo
Más prolongados de todos los cánceres
Definiciones generales Bocio: aumento de tamaño. Difuso -
nodular
Nódulo tiroideo: tumoración en el interior de la glándula
Superficie anterior > 1cm
Nódulos tiroideos Gammagrafía tiroidea
Hiperfuniconantes o calientes (B) Hipofuncionantes o fríos (10% M)
Ecografía Quísticos (B) Sólidos Mixtos
Epidemiología
Incidencia por cada 105 habitantes Hombres 1.2 - 2.6 Mujeres 2.0 - 3.8
Tasa de mortalidad Hombres .2 - 1.2 Mujeres .4 - 2.8
Incidencia de cáncer del .5% en bocios nodulares tóxicos
Menos del 5% de los nódulos tiroideos son malignos
Raros en los niños
Adultos jóvenes
La mayoría ocultos
2.4 veces más frecuentes en mujeres que en hombres
Carcinoma tiroideo raro en menores de 16
Excepcional antes de los 10
La incidencia aumenta con la edad
45 - 50 años
Tipo histológico depende de la ingesta de yodo
Papilar 60 - 80%
Papilar y folicular >80%
Etiología Radiación externa del tiroides en la
infancia
Latencia: 5 años
Riesgo máximo: 20 años
Principal factor de riesgo es la edad joven en el momento de la exposición. Después de los 15 20 años el riesgo no es
significativo
Etiología Dieta
Consumo de yodo
Peso corporal
Número de embarazos
Poliposis adenomatosa
Enfermedad de Codwen
Carcinoma indiferenciado (anaplásico) < 10%
Ancianos
Pérdida de diferenciación de un tumor tiroideo diferenciado
Zonas deficientes de yodo
Carcinoma medular de tiroides CMT 10%
Familiar 20 - 30%
Rasgo atosómico dominante
Aislado o como NEM-2 NEM 2ª: asociación: feocromocitoma,
hiperparatiroidismo
NEM 2b: CMT agresivo, feocromocitoma, hábito corporal marfanoide, ganglioneuromatosis, anomalías esqueléticas
Detección y diagnóstico > manifiestan como nódulos tiroideos
asintomáticos
Metástasis ganglionar
Disfonía, disfagia, tos y disnea avanzada
EF Único Consistencia elástica Mov. Libre a la deglución Indiferenciable de un nódulo benigno
Detección y diagnóstico Sospechar carcinoma
Nódulo tiroideo duro e irregular Adenopatías homolaterales Síntomas compresivos Historia de aumento progresivo del tamaño del
nódulo
Detección y diagnóstico Citología por aspiración con aguja fina
15-20% inadecuadas 70% benignas 4% malignas 10% indeterminadas o sospechosa
20% nódulos malignos
Detección y diagnóstico Ecografía tiroidea
Valorar tamaño y estructura Detectar otros nódulos Guiar biopsia
Gammagrafía tiroidea - nódulo hiperfuncionante
RM y TC en tumores grandes Sospecha afectación del esófago, tráquea o mediastino
Detección y diagnóstico Sospechar de CMT
Nódulo tiroideo localizado en el tercio superior del lóbulo tiroideo
Dolorosa Rubefacción Diarrea Antecedentes familiares de CMT Antecedentes familiares de Feocromocitoma
BAF y medición de calcitonina plasmática
Clasificación histológica
Carcinoma diferenciado
Carcinoma folicular 10-15
Carcinoma papilar 65-75
Carcinoma medular 5-9
Carcinoma indiferenciado (anaplásico) 2-15
Tipo de tumor Incidencia (%)
Carcinoma papilar Más frecuente
>50% adultos >80% infancia
Típico: No encapsulado Estructuras papilares y foliculares Alteraciones nucleares caracterísiticas Cuerpos de psammoma en 40-50%
Diseminación linfática a ganglios regionales
Carcinoma papilar Variedades histológicas
Carcinomas encapsulados
Folicular (sin papilas)
De células columnares
De células altas
De células claras
Carcinomas esclerosantes difusos
CARCINOMA FOLICULAR Encapsulados La invasión de la capsula y vasos los
distingue de los adenomas
Minimamente invasivo
Muy invasivo
Patrón de invasividad
CARCINOMA FOLICULAR
Patrón bien diferenciado
Estructuras macrofoliculares
Patrón pobremente diferenciado
Áreas de crecimiento sólido y trabecular.
Elevado grado de atipia.
MODELO DE CRECIMIENTO
Tumores de cel. De Hürthle 3- 10%
Masas solitarias en el tiroides
Compuestas por células de hürthle
Rodeadas por una capsula
Son Agresivos y Metastatizan con mas frecuencia que los diferenciados.
Menor predisposición a captar yodo radioactivo.
Metástasis a pulmon y hueso por diseminación hematogena.
CARCINOMA ANAPLASICO Agresivo Via final de la desdiferenciación de un
carcinoma folicular o papilar. Las células anaplasicas no producen
tiroglobulina No pueden trasportar yodo Carecen de receptores para la tirotropina.
Compuesto por células fusiformes, poligonales y gigantes.
células epidermoides y focos sarcomatoides.
El marcador epitelial útil es la queratina.
Curso progresivo
Metástasis a ganglios linfáticos y órganos adyacentes (traquea, esófago, vasos, músculo y piel).
CARCINOMA ANAPLASICO
Ca. ANAPLÁSICO
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
Tumor de células C
Células productoras de calcitonina
se localizan en la unión entre el tercio sup. Y los dos tercios inf. De los lóbulos tiroideos.
Lesion entre blanca, rojiza y dura.
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
Microscopia: laminas de células fusiformes o redondas.
Nucleos uniformes y mitosis escasa.
Anticuerpos anti-CT determina el diagnostico.
Se observa hiperplasia de células C
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
Diseminación metastásica
Ganglios linfáticos regionales
distancia•Hígado
•Pulmon
•Hueso
estadificación
CLASIF. ANATOMOCLINICA T- Tumor primario Tx- Tumor primario no diagnosticado T1- Tumor de 1cm ó menor limitado al tiroides T2- Tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 4
cm limitado al tiroides T3- Tumor mayor de 4 cm limitado al tiroides T4- Tumor de cualquier tamaño extendido fuera
de la cápsula tiroidea
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA
CLASIF. ANATOMOCLINICA N- Ganglios regionales Nx- Ganglio no diagnosticado No- No metástasis ganglionar N1- Ganglios metastásicos MO ausencia de Metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
Principios del tratamiento
CIRUGIALOBECTOMIA.
cánceres de tiroides diferenciados que son pequeños y que no muestran ningún signo de propagación más allá de la glándula tiroidea. El lóbulo que contiene el cáncer se extirpa usualmente junto con el istmo
puede que no se requiere el uso de suplemento hormonal tiroideo después de la operación.
Sin embargo, dejar parte de la tiroides puede interferir con algunas pruebas para determinar si hay cáncer recurrente después del tratamiento, como por ejemplo gammagrafías con yodo radiactivo.
TIROIDECTOMIA.
Esta operación remueve toda (tiroidectomóa total), ò casi toda (tiroidectomóa casi total) o la mayor parte (tiroidectomóa subtotal) de la glándula tiroidea.
Ésta es la cirugía más común para el cáncer de tiroides
los cánceres de tiroides diferenciados
porque el cáncer papilar de tiroides tiende a estar presente en más de una parte de la glándula tiroidea
porque el cáncer folicular es más agresivo.
Carcinoma papilar y folicular
1. CIRUGIA
6. TRATAMIENTO CON YODO -131
12. RADIOTERAPIA EXTERNA
CIRUGIA
Extirpar todo el tejido tumoral del cuello.
Extirpación de toda la glándula tiroides
Ganglios linfáticos cervicales afectados.
Tiroidectomia total consigue menor porcentaje de recidivas.
La extirpacion total facilita la ablación total con yodo-131.
Riesgo de complicaciones: Lesión del nervio recurrente Hipotiroidismo.
CIRUGIA
CIRUGIA
Pacientes con bajo riesgo de recidiva puede ser adecuada la lobulectomía.
Si se detecta el microcarcinoma durante la cirugía se recomienda una tiroidectomia total.
Carcinoma papilarSe extirpan ganglios linfaticos
del compartimiento central.Áreas paratraqueal y esofagotraqueal.
• Zona clavicular homolateral
• Tercio inferior de la cadena yugulocarotidea.
• Se conservan :
4. Vena yugular
5. Musculo esternocleidomastoideo
6. Nervio espinal
85%
Carcinoma folicular
35% metástasis linfática
El vaciamiento ganglionar solo se lleva a cabo cuando se hace el diagnostico durante la intervención quirúrgica.
YODO 131
Destruye todo el tejido tiroideo residual, aumenta la sensibilidad de las gammagrafías con yodo 131 y la especificidad de las mediciones de tiroglobulina sérica.
Destruir el carcinoma microscópico oculto y disminuir el riesgo de recidiva a largo plazo.
Permite realizar una gammagrafía corporal posablativa.
YODO 131 los pacientes tienen que tener niveles altos de (TSH o
tirotropina) en la sangre.
Esta sustancia estimula el tejido de la tiroides para absorber el yodo radiactivo.
Después de la cirugía, los niveles de TSH pueden aumentar mediante la suspensión de las pastillas de hormona tiroidea por varias semanas.
Los efectos secundarios a corto plazo del tratamiento con RAI pueden incluir:
•Molestia en el cuello.
•Náuseas e irritación estomacal.
•Hinchazón y molestia en las glándulas salivales.
•Resequedad en la boca.
•Cambios en el gusto.
•Dolor .
Radioterapia externa En cuello y mediastino (50 Gy en 25
fracciones durante 5 semanas) Solo esta indicada en mayores de 45 años Extirpacion quirúrgica completa es
imposible. Tejido tumoral no capta yodo- 131.
Carcinoma anaplásicoTRATAMIENTO
COMBINADOMejora la tasa supervivencia
•Extirpación quirúrgica
•Quimioterapia sistémica
•Radioterapia externa.
Tercera parte de los pacientes presentan Intoxicación grave
Carcinoma medular de tiroides (CMT) CIRUGIA
Se realiza después de descartar feocromocitoma.
Tiroidectomia total
Vaciamiento cervical funcional bilateral.
20- 30 % curación bioquimica
Carcinoma medular de tiroides (CMT) Pacientes con niveles residuales
detectables de calcitonina:
Buscar metastásis regional y a distancia.
TC de cuello, torax y abdomen, ecografía de higado y gammagrafía ósea.
En Niveles de calcitonina elevados tras la cirugia esta indicada radioterapia externa
Tratamiento con tiroxina
Carcinoma papilar y folicular
Otras neoplasias de tiroides
•Reestablecer una función tiroidea normal
•Suprimir TSH ( < 0,1 MU/ml
• dosis inicial 2,5 Mg/kg adultos
•3,0 Mg/kg en niños
Dosis diaria de 1,8 Mg/kg
SEGUIMIENTO
Carcinoma papilar y folicular Mantener un tratamiento con tiroxina.
Detectar la persistencia o recidiva del carcinoma tiroideo.
Es necesario un seguimiento de por vida
La detección de recidiva es esencial para el pronostico
Tiroglobulina serica y gammagrafia corporal con yodo-131.
Metodos rutinarios
Se palpa el lecho tiroideo y las areas ganglionares.
La ecografía se realiza siempre que hay sospecha de recidiva.
Medición de tiroglobulina La tiroglobulina serica es una
glucoproteina
solo se produce en las células foliculares normales o neoplasicas del tiroides.
No deben detectarse en pacientes que han sufrido una ablación tiroidea total.
Medición de tiroglobulina Analisis de Tg pueden detectar
concentraciones de solo 1 ng/ml.
Los resultados pueden afectarse por anticuerpos sericos de Tg.
RIA Y AIRM
Cualquier nivel indica presencia de tejido tiroideo.
Gammagrafía corporal con yodo-131 Los resultados dependen de la capacidaddel tejido
tiroideo canceroso para captar yodo-131.
En presencia de elevadas concentraciones sericasde TSH
Se consigue suspendiendo la tiroxina po 4-6 semanas.
Dos tercios de los pacientes con enfermedad metastásica muestra captación.
Gammagrafía corporal con yodo-131 La captacion es mas frecuente en
pacientes jovenes con metastasis pequeñas y un tumor tiroideo diferenciado.
Se realiza la gammagrafia Se mide la captación 3 dias de administrar
la dosis. Se administran 100 mCi
Otros procedimientos Diagnósticos
Gammagrafía corporal con yodo -131 - no demuestra foco de captación. TC. RM. Gammagrafía ósea. Gammagrafía inespecífica. Tomografía por emisión de positrones.
TC y RM:
- Localizar depósitos tumorales en el cuello , tórax y huesos.
- Apreciar anomalías ya detectadas en las gammagrafías.
GAMMAGRAFÍA INESPECÍFICA:
- Talio -201.- Tecnecio -99m tetrofosmin.- Tecnecio -99m MIBI.- Pentetreótido de indio-111.
- No se recomiendan de forma rutinaria.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES:
- prometedora.- Aumento del metabolismo de la glucosa.
signo inespecífico de células tumorales.
- + empleo de fluorodesoxiglucosa.- Captación de FDG:
- carcinomas de tiroides poco diferenciados.
- Captación por ganglios cervicales. (-1cm.).- No detecto metástasis pulmonares.
Realizarse:
- Gran probabilidad de enfermedad persistente o recidivante.
- Resultado de GCT con elevadas dosis de yodo -131 es negativo.
Estrategia del seguimiento GCT con yodo -131 obtenida tras administrar
yodo -131 no muestra ninguna captación.
Concentraciones de :- TSH.- Tg.
Durante el tratamiento con tiroxina 3 meses después.
Retirada de la tiroxina.6 -12 meses después del tratamiento con
yodo -131.
Obtener GCT diagnostica con 2-5 mCi.
- Comprobar la ablación es total.- focos de captación fuera del lecho tiroideo.
Detecta cualquier captación:
Administrar 100 mCi de yodo - 131.
No captación
Factores pronósticos. Concentración sérica de
Tg.
Rendimiento del control rutinario de la GCT con yodo-131:
-Escaso.-Ablación después de una tiroidectomía total – 90%.-Raro focos de captación no demostrados en la GCT con yodo -131 realizada tras ablación.
Pacientes con focos de captación fuera del lecho tiroideo:
- Concentraciones detectables de Tg.- Después de la retirada de la hormona tiroidea o
de la estimulación con TSH humana recombinante.
Pacientes con bajo riesgo de recidiva y en los que se cree están curados.
Disminuye dosis de tiroxina.- Mantener concentración sérica baja de TSH pero
detectable (0.1 – o.5 mg/ml.
Pacientes con bajo riesgo son la mayoría.
Pacientes con alto riesgo de recidiva , incluso los que se consideran curados.
Siguen administrando dosis altas de tiroxina. Lograr : TSH de 0.1 mU/ml.
Concentración sérica de Tg detectable en paciente que esta recibiendo Tiroxina:
- Suspender tiroxina.- GCT con yodo- 131.
- Medir Tg sérica.
Captación:- 100 mCi de yodo
-131.
No captación:- Concentración detectable de
Tg.- presencia de tejido tiroideo.
- +10ng/ml – grandes dosis 100 de yodo -131 para conseguir una GCT con yodo-131 muy
sensible.
Pacientes con bajo riesgo de recidiva sometidos a tiroidectomía total.
- No han recibido yodo -131 después de la cirugía.- Realiza GCT con yodo -131 6-12 meses después
de la cirugía.
Pacientes con elevado riesgo de recidiva en los que se ha hecho lobulectomía:
- Exploración cervical anual.- Medición de Tg sérica durante el tratamiento con
tiroxina. - Ecografía. - Lesiones pequeñas.
CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES
Detectar recidivas. Lesiones asociadas en los pacientes con
antecedentes familiares.
Enfermedad recidivante:- Medición de marcadores tumorales sanguíneos.
- Técnicas de imagen:- Ecografía de cuello y el abdomen.- Gammagrafía ósea.- TC de cuello , tórax y abdomen.
Nivel basal de calcitonina indetectable prueba de pentagastrina:- 3 meses.- y de nuevo 1 año después del tratamiento inicial. Ausencia --- curación.
- Revisados cada año.- Mediciones de calcitonina basal y antígeno
carcinoembrionario.
Nivel detectable de calcitonina
- Revisados cada 6 meses.
Cateterización venosa -- localizar in CMT persistente o recidivante.
Metástasis a distancia conocidas:- Revisados a intervalos regulares.- Progresión -- Quimioterapia sistémica.
Antecedentes familiares:- Valorar cada año la existencia de un
feocromocitoma.- Mediciones de metanefrinas en orina de 24 Hrs.- Ecografía suprarrenal.
Carcinoma Papilar y FolicularCOMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD:
- 5-20% recidivas locales y regionales.- 10-15% metástasis a distancia --- pulmones y
huesos.Carcinomas papilares:- metástasis pulmonares en jóvenes.- Niños único lugar de diseminación a distancia.
Carcinomas foliculares:- Metástasis óseas.- Mayor edad.
Otras localizaciones:- Cerebro.- Hígado.- Piel.
80% metástasis óseas – dolor, hinchazón , fracturas.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:
Cirugía:- Parálisis del nervio recurrente.- Hipoparatiroidismo.
Tratamiento con yodo -131.
Efectos secundarios agudos:
- Nauseas y sialoadenitis.- Tiroiditis.- Dosis elevadas de yodo -131 en intervalos cortos
aparecer fibrosis por la radiación -- mortal.
Defectos genéticos y de esterilidad:
- NO yodo -131 a embarazada.- Disminución transitoria de la espermatogénesis .- Insuficiencia ovárica pasajera.
Carcinogénesis y leucemogénesis:- pancitopenia.- Carcinoma secundario y leucemia.
SUPERVICENCIA Y PRONÓSTICO:
- 10 años en adultos – 80-95%.- Indicadores pronósticos de enfermedad
recidivante y muerte:V. Edad en el momento del diagnostico.VI.Subtipo histológico.VII.Extensión del tumor.
Pacientes con mayor riesgo de recidiva:- jóvenes.- Mayor edad.- Subtipos histológicos.- Tumores grandes.- Extensión del tumor por fuera de la capsula
tiroidea.- Metástasis ganglionares grandes y bilaterales.
Pacientes + 45 años – agresivos.
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS: Locales y regionales:
- extirpar.- 100 mCi y una GCT 4-7 días.- Cirugía 1 día después de la gammagrafía.- Comprobar 1-2 días después de la cirugía con
otra gammagrafía.- 92%.
- Radioterapia externa de cuello.
Metástasis a distancia:
- Cirugía paliativa – metástasis óseas y grandes masas tumorales.
- Captan yodo-131 tratados con 100-150mCi cada 4-6 meses.
- No limites a la dosis acumuladas de yodo-131.
- Quimioterapia no eficaz solo en caso de metástasis progresivas que no capten yodo-131.
Supervivencia global a los 10 años – 40%.
Pronostico favorable:- jóvenes.- Carcinomas bien diferenciados de tiroides que
captan yodo -131.- Metástasis pequeñas.
Mal pronostico de los pacientes con metástasis óseas esta relacionado con el volumen de las
lesiones.
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
SUPERVIVENCIA Y PRONOSTICO:
- Pacientes con niveles postoperatorios de calcitonina normales -- expectativa de vida normal.
- Enfermedad residual , factores de valor pronostico:
Dotación genética. Edad en el momento del tratamiento inicial. Extensión de la enfermedad. Hallazgos histopatológicos.
Pacientes con MEN 2b – agresivas. Pronostico empeora a medida que aumenta la
edad.
Mal pronostico:- Gran tamaño del tumor.- Extensión fuera de la capsula tiroidea.- Metástasis ganglionares.- Metástasis a distancia.
Inmunotinción de calcitonina – factor pronostico.
Perdida de esta diferenciación endocrina –crecimiento del tumor y metástasis.
Aumento de antígeno carcinoembrionario – progresión tumoral.
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS:
Locorregional:- Qx.- Radioterapia externa del cuello y del mediastino.
Metástasis a distancia:- Estables durante años.- Crecen con lentitud.- Múltiples.- Hígado, pulmones y huesos.
- Progresión – quimioterapia sistémica. dacarbacina y el 5 –fluoruracilo , ciclofosfamida y
vincristina.
- 30 %.- Diarrea y rubefacción -- tratarse medicamente.
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