ca de pancreas. evaluación radiológica
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CANCER DE PANCREAS
• CUARTA CAUSA DE MUERTE EN USA
• 45,000 CASOS DIAGNOSTICADOS EN EL 2013
• EDAD MEDIA AL DIAGOSTICO ES DE 71 AÑOS
• PROMEDIO DE SOBREVIDA ES DE 5.8% A 5 AÑOS
• RANGO DE MORTALIDAD ES DE 10.8 POR 100,00 POR AÑO
• EL ADENOCARCIONOMA ES EL TIPO MAS FRECUENTE.
CANCER DE PANCREAS
SI AYUDO A UNA SOLA PERSONA A TENER
ESPERANZA,
NO HABRÉ VIVIDO EN VANO
Martin Luther King
BENIGNO MALIGNO
ENDOCRINOEXOCRINO ENDOCRINO(1-2%) EXOCRINO
TEJ. CONECTIVO
LEIOMIOMA,LEIOMIOSARCOMA,HISTIOCITOMA
CISTOADENOMA SEROSO.CISTOADENOMA MUCINOSONEOPLASIA SOLIDA PSEUDOPAPILAR
INSULINOMAGASTRINOMAVIPOMAGLUCAGONOMA
CA. DUCTAL PANCREATICO (80%)CA. CELULAS GIGANTESCA. DE CELULAS ACINARESIPMN
TUMORES PANCREATICOS
DIAGNOSTICO ESTADIAJE• ASINTOMATICO
• SINTOMAS INESPECIFICOS: MALESTAR, FATIGA, PERDIDA DE
APETITO• BAJA DE PESO, ICTERICIA, SEVERO
DOLOR ABDOMINAL• EL DIAGNOSTICO ES TARDIO Y
APROXIMADAMENTE EL 80 A 85% DE CASOS SON IRRESECABLES, POR LO
QUE EL PROMEDIO DE SOBREVIDA ES DE 6 A 10%
EVALUACION POR IMAGENES
• IDENTIFICAR TUMOR PRIMARIO. DIAGNOSTICO
• ESTADIAJE. RESECABILIDAD TUMORAL LOCAL
• METASTASIS A DISTANCIA
• MONITOREAR EL TRATAMIENTO. DETECTAR
RECURRENCIAS
FACTORES DE RIESGO• TABACO
• HISTORIA DE PANCREATITS
• DIABETES
• OBESIDAD
• EL 10% DE PACIENTES TIENEN HISTORIA FAMILIAR DE ESTA ENFERMEDAD
• MAS FRECUENTE EN AFROAMERICANOS
• FACTORES GENETICOS DE RIEGOS, SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS, SINDROME DE LYNCH
• MUTACIONES BRCA 2, PALB2 Y p16
CANCER DE PANCREAS. DIAGNOSTICO
• MDCT PRIMERA LINEA
• MRI SI MDCT NO ES TOLERABLE
• PET NO ROL PROBADO
• USE MDCT NORMAL O BIOPSIA
• ERCP NORMAL MDCT O COLOCACION DE STENT
Vincent,A. et al Lancet 2011:607-20
SOBREVIDA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• BASADO EN LA EFICACIA DE LAS IMÁGENES.
• MDCT, ES EL METODO DE ELECCION
• MRI SI MDCT, NO ES TOLERADO
• PET AYUDA CUANDO MDCT ES INDETERMINADO
• EUS, NO TIENE ROL, SALVO BIOPSIA
• ERCP NO TIENE ROL
• NO IMAGENES
• CA 19-9 UTIL EN PREDECIR RESPUESTA Y RECAIDA
• Vincent, A, et. al. Lancet 2011:607-20
• Schlesinger & Fordtran Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.
TUMORES PANCREATICOSFINALIDAD DE LAS
IMAGENES IDENTIFICAR GRUPO DE PACIENTES PARA PANCREATECTOMIA.
EVITAR CIRUGIA INNECESARIA
DIAGNOSTICAR OTRAS PATOLOGIAS COMO TUMOR PRIMITIVO NEUROECTODERMAL, LINFOMA NON HODGKIN
EVALUAR POSIBILIDAD DE BIOPSIA
PANCREAS TECNICAS DE IMAGEN• TECNICAS DE IMAGEN NO
INVASIVA:ULTRASONIDO, MDCT, MRI Y PET/CT
• TECNICAS DE IMAGEN INVASIVA:
ERCP, ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
ECOGRAFIAICTERICIA
OBSTRUCTIVA
INEXPLICABLE DOLOR
ABDOMINAL.
SENSIBILIDAD: 50-90%.
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
• ELEVADA RESOLUCION ESPACIAL, DEBIDO A LA PROXIMIDAD CON LA MASA PANCREATICA.
• POSIBILIDAD DE REALIZAR BIOPSIA CON AGUJA FINA DE PANCREAS, GANGLIOS, HIGADO O ASPIRACION DE ASCITIS.
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
• ELEVADA CERTEZA APROX. 90% EN INVASION DE VENAS PORTALES Y ESPLENICAS.
• NO ES ADECUADA PARA EVALUAR INVASION DE ARTERIA Y VENA MESENTERICA SUPERIOR.
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
•TECNICA INVASIVA, OPERADOR DEPENDIENTE.
•POSIBILIDAD DE SANGRADO O PERFORACION DUODENAL.
•NO PUEDE EVALUAR EL LOBULO DERECHO Y PERITONEO
ECOGRAFIA ENDOSCOPICA
• ALTA RESOLUCION DEL PANCREAS SIN INTERFERENCIA DEL
GAS.
• SENSIBILIDAD 98%
• SENSIBILIDAD DE USE EN TUMORES MENORES DE 3cm.,
ES DE 99%
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
• BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA
FINA
• SENSIBILIDAD (75-90%)
• ESPECIFICIDAD (94-100%)
TUMOR RESECABLENCCN 2012
SIN INFILTRACION DE LA GRASA ALREDEDOR DE TRONCO CELIACO,
AMS, AH, SIN DISTORSION DE VMS Y PORTA. NO METASTASIS.
TUMOR BORDELINENCCN 2012
• ENGLOBAMIENTO DE LA AGD, ENCIMA DE LA AH,
SIN EXTENSION SOBRE EL TRONCO CELIACO.
• EN INTIMO CONTACTO CON AMS, SIN EXCEDER 180°.
• SIN DISTORSION O ESTRECHAMIENTO DE LA VMS O PORTA, PERO QUE PERMITA RESECCION Y
REEMPLAZO
TUMOR IRRESECABLENCCN 2012
• INVASION O ENGLOBAMIENTO DE LA AORTA.
• ENGLOBAMIENTO MAYOR A 180° DE AMS, TRONCO CELIACO. EXTENSION HACIA TRONCO CELIACO, VC INF.
• IMPOSIBILIDAD DE RECONSTRUIR VMS O PORTA OCLUIDAS.
• METASTASIS A DISTANCIA, INCLUSO GANGLIONAR. EXTENSION LOCOREGIONAL
COMPROMISO VASCULAR
• GRADO DE COMPROMISO CIRCUNFERENCIAL VENOSO.
• DILATACION DE VENAS PERIPANCREATICAS
CARCINOMA PANCREATICOMDCT
LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA EN LA ACTUALIDAD ES MAS SEGURA.
MORBILIDAD POST OPERATORIA HA DISMINUIDO DE 50 A 30 %.
FACTORES PRONÓSTICOS: TAMAÑO TUMORAL, GANGLIOS LINFÁTICOS, INVASIÓN PERINEURAL, INVASIÓN
DUODENAL, GRADO TUMORAL (ANEUPLOIDIA).
Tsiotos GG,et al, World J.Surgery
CANCER DE PANCREASMDCT
VENTAJAS INCREMENTA LA VELOCIDAD DE
EXPLORACIÓN. MAYOR COBERTURA ANATÓMICA.
USO DE RUTINA MÍNIMA COLIMACIÓN Y POR LO TANTO MEJOR
RESOLUCIÓN. EVALUACIÓN VOLUMÉTRICA PERMITE
RECONSTRUCIONES TRIDIMENSIONALES Y
MULTIPLANARES. ANGIOTOMOGRAFIAS.
ADENOCARCINOMA PANCREATICO MDCT
DESVENTAJASA MAYOR DATA CIENTOS DE IMAGENES.
LAS ESTACIONES DE TRABAJO Y PACS, SON SOLUCIONES PARA LA
INTERPRETACIÓN DE IMAGENES Y PARA SU ALMACENAMIENTO.
INCREMENTO DE LA RADIACIÓN CON DISMINUCIÓN DE LA COLIMACIÓN.
MDCT CONTRASTE ORAL
• POSITIVOESTUDIO DE RUTINA
PANCREATITISCOMPLICACIONES POST-QX
• NEGATIVO
TUMORES PANCREATICOSANGIOTOMOGRAFIA
TUMORES NEUROENDOCRINOS
PANCREAS. ROL DE MDCT• FASE PANCREATICA
ADENOCARCINOMA DE BAJA DENSIDAD, COMPARADO CON EL TEJIDO NORMAL.
PERMITE VISUALIZAR EL MAPA VASCULAR, PARA EL ESTADIAJE LOCAL.
• FASE VENOSO-PORTAL
EL CONTRASTE DIFUNDE EN EL INTERSTICIO DEL TUMOR REDUCIENDO SU
CONSPICUIDAD CON EL TEJIDO ADYACENTE. MEJORA LA DETECCION DE METASTASIS
HEPATICA, PERITONEAL Y PERMITE VISUALIZAR LAS ESTRUCTURAS VENOSAS,
PORTALES.
PANCREAS. ROL DE MDCT
TECNICAS POST-PROCESO• MPR
• MIP, EXHIBE LA ANATOMIA VASCULAR
• VRT, EXHIBE LA ANATOMIA VASCULAR Y TEJIDOS BLANDOS, UTIL PARA DESCARTAR
INFILTRACION LOCAL TEMPRANA.
• RC, PERMITE LA VISUALIZACION INTEGRA DEL CONDUCTO PANCREATICO, SEMEJANDO
MRCP
ADENOCARCINOMA DE PANCREAS
INFILTRACION VASCULAR
• CONSISTE ESTROMA FIBROBLASTICO DENSO,
CON REDUCIDA VASCULARIDAD , POR LO TANTO CAPTA MENOS
QUE EL TEJIDO NORMAL.
• MDCT TUMORES MENORES DE 2CM.
SENSIBILIDAD 77% ESPECICIFIDAD 100%
World J Radiology 2013 March 28;5(3):98-105
CANCER DE PANCREAS
CANCER DE PANCREASSIGNOS INDIRECTOS
Prokesch R, Radiology
• ATROFIA GLANDULAR
• DEFORMIDAD DEL CONTORNO
• DILATACION COLEDOCO
• DILATACION DEL WIRSUNG
• SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO
ADENOCARCINOMA DE PANCREAS
• DILATACION DEL CONDUCTO DE WIRSUNG
• MASA EN CABEZA DEL PANCREAS
• ATROFIA GLANDULAR
CARCINOMA PANCREATICO
LA OBSTRUCCION DEL CONDUCTO
PANCREATICO DISTAL AL TUMOR ES
FRECUENTE DEBIDO A QUE EL TUMOR SE
ORIGINA DEL EPITELIO DUCTAL
SIGNO DEL DUCTO INTERRUMPIDO
ADENOCARCINOMA DE PANCREAS MDCT
• 11% DE LOS TUMORES PANCREATICOS NO SON
VISUALIZADOS YA SEA EN FASE PANCREATICA O VENOSA.
Prokesch et al.
• EL CONDUCTO PANCREATICO PUEDE ESTAR DILATADO YA SEA POR
TUMOR O PANCREATITIS CRONICA Y ES IMPOSIBLE DISTINGUIRLO EN
CT CON CONTRASTE.
TUMOR NO CLARO EN MDCT PERO NO EN EUS
World J Radiology2013 March 28;5(3):98-105
MDCT 77%MRI 79%PET/CT 73%USE 99%
World J Radiology2013 March 28;5(3):98-105
PANCREAS MRI
• EL PANCREAS NORMAL ES EL MAS HIPERINTENSO DE LOS ORGANOS INTRABDOMINALES EN T1W CON SUPRESION GRASA.
• DEBIDO A LA PRESENCIA DE PROTEINA ACUOSA DENTRO DE LOS ELEMENTOS GLANDULARES Y ABUNDANTE CANTIDAD DE IONES PARAMAGNETICOS COMO EL MANGANESO
PANCREAS. ROL DE MRI
• ACTUALMENTE MRI ES USADO COMO EXAMEN EN PACIENTES CON TOMOGRAFIAS NO CONCLUYENTES.
• MASAS SOSPECHOSAS QUE DEFORMAN EL CONTORNO DEL PANCREAS.
• ALTERNATIVA COMO EXAMEN PREOPERATRIO DE ESTADIAJE, EN PACIENTES ALERGICOS A SUSTANCIAS YODADAS.
PANCREAS. ROL DE MRI
• DIAGNOSTICO DE NM DE PANCREAS: SENSIBILIDAD 84% Bipat et al.
• RESECABILIDAD DE ADENOCARCINOMA: SENSIBILIDAD 82%
• EN MRI EL ADENOCARCINOMA SE OBSERVA COMO HIPOINTENSO EN T1W Y DE SEÑAL VARIABLE EN T2W.
VENTAJAS MRI
• MEJOR DIFERENCIACION ENTRE TUMOR E INFILTRACION DE LA GRASA
• CARACTERIZA MEJOR LAS COLECCIONES PERIPANCREATICAS
MRI
• DIAGNOSTICO DE TUMOR– SENSIBILIDAD: 95%
• CANCER NO RESECABLE– PPV: 90%– NPV: 83%
* Hänninen et al. Radiology (2002) 224: 34-41ECR Vienna, 2006
CANCER DE PANCREAS. PET
• RESOLUCION ESPACIAL ES LIMITADA 5 a 10mm.
• SENSIBILIDAD 46-71% • ESPECIFICIDAD 63-100%
• DETECCION DE METASTASIS GANGLIONAR, RETROPERITONEAL Y
HEPATICA:SENSIBILIDAD 81%ESPECICIFIDAD 100%
NM DE PANCREAS METASTASIS HEPATICA PET-CT
mdct
MDCT 89%
PET/CT 91%
World J Radiology2013 March 28;5(3):98-105
ADENOCARCINOMA PANCREATICO
DIFUSION• ES UNA EXPRESION CUANTITATIVA, DE LAS
CARACTERISTICAS DE DIFUSION DE LOS TEJIDOS. ESTA RELACIONADO A LA
PROPORCION DE COMPONENTES INTRA Y EXTRACELULAR.
• LOS VALORES DE ADC, TIENDEN A DISMINUIR CON EL INCREMENTO DE LA CELULARIDAD O DENSIDAD CELULAR.• LA DENSIDAD CELULAR PUEDE SER
INDICATIVO DE LA AGRESIVIDAD TUMORAL.
•Hunt. Gastrointestinal Endoscopy 55(2) 2002
DIAGNÓSTICO RESECABILIDAD INVASIÓN VASCULAR
EUS TAC EUS TAC EUS TAC
97% 73% 91% 83% 91% 64%
P< 0.001 p=0.02 p< 0-001
CANCER DE PANCREASECOENDOSCOPÍA (EUS) VS TAC
ECR Vienna, 2006
ECOGRAFIA ABDOMINAL• METODO DE DESPISTAJE
• DETECCION DE CANCER DE PANCREAS
• SENSIBILIDAD : 80 - 95% (CABEZA)
ECR Vienna, 2006
HELICAL CT: PRIMARY IMAGING MODALITY
• DETECCION– PROMEDIO DE CERTEZA CT: 80% to 97%
• ESTADIAJE * ** ***
Conv Helical– PPV IRRESECABILIDAD 88-100% 92-100%– PPV RESECABILIDAD 45-72% 76-90%
* Legmann et al. AJR (1998) 170:1315-1322** Kalra et al. JCAT (2002) 26: 661-675*** Freeny et al. Pancreatology (2001) 1: 604-609
ECR Vienna, 2006
Improvement in staging of pancreatic cancer with MDCT
• USO DE RECOSTRUCCION MULTIPLANAR*
• ANGIOTOMOGRAFIA
– NPV: 96% ><
70% SOLO EN AXIAL**
* Baum et al. Radiologe (1999) 39: 958-964** Fishman et al. Pancreatology (2001) 1: 610-624
ECR Vienna, 2006
MRI ES SUPERIOR A MDCT
– PEQUEÑAS LESIONES PANCREATICA
– PEQUEÑAS METASTASIS HEPATICA
ECR Vienna, 2006
MRI• DIAGNOSTICO DE TUMOR
– SENSIBILIDAD: 95% (42/44)
• CANCER NO RESECABLE– PPV: 90%
– NPV: 83%
* Hänninen et al. Radiology (2002) 224: 34-41
CARCINOMA PANCREATICO MDCT
TÉCNICA
TOMÓGRAFO COMPUTADO MULTIDETECTOR. VOLUMEN DE CONTRASTE. VELOCIDAD DE INYECCIÓN DE CONTRASTE 4CC/SEG.ADQUISICIÓN INICIAL SIN CONTRASTE, PARA DEFINIR EL CAMPO DE ESTUDIO. DESDE TRONCO CELIACO HASTA EL DUODENO.
CARCINOMA PANCREATICO MDCT
TECNICA
FASE PANCREATICA = 35 A 45 SEG DELAY.15 A 20 SEG. DE APNEA.ADQUISICIÓN RÁPIDA . GROSOR DE CORTE 3 A 1.25 MM. INTERVALO DE RECONSTRUCCIÓN 0.5 MM.