ca de mama
TRANSCRIPT
Cáncer de mama
MPPS Beatriz Esther Galván Sánchez
Anatomía de la mama
Principales partes del seno femenino:
Lobulillos glándulas productoras de leche
Conductos tubos lácteos que conectan lobulillos al pezón
Estroma tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos
Dividiendo el seno en cuatro partes:
La mayor cantidad de conductos está localizada en el cuadrante superior externo
Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la
mama (50%)
Anatomía de la mama
15% 50%
6% 11%
pezón 17%
INCIDENCIA 2° Cáncer más diagnosticado en mujeres
Superado por cáncer del cervicouterino
Causa más frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 años con un incremento en la incidencia entre los
45 y 55 años.
Es el cáncer más frecuente en mujeres blancas
FACTORES DE RIESGO Herencia Edad > 40 años Menarca temprana (antes de los 12
años) Menopausia tardía (sobre los 55 años) Nuliparidad o edad avanzada al
momento del primer hijo (después de los 30 años)
Patología mamaria benigna Lesiones proliferativas
Estilo de vida Dieta rica en grasas y carne Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Alcohol aumenta niveles de estradiol,
interfiere con metabolismo hepático
Terapia hormonal
Estradiol Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva en la
menopausia
Radiación ionizante 35%
Factores hereditarios Carácter autosómico dominante Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1
y BRCA2 Alteraciones en alguno de los dos genes
probabilidad entre 60-70 % de desarrollar cáncer de mama
Factores protectores Multiparidad Lactancia Dieta rica en verduras Consumo de soya, carotenos y leche
GENES IMPLICADOS
BRCA1 Genes supresores BRCA2 del tumor p53 HER2-NEU
Controlan crecimiento y muerte celular
BRCA1 Localizado en cromosoma 17 (17q12-
21) Las mutaciones se transmiten en
una familia con patrón autosómico dominante
Asociado a cáncer de mama y ovario
Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama
Mutación de BRCA1
36 al 85 % riesgo de cáncer de mama
40 al 60% riesgo de un segundo cáncer de mama (no es reaparición del primer tumor)
20 al 60% riesgo de cáncer de ovario
Mayor riesgo de otros tipos de cánceres (cáncer de próstata)
BRCA2 Se localiza en el cromosoma 13q Transmitido también con patrón
autosómico dominante. Asociado a Cáncer de mama del
varón Cáncer de próstata Cáncer de páncreas
Se asocia a carcinoma ductal
36 al 85% riesgo de cáncer de mama (mujeres)
6% riesgo de cáncer de mama (hombres)
27% riesgo de cáncer de ovario
Mayor riesgo de otros tipos de cánceres cáncer de páncreas, próstata, laringe,
estómago y melanoma
Mutación de BRCA2
HER2-neu
Oncogén que produce una proteína, que constituye un receptor en la membrana de la célula, al que se unen sustancias que favorecen el crecimiento de la célula (factor de crecimiento)
Cuando el gen está alterado, la proteína que produce se encuentra en cantidad mayor de la normal indica un grado mayor de proliferación y división de la célula, confiriendo al cáncer, mayor agresividad y resistencia a la quimioterapia y hormonoterapia
HER2-neu
Regula el crecimiento, diferenciación y muerte celular
TRASTUZUMAB (HERCEPTIN®) Anticuerpo Monoclonal contra receptores de
HER2-neu
HER2-neu
Gen p53
Gen supresor tumoral Es el más frecuentemente mutado en todos los
cánceres
Se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17p13)
Mutación de p53 Síndrome de Li-Fraumeni
Síndrome de Li-Fraumeni
Mutación del gen p53 del cromosoma 17
Aumenta el riesgo de: Cáncer de mama Sarcoma de los huesos o tejidos blandos Tumores cerebrales Leucemia Aguda Mixta Carcinoma de médula suprarrenal
Gen p53Tiene 3 funciones importantes:
Detención del ciclo celular si reconoce el daño en el ADN para evitar su replicación
Activación de proteínas de reparación del ADN cuando reconoce daño o mutación en el ADN
Iniciación de la apoptosis si el daño en el ADN es irreparable, para evitar la proliferación de las células que contienen ADN anormal
CLASIFICACION DEL CANCER DE
MAMA
Formas más comunes:
Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70-80%)
Carcinoma Lobulillar (10%)
Mama izquierda se afecta con más frecuencia
Bilateral primario sólo 4%
Clasificación del cáncer mamario
CARCINOMA IN SITU
In situ cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante
Dos tipos: Lobulillar in situ (LCIS) Ductal in situ (DCIS)
Carcinoma lobulillar in situ
Neoplasia lobulillar Se origina en los lobulillos, no atraviesa
las paredes Aparentemente no se convierte en
cáncer invasivo
Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo
Carcinoma ductal in situ
Tipo + común de cáncer no invasivo
No se propaga hacia el tejido adiposo
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
Se origina en un conducto lácteo
Penetra la pared del conducto
Tejido adiposo
Linfáticos Vasos sanguíneos
Otras partes del cuerpo
Representa el 80%
CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
Se origina en las glándulas productoras de leche
Se propaga a otras partes del cuerpo
Representa 10-15%
Carcinoma medular
Límite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal
Gran tamaño de las células cancerosas Presencia de células del sistema inmune en los
bordes del tumor
Responsable del 5% de los casos
Carcinoma coloide
Carcinoma mucinoso Formado por células cancerosas que
producen mucosidad
Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante
Carcinoma tubular
Responsable del 2% de los casos
Mejor pronóstico Menor probabilidad de metástasis
Carcinoma inflamatorio del seno No es común 1-3%
Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de naranja
Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos
Mayor probabilidad de metástasis Peor pronóstico que el ductal o lobulillar
invasivo
Siempre se clasifica en etapa IIIB Metástasis etapa IV
CLASIFICACION SEGUN SU
AGRESIVIDAD
Invasivos
Tipo HistológicoTipo HistológicoFrecuencia Frecuencia
(%)(%)Supervivencia a Supervivencia a
5 años (%)5 años (%)
Carcinoma Ductal Infiltrante
63.6 79
Carcinoma Lobulillar infiltrante
5.9 84
Carcinoma Ductal & Lobular Infiltrante
1.6 85
Carcinoma Medular 2.8 82
Carcinoma Mucinoso 2.1 95
Comedocarcinoma 1.4 87
Enfermedad de Paget 1.0 79
Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65
No invasivos
Tipo HistológicoTipo Histológico Frecuencia Frecuencia (%)(%)
Supervivencia Supervivencia a 5 años (%)a 5 años (%)
Carcinoma Intraductal 3.6 >99
Carcinoma Lobular In Situ
1.6 >99
Carcinoma Intraductal & Lobulillar In Situ
0.2 >99
Carcinoma Papilar 0.4 >99
Comedocarcinoma 0.3 >99
MÉTODOS DIAGNOSTICO
S
AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS
Una vez al mes Al transcurrir una semana tras el
inicio de la menstruación Durante el período pre-menstrual las
mamas suelen estar endurecidas y dolorosas
Inspección
Palpación A
Palpación BApenas 20% de las
mujeres se realizan el auto-examen de los
senos
Estudio radiológico de la glándula mamaria
Mujeres a partir de los 40 años Ha reducido la mortalidad 25 - 30%
Detecta cánceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes
MAMOGRAFIA
Mamografía de detección: Mujeres > 40 años Que no presentan signos ni síntomas de
cáncer de mama
Mamografía de diagnóstico: Mujeres con anomalías clínicas Imagen mamográfica sospechosa
Hallazgos en la mamografía
Masas Calcificaciones focales o segmentarias Bordes espiculados, irregulares Imagen estelar Cambios en la piel Cambios trabeculares Cambios en el pezón Anomalías en ganglios linfáticos axilares
Nódulo mamario
Microcalcificaciones
MAMOGRAFIA DIGITAL
ECOGRAFIA
Útil en: Diferenciación de masas sólidas o quísticas Diagnóstico de tumores senos densos Localización de difícil acceso al examen
mamográfico
Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer
No detecta microcalcificaciones No diferencia nódulos sólidos benignos o
malignos
Indicada antes de los 35 años
BIOPSIA Prueba diagnóstica definitiva
Tipos: Biopsia incisional
Biopsia estereotáxica Biopsia por punción o aspiración con aguja fina
Biopsia excisional Tumorectomía
TUMORECTOMIA
Biopsia del ganglio centinela
GANGLIO CENTINELA:«Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es así los otros tampoco las
contendrán»
Ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente.
Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.
Biopsia del ganglio centinela
Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del
cáncer
Indicaciones para la técnica
Tumores < 3 cm. Axila clínicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto
grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.
Contraindicaciones
Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpación Pacientes obesos Edad > a los 75 años Embarazo o lactancia Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio
MARCADOR TUMORAL CA 15-3
Antígeno glucoprotéico Normal 7.5 - 53 U/ml
Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metástasis
Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de la mama
Niveles Elevados Tumor grande Estadio avanzado Metástasis Afección linfática
ESTADIFICACION
CLASIFICACION TNM Describe el crecimiento y la
propagación del cáncer de mama por etapas
T tamaño del tumor N propagación a ganglios linfáticos M metástasis
Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)
Tumor primario Características
Tx No se puede valorar
T0 Ausencia de indicios del tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 T1a T1b T1c
Tumor de 2cm o menos en su > dimensión <0.5 0.5-1cm 1-2cm
T2 Tumor de 2-5cm
T3 Tumor >5cm
T4
T4a T4b
T4c T4d
Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax Extensión a la pared del tórax Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos Ambos (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio
Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)
Afectación ganglionar regional
Clínica Características
Nx No es posible valorar los ganglios linfáticos regionales
N0 Ausencia de metástasis ganglionares
N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales
N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos
N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales
Afectación ganglionar
Anatomopatológica
Características
pNx No es posible valorar
pN0 Ausencia de metástasis a ganglios regionales
pN1 pN1a pN1b
1. pN1bi2. pN1bii3. pN1biii4. pN1biv
Metástasis a ganglios ipsilateralesSolo micrometastasis (<.2cm)Metástasis a ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2cmMetástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2 cmMetástasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cmExtensión del tumor mas allá de la cápsulaMetástasis a un ganglio linfático de 2 o mas cm en su mayor dimensión
pN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados unos o otros
pN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.
Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)
Metástasis a distancia
Características
Mx No se puede valorar
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
TIPOS DE TRATAMIENT
O
Se utilizan 4 tipos de tratamiento estándar:
Cirugía Radioterapia Quimioterapia Terapia hormonal
CIRUGIA CONSERVADORA
Consiste en realizar tumorectomía no se extrae la mama
Incluye
Tilectomía
Extirpación del tumor y una pequeña cantidad de tejido normal circundante
Mastectomía parcial o segmentaria Se extirpa la parte del seno que tiene
cáncer y algo del tejido normal circundante
Cirugía preservadora de mama. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables
Otros tipos de mastectomía
Mastectomía total
Remoción de toda la mama afectada También se le llama mastectomía simple Se podría llevar a cabo la remoción de
algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia
Mastectomía total
La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse
Mastectomía radical modificada (Patey) Respeta pectoral mayor
No altera pronóstico Se retira tejido graso axilar
Limites Clavícula (SUP) Inserción de rectos abdominales (INF) Inserción del dorsal ancho (LAT) Inserción medial de pectoral mayor
(MED)
Mastectomía radical modificada
La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral
Mastectomía radical (Halsted)
Extirpación de toda la mama Extirpación de ambos pectorales Margen de 6-8 cm de tejido sano Vaciamiento ganglionar
El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de
la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa que pueda quedar
Terapia coadyuvante
RADIOTERAPIA
Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía
Radiación de la totalidad de la mama:
45-50 Gy 1.8 – 2.0 Gy/día 5 días a la semana/ 6-7 semanas
Existen dos tipos:
Radioterapia externa
Radioterapia interna (braquiterapia, radiación intersticial)
Efectos secundarios de radioterapia
Hinchazón Pesadez del seno Cansancio Cambios en la piel (quemaduras por sol) Disminución de tamaño del seno Linfedema
TRATAMIENTO SISTEMICO
Tratamiento principal en caso de metástasis
Quimioterapia
Terapia hormonal
Tratamiento sistémico que se administra sin
evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro
Terapia adyuvante
Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno
Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía
Terapia neoadyuvante
Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica
QUIMIOTERAPIA
Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación
Quimioterapia sistémica
Quimioterapia regional
CMFPrimera Línea
Ciclofosfamida Metotrexate 5-Fluorouracilo
FEC
5-FU Epirrubicina Ciclofosfamida
Trastuzumab (Herceptin) Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu
Para pacientes con cáncer metastásico En combinación con quimioterapia como tto
adyuvante Cáncer de mama Her-2/neu Ganglios linfáticos positivos
Tumores de 1 cm Ganglio linfáticos negativos
TERAPIA HORMONAL
Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o
progesterona
Medicamentos antiestrogénicos
Tamoxifeno Toremifeno Fulvestrant
Tamoxifeno Premenopáusicas Usado con mayor frecuencia Terapia adyuvante después de la cirugía Cáncer de seno metastásico
Efectos Adversos: Aumenta riesgo de cáncer endometrial Coágulos sanguíneos
Toremifeno Mujeres posmenopáusicas con cáncer de
seno metastásico
Fulvestrant Reduce el # receptores de estrógenos Eficaz si el cáncer de mama no responde a
tamoxifeno
Inhibidores de la aromatasa
Detienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas
Anastrozol Letrozol Exemestano
Menos efectos secundarios que tamoxifeno: Osteoporosis Fracturas óseas
Previenen que el cáncer de mama regrese en la posmenopáusica
Opciones de tratamiento para el carcinoma intraductal de mama
Cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal
Mastectomía total con o sin terapia hormonal
Opciones de tratamiento para el carcinoma lobular in situ de
mama
Biopsia Mamografías regulares a fin de detectar
cambios
Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama
Mastectomía total profiláctica bilateral Esta opción de tratamiento se utiliza en mujeres que
tienen un alto riesgo de padecer cáncer de mama
Opciones de tratamiento para el cáncer de mama en etapas I, II y IIIA
Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo
Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo.
Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria
Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía
Terapia coadyuvante, puede incluir: Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la
mama y la pared torácica después de mastectomía radical modificada
Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal. Terapia hormonal
Opciones de tratamiento para el cancer de mama en las etapas IIB, IV,
metastástico, inflamatorio y recurrente
Etapa IIIB
Quimioterapia sistémica.
Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total) con extirpación de ganglios linfáticos
seguida por radioterapia
Etapa IV o metastásico
Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab
Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros síntomas
Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cáncer se ha diseminado al hueso
Cáncer recurrente
Cirugía (mastectomía radical o radical modificada)
Radioterapia Ambas
Quimioterapia sistémica o terapia hormonal
BIBLIOGRAFIA1. National Cancer Institute. Breast Cancer; Healt
Professionals; EEUUA; Febrero, 2005; http://www.cancer.gov/
2. Cáncer del seno. Guías de tratamiento. Sociedad Americana del Cáncer; National Comprehensive Cancer Network. Versión VII, Agosto 2005
3. Avances en cáncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 2005
4. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/