cáncer de páncreas
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[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
Medicina Interna Gastroenterología
Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B.
Daniela Gálvez
[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
Cáncer de páncreas
DR. JAIME PINTO DR. ALEJANDRO PAREDES
De los tumores de páncreas un 90% es adenocarcinoma (95% de los cánceres de páncreas se originan en células ductales y un 5% en células acinares). Representa el 3% de los canceres y la 4ta causa de fallecimiento por cáncer (Alta letalidad). Tiene una tasa de mortalidad 5,5 x 100.000 hab. en Chile (GLOBOCAN 2002)
FACTORES DE RIESGO: Pancreatitis crónica
Fumar aumenta directamente el cáncer de páncreas.
Los diabéticos tienen el doble de riesgo que la población general
Predisposición familiar
SÍNTOMAS Dolor
Sordo, mal definido, sobre todo en hemiabdomen superior.
La irradiación (al dorso) depende de la ubicación del tumor: si está en la cabeza el dolor se irradia hacia el hipocondrio derecho, si está en la cola al izquierdo.
Aumenta con la comida
Pérdida de peso severo; durante un periodo de tiempo prolongado. Siempre asociada a esteatorrea, diarrea y saciedad.
Muy frecuentemente se presenta con ictericia**, de tipo obstructiva clásica.
SIGNOS Masa abdominal (mal pronóstico, avanzado)
Ascitis (exudado sanguinolento con células neoplásicas).
Signo de Couvoisier: vesícula palpable e indolora. La otra y única condición donde se puede palpar la vesícula es en la colecistitis aguda y el paciente se presenta con gran dolor.
Adenomegalia supraclavicular izquierda
Paniculitis pancreática, es decir una inflamación de toda la zona que rodea el páncreas.
**La ictericia no es signo patognomónico. Generalmente se da más probablemente en un cáncer de cabeza de páncreas que de la cola. Si no hay ictericia tampoco va a haber signo de Couvoisier necesitamos que haya obstrucción del conducto pancreático.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: El examen en que uno más confía es el TAC
Test Sensi.% Espec. % Etapificación de uso
Ultrasonido 80 90 No
Endoscopía 90 90 Si
Scanner 90 95 Si
CPRE 90 90 No
RM 90 90 No
Punción c/ aguja fina 90 98 No
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*Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
MARCADORES TUMORALES: CA 19/9
Buena sensibilidad y especificidad (80/90)
Está asociado a cantidad de antígeno que existe: Niveles muy altos > 1.000U/ml, asociados con enfermedad irresecable
Punto de corte para pancreatitis crónica: 37 U/Ml, vale decir menos de 37 es pancreatitis crónica y más de 37 es cáncer de páncreas.
CITOLOGÍA CON AGUJA FINA
Gold standard diagnóstico
Muy especifico pero con baja sensibilidad, pues uno tiene que estar muy seguro de apuntar exactamente la masa.
Actualmente se hace guiado con ECO
MRCP: Colangiopancreatografía-resonancia magnética, también llamada colangiorresonancia
CPRE: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
Qx: Quirúrgico
TRATAMIENTO
La abstinencia total de alcohol no previene la progresión de la enfermedad, pero disminuye dramáticamente las complicaciones.
El único tratamiento con intenciones curativas, es la cirugía la que debe ser complementada con quimioterapia. Permite además la resección de un 15% de lesiones, inicialmente estimadas como cáncer ductal, pero
que luego de una resección corresponden a otros procesos neoplásicos pancreáticos o periampulares de mejor pronóstico.
La quimioradioterapia adyuvante en pacientes resecados ha logrado modestas mejorías de sobrevida media. Protocolos de neoadyuvancia en pacientes sólo con enfermedad localmente avanzada han aumentado
la resecabilidad sin haber demostrado aún un claro beneficio en sobrevida.
Pacientes estimados resecables en el TAC helicoidal, tienen una resecabilidad quirúrgica de alrededor de 30% para carcinoma ductal de páncreas y de sobre 70% para tumores ampulares y de vía biliar distal.
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El procedimiento curativo es una pancreatoduodenectomía que proporciona la única posibilidad de curación y optimiza el diagnóstico diferencial. Para cáncer ductal de páncreas, la sobrevida a 5 años es de
alrededor de un 10% con series que superan el 30% en casos seleccionados de tumores de menos de 2 cm y ganglios negativos. Signos de mal pronóstico son márgenes positivos, ganglios positivos, y aneuploidía
tumoral. Para enfermos con cáncer ampular, de vía biliar distal o de duodeno, la sobrevida supera el 30%. Para cistoadenocarcinomas totalmente resecados y con ganglios negativos, la sobrevida a 5 años es de 50%. La mortalidad de la pancreatoduodenectomía varía desde 0-5% vs 20%
Es muy frecuente que el cuadro de manifieste en estadios avanzados, con gran masa tumoral, presente compromiso metastásico, o existan condiciones en que no permitan su resección y sólo se pueda ofrecer un tratamiento paliativo.
TAC o US
Masa
Alto riesgo quirúrgico (Qx)
Aspiración con aguja fina (PAF)
No tratamiento Qx
Bajo riesgo Qx
No hay masa
ERCP o MRCP
Masa o estructura ductal maligna
Bajo riesgo Qx
TAC helicoidal angiografía
Resecable
Enfoque tradicional
Resección Qx
No resecable
Enfoque no tradiconal
Más estudios
Resecable No resecable
Alto riesgo Qx
PAF
No tratamiento Qx
No hay evidencias de tumor