DECLARACION DEFINITIVA DE RENTAS Y PAGO

PARA PERSONAS NATURALES

VALOR UNIDAD TRIBUTARIA: 150.00 Bs./U.TINGRESO PERCIBIDO:CARGAS FAMILIARES:

RETENCIONES (ANTICIPOS DE IMPUESTO): 0.00IMPUESTO PAGADO EN EXCESO EN AÑOS ANTERIORES: 0.00 U.T

C- AUTOLIQUIDACION DE IMPUESTO CONCEPTOS Gravable con Tarifa #1

2 - 3 774.00 4 -774.00 56 -774.00 78 RENTA NETA MUNDIAL GRAVABLE O PERDIDA FISCAL 0.00 9 IMPUESTO DETERMINADO S/TARIFA -

10 IMPUESTO ACREDITABLE PAGADO EN EL EXTERIOR11 TOTAL IMPUESTO DETERMINADO 0.00

REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO22 REBAJA PERSONAL (10 U.T.) 10.00 23 CARGAS DE FAMILIA 0 X 10 U.T. - 26 TOTAL REBAJAS (15+..+18) 10.00 27 TOTAL IMPUESTO DEL EJERCICIO (14-19) - ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO29 IMPUESTO RETENIDO EN EL EJERCICIO - 34 TOTAL IMPUESTO - 35 CREDITO DEL EJERCICIO - COMPENSACIONES40 IMPUESTO PAGADO EN EXCESO EN EJERCICIOS ANTERIORES - 42 - 43 -

MONTO A PAGAR Bs. -

G- PAGADO POR CONCEPTO DE DESGRAVAMENES PERSONAS NATURALES (SOLO RESIDENTES) MONTO1 INSTITUTOS DOCENTES EN EL PAIS - 2 PRIMAS DE SEGUROS DE VIDA, HCM A EMPRESAS DOMICILIADAS EN EL PAIS - 3 INTERES POR PRESTAMOS PARA ADQ. DE VIVIENDA PPAL.(MAX.1000 UT) O ALQUILER. ( MAX 800 U.T.) - 4 GASTOS MEDICOS Y ODONTOLOGICOS PRESTADOS EN EL PAIS - 5 TOTAL DESGRAVAMENES ( 1+..+4) - 6 DESGRAVAMEN UNICO 774.00

F. Territorial: SUELDOS, SALARIOS Y OTRAS REMUNERACIONESF. Territorial: DESGRAVAMENESF. Territorial: TOTAL ENRIQUECIMIENTO NETOF. Territorial: PERDIDA DE AÑOS ANTERIORESF.Territorial: ENRIQUECIMIENTO GRAVABLEF.Extra Territorial: ENRIQUECIMIENTO GRAVABLE O PERDIDA

IMPUESTO POR PAGAR (34 MAYOR QUE 40)

IMPUESTO PAGADO EN EXCESO NO COMPENSADO (34 MENOR QUE 40)

DETERMINACION DEL PORCENTAJE DE RETENCION DE IMPUESTO SOBRE LA RENTAPARA PERSONAS NATURALES

SUELDO MENSUALVALOR UNIDAD TRIBUTARIA: 150.00 Bs./U.T

AÑOS EN LA EMPRESA :INGRESO PERCIBIDO: - CARGAS FAMILIARES:

IMPUESTO PAGADO EN EXCESO EN AÑOS ANTERIORES:

DATOS DEL CONTRIBUYENTE

A- ESTIMACION DE LAS REMUNERACIONES POR PERCIBIR EN EL AÑO GRAVABLECONCEPTOS

a) CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO -

A TOTAL QUE ESTIMA PERCIBIR - B- CONVERSION DE LAS REMUNERACIONES ESTIMADAS EN A a UNIDADES TRIBUTARIAS

-

VALOR U.T. PARA EL AÑO GRAVABLE 150.00

TOTAL REMUNERACIONES EN U.T. - C- DESGRAVAMENES QUE ESTIMA PAGARA EN EL AÑO GRAVABLE

(No llene este recuadro si opta por desgravamen único)1 INSTITUTOS DOCENTES -

2 PRIMAS DE SEGURO, DE HOSPITALIZACION....... -

3 SERVICIOS MEDICOS, ODONTOLOGICOS....... -

4 INTERESES PARA LA .......O PAGO DE ALQUILERES -

TOTAL DESGRAVAMENES -

D- CONVERSION DE LOS DESGRAVAMENES ESTIMADOS EN U.T. TOTAL DESGRAVAMENES ESTIMADOS -

VALOR U.T. PARA EL AÑO GRAVABLE 150.00

TOTAL DESGRAVAMENES EN U.T. -

E- DESGRAVAMEN UNICO (No considere otro desgravamen) 1 MONTO FIJO DEL DESGRAVAMEN (ART.62) 774.00

F- DETERMINACION DE LA RENTA GRAVABLEREMUNERACIONES DETERMINADAS EN B -

DESGRAVAMENES DETERMINADOS EN D o en E 774.00

RENTA GRAVABLE (Si el resultado es negativo firme el formulario y entréguelo) -774.00

G- CALCULO DEL IMPUESTO ESTIMADO PARA EL AÑO GRAVABLETOTAL DEL IMPUESTO DEL AÑO GRAVABLE -

H- REBAJAS AL IMPUESTO DETERMINADO G (EN U.T.)1 REBAJA PERSONAL (10 U.T.) 10.00

2 CARGAS DE FAMILIA 0 X 10 U.T. -

3 IMPUESTO RETENIDO DE MAS EN AÑOS ANTERIORES (U.T) -

TOTAL REBAJAS 10.00

I. IMPUESTO (ESTIMADO) A RETENER EN EL AÑO GRAVABLE 0.00

J. PORCENTAJE DE RETENCION INICIAL #DIV/0!

K. PORCENTAJE POR VARIACIÓN EN LOS DATOS APLICABLE POR EL RESTO DEL AÑO GRAVABLE

1 TOTAL DEL IMPUESTO QUE LE HAN RETENIDO HASTA LA FECHA

2 TOTAL REMUNERACIONES PERCIBIDAS HASTA LA FECHA

((Total I x Valor UT - Total 1)/ (Total A - Total 2 ) x100 #DIV/0!

DESCUENTO MENSUAL POR NOMINA #DIV/0!

Firma del Contribuyente: Firma agente de retención:Fecha: Fecha:

TOTAL REMUNERACIONES ESTIMADAS EN A

TARIFA 1

Página 3

TOTAL RENTA GRAVABLE (AR-I) -774.00 U.T

CALCULO DEL IMPUESTO DEL AÑO GRAVABLE: renta

gravable

TARIFA N° 1 (R) % SUSTRAENDO IMPUESTO

ENTRE 0 U.T. Y 1000 U.T. 0 U.T. 6.0 0 U.T. 0 U.T.

ENTRE 1001 U.T. Y 1500 U.T. 0 U.T. 9.0 30 U.T. 0 U.T.

ENTRE 1501 U.T. Y 2000 U.T. 0 U.T. 12.0 75 U.T. 0 U.T.

ENTRE 2001 U.T. Y 2500 U.T. 0 U.T. 16.0 155 U.T. 0 U.T.

ENTRE 2501 U.T. Y 3000 U.T. 0 U.T. 20.0 255 U.T. 0 U.T.

ENTRE 3001 U.T. Y 4000 U.T. 0 U.T. 24.0 375 U.T. 0 U.T.

ENTRE 4001 U.T. Y 6000 U.T. 0 U.T. 29.0 575 U.T. 0 U.T.

ENTRE 6000 U.T. EN ADELANTE 0 U.T. 34.0 875 U.T. 0 U.T.

IMPUESTO DETERMINADO SEGUN TARIFA 0.00 U.T