calidad en la prescripción de la nutrición parenteral total

CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN CALIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERALDE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

DrDr Francisco Javier Vílchez LópezFrancisco Javier Vílchez LópezUGC Endocrinología y NutriciónUGC Endocrinología y Nutrición

Hospital Puerta del Mar, CádizHospital Puerta del Mar, Cádiz

EVOLUCIÓN DE LA SANIDADEVOLUCIÓN DE LA SANIDAD19501950--19601960 19701970--19801980 19901990--20002000

EXPANSIÓN CONTENCIÓN DE COSTOS

EQUILIBRIO CANTIDAD-COSTOS DE

LOS SERVICIOS

EVOLUCIÓN DE LA CALIDADEVOLUCIÓN DE LA CALIDAD

ASISTENCIALASISTENCIALCIENTÍFICOCIENTÍFICO--TÉCNICATÉCNICA

GESTIÓN CALIDAD GESTIÓN CALIDAD TOTALTOTAL

Criterios de buena práctica médica

Corrección posterior

Todos los individuos de la organización (internos y externos)

Prevención de fallos

Disminución variación procesos

Control de costes

Calidad Asistencial (OMS)Calidad Asistencial (OMS)

Aquella en que el paciente esdiagnosticado y tratadocorrectamente (calidadcientíficotécnica ), según losconocimientos actuales de laciencia médica y según susciencia médica y según susfactores biológicos (estado desalud óptimo conseguible ), conel costo menor de recursos(eficiencia ),la mínima exposiciónde riesgo posible de un dañoadicional y la máximasatisfacción para el paciente”

Calidad Asistencial Calidad Asistencial

Satisfacción de las necesidades y expectativas tant oreales como percibidas por los pacientes y sus fami lias.

Calidad Científico-Técnica Calidad Percibida

AccesibilidadEficiencia

OportunidadSeguridad

INDICADORES DE CALIDADINDICADORES DE CALIDADINDICADORES DE CALIDADINDICADORES DE CALIDAD

Nutrición ParenteralNutrición Parenteral

- Provisión de nutrientes directamente a torrente circulatorio por vía intravenosa

- Central / Periférica ; Total / Parcial- Central / Periférica ; Total / Parcial

- Características ideales:- Completa: Agua, macro y micronutrientes- Estabilidad física: Lípidos, calcio y fósforo…- Estabilidad química: pH, vitaminas (luz, temperatura…)- Esterilidad

Múltiples posibilidades de error!Múltiples posibilidades de error!

PRESCRIPCIÓN

COMPOSICIÓN

ELABORACIÓN

MONITORIZACIÓN

ESTUDIO NCEPOD (2010)ESTUDIO NCEPOD (2010)

34%

Estudio multicéntrico sobre uso de NP en Reino Unido1949 pacientes, 877 adultos

77% 77%

19%

9%

24%

10%4%

mejorablesmejorables

NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010.

PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN

• INDICACIONES:Siempre que la vía oral/enteral sea imposible o insu ficiente durante más de 5-7 días

n (%n (%♂♂))Edad Edad

(a)(a)

CirugíaCirugíageneral general

(%)(%)

Duración Duración (d)(d)

Prescripción Prescripción indadecuadaindadecuada

(%)(%)

Duración Duración NP NP inadecinadec

(d)(d)

ChanChan et et al (2004)al (2004) 138 (63) 61 81%

932% <7d

15,9% 7,7

• NP en hospitales de 3º nivel:


DeleggeDeleggeet al et al (2007)(2007)

139 (49) 40-60 76% ---40%

(20% NP domiciliaria)

---

NCEPOD NCEPOD (2010)(2010) 877 (62) >50 53%

1220% <3d

28,7% 7,6

Martin et Martin et al (2011)al (2011) 278 (51) 65

54%---

32%(13% NP

domiciliaria)10

Chan SL and Luman W. Ann Acad Med Singapore;2004:33:494-498 DeLegge M et al. Nutr Clin Pract 2007 22: 246

NCEPOD (2010) A Mixed Bag – An enquiry into the care of hospital patients receiving parenteral nutrition. NCEPOD. June 2010Martin et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011 35: 122.

ESTUDIO NCEPOD (2010)ESTUDIO NCEPOD (2010)•• Duración de la NPDuración de la NP



•• Inicio de la NPInicio de la NP

-- Indicado por Sº Nutrición: Indicado por Sº Nutrición: 52,7%52,7%

-- Se consideró la posibilidad de NE previamente: Se consideró la posibilidad de NE previamente: 67,3%67,3%

-- Adecuada evaluación nutricional y bioquímica: Adecuada evaluación nutricional y bioquímica: 45,9%45,9%

-- Retraso en reconocer la necesidad de NP: Retraso en reconocer la necesidad de NP: 16,0%16,0%

Indicación inadecuada: Costes evitablesIndicación inadecuada: Costes evitables- O´Brien et al (1986): 280 días de NPT, 70000 $/a- Delegge et al (2007): 573 días de NPT, 80000 $/a- Martin et al (2011): 552 días de estancia, 138000 $/a


Prescripción por Unidad de Nutrición:- Roberts and Levine (1992): Reducción de 45000$ por suspensión

adecuada de NP- Trujillo et al (1999): Reducción de 500000$ de costes- Goldstein et al (2000): Reducción de 156000$ en el primer año de

funcionamiento de Unidad Nutrición- Kennedy and Nightingale (2005): Reducción de 84000$, 42% infec de

catéter, 19% de mortalidad

Nº de pacientes con NP < 5 díasNº de pacientes con NP < 5 días

Nº de pacientes que reciben NPNº de pacientes que reciben NP X 100X 100


INDICADORES DE CALIDAD PARA LAS UNIDADES DE NUTRICI ÓN CLÍNICA (2008)Ed. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Ent eral - SENPE / Fresenius Kabi

ESTÁNDAR ORIENTATIVO: 5%

ESTIMAR GASTO ENERGÉTICO BASAL (HARRIS-BENEDICT):

Hombre = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6,76 x edad)Mujer = 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad)

Resultado x Factor de Estrés (1,2-1,5)

NECESIDADES PROTEICAS:

•• Cálculo de requerimientos: Cálculo de requerimientos:

COMPOSICIÓNCOMPOSICIÓN

NECESIDADES PROTEICAS:1 gr/Kg/d. Resultado x Factor de Estrés (1,2-2)

Cirugía y transplantes no complicados

Pancreatitis, Hepatopatías

Cáncer, epsis

Cirugía y Pancreatitis complicadas

SRIS

PolitraumatizadosGrandes quemados

Grado stress

Moderado Severo Muy Severo

PROTEINAS:1 gr N: 6.25 gr proteínas

CN: 0.8 - 1 gr /Kg/d

1 g HC: 4 kcal

1 g Proteínas: 4 kcal

1 g Lípidos: 9 kcal

•• Reparto de nutrientes: Reparto de nutrientes:


Grupos según Ratio Gasto

Pacientes Grupos según demanda de N

Ratio Gastoenergía/N2

(kcal/g)

Estable no estresado

Normal 170-200

Hospitalizados estables en planta

Moderada 120-170

Graves, cirugía de estrés, críticos

Alta 85-115

Kcal no proteicas: Hidratos / Lípidos 50/50 70/30%

• Hiperglucemia • Hipercapnia

• Lipogénesis • Alteraciones electrolíticas

• Hipertrigliceridemia • Disfunción hepática

•• Efectos adversos de la HipernutriciónEfectos adversos de la Hipernutrición


• Hipertrigliceridemia • Disfunción hepática

• Inmunosupresión


ESTUDIO NCEPOD (2010)ESTUDIO NCEPOD (2010)•• Valoración previa de requerimientos nutricionales: Valoración previa de requerimientos nutricionales: 47,7%47,7%

¿BENEFICIOS DE LA NP HIPOCALÓRICA?¿BENEFICIOS DE LA NP HIPOCALÓRICA?

PACIENTES


PACIENTES QUIRÚRGICOS

NP hipocalórica < 10 d

Jiang et al. Clinical Nutrition xxx (2011) 1e8

NP HIPOCALÓRICA Y COMPLICACIONES INFECCIOSASNP HIPOCALÓRICA Y COMPLICACIONES INFECCIOSAS


NP HIPOCALÓRICA Y ESTANCIA HOSPITALARIANP HIPOCALÓRICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA

Jiang et al. Clinical Nutrition xxx (2011) 1e8

Nº de pacientes con NP con cálculo de Nº de pacientes con NP con cálculo de requerimientos calóricos y proteicosrequerimientos calóricos y proteicos

Nº de pacientes que reciben NPNº de pacientes que reciben NPX 100X 100




- Preparación diaria en cabina de flujo laminar horizontal utilizando técnica aséptica.

- Preparación de una batea con las soluciones a utilizar en cada nutrici ón , incluyendo la hoja de elaboración y la etiqueta para la bolsa a fin de evitar errores

- Se establecerá un orden de llenado de la bolsa , pudiendo realizarse por distintos métodos como gravedad, bajo presión con atmósfera de nitrógeno o al vacío

ELABORACIÓNELABORACIÓN

•• COMPATIBILIDAD:COMPATIBILIDAD: •• ESTABILIDAD:ESTABILIDAD: degradación de los componentes •• COMPATIBILIDAD:COMPATIBILIDAD:

•Precipitados (>5 micras)

� Sólidos:• Fosfato cálcico• Carbonato cálcico• Oxalato cálcico

� Líquidos:• Cremado• Coalescencia

•• ESTABILIDAD:ESTABILIDAD: degradación de los componentes (Pérdida de >10% de sus componentes).

� Reacción de Maillard : complejos con carbohidratos + aa (lisina). Temperatura

� Oxidación triptófano (decoloración). Luz

� Degradación de vitaminas. Oxígeno

� Formación de cristales oxalato (degradación ácido ascórbico) + calcio . Tiempo

BOLSAS: protección del oxígeno y/o la luz

• Material químicamente inerte (etil-vinil-acetato (EVA) o el polipropileno) . NO USAR cloruro de polivinilo (PVC)

• Tipos: Bolsa multicapa / Bolsa de EVA / Sobrebolsa fotopro tectora

CONSERVACIÓN:


CONSERVACIÓN: • Protegidas de la luz y mantener en nevera entre 4 a 8 ºC . • La caducidad se estima de 5 días, excepto bolsas pr efabricadas• Se administrarán después de dos horas a temperatura ambiente

(variable según la adición o no de medicamentos)

CONTROLES BACTERIOLÓGICOS:• Muestras aleatorias semanalmente • Mensualmente se realizarán controles de esterilidad de la cabina de flujo.

Nº de fórmulas de NP preparadas en ambiente estérilNº de fórmulas de NP preparadas en ambiente estéril

Nº total de fórmulas de NPNº total de fórmulas de NP X 100X 100




FÓRMULAS ESTANDARIZADAS:FÓRMULAS ESTANDARIZADAS:

- Reducir la variación y promover la uniformidad en la actuación clínica

- Fórmulas comerciales o realizadas en Farmacia


•• Ventajas:Ventajas:- Fórmulas estables y estériles

•• Inconvenientes:Inconvenientes:- Deficientes en micronutrientes

- No evidencia científica para su uso generalizado en términos de seguridad

- Se deben garantizar la NP individualizada en pacientes con requerimientosespeciales

- Alivia carga de trabajo en Farmacia

- Menor coste, mayor eficiencia

- No permite individualización (insuf renal/hepática, riesgo de sdrealimentación, con diabetes, pediátricos…)

Accesos venososAccesos venosos

Vía venosa central 1.- Vena subclavia2.- Vena yugular3.- Drum con punta de catéter en tercio inferior de cava superior

ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN

superior 4.- Vena femoral

Vía venosa periférica-Duración prevista < 7 días

-Osmolaridad < 800 mOsm/l

-Aporte nutrientes en general incompleto

• Filtran aire y partículas (precipitados o gotículas lipídicas de gran tamaño)

• TIPOS:- 0,22 µµµµm: Soluciones binarias, sin lípidos. Retienen partículas/precipitados y bacterias.- 1,2 µµµµm : Soluciones ternarias, con lípidos (NO permiten paso de precipitados ni gotas de grasa >1,2 µm). Algunos pueden retener endotoxinas.

• Si no es posible la utilización rutinaria de filtros, se recomienda al menos utilizarlos en:

•• FiltrosFiltros


• Si no es posible la utilización rutinaria de filtros, se recomienda al menos utilizarlos en:● Neonatos.● NP domiciliaria.● NP prolongada.● Pacientes con enfermedad pulmonar.● Infusiones con alto contenido en partículas (medicamentos que requieren preparación de reconstitución).● Fórmulas con peligro de desestabilizarse por contener elevadas cantidades de calcio y fósforo.

• Cambiar los equipos de administración :● Cada 24 h cuando se administren mezclas terciarias o para la administración de emulsiones lipídicas● Cada 72 h en el caso de mezclas binarias.

• Disponer de un protocolo de mantenimiento y utilización de las bombas de infusión.

• El inicio de la infusión será gradual y se irá aumentando progresivamente según tolerancia.

Bombas de infusión Bombas de infusión


• Durante la infusión, comprobar siempre que el equipo está perfectamente colocado para evitar la caída libre

• En la NP esta administración errática puede ocasionar:

- sobrecarga de volumen- insuficiencia cardíaca- hiperglucemia- aminoaciduria- alteraciones bioquímicas

Nº de NP preparadas en bolsa específicaNº de NP preparadas en bolsa específica

Nº total de NP preparadasNº total de NP preparadasX 100X 100

Nº de enfermos con NP infundida por bombaNº de enfermos con NP infundida por bombaX 100X 100


ESTÁNDAR ORIENTATIVO (todos): 100%


Nº total de enfermos con NPNº total de enfermos con NPX 100X 100

Nº de pacientes con etiquetado correcto de la bolsaNº de pacientes con etiquetado correcto de la bolsa

Nº total de pacientes con bolsa de nutrición artifi cialNº total de pacientes con bolsa de nutrición artifi cialX 100X 100

•• MECÁNICAS: MECÁNICAS: neumotórax, lesión A. subclavia, neumotórax, lesión A. subclavia, malposiciónmalposición de de

catéter, embolia gaseosa, oclusión de catéter, trombosis venosa…catéter, embolia gaseosa, oclusión de catéter, trombosis venosa…

•• INFECCIOSAS:INFECCIOSAS: > riesgo según > riesgo según catéter catéter (duración, número de luces, (duración, número de luces,

MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN•• Complicaciones de la NPT Complicaciones de la NPT

localización del catéter) y localización del catéter) y paciente paciente (inmunodepresión, edad, fístulas, (inmunodepresión, edad, fístulas,

hiperglucemia…)hiperglucemia…)

•• METABÓLICAS:METABÓLICAS: Hiperglucemia, Hiperglucemia, hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia, ,

HidroelectrolíticasHidroelectrolíticas, , SdSd malabsorciónmalabsorción……

•• HEPATOBILIARES: HEPATOBILIARES: EsteatohepatitisEsteatohepatitis (> adultos) y (> adultos) y colestasiscolestasis (> (>

niños)niños)

ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERALESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERAL

- Estudio multicéntrico español (19 hospitales)

- 605 pacientes, 63±16 a, IMC 25±5 kg/m2, 56,8% varones

- NPT iniciada a los 10±14 d de ingreso, duración media 13±11 d- Composición: 3,2±0,7 g HC, 1,26±0,3 g aa, 0,9±0,2 g lípidos /kg de peso ajustado

- COMPLICACIONES:

MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

- COMPLICACIONES:

Olveira G, Tapia MJ. Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Abstract SEEN 2011

ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERALESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN N. PARENTERAL

- Estudio multicéntrico español (19 hospitales)

- 605 pacientes, 63±16 a, IMC 25±5 kg/m2, 56,8% varones

- HIPERGLUCEMIA:


-80% presentan glucemias > 140 mg/dl-73% precisan insulina-OR mortalidad para glucemias > 180 mg/dl: 5,3 (IC 1 ,9-14,7; p: 0,001)

Olveira G, Tapia MJ. Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Abstract SAEN 2011



--Complicaciones metabólicas: 39,9%Complicaciones metabólicas: 39,9%--Complicaciones metabólicas evitables: 49,4%Complicaciones metabólicas evitables: 49,4%


•• AL INICIO: AL INICIO: - Parámetros antropométricos: peso y talla .

- Parámetros analíticos: hemograma, pruebas de función hepática, colesterol, triglicéridos , albúmina, prealbúmina y estudio de coagulación.


•• DIARIAMENTE:DIARIAMENTE:•• DIARIAMENTE:DIARIAMENTE:– Constantes vitales y parámetros clínicos habituales: Nivel de conciencia,

tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, edemas, signos de alergia, en caso necesario presión venosa central

– Estado de hidratación: presencia de edemas y signos de deshidratación.

– Balance hídrico

– Glucemia capilar cada 8 horas

– Parámetros analíticos: Glucosa, función renal, iones (Na, K, Mg, P, Ca)

•• SEMANALMENTE:SEMANALMENTE:

– Parámetros antropométricos: PESO (en caso de no poder medir

y pesar al paciente utilizar otros parámetros antropométricos).

– Parámetros analíticos:


– Parámetros analíticos: • Hemograma, pruebas de función hepática, colesterol, triglicéridos ,

albúmina, prealbúmina y estudio de coagulación.

• En función de la situación clínica y patología de base se realizarán otras determinaciones: gasometría, iones en orina, zinc, vitaminas, selenio, hierro, ferritina...



-Adecuada evaluación inicial: 45,9%-Adecuada monitorización durante el seguimiento: 56, 7%


Nº de complicaciones de cáteter x 1000 d

Nº total de días de catéter percutáneo de NPX 100

ESTÁNDAR ORIENTATIVO: Incidencia neumotórax < 1%Incidencia fracaso en la colocación < 10%


Nº de pacientes que son monitorizados durante la NP


Nº de pacientes que son monitorizados durante la NP

Nº pacientes que reciben NPX 100

Nº de pacientes con determinación periódica de TG

Nº total de enfermos con NPX 100

ESTÁNDAR ORIENTATIVO (AMBOS): 100%

- Uso de mezclas de macronutrientes prediseñadas para un grupo de pacientes con requerimientos similares según edad, estrés, patología de base…(comerciales o no)

- No confundir estandarización con el simple uso de

ESTANDARIZACIÓNESTANDARIZACIÓN

- No confundir estandarización con el simple uso de preparados comerciales estándar para NP .

- Incluye aspectos relacionados con la prescripción, preparación y administración de la NP

ESTANDARIZACIÓNESTANDARIZACIÓN1.1.-- ORDEN DE ORDEN DE PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN

ASPEN Statement on Parenteral Nutrition Standardization. JPEN 2007;31:441

2.2.-- ETIQUETADOETIQUETADO

ESTANDARIZACIÓNESTANDARIZACIÓN


ESTANDARIZACIÓNESTANDARIZACIÓN3.3.-- SCREENING DE LA ORDEN DE PRESCRIPCIÓN:SCREENING DE LA ORDEN DE PRESCRIPCIÓN:

-Garantizar un adecuado balance entre los nutrientes, la compatibilidad y estabilidad-Si existe una dosis de algún nutriente fuera del rango habitual sin un motivo aparente debe ser aclarado

4.4.-- ADMINISTRACIÓN:ADMINISTRACIÓN:4.4.-- ADMINISTRACIÓN:ADMINISTRACIÓN:

-Comprobar la identidad del paciente-Comprobar la etiqueta-Comprobar la fecha de caducidad

5.5.-- MONITORIZACIÓN:MONITORIZACIÓN:

-De las posibles complicaciones-De la eficacia del soporte nutricional


INDICACIÓN, PRESCRIPCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA NPT EN HOSPITAL PUERTA DEL MAR

Carral F, Domenech I, Torres I y Aguilar M. Poster SAEN Almería 2004

- La NPT es la fórmula inyectable más compleja que existe y supone la modalidad de soporte nutricional de mayor coste y riesgo.

- La prescripción de la NPT exige un adecuado cálculo de los requerimientos nutricionales y ser estrictos con las indicaciones, para evitar un incremento de estancia hospitalaria y costes.

- La elaboración debe realizarse siempre en ambiente estéril, asegurando la

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

- La elaboración debe realizarse siempre en ambiente estéril, asegurando la estabilidad físico-química y la compatibilidad de sus componentes. Las fórmulas estandarizadas pueden mejorar la eficiencia y los costes.

- Es fundamental diseñar de un protocolo estandarizado para unificar la actuación clínica respecto de la prescripción, composición, elaboración, administración y monitorización de complicaciones crónicas.

- El empleo de indicadores permiten medir el nivel de calidad alcanzado en el proceso a lo largo del tiempo y establecer medidas de mejora en las áreas más deficientes

calidad en la prescripción de la nutrición parenteral total

Documents