Método objetivo para calcular la edad gestacional del recién nacido: Revisión del Estado del Arte 1

Orozco, José; Vilaró, Néstor; Gutiérrez, Hernán, et al 2 y Osorio, Oscar 3

Universidad Metropolitana, Barranquilla (Colombia)

Resumen

El primer contacto del médico con el recién nacido permite clasificarlo por su madurez, prediciendo los riesgos de morbimortalidad.

Por esta razón el conocimiento de una edad gestacional precisa y confiable constituye un parámetro imprescindible, ya que de esto depende la actitud diagnóstica y terapéutica, siendo de gran utilidad para establecer el pronóstico.

Se revisaron los distintos métodos para realizar esta evaluación, como Usher, Parkin, Dubowitz, Capurro y Ballard, con el fin de determinar cuál era el que mostraba la mejor evidencia de ser más objetivo.

Se halló que la mayoría de los métodos se basan en los signos físicos y neurológicos de madurez del recién nacido, los cuales son modificados por diversos factores, lo que se traduce en dificultad para calcular con precisión la edad gestacional.

Se concluye que el método del doctor Valencia Salazar es el que muestra la mejor evidencia de ser el más objetivo y preciso, proponiéndose un ensayo clínico controlado.

Abstract

The first contact of the doctor with new born allows to classify it by its maturity, being predicted the morbimortalidad risks.

Therefore the knowledge of a precise and reliable gestacional age constitutes an essential parameter, since on this the attitude depends diagnoses and therapeutic, being very useful to establish the prognosis.

The different methods were reviewed to make this evaluation, like Usher, Parkin, Dubowitz, Capurro and Ballard, with the purpose of determining which was the one that showed the best evidence of being more objective.

One was that most of the methods they are based on the physical and neurological signs of maturity of new born, which are modified by diverse factors, which is translated in difficulty to calculate the gestacional age accurately.

One concludes that the method of doctor Valencia Salazar is the one that shows the best most objective and precise evidence of being, seting out a controlled clinical test.

Palabras clave: edad gestacional, columna torácica, recién nacido, prematuro, madurez.

1. INTRODUCCION

El primer contacto del médico con el recién nacido es de interés práctico y valioso ya que entre otras cosas permite clasificarlo por su madurez como prematuro, de término o de postérmino; decidir si el niño se envía a alojamiento junto con la madre o al área de cuidados intensivos neonatales; saber qué riesgos de morbilidad y mortalidad tiene.

Está claramente demostrado que la prematurez y el retardo del crecimiento intrauterino se asocian con aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal, para lo cual suele utilizarse la edad gestacional y el peso al nacer como indicador del riesgo de mortalidad 1. De hecho, la supervivencia a las 22 semanas de edad gestacional es prácticamente del 0% y aumenta a medida que lo hace la edad gestacional, de forma que es de un 15% a las 23 semanas, de un 56% a las 24 semanas y de un 79% a las 25 semanas 2.

____________________________________________

1 Proyecto de trabajo de grado realizado para optar el título de Pediatra. Universidad Metropolitana, Barranquilla, mayo de 2006.2 Médicos Residentes. Candidatos al título de Pediatra.3 Pediatra Neonatólogo. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Fundación Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla. Asesor Científico.

Por esta razón el conocimiento de una edad gestacional confiable, una estimación del crecimiento intrauterino y una evaluación de la adecuación del peso a la edad gestacional constituyen unos parámetros imprescindibles para el neonatólogo, ya que de esto depende en no pocas ocasiones, la actitud diagnóstica y terapéutica.

Determinadas patologías neonatales son más frecuentes en algunos grupos de recién nacidos, por lo que la clasificación de éstos en función de su edad gestacional y del peso al nacer es de gran utilidad para establecer con mayor precisión su pronóstico.

La precisión de la edad gestacional es fundamental, ya que lo normal para el menor de 30 semanas puede ser patológico para el lactante de 34, 38 o más semanas de gestación, debido a que sus características fisiológicas, clínicas, neurológicas y valores bioquímicos de diversos exámenes de laboratorio son diferentes 3.

Así, según el grupo de edad, podrá establecerse la técnica adecuada para proporcionar la alimentación (por Ej. con sonda, gotero, alimentador, biberón o pecho materno); igualmente de acuerdo al grupo etario se definen y previenen complicaciones, tales como apneas, trastornos de glicemia, de bilirrubina y del calcio, hemorragia de la matriz germinal, enfermedad de membrana hialina, infecciones, etc.; y se establece el manejo que permita al niño madurar con un neurodesarrollo normal.

Podemos apreciar que las necesidades del recién nacido, sus cuidados, morbimortalidad, pronóstico, etc., difieren según la edad gestacional alcanzada, siendo este aspecto uno de los

primeros problemas con que se encuentra el neonatólogo para orientar el manejo del niño prematuro 4.

Al nacimiento del bebé, el neonatólogo deberá emplear para el cálculo de la edad gestacional principalmente la fecha de la última menstruación y con este dato deberá corroborar la edad gestacional del recién nacido a través de los métodos tradicionales de valoración clínica.

A lo largo del tiempo se han propuesto distintos métodos para realizar esta evaluación con la mayor precisión posible, basados en los signos físicos y neurológicos de madurez del recién nacido (Usher, Parkin, Dubowitz, Capurro y Ballard).

Su valoración o cálculo no suele plantear problemas cuando la morfología y neurología del recién nacido guarda relación con la fecha de la última menstruación ysus medidas son acordes a la curva patrón de crecimiento fetal 4.

La fecha de la última menstruación es un dato seguro para estimar la edad gestacional siempre y cuando se cuenta con la información precisa (75 – 85 %). Posee una desviación de 2 semanas 6.

Los problemas surgen, fundamentalmente, cuando este dato no es preciso (20% de las mujeres) y la antropometría del recién nacido es discordante con la misma 4. La madre puede confundir las fechas o bien el embarazo se inicia durante una amenorrea de lactancia.

Son diversos los factores que pueden modificar la maduración física y neurológica del recién nacido 7-8 , principalmente en los prematuros, lo que

2

con frecuencia se traduce en dificultad para calcular con precisión la edad gestacional por los métodos tradicionales mencionados 3.

Entre estos factores tenemos la hipotrofia o retardo del crecimiento uterino, que produce tejido mamario disminuido, cartílago auricular blando y reducción del grosor de la piel; la hipoxia, sepsis, sufrimiento fetal agudo, síndrome de aspiración de líquido amniótico meconiado, analgesia o anestesia obstétricas, la exposición del feto al tabaco, alcohol, opiáceos e incluso a los corticoides durante el embarazo, la existencia de enfermedades maternas como infecciones, diabetes, preeclampsia, etc.

El método de Usher solo permite identificar al recién nacido en tres rangos: menor de 36 semanas, de 37 a 38 semanas y mayor de 39 semanas. Además se altera con los trastornos del crecimiento intrauterino.

El método de Parkin es poco fidedigno en recién nacidos muy inmaduros, de menos de 33 semanas de edad gestacional; tampoco es útil para diagnosticar los recién nacidos postérminos y es susceptible de ser alterado por la hipoxia y el frío 6.

El Test de Dubowitz requiere de mayor tiempo para su aplicación (valora 21 parámetros) y necesita de mayor experiencia de parte del examinador; además debe ser realizado dos veces, por un observador diferente cada vez, para así asegurar la objetividad 4. La exploración neurológica no es muy fidedigna si el recién nacido presenta un trastorno neurológico o el parto ha sido traumático o con anestesia. Los resultados también varían de acuerdo al estado de vigilia,

hambre, frío e irritabilidad 6. Esta prueba da una aproximación de 2 semanas, tanto por defecto como por exceso.

En un estudio compararivo11 del método de Capurro con la fecha de la última menstruación se encontró que no hubo concordancia entre los grupos a término y postérmino en el cálculo de la edad gestacional para clasificar al recién nacido.

El método de Ballard es la prueba más utilizada en la actualidad, pero al igual que el test de Dubowitz es subjetivo y diferentes observadores pueden obtener resultados distintos en el mismo neonato. Estudios realizados 9 sugieren que el nuevo test de Ballard tiene menor grado de correlación con la ecografía fetal y la fecha de la última menstruación en el caso de recién nacidos muy prematuros comparados con el grupo de neonatos nacidos a término; por lo tanto no se puede recomendar este test de forma exclusiva para evaluar la edad gestacional de los recién nacidos 10.

En el Instituto Nacional de Pediatría de México, el doctor Gildardo Valencia Salazar 3 - 30 creó un método de evaluación de la edad gestacional a partir del peso, talla al nacer y longitud de la columna torácica medida en una radiografía de tórax anteroposterior tomada en las primeras 24 - 72 horas de edad postnatal. Luego utiliza un nomograma especial3, con el cual obtiene la edad gestacional.Este nomograma se utiliza trazando una línea entre el peso (kg) y la talla (cm); luego desde este punto de unión se avanza hacia la derecha hasta encontrar la primera línea oblicua, misma por la que se asciende hasta hallar la intersección con la línea de la longitud torácica (mm) que asciende, en este punto se cambia de dirección trazando una horizontal hacia la

3

derecha hasta encontrar la columna de edad gestacional donde se obtiene el valor correspondiente en semanas de gestación 3.

Ejemplo: Recién nacido con peso: 3.3 kg; talla: 51 cm; longitud de la columna torácica: 87 mm. Edad gestacional calculada por nomograma: 38.5 semanas.

Para realizar este método se basó en la observación de que el crecimiento de la columna torácica en el feto es uniforme y progresivo de las 26 a las 41 semanas31, independientemente del estado de

nutrición, y no se modifica a pesar de que otros segmentos cambien.

Este método ha sido avalado en 5.550 recién nacidos mexicanos en los últimos

4

17 años en el Instituto Nacional de Pediatría 3.

2. OBJETIVOS

Determinar cuál de todos los métodos existentes es el que muestra la mejor evidencia de ser más objetivo en la estimación de la edad gestacional del recién nacido.

Recopilar toda la información científica posible relacionada con los métodos de evaluar la edad gestacional del recién nacido

Comparar y correlacionar las diferentes metodologías de estimación de la edad gestacional que se han empleado históricamente en el transcurrir de la perinatología hasta nuestros días.

3. DISEÑO METODOLOGICO

Este es un trabajo descriptivo, que utiliza el método deductivo de investigación documental de tipo bibliográfico y hemerográfico, es decir, apoyándose en fuentes de carácter documentado como libros y artículos referenciados respectivamente, que facilitan la construcción del estado del arte relacionado con la estimación de la edad gestacional del recién nacido.

El universo poblacional de la investigación, que fue la muestra de trabajo, está constituido por todo el material bibliográfico científico que se logró recopilar a través de las fuentes primarias y secundarias de visitas a bibliotecas universitarias locales y de paginas científicas de la web en Internet.

4. CONCLUSIONES

Luego de comparar y correlacionar los diferentes métodos para calcular la edad gestacional del recién nacido se realiza el siguiente análisis:

El método de evaluación del doctor Gildardo Valencia Salazar, en base al peso, talla y longitud de la columna torácica al nacer, a pesar de tener la limitación de que se requiere aplicar necesariamente dentro de los primeros tres días de vida, es el método de menor margen de error, siendo muy útil cuando hay discrepancia en el cálculo de la edad gestacional estimada por medio de la fecha de última menstruación y los otros métodos tradicionales.

También es de gran utilidad en el niño de alto riesgo, con peso bajo para la edad natal o con disfunción placentaria de cualquier etiología, donde la hipotrofia modifica los signos clínicos de madurez; o en aquellos recién nacidos con antecedentes de sufrimiento fetal, anestesia obstétrica y daño neurológico, eventos que disminuyen las respuestas neuromusculares del niño; alteraciones éstas que no afectan a este método.

Además, en los estudios revisados, este método ha mostrado ser sumamente preciso, con 96% de significancia estadística (P < 0.05) y con una confiabilidad de 95% de seguridad para medir la edad gestacional.

En conclusión se considera que de todos los métodos revisados el recomendado por el doctor Gildardo Valencia Salazar es el que muestra la mejor evidencia de ser el más objetivo en la estimación de la edad gestacional del recién nacido.

5

5. PROPUESTA DE INVESTIGA- CION

Basados en el método del doctor Valencia Salazar se propone como trabajo de investigación realizar un ensayo clínico controlado, comparando este método radiográfico con un método objetivo presentado en nuestro trabajo de grado, basado en la medición percutánea directa

de la longitud de la columna torácica del recién nacido.

Esta investigación se haría con los recién nacidos manejados en el Hospital Metropolitano, Hospital Pediátrico, Clínica General del Norte y otras instituciones posibles, en los próximos 2 a 3 años.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFI- CAS

1. Behrman, Richard E.; Kliegman, Robert M. y Arvin, Ann M. Nelson Tratado de Pediatría. 15 ed. España: McGraw-Hill – Interamericana, 1997. Vol. I; p. 569.

2. Behrman, Richard E.; Kliegman, Robert M. y Arvin, Ann M. Nelson Tratado de Pediatría. 15 ed. España: McGraw-Hill – Interamericana, 1997. Vol. I; p. 579.

3. Valencia Salazar, Gildardo. Clasificación y evaluación de la madurez del recién nacido. Mexico: Neonatología Temas de Pediatría, Jasso Gutierrez, Luis. Asociación Mexicana de Pediatría, Interamericana – Mc Graw – Hill, 1996. p. 211-227.

4. Mardyks, Mario. Valoración clínica de la edad gestacional en el recién nacido. Argentina, 13/04/2006. 3 p. www.mardyks.com.ar/valoración.html

5. Behrman, Richard E.; Kliegman, Robert M. y Arvin, Ann M. Nelson Tratado de Pediatría. 15 ed. España: McGraw-Hill – Interamericana, 1997. Vol. I; p. 571.

6. Ramírez Fernández, Rodrigo. Catalogación del recién nacido. Chile: Hospital Clínico Universidad de Chile, noviembre 2001. 9 p.

7. Cnattingius S, Granath F, Petersson G, Harlow BL. The influence of gestational age and smoking habits on the risk of subsequent preterm deliveries. NEJM. 1999;341:943-8.

8. Chari RS, Friedman SA, Schiff E, Frangieh AY, Sibai BM. Is fetal neurologic and physical development accelerated in preeclampsia? Am J Obstet Gynecol. 1996;174:829-32.

9. Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Verter J, Wright LL, Korones SB, et al. Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeks gestation. J Pediatr. 1999;135(2 Pt 1):147-52.

10. Ma Marin, Gabriel;   Moreiras, J Martín; G Lliteras, Fleixas et al. Valoración del test de Ballard en la determinación de la edad gestacional. España: Anales de Pediatría, 1 febrero 2006. Vol. 64 – Número 02, 13 p.

11. Henríquez Pérez G; Arenas O; Guerrero Briceño P. Efecto del cálculo de la edad gestacional en la clasificación del recién nacido. Venezuela: Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano An Venez Nutr 1996; 9:5-10. www.cania.org.ve/inv31.htm

12. Hittner HM et al, J Pediatr 1977;91:455.

13. Budin P. Les enfants debile. Presse Med 1902 ;10 :1155.

14. Ylppo A. Patologische-anatomische studien BEI fruhgeborenen. Z F Kinderh 1920; 20:212.

15. Saint-Anne-Dargassies S. La mauration neurologuique du prématuré. Étud néo-natal. 1955;4:71-116.

16. Usher R, McLean F, Scott KE. Judgement of fetal age. Clinical significance of gestational age and an objective method for its assessment. Pediatr Clin North Am. 1966;13:835-62.

17. Farr V, Mitchell RG, Neligan GA, Parkin JM. The definition of some external characteristics used in the assessment of gestational age in the newborn infant. Dev Med Child Neurol. 1966;8:507-11.

18. Saint-Anne Dargassies S. Neurological maturation of the premature infant of 28 to 41 weeks’ gestational age. Human development. Philadelphia: WB Saunders, 1966:306.

6

19. Usher R., Malean F., Scout KE. Judgment of fetal age II. Clinical significance of gestacional age and objetive method for its assessment. Pediatr Clin North Am 1966;13:835.

20. Farr V., Mitchell RG. The value of some external characteristics in the assessment of gestational age at birth. Dev Med Child Neurol 1966;8:567.

21. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by birth weight and gestational age. J. Pediatric 1967; 71:159.

22. Lubchenco LO. Assessment of gestational age and development at birth. Pediatr Clin North Am 1970;17:125.

23. Jurado García E., Abarca Arroyo A., Osorio Roldán C., et al. El crecimiento intrauterino. Bol Med Hosp. Infat Mex. 1970;27:163.

24. Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr. 1970;77: 1-10.

25. Dubowitz LMS, Dubowitz V., Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970;77:110.

26. Capurro H., Konichezky S., Fonseca D., Caldeyro-Barcia R. A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93:120.

27. Ballard JL, Novak KK, Driver M. A simplified score for assessment of fetal maturation of newly born infants. J Pediatr. 1979; 95:769-74.

28. Ballard JL., Kazmaier K., Driver M. A simplified store for assessment of fetal maturation of newly born infants. J Pediatr 1979;95:769.

29. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991;119:417-23.

30. Colina BR, Valencia SG, Takenaga MR. Longitud de la columna torácica y volumen torácico radiológicos en el recién nacido como índices de crecimiento fetal. Tesis de postrado en Neonatología, México: Hospital del Niño (DIF), 1977.

31. Kuhns LR, Holt JF. Measurement of thoracic spine length of chest radiographs of newborn infants. Radiology 1975; 116:395.

32. Juez, Gabriela; Ventura-Juncá, Patricio. Evaluación de la Edad Gestacional y del Crecimiento Intrauterino. 2 enero 2004. 3 p. http://escuela.med.puc.cl

33. Queenan JT., Kubarych SF., Cook LN et al. Diagnostic ultrasound for detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1976;124:867.

34. Chang C, Chang G, Yu C, Ko H, Chen H. Three-dimensional ultrasound in the assessment of fetal cerebellar transverse and antero-posterior diameters. Ultrasound Med Biol. 2000;26:175-82.

35. Amato M, Huppi P, Claus R. Rapid biometric assessment of gestational age in very low birth weight infants. J Perinat Med. 1991;19:367-71.

36. Elliott MJ, Cassano WF. Alternative method of gestational age assessment by the measurement of human erythrocyte differentiation antigen expression. J Perinatol. 1991;11:268-72.

37. Scher MS, Barmada MA. Estimation of gestational age by electrographic, clinical, and anatomic criteria. Pediatr Neurol. 1987; 3:256-62.

38. Ersch J, Stallmach T. Assessing gestational age from histology of fetal skin: An autopsy study of 379 fetuses. Obstet Gynecol. 1999;94:753-7.

39. Gomella TL. Assessment of gestational age. En: Gomella TL, Cunningham D, Eyal FG, editors. Neonatology management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. 3rd ed. Connecticut: Ed Appleton & Lange; 1994. p. 20-8.

40. Gomella, Tricia; Cunningham M. Douglas. Neonatología. Argentina: Editorial Médica Panamericana, 1990. p. 19, 35, 36.

41. M. Latarjet y A. Ruiz Liard. Anatomía Humana. 2ª Edición. México: Editorial Médica Panamericana, 1989, 4ª reimpresión 1.994. Tomo I, p.39, 44, 520.

42. Meter L., Williams y Warwick, Roger. Anatomía Gray. 36 ed. Edimburgo: Mosby Doyma Libros, S.A., 1996. Tomo I, p. 300, 303, 304, 305.

43. Restrepo Gonzáles, Rodrigo; Gutiérrez Cadavid, Juan y Soto Jiménez, Jorge. Radiología e Imágenes Diagnósticas. 1ª ed.

7

Medellín, Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas, 1999. p. 7.

8