bocio y cancer tiroides dra. liduvina
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BOCIO DEFINICION:
Se define bocio a cualquier aumento de tamaño de la glandula tiroides
Tamaño, peso de la tiroides correlacionan con peso, talla e ingesta de yodo, la media es de 20 gr. Cada lobulo mide 4x2x2 cm
Desde el punto de vista práctico la OMS ha comparado la falange terminal del pulgar del paciente con el tamaño normal de la tiroides
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Clasificación OMS : Se basa en el
tamaño
GRADO 0: Ausencia de bocio.
GRADO 1: Tiroides palpable:
1a.- Bocio palpable. No visible con cuello en
extensión.
1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en
extensión. Incluye nódulos con resto
tiroides normal.
GRADO 2: Bocio visible con cuello en posición
normal.
GRADO 3: Bocio voluminoso, se reconoce a
distancia
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CLASIFICACION SEGÚN CARACTERISTICAS ANATOMICAS
• DIFUSOSSe palpa glandula lisa, crecimiento
bilateral, aunque no simetrico• NODULARESSe palpa un nodulo (uninodular) o
dos o mas (multinodular) en una glandula normal o crecida
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CLASIFICACION SEGÚN SUS CARACTERISTICAS FUNCIONALES
• Eutiroideos• Hipotiroideos• Hipertiroideos o tóxicos
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• La conjunción de ambos crea características mixtas, anatomicas y funcionales
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BOCIO
• Tiroiditis linfocítica y bocio coloide pueden adoptar cualquiera de las dos formas.
Los nódulos tiroideos con frecuencia necesitan un estudio histológico para excluir la malignidad
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CLASIFICACION ETIOLOGICA
• BOCIO SIMPLE O COLOIDE
• DISHORMONOGENICO
• AUTOINMUNE
• INFLAMATORIO
• TUMORAL
• CARENCIA DE YODO
• DEFECTO CONGENITO DE LA SINTESIS HORMONAL
• TIROIDITIS CRONICA, ENF GRAVES
• TIROIDITIS AGUDA, SUBAGUDA
• NEOPLASIAS BENIGNAS O MALIGNAS
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CLASIFICACION DEL BOCIO NO TOXICO
BOCIO DIFUSO NO TOXICOENDEMICO INDUCIDO POR DEF. YODOPOR EXCESO DE YODOPOR SUSTANCIAS BOCIOGENAS
ESPORADICODISHORMONOGENESISSUSTANCIASBOCIOGENAS METIMAZOL,SULFONAMIDAS.
SALICILATOS. ISONIACIDA. IODO. LITIO. VINBLASTINA. YUCA. COL. NABO
DEFICIENCIA DE IODO
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BOCIO NODULAR NO TOXICO
UNINODULAR O MULTINODULARFUNCIONANTE Y NO FUNCIONANTE
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PATOGENIA:
El aumento del tiroides puede tener cuatro mecanismos:
Estimulo por mayor TSH
Anticuerpos estimulantes de función y crecimiento tiroideo
Infiltración de tejido neoplásico o no neoplásico
Inflamación infecciosa o linfocitaria .-FOLEY, T.P.: "Goiter in adolescents". Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1993; 22: 593-606
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BOCIO ENDEMICO:
La etiología es el déficit dietético de yodo.
Zona de endemia : Bocio
10% de la población general, o
20% de la población infantil y juvenil
Manifestaciones clínicas, desde cretinismo ,bocio hipotiroideo a bocio eutiroideo.
Yodo urinario parametro de correlacion con la ingesta diaria de yodo
Aporte diario normal de Iodo 100-200 ug/d
.-MUÑOZ, M.T.; POZO, J.; ARGENTE, J.: "Bocio en la edad pediátrica". En: GRACIA BOUTHELIER, R. (ed.): "Endocrinología pediátrica y del adolescente". Lilly, Salamanca, 1994; 461-466.
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CLINICA
HISTORIA CLINICA DETALLADAEXPLORACION FISICAEXAMENES COMPLEMENTARIOS
OBJETIVOS:POSIBLE MALIGNIDADCOMPRESION DE ESTRUCTURAS VECINASDISFUNCION TIROIDEA
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ANAMNESISPUEDE SER ASINTOMATICO Y SER DESCUBIERTO DURANTE EXAMEN
CLINICO O EN IMÁGENES
DOLOR
CRECIMIENTO
CONSISTENCIA
ADENOMEGALIAS REGIONALES
COMPRESION:ESTRIDOR.DISFONIA.DISFAGIA
HIPERFUNCION. HIPOFUNCION TIROIDEA
BUSCAR FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS,PROCEDENCIA. DIETA.MEDICAMENTOS.DROGAS ANTITIROIDEAS
ENF, SISTEMICAS: AMILOIDOSIS. SARCOIDOSIS
ANTECEDENTE DE IRRADIACION
ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER TIROIDEO
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EXAMEN FISICO
• TAMAÑO• SITUACION CERVICAL O INTRATORACICA• CONSISTENCIA• NODULOS• MOVILIDAD• CALOR LOCAL• FREMITO• ADENOPATIAS CERVICALES ANTERIORES Y
SUPRACLAVICULARES
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS FUNCIONALES
HORMONAS TIROIDEAS
ANTICUERPOS ANTITIROIDEO( ANTIPEROXIDAS SON MAS SENSIBLES QUE ANTITIROGLOBULINA)
PRUEBA DEL PERCLORATO (DISHORMOGENESIS
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ANÁLISIS de HORMONAS
Disfunción aleja Dg. de cáncer.
TSH baja en bocio sugiere nódulo (s) autónomo. Confirmar en gamma grafía. 5%-7%
TSH elevado sugiere Hashimoto.
En normales hay 1% de TSH suprimida
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• ESTUDIOS ESTRUCTURALES
• ECOGRAFIA SU RELACION CON OTRAS ESTRUCTURAS, NODULOS QUÍSTICOS, SOLIDOS O MIXTOS)
• GAMMAGRAFIA APORTA INFORMACIÓN ANATÓMICA, VALORA ESTADO FUNCIONAL, DETECTA TEJIDO FUNCIONANTE EXTRATIROIDEO CLASIFICA LOS NODULOS NORMO, HIPO O HIPERFUNCIONANTE)
• CITOLOGIA: PAFF ESTUDIO DE MALIGNIDAD DEL NODULO• PUEDE SER BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFIA• INFORME;
• MEDICION DE LA IODUREA
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1 Si hay disfunción
2. Si un nódulo es
maligno
3. Si bocio es gigante o
sumergido
(obstrucción)
ENFOQUE GLOBAL FRENTE A NODULO
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Nódulo tiroideo es comun . Palpación: método más sencillo menos costoso, pero menos sensitivo
Incidencia : 4% a 7% de adultos . Mujeres 8:1
> frecuencia en áreas carenciales Hombre: > probabilidad de neoplasia
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Si hay nódulo .....,
¿ Es este maligno?
El desafío es identificar aquellos que requieren cirugía y evitar cirugía innecesaria
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ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Solo la BAAF por si sola proporciona criterio de diagnostico de cáncer
Otros métodos lo hacen indirectamente asociando probabilidades pero son
importantes en consideraciones pronosticas
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ECOGRAFÍAExcelente método de detección . Sensibilidad de 95% mejor que palpación, TAC y RMN .
Además precisa dimensiones y características
Aclara relación de masa cervical con tiroides. Presencia de lesiones ocultas
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GAMMA GRAFÍA
Es estudio de imagen funcional tiroidea.
Nódulos no captan I 131
85%.
Isocaptadores (tibios) 10%
Calientes*( hiperfuncionales)
5%*solo anecdóticamente malignos
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Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a "cold" thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.
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Areas carenciales de Yodo OMS 2000
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Bocio endemico y
cretinismo .Nueva
Guinea
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Bocio endémico
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TUMORES TIROIDEOS
PRINCIPIOS GENERALES
INCIDENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO
• EN NODULO UNICO 20%
• EN BOCIO MULTINODULAR:4.8%
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PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS
• CASI TODOS LOS PROCESOS PATOLOGICOS DE LA TIROIDES PUEDEN MANIFESTARSE COMO NÓDULOS O MASA
FACTORES QUE INDICAN MALIGNIDAD
ANAMNESIS• ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER MEDULAR• SEXO. VARONES• EXPOSICION A RADIACION DE MEDIASTINO,
AMIGDALAS Y CARA
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SIGNOS ASOCIADOSCARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL• CONSISTENCIA PETREA• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS
LINFATICOS
ANALISIS DE SANGRE• TIROCALCITONINA ALTA
RADIOGRAFIA SIMPLE• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES
BLANDAS
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SIGNOS ASOCIADOSCARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL• CONSISTENCIA PETREA• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS
LINFATICOS
ANALISIS DE SANGRE• TIROCALCITONINA ALTA
RADIOGRAFIA SIMPLE• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES
BLANDAS
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CUADRO CLINICOSOSPECHA DE LESION MALIGNA:
• CRECIMIENTO RAPIDO• CONSISTENCIA FIRME• COMPRESION DE LAS ESTRUCTURAS
ADYACENTES• FIJACION A LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES• SINTOMAS OBSTRUCTIVOS DISFONIA DISFAGIA• ADENOPATIAS CERVICALES
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NEOPLASIAS MALIGNAS
• ORIGEN EPITELIAL ES DECIR CARCINOMAS
TIPOS :
A) EPITELIO FOLICULAR
B) CELULAS PARAFOLICULARES
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CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR
CA. PAPILAR
• EL MAS FRECUENTE• MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADULTOS
JOVENES• PREDOMINA SEXO FEMENINO• ANTECEDENTE DE RADIACION• CRECIMIENTO LENTO • DISEMINACION LINFATICA, POCAS VECES
POR VIA HEMATOGENA
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CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR
CA. PAPILAR
• EL PRONOSTICO DEPENDE DE LA EDAD DEL PACIENTE
• APARECE COMO NODULO ASINTOMATICO O COMO ADENOPATIA REGIONAL
• EN GAMMAGRAFIA APARECE COMO NODULO FRIO
• EN RADIOGRAFIA DE CUELLO: CAPAS CONCENTRICAS DE CALCIO
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CA FOLICULAR
• APARECE EN MAYORES DE 40 AÑOS• MAS FRECUENTE EN MUJERES• PUEDE HABER ANTECEDENTES DE
IRRADIACION AL CUELLO• MAYOR MALIGNIDAD QUE PAPILAR• DISEMINACION HEMATOGENA PRECOZ
A HUESOS, PULMON, HIGADO
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CA FOLICULAR
• EL GRADO DE INVASIVIDAD DETERMINA SU PRONOSTICO
• LA LESION PUEDE SER NODULO UNICO O MASA DE CONSISTENCIA PETREA
• EL DOLOR Y LA INVASION A ESTRUCTURAS ADYACENTES ES TARDIO
• RARA VEZ HAY ADENOPATIAS REGIONALES
• ACUMULAN YODO EN FORMA EFICAZ
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CA ANAPLASICO
• COMPRENDE 10% CASOS
• EN MAYORES DE 50 AÑOS MAS FRECUENTE EN MUJERES
• LESION MUY MALIGNA QUE INVADE RAPIDAMENTE Y METASTIZA A TODO EL CUERPO
• PRODUCE RONQUERA, ESTRIDOR LARINGEO Y DIFICULTAD PARA TRAGAR
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CA ANAPLASICO
• EL TUMOR SE MOVILIZA POCO CON LA DEGLUCION
• LA CONSISTENCIA PETREA O A VECES BLANDA Y FLUCTUANTE
• NO ACUMULAN YODO
![Page 40: BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/5528e788550346b52e8b4575/html5/thumbnails/40.jpg)
CA MEDULAR
• COMPRENDE 5-10 % DE LOS CASOS
• APARECE DESPUES DE LOS 50 AÑOS
• MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES
• ES MÁS MALIGNO QUE EL FOLICULAR
• INVADE LINFATICOSY VIA HEMATOGENA ESPECIALMENTE PULMON, HIGADO Y HUESO
![Page 41: BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/5528e788550346b52e8b4575/html5/thumbnails/41.jpg)
CA MEDULAR
• APARECE COMO NODULO DURO DE TIROIDES O ADENOPATIA REGIONAL
• PROVIENE DE C. PARAFOLICULARES • SU SIGNO BIOQUIMICO ES LA HIPERSECRESION DE
CALCITONINA
• APARECE EN FORMA ESPORADICA O FAMILIAR
• PRONOSTICO: EDAD Y METASTASIS
• PUEDE ASOCIARSE CON OTRAS ENDOCRINOPATIAS COMO HIPERPARATIROIDISMO Y FEOCROMOCITOMA
![Page 42: BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/5528e788550346b52e8b4575/html5/thumbnails/42.jpg)
TRATAMIENTO• TIROIDECTOMIA TOTAL
EN CA DIFERENCIADO Y MEDULAR
• ABLACION CON I131
DESPUES DE CIRUGIA EN CA PAPILAR Y FOLICULAR
• EN CA MEDULAR LA QUMIOTERAPIA PRODUCE REMISIONES PARCIALES
![Page 43: BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/5528e788550346b52e8b4575/html5/thumbnails/43.jpg)
TRATAMIENTO
• EN ANAPLASICO LA CIRUGIA ES SOLO EN ESTADIO INICIAL
• EN ANAPLASICO SUELE HACERSE RADIACION EXTERNA , QUIMIOTERAPIA
• HORMONA TIROIDEA INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES CON TIROIDECTOMIA TOTAL POR CANCER Y TAMBIEN PARA EVITAR RECIDIVA TUMORAL
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seguimiento
![Page 45: BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/5528e788550346b52e8b4575/html5/thumbnails/45.jpg)
RECURSOS PARA SEGUIMIENTO MARCADORES TUMORALES
CALCITONINA
•Marcador de diagnostico y
•Evolución de cáncer medular.
•Elevado desde estado
microscópico
•Con estimulo de calcio o pentagastrina anticipan inicio del desarrollo tumoral en familiares
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TiroglobulinaGlicoproteina que es Pro hormona en la
cadena de producción de hormonas tiroideasEs componente de tejido normal tiene utilidad solo después de ablación de tejido normal
Útil en detección de recurrencia, más sensible con TSH elevado
![Page 47: BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/5528e788550346b52e8b4575/html5/thumbnails/47.jpg)
IMÁGENES EN SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE TIROIDES
ULTRASONIDO Utilidad: mostrar extensión pre operatoria y detectar recurrencia
Con alta resolución se identifican lesiones de 3 mm
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TAC- RMN
Para detección y seguimiento de lesiones de cuello y tórax
RASTREO OSEO
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RASTREODa información anatómica y funcional de lesión
metástasica o resto tiroideo
Primer examen 6 semanas después de cirugía
Sensibilidad : variable
Especificidad muy alta mas de 95%
Sensibilidad aumenta con remoción total de tejido
normal
Mejor examen sobre 40 mU TSH
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Carcinoma Papilar O folicular
< 40 años
L evo tiroxin a
L ob ec tom iaam p liad a
L evo tiroxin a
Tiro id ec tom iasu b to ta l
M en or 2 cmN o in vas ivo
![Page 51: BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081505/5528e788550346b52e8b4575/html5/thumbnails/51.jpg)
L evotirox ina
T G - R astreo 3 -5 a
Levotiroxina
N o recurrencia
I 131
R astreo Positivo - T G en ascenso
C x- R ad ioTx- Q u im io
Rastreo Neg- Tg Negativa
R ecurrencia
Pa lpacion , Eco ,R x T oraxT G , T AC , R M N ,
R astreo N egativoT g B aja
I131 50 a 200 m C i
R astreo PositivoT g A lta
R astreo I 131 3 -5 m C iT irog lobu lina
T iro idectom ia T o ta lD iseccion M od ificada de cue llo
M ayor 2 cmM ulticen trico
Invasivo
Carcinoma Papilar Folicular
C/año
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ANAPLASICO
R adioterapiaQ uim ioterapia
O pcionaal
R em ocion Palia tivaprevencion de obstruccion