cx locorregional de ca de mama

7/24/2019 Cx Locorregional de CA de Mama

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Ciruga locorregional del cncer de mama

K.-B. Clough

D. Heitz

R.-J. Salmon Resumen. La ciruga es un aspecto esencial del tratamiento del cncer de mama. Permiteel control local de la enfermedad y establecer su pronstico. Requiere un conocimientoanatmico preciso de la vascularizacin y del drenaje linftico de la mama.Gracias al tratamiento multidisciplinario del cncer de mama, a su deteccin precoz y aldesarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas, el tratamiento conservador es cada vez msfrecuente, con un doble objetivo permanente: mejorar las tasas de curacin y dejar una

mama sin deformidades ni secuelas.La ciruga ganglionar sigue basndose en la linfadenectoma axilar, pero la bsqueda delganglio centinela con mtodos colorimtricos o isotpicos es cada vez ms popular,especialmente en los tumores pequeos, en los que las metstasis axilares son cada vez msraras.En este artculo se tratan las tcnicas de referencia, tales como la tumorrectoma, lamastectoma y la limpieza axilar, y se comentan los fundamentos bsicos de la cirugaoncoplstica y de la tcnica del ganglio centinela.2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cncer de mama; Ciruga de la mama; L impieza axilar; Cirugaoncoplstica; Ganglio centinela

Introduccin

Durante dcadas, la ciruga del cncer de mama se limit ala mastectoma, hasta que el desarrollo de dos elementospermiti la evolucin de la ciruga oncolgica mamaria:

un enfoque multidisciplinario, que hizo posible ofrecertratamientos preoperatorios para los tumores de grantamao, o tratamientos complementarios tras la ciruga,sobre todo la conservadora;

la aparicin de la deteccin precoz, que permiti

diagnosticar tumores cada vez ms pequeos.Por todo ello, la mastectoma radical ampliada (Halsted) esexcepcional en la actualidad, pues la mastectoma simple laha sustituido, y los tratamientos conservadores son cada vezms frecuentes [1, 4, 8]. Al mismo tiempo, se ha desarrolladola ablacin de los tumores no palpables. El vaciamientoaxilar, hasta ahora sistemtico en todos los cnceresinfiltrantes, podra llegar a reemplazarse por la bsquedadel ganglio centinela (GC) en los tumores ms pequeos.En este artculo se tratarn los siguientes aspectos:

los recuerdos anatmicos indispensables para comprenderlos principios quirrgicos;

los fundamentos del tratamiento quirrgico;

los tratamientos conservadores, junto con losfundamentos de la ciruga oncoplstica;

los tratamientos radicales;

la ciruga ganglionar y la tcnica del GC.

Generalidades

RESEA

Embriologa

La glndula mamaria, de origen ectodrmico, es un anexocutneo modificado.Hacia la sptima semana de la embriognesis se forma lalnea mamilar, consistente en un engrosamiento de laepidermis que se extiende desde la raz del miembrosuperior hasta la del miembro inferior. Esta lnea desaparecems tarde, salvo en una zona de la regin torcica donde laproliferacin celular progresa en la profundidad delmesnquima subyacente, formando as el esbozo mamarioprimitivo. ste consta de 16 a 24 yemas que dan lugar a

nuevas evaginaciones compactas. Hacia el final delembarazo, los esbozos epiteliales desarrollan una luz centraly se transforman en conductos galactforos, mientras quelas evaginaciones perifricas forman los canalculos y los

Krishna B. CloughChef de serviceDenis HeitzAssistantRmy J SalmonMdecin spcialisteService de chirurgie gnrale et snologique, Institut Curie, 26, rue dUlm, 75005 Paris, France.

EnciclopediaMdico-QuirrgicaE41-970

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alvolos de la glndula. Los conductos galactforos se abrenen una pequea depresin formada por la lnea mamilarprimitiva.

Normalmente, slo persiste unnico segmento de la lneamamilar en la regin torcica media, si bien la permanenciade otros segmentos explica el desarrollo de pezonessupernumerarios.

Cuando llega la pubertad femenina, el aumento de tamaode la glndula separa en dos hojas la fascia superficialdonde se encontraba el esbozo mamario primitivo. Con

e st a s h oj a s, s e s e pa r an t a mb in l a s e st r uc t ur a sneurovasculares, lo que explica la estrecha relacin entre lapiel y la glndula y la gran interdependencia de lasvascularizaciones cutnea y glandular.

Estructura y relaciones

La glndula mamaria est formada por tejido glandular,tanto epitelial como conjuntivo, y por tejido adiposo, enproporciones que varan con la edad, el estado hormonal yel peso.

La glndula consta de 10 a 15 lbulos no individualizablescon tcnicas quirrgicas. Por tanto, la ciruga mamaria no ess e gme nta r ia s i no qu e d e pe n de , s ob re todo, d e l adistribucin de los vasos.

L a c ar a a nt er io r d e l a g lndula contiene crestasfibroglandulares, llamadas crestas de Duret, que rodean loslbulos adiposos y se insertan en una lmina conjuntivasubcutnea conocida como ligamento de Cooper. Cuandose practica una mastectoma o una tumorectoma hay queseguir la disposicin de las crestas de Duret (Fig. 1).En la periferia de la glndula, el tejido mamario adelgazaprogresivamente y sus lmites son poco netos.Por detrs, un espacio celular o bolsa de Chassaignac,formada por delante por la hoja posterior de la fasciasuperficial y por detrs por la fascia prepectoral, separa laglndula mamaria del msculo pectoral mayor. Se trata deun plano de diseccin fcil de individualizar, atravesado porvasos perforantes.

Anatoma

La glndula mamaria se encuentra delante del msculopectoral mayor. Su base se extiende desde el borde inferior

de la segunda costilla hasta el sexto cartlago costal y,transversalmente, desde el borde externo del esternn hastala lnea axilar anterior. No obstante, estos lmites son muyvariables de una mujer a otra.

En su cima se halla la placa areolomamilar (PAM),

compuesta por la arola y el pezn.Los lmites de la axila son:

por delante, la cara posterior del pectoral mayor en lazona superficial y los msculos subclavio y pectoral menoren la parte profunda. El msculo pectoral menor divide a laaxila en tres partes: infrapectoral, retropectoral ysuprapectoral, que corresponden a los tres niveles de Berg.Entre los pectorales mayor y menor se encuentra el gangliointerpectoral de Rotter;

por dentro, por la pared torcica, formada por las cincoprimeras costillas cubiertas por el serrato mayor;

por detrs, por los msculos subescapular y dorsal ancho;

por debajo, por el borde anterior del msculo dorsalancho.Su extremo termina en punta.

La axila contiene elementos vasculares y nerviosos (Fig. 2):

el nervio del serrato mayor (o nervio de Charles Bell), quedesciende a lo largo del msculo serrato mayor y queconstituye el lmite interno de la limpieza axilar. Su seccinprovoca el ascenso del mun del hombro por parlisis delserrato mayor (escpula alada);

los nervios perforantes intercostales primero, segundo ytercero (o nervios intercostobraquiales), que cruzan la paredtorcica y la axila en sentido transversal para inervar lostejidos de la cara interna de la axila y del brazo. Entre el

segundo perforante y el nervio accesorio del braquialcutneo interno se forma una anastomosis;

el nervio del dorsal ancho, que corre verticalmente a lolargo del msculo subescapular. La arteria escapular inferior

1 Anatoma de la glndula mamaria.1. Clavcula; 2. segunda costilla; 3.ligamento de Cooper; 4. msculo pectoral mayor; 5. bolsa serosa de Chaiss-aignac; 6. lbulos mamarios; 7. conductos galactforos; 8. crestas de Duret.

2 Anatoma de la axila.1. Accesorio del braquial cutneo interno, 2. per-forante del segundo espacio intercostal; 3. pedculo escapular inferior; 4. va-sos mamarios internos; 5. nervio del serrato mayor; 6. paquete vasculoner-vioso del dorsal ancho; 7. rama anterior para el msculo serrato mayor(lmite inferior de la linfadenectoma axilar); 8. msculo pectoral mayor (re-chazado); 9. msculo pectoral menor; 10. clavcula; 11. arco de los pectora-les; 12. msculo subescapular, 13. nervio del dorsal ancho; 14. vena axilar.

E 41-970 Ciruga locorregional del cncer de mama Ciruga general

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(arteria subescapular) acompaa a este nervio y se dividepara dar una rama escapular (arteria cincunfleja) y una ramatorcica (arteria toracodorsal). Esta rama torcica se dividea su vez en una rama anterior para el serrato mayor, unarama externa para el dorsal ancho y una rama inferiordescendente que se dirige a la pared torcica. Esta ltimadivisin marca el lmite inferior de la limpieza axilar. Larama torcica, acompaada de su vena y junto con el nerviodel dorsal ancho, forma el pedculo vasculonervioso deldorsal ancho;

la vena axilar, que sigue un trayecto transversal bajo laarteria, constituye el lmite superior de la limpieza. Laarteria axilar, situada por encima de la vena, no se vedurante la linfadenectoma axilar.

Vascularizacin de la glndula mamaria

La vascularizacin de la mama estrelacionada con la de lapiel. Existen tres redes vasculares (Fig. 3).

una red anterior o cutaneoglandular, formada por una redsubdrmica (muy rica en anastomosis y ms densa en laproximidad de la PAM) y una red preglandular en lasuperficie de la glndula. Se comunican a travs de lascrestas de Duret;

una red retromamaria;

una red anastomtica intramamaria, que garantiza ladistribucin de la red anterior;La sangre llega a estas tres redes a travs de:

dos pedculos principales: las ramas de la arteria mamariaexterna y las ramas perforantes intercostales de la arteriamamaria interna (segundo, tercero y cuarto espaciosintercostales);

t r e s p e d cu l os a cce s or i os ( u n p e d culo superiorprocedente de la arteria acromiotorcica y dos pedculosposteriores e inferiores procedentes de las arteriasintercostales o de la mamaria interna).

Cada uno de estos pedculos puede asegurar por s solo lavascularizacin de la glndula. La ciruga conservadoraexige el respeto de al menos uno de estos pedculos y de lared anterior.

La vascularizacin de la PAM es doble y procede de:

una red profunda que irriga la PAM siguiendo el trayectode los conductos galactforos;

una red muy superficial, subdrmica.

Estas dos redes llevan la sangre a una trama vascularanastomtica subdrmica y forman el crculo periareolar.Basta una de estas redes para mantener la vascularizacinde la arola. Por tanto, y segn los casos, ser posibledespegar por completo la PAM de la glndula mamariamediante una incisin semicircular, si se tiene cuidado deconservar la red subdrmica que se encuentra entre 0,5 y 1cm por debajo de la piel. Tambin es posible practicar unaincisin circunferencial alrededor de la arola, pues staconserva su riego a partir de las ramas de la red profunda(Fig. 4).

Drenaje linftico

Drenaje mamario

Estformado por:

u na r ed c utn e a s u p erfic i al , ms d en sa e n l a sproximidades del pezn, que se anastomosa alrededor de laPAM en una red periareolar (de Sappey);

una red mamaria profunda.

Ganglios linfticos

El drenaje linftico de la mama converge en dos gruposprincipales. Los ganglios axilares constituyen el grupo msimportante, que fue dividido por los anatomistas en variossubgrupos: mamario externo a lo largo de los vasos

mamarios externos, braquial a lo largo de los vasos axilares,escapular a lo largo del pedculo escapular, central pordetrs del pectoral menor y subclavicular. Sin embargo,estos grupos no pueden individualizarse clnicamente en laaxila. Los ganglios mamarios internos se encuentran en elnivel de los tres primeros espacios intercostales, por detrsde los cartlagos costales y de los msculos intercostales ypor delante de la pleura.

Los ganglios axilares y mamarios internos se proyectanhacia los ganglios subclaviculares del segundo nivel. Aveces, la mama drena directamente en los gangliossubclaviculares.

FUNDAMENTOS BSI C O S Y P R I N C I PI ODEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga del cncer de mama constituye el eje esencial deltratamiento. Sus objetivos son:

3 Vascularizacin arterial superficial de la mama.1. Plano cutneo; 2. redarterial subdrmica; 3. red anastomtica en el plano de las crestas de Duret;4. red premamaria.

4 Vascularizacinde la arola.1.Dermis de la placa areolomamilar; 2. der-mis; 3. red vascular subdrmica; 4. crculo periareolar; 5. red anastomticaprofunda que sigue a los conductos galactforos.

Ciruga general Ciruga locorregional del cncer de mama E 41-970

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extirpar el tumor, bien mediante una tumorectom a(tratamiento conservador), bien mediante una mastectoma(tratamiento radical);

permitir un diagnstico histolgico preciso y establecerlos factores que determinan el pronstico: tamao del tumor,tipo histolgico, grado histolgico, bsqueda de trombostumorales vasculares o l inf ticos intramamarios ydeterminacin delndice mittico; p osi b i li ta r e l e s tud i o b i olg i co d el t u mo r, c o ndeterminacin de receptores hormonales, medicin de lafase S, medicin de marcadores de proliferacin celular;

estudiar los ganglios hacia los que drena el tumor (GC oganglios de la linfadenectoma axilar. La extirpacin de estosganglios facilita el control local de la enfermedad y orientalos tratamientos complementarios;

reducir al mnimo las secuelas estticas, asociando a vecesa las extirpaciones conservadoras una tcnica de cirugaplstica que permita dejar una mama de aspecto normal, orealizar una reconstruccin mamaria (inmediata o diferida)en los casos de tratamiento radical.

Los tiempos quirrgicos han de integrarse en un enfoqueteraputico multidisciplinario. Aunque la ciruga suele serel tratamiento inicial, tambin es posible operar a unapaciente despus de un tratamiento preoperatorio (oneoadyuvante).

Se describirn por separado las cirugas de la mama y de laaxila. La ciruga reconstructiva se trata en otro artculo.

INDICACIONES

Dependen de las escuelas, y su estudio detallado no es elobjeto de este artculo. Las indicaciones varan en funcinde numerosos factores, de los cuales el ms importante es el

tipo histolgico del tumor [21]

.

Carcinomas in situ

Carcinomas lobulillares in situ

En la actualidad se considera que estas lesiones, dediagnstico a menudo fortuito, son ms un factor de riesgode cncer de mama que verdaderas lesiones precancerosas.La mayor parte de los equipos no consideran justificadotratamiento alguno.

Carcinomas intraductales

Los localizados se tratan con tumorectoma [18, 31]. Cuando

alcanzan algn borde quirrgico, se consideraruna posibleampliacin de la tumorectoma si el volumen de la mama lopermite, o una mastectoma.

Los carcinomas extensos se tratan con mastectoma y, enla mayora de los casos, reconstruccin mamaria inmediata.En los carcinomas intraductales estrictos no estindicada lalinfadenectoma axilar, ya que el riesgo de invasin axilar esprcticamente nulo [54].

Carcinomas infiltrantes

Los tumores pequeos (menos de 4 cm) y unifocales puedentratarse con tumorectoma y limpieza axilar [56, 57, 58, 60]. Sinembargo, la consideracin del tamao debe hacerse en

relacin con el volumen mamario y no se concibe untratamiento conservador que no deje una mama de aspectonormal. Por ejemplo, un tratamiento conservador de untumor de 3 cm en una mama pequea puede provocar una

gran deformacin, por lo que a veces son preferibles lamastectoma o una quimioterapia neoadyuvante parareducir el volumen tumoral [ 1 7 , 2 4 , 5 1 ]. Tambin puedeaceptarse una reduccin importante del volumen mamario,siempre que la mama residual siga teniendo una formanormal. En estos casos se hace una plastia mamaria paramantener la simetra.

No existen diferencias de supervivencia entre el tratamientoconservador seguido de radioterapia y la mastectoma [1, 4, 7,15, 30, 56, 57, 58, 60].

La bsqueda del GC sigue siendo objeto de discusin y en2003 an no haba sido adoptado como procedimientosistemtico por todos los equipos.Clsicamente, los tumores de gran tamao se trataban conmastectoma y vaciamiento axilar. Sin embargo, la aparicinde los tratamientos preoperatorios permite hoy en daobtener una reduccin del volumen tumoral en un grannme ro d e ca s os , f a cil i tan d o l a p os te r i or ci r ugaconservadora.

Tcnicas quirrgicas

COLOCACIN

La paciente se coloca en decbito dorsal, en la proximidaddel borde lateral de la mesa, con el brazo homolateralreposando en ngulo recto sobre un apoyabrazos, con unligero giro hacia el lado opuesto.

La desinfeccin cutnea debe abarcar desde la parte lateraldel trax hasta el pezn contralateral, el cuello, el codo y elabdomen. La totalidad de la mama y la axila debenencontrarse en el campo operatorio delimitado por unrectngulo formado por la clavcula en la parte superior, lalnea media en el lado interno, las ltimas costillas en laparte inferior, la raz del brazo por fuera y el relieve deldorsal ancho por detrs.Algunos cirujanos incluyen la totalidad del brazo en elcampo operatorio, envolvindolo con un manguito de Jerseypara levantarlo durante la intervencin y lograr una mejorexposicin de las estructuras situadas por detrs del pectoralmenor.

S i s e p r e vn u n a i n te r ve n cin d e s i m e t ra o u n atumorectoma importante, debern incluirse ambas mamasen el campo operatorio con objeto de comprobar la simetramamaria al trmino de la intervencin, y la mesa delquirfano debe permitir sentar a la paciente durante laciruga.

El cirujano principal se sita en el lado de la lesin aextirpar, y el ayudante al otro lado de la paciente.En la mayora de los casos se utiliza la anestesia general,aunque en las lesiones pequeas y muy accesibles puederecurrirse a la local.

El diagnstico de cncer puede confirmarse antes de laintervencin, con una biopsia, o durante la operacin,gracias a un estudio extemporneo.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES

Tumorrectoma

Consiste en una exresis amplia del tumor (mrgenes

laterales macroscpicamente libres de 1 a 2 cm), conconservacin del parnquima mamario restante [22]. Lacuadrantectoma (extirpacin del cuadrante donde seencuentra el tumor) slo se practica en casos excepcionales.


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Incisiones

Se han descrito varios tipos de incisiones (Fig. 5).

Incisin periareolar, arciforme, en la unin de la zonapigmentada de la arola y el resto de la piel de la mama. Seutiliza en tumores prximos a la arola, aunque tambinpuede practicarse en tumores ms alejados. El tamao de laincisin depende de la distancia existente entre el borde dela arola y el tumor. Puede ser circunferencial y tambinpuede ampliarse con una incisin r a d i a l o con d osextensiones en forma deW.

Incisin radial centrada en el tumor, segn un eje enradio de ruedaque pasa por el pezn.

Incisin concntrica a la arola, arciforme en el sentido delas lneas de Langher y centrada en el tumor.

Incisin submamaria, que permite un buen acceso a laslesiones de los cuadrantes inferiores por despegamientoretromamario.

Incisin oblicua en direccin al hueco de la axila en lostumores del cuadrante superoexterno y en los que tienenprolongacin axilar. Cuando el tumor presenta unalocalizacin muy externa, permite realizar el vaciamientoaxilar con una sola incisin. En los dems casos, sonaconsejables dos incisiones separadas.

Incisin transareolar, que es til para el acceso a losgalactforos, pero mucho menos para las tumorectomas.La eleccin de la incisin debe hacerse en funcin del

tamao y la localizacin del tumor, el tamao de la mama,la presencia de cicatrices antiguas y el tamao de la arola.Tambin depende de la facilidad para despegar la piel de lagl n d ul a , l o qu e p u e d e d e te r min a rs e a n te s d e l aintervencin valorando las conexiones cutaneoglandulares.Casi nunca se precisa la extirpacin adicional de la piel. Laincisin puede ser directa sobre el tumor o a distancia, perodebe hallarse incluida en su totalidad dentro de los lmitesde una posible mastectoma ulterior. Debe permitir realizaruna extirpacin oncolgica del tumor, sin que la pieza sefragmente al pasar por la abertura cutnea. Tambin debentenerse en cuenta los aspectos estticos, evitando undespegamiento excesivo y procurando que sea lo mslimitada posible.

El acceso a las lesiones de los cuadrantes superiores se hacea travs de una incisin periareolar superior que puede serconcntrica o ampliada. En los tumores del cuadrantesuperoexterno se opta por una incisin directa radiada que

se ampla hacia la axila en el caso de los tumores de laprolongacin axilar de la mama. Para los cuadrantesinferiores se prefieren una incisin periareolar inferior o unaincisin directa, radiada o concntrica.

Ablacin del tumor

Los tiempos principales de la extirpacin son los siguientes(Fig. 6):

gran diseccin subcutnea;

incisin de la glndula hasta el pectoral;

diseccin posterior;

tumorectoma;

remodelacin de la mama.Cuando se trata de un tumor retrctil o que infiltra la piel, ocuando tras la tumorectoma queda un exceso de piel, serealiza una extirpacin cutnea adecuada.

La incisin cutnea se hace con bistur.Se practica un gran despegamiento glandular subcutneosuperficial en el plano de las crestas de Duret, tratando derespetar la red vascular subdrmica. Se eleva la piel conganchos de Gillis y luego con separadores de Farabeuf. Eldespegamiento se realiza con bisturelctrico o, a veces, contijeras de Mayo con la concavidad dirigida hacia la glndula.Hay que tener cuidado para no quemar la piel, evitando elcontacto directo con el bistur elctrico y el derrame de lagrasa caliente que debe limpiarse de forma regular. Ladiseccin debe ser muy grande, pasar por delante del tumory despegar sin dudar la cuarta parte de la mama. A menudose despega la PAM, respetando de 0,5 a 1 cm de espesor.Este gran despegamiento permite practicar una buena

extirpacin t um or al , y f ac il it a l a p rc ti ca d e l areconstruccin en condicionesptimas.A continuacin, se practica la tumorectoma: tras palpar lalesin,sta se inmoviliza entre los dedos ndice y anular del

5 Distintos tiposde incisin.1. In-cisin periareolar; 2. incisin peria-reolar conrama radial; 3. incisin ra-dial directa; 4. incisin arciforme; 5.incisin submamaria; 6. incisinoblicua en la prolongacin axilar.

6 Principios bsicos de la tumorrectoma.1. Despegamiento premamario;2. exresis tumoral; 3. despegamiento retromamario y confeccin de dos col-gajos glandulares; 4. sutura de los dos colgajos glandulares.


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cirujano. Con el bistur elctrico se hace una incisin en laglndula, siguiendo un trayecto fusiforme que pasa a 1 o 2cm del tumor palpado. En profundidad, la incisin se lleva

hasta el plano del pectoral y se procede a una gran diseccinprepectoral que resulta fcil de hacer y que puedeconseguirse incluso con el dedo; debe ampliarse por detrsdel tumor y por detrs de toda la glndula despegada de lapiel. Se coagulan los pequeos vasos perforantes, casisiempre en la parte basal de la mama. De esta forma puedepalparse el tumor, mantenindolo entre el pulgar y elndice,y completar la extirpacin con el bisturelctrico.En la mayora de los casos, la pieza de tumorectoma tieneforma ovalada orientada hacia el pezn. Debe abarcar latotalidad de los tejidos comprendidos entre la piel y elpectoral mayor. Los cortes han de ser ntidos y verticales afin de permitir al anatomopatlogo un buen estudio de lapieza operatoria en las mejores condiciones posibles y una

posterior reconstruccin de la morfologa mamaria. La piezase orienta en los tres planos del espacio con puntos desutura.

Para comprobar la presencia de microcalcificaciones uopacidades mamogrficas puede hacerse una radiografa dela pieza. Con objeto de confirmar el carcter maligno oinfiltrante de la lesin o que la pieza extirpada tiene un buenmargen macroscpico sano, puede efectuarse un estudioanatomopatolgico intraoperatorio. El cirujano no debe abrirla pieza tumoral, para que el anatomopatlogo puedamarcarla con tinta.

Despus de la tumorectoma se hace una palpacinsistemtica preoperatoria de la mama para buscar zonassospechosas que, de encontrarse, debern ser biopsiadas. Siexisten dudas sobre los mrgenes del tumor, la extirpacins e a mp li a r y s e p ro ce de r a u n n ue vo e st ud ioanatomopatolgico. Esta ampliacin se orienta con un puntode sutura.

Al acabar la intervencin, puede colocarse una grapametlica en el lecho de la tumorectom a con el fin deor i en ta r a l r a d iote ra p e uta o f a cil i tar l a e v e ntu a lreintervencin quirrgica.

Remodelacin

Tr a s l a tu mor e ctoma , s i emp re d e be h a cer s e u n aremodelacin de la mama, ya que el espacio vaco produceun mal resultado esttico y facilita la formacin de una

coleccin lquida postoperatoria.El fundamento de la remodelacin consiste en fabricar doscolgajos glandulares con los que se llena, mediantedeslizamiento, la zona de la tumorectoma (Fig. 7). Los

colgajos glandulares se preparan al hacer la disecci nsubcutnea inicial. El despegamiento puede continuarse enla regin retroareolar, desprendiendo por completo la arola

que se mantendr vascularizada gracias a los vasosdrmicos si tiene cuidado de dejar de 5 a 10 mm de tejidoretroareolar. El despegamiento preglandular se completa conel retromamario. Se confeccionan as dos colgajosglandulares que pueden ocupar el lugar de la exresis sinprovocar retraccin de la piel. Los colgajos se suturan conmaterial reabsorbible 2/0. El despegamiento anterior yposterior de la glndula no conlleva riesgos (cf art.Vascularizacin). El despegamiento debe ser ms limitadoen las mamas con involucin adiposa.La confeccin de dos colgajos de deslizamiento permiteremodelar la glndula en la mayora de las tumorectomas.Cuando la extirpacin es muy grande o el tumor seencuentra en una zona de alto riesgo de deformacin

(cuadrantes inferiores), no basta con esta remodelacinsimple, sino que es necesario hacer un colgajo glandular derotacin o centrar de nuevo la PAM.

Plastias por colgajo glandular de rotacin

La confeccin de un colgajo glandular slo serposible si:

el tamao de la mama es suficiente;

el tejido predominante es glandular y no adiposo;

el tamao de la base del colgajo basta para asegurar unabuena vascularizacin.La preparacin responde a los mismos principios que rigenla remodelacin glandular simple: despegamientosubcutneo seguido de retromamario. Uno de los colgajosse corta transversalmente. A continuacin, se moviliza porrotacin o, en ocasiones, se adelanta antes de ser fijado en lacavidad de la tumorectoma.

Centrado de la PAM

En las extirpaciones importantes, la arola puede desviarsehacia el lecho tumoral, lo que obliga a recolocar la c pulamamaria en el lado opuesto a la cavidad del tumor. Paraello es necesario que ambas mamas se encuentren en elcampo operatorio y que sea posible sentar a la pacientedurante la intervencin.Para realizar este nuevo centrado hay que hacer dos c rculosexcntricos, uno periareolar y otro desplazado hacia el lado

opuesto al del lecho tumoral.La incisin es circumareolar y sigue el trazado de los doscrculos dibujados. Es una incisin superficial que deberespetar la dermis. Se retira la epidermis de la semiluna

7 Remodelacin de la mama con dos colgajos glan-dulares de deslizamiento.A. Despegamiento mamariosubcutneo.B. Remodelacin mamaria con dos colga-jos de aproximacin.

*A *B


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cutnea situada entre los dos crculos, conservando la

vascularizacin drmica. El centrado se realiza medianteu n a s u ces in d e p un t os d e i nv er s in c o n s u t ur areabsorbible, colocados en los bordes de los dos crculos. Deesa forma se repone la arola en la cpula de la mama(Fig. 8).

Cuando estas tcnicas resultan insuficientes, es precisorecurrir a mtodos de ciruga oncoplstica.

Drenaje y cierre

Si el lecho de la tumorectoma se rellena y se efecta unahemostasia cuidadosa, rara vez sernecesario dejar un dren.Cuando el despegamiento es muy grande o cuando surgenproblemas de hemostasia o trasudado difuso, puede dejarseun dren de aspiracin o una lmina. El dren no debe sersubcutneo para que no deje depresin en la piel por encimade la tumorectoma.El cierre se realiza con algunos puntos drmicos deinversin con hilo reabsorbible 3/0 o 4/0 y una suturacontinua intradrmica con hilo reabsorbible de 3/0 o 4/0.

Complicaciones

Los hematomas son raros, pero pueden justificar unareintervencin para hemostasia y colocacin de una lminade drenaje. El linfocele del lecho de la tumorectoma se tratacon punciones. La mejor forma de prevenir los hematomasy los linfoceles consiste en una hemostasia rigurosa y en elllenado del lecho de la tumorectoma con colgajos

glandulares.Si se forma un absceso, se precisar una reintervencin delimpieza y drenaje.

Las deformaciones son difciles de tratar, sobre todo despusde la radioterapia. La mejor manera de prevenirlas est enla remodelacin d e l a ma ma tr a s l a tu mor e ctom a,procedimiento que debe hacerse de forma sistemtica. Estaremodelacin puede efectuarse mediante tcnicas de cirugaplstica.

Casos concretos: tumores no palpables

Gracias a la deteccin sistemtica, la incidencia de cnceresno palpables descubiertos por mamografa o ecografa ha

aumentando en losltimos aos.La tendencia actual consiste en obtener muestras de biopsiapercutn ea s c o n e l fin d e re du ci r e l n m er o d eintervenciones diagnsticas. Cuando la muestra es positiva,

o cuando no se dispone de una muestra percutnea, es

necesario proceder a la extirpacin de laimagen.El cirujano debe practicar la exresis de una lesin que nose ve ni se palpa. Por tanto, se considera imprescindible lalocalizacin preoperatoria. Existen dos posibilidades:

imagen mamogrfica:

lo ms frecuente es hacer una localizacin estereotxicaque permite colocar con precisin un hilo metlico(arpn) en el interior de la lesin que se va a intervenir;

en algunos tumores, sobre todo en los centrales yparacentrales, puede evitarse este marcador metlico yrealizar una localizacin ortogonal en la mesa delquirfano. Tras marcar el pezn (a veces con ayuda deuna bola metlica), el cirujano determina las coordenadas

horizontales y verticales de la lesin en las placasmamogrficas frontales y laterales con respecto al pezny las traslada a la mama comprimida en posicinmamogrfi ca. Los autores practican siempre estalocalizacin ortogonal, incluso aunque se utilice elarp n, c o n e l fin d e l og ra r u n d ob le c o nt ro lperoperatorio;

imagen ecogrfica sin traduccin mamogrfica:

lo ms frecuente es la sealizacin con un hilo metlicocolocado con control ecogrfico;

la ecografa tambin permite la sealizacin cutnea enrelacin con la lesin, precisando la profundidad de stacon respecto a la piel. Tambin puede recurrirse a la

ecografa peroperatoria, cuando el quirfano dispone deun ecgrafo.

La tcnica quirrgica es idntica a la empleada en lostumores palpables. Sin embargo, conviene sealar algunosaspectos:

la incisin no se hace en relacin con el punto de entradade la gua metlica (ya que a veces la lesin estalejada delor ificio de la puncin) sino que se efecta segn lalocalizacin supuesta de la lesin, periareolar o submamaria;

es imprescindible el control radiolgico de la piezaquirrgica, que se realiza tras orientarla con grapasradiopacas. Lo ideal es hacer el control en dos proyecciones.Cuando la lesin slo aparece en la ecografa, tambin se

puede hacer una ecografa de la pieza.Cuando existe un foco de microcalcificaciones se efecta unamamografa sistemtica postoperatoria para descartar lapresencia de microcalcificaciones residuales.

8 Centrado de la placa areolomamilar(PAM).A. Riesgo de desviacin superoexterna de la PAM.B. Centradode la PAM despus de la desepidermizacindelrea sombreada.C. Resultadofinal.

*A *B *C


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Ciruga oncoplstica

Tras la tumorectoma y la radioterapia por cncer de mama,en ocasiones aparecen una deformacin o una asimetra quese traducen en un mal resultado esttico. Las tcnicas dereconstruccin parcial secundaria para reparar estasdeformidades suelen ser difciles y decepcionantes [3, 11, 53].Por tanto, es indispensable conseguir que el resultadoesttico del tratamiento quirrgico inicial sea lo mejorposible. Segn la experiencia de los autores, la tcnica de latumorectom a e n l a s i n te rv en c io n es s en c il la s d eremodelacin mamaria es suficiente en la mayora de los

casos

[2]

. No obstante, a veces hay que recurrir a tcnicas mscomplejas de plastia mamaria para lograr una forma msarmoniosa de la mama, sobre todo cuando la intervencinafecta a los cuadrantes inferiores [14, 45]. En ocasiones esnecesario integrar la ciruga pl stica en la primeraintervencin teraputica del cncer de mama, en lo que sellama ciruga oncoplstica [12, 13].

Plastia mamaria

Cuando las tcnicas de remodelacin por despegamiento noson suficientes, debe hacerse una plastia mamaria deremodelacin siguiendo la tcnica de la plastia mamaria dereduccin. Esto permite practicar grandes exresis dejandouna mama de forma normal, pero ms pequea, ms alta y

ms redondeada que la mama contralateral. En estos casoshay que efectuar una plastia mamaria contralateral para quelas mamas sean simtricas. Dicha intervencin se realiza enel mismo tiempo operatorio con el fin de evitar dosoperaciones a la paciente [34, 41, 50].

Esta decisin siempre ha de tomarse durante la consultapreoperatoria, para poder obtener el consentimiento de lapaciente.sta debe ser informada de la necesidad de que laextirpacin sea grande, de la modificacin del tamao y dela forma de sus dos mamas, as como de la necesidad deuna intervencin para conservar la simetra.Si se toma como ejemplo una plastia mamaria con pedculoporta-pezn superior en un cncer de mama de loscuadrantes inferiores (Figs. 9, 10), la intervencin sigue los

pasos preestablecidos. Los dibujos se hacen la vspera o enla maana de la intervencin, con la paciente de pie, segnl as s eales habituales de las plastias de reduccinmamaria [ 4 8 ]. S e d el im it a p or a rr ib a u n r ea d e

desepidermizacin periareolar y por debajo se circunscribela zona tumoral. La intervencin debe efectuarla un cirujanoexperto tanto en ciruga oncolgica como en ciruga plstica,o bien dos equipos.

Los tiempos de la intervencin son los siguientes:

desepidermizacin del pedculo porta-pezn, respetandoel crculo periareolar;

incisin submamaria;

gran despegamiento retromamario;

gran tumorectoma, con la piel correspondiente para

facilitar la remodelacin; confeccin del pedculo porta-pezn;

centrado de la PAM tras hacer una plicatura del pedculoporta-pezn;

aproximacin de los pilares mamarios inferiores y suturacutnea.La intervencin en la mama contralateral se realiza en elmismo tiempo operatorio y con la misma tcnica. Lacantidad de glndula extirpada debe ser suficiente para queel volumen mamariofinal resulte similar a ambos lados. Laglndula extirpada se enva para su estudio histolgico, enel que a veces se encuentra un cncer contralateral oculto [44].En los tumores de los cuadrantes superiores puede hacerseuna intervencin similar, con un pedculo porta-peznposterior.

En los tumores del cuadrante inferoexterno puede efectuarseuna plastia mamaria con una incisin en J.En general, en la ciruga oncolgica de extirpacin, cuandono es posible realizar una tumorectoma estndar ocuando la deformacin previsible resulta considerable, sepuede recurrir a cualquier tcnica de reduccin mamaria.Estas intervenciones permiten evitar las deformidadesp os top e ra tori a s y, s ob re tod o, p r a cti ca r g r a nd e sextirpaciones superando los lmites del tratamientoconservador [12].

Tumores centralesContra lo que muchos creen, los tumores centrales no sonuna contraindicacin para el tratamiento conservador. En losprofundos y alejados de la PAM, se efecta una gran

9 Plastia mamaria conpedculo porta-pezn supe-rior, para una lesin locali-zada en la unin deloscua-drantes inferiores de lamama derecha.A. Trazadopreoperatorio bilateral.B.Aspecto peroperatorio.1. Pedculo porta-pezn;2. desepidermizacin pe-riareolar; 3. pilares mama-rios inferiores.

*A

*B


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tumorectoma sin extirpacin de la arola. En los muysuperficiales, situados por detrs de la arola y en los casosde enfermedad de Paget del pezn, hay que recurrir a una

extirpacin en bloque del tumor y de la PAM (PAMectoma).La extirpacin de la PAM y del tumor central puede llevarsea cabo con tres tipos de incisin (Fig. 11).

Incisin corta, fusiforme y horizontal: la cicatriz serrectilnea.

Incisin periareolar de 360o: el cierre cutneo se hace enbolsa.

En ambos casos, el relleno del defecto central es primordial.La glndula se despega de la piel y del pectoral y el defectose rellena con dos colgajos glandulares superior e inferior,que se evierten y adosan para reconstruir la proyeccincentral de la mama (Fig. 11).

Incisin siguiendo un dibujo de plastia mamaria (T

invertida, vertical, etc.): este trazado permite una granablacin tumoral con remodelacin completa de la mama.Requiere una intervencin en la mama contralateral paramantener la simetra.

MASTECTOMA

La intervencin que Halsted describien 1907 (mastectomaradical ampliada) consista en la ablacin de los dosmsculos pectorales y un gran vaciamiento axilar [28]. En laactualidad ha dejado de practicarse. En 1948 Patey propusouna mastectoma con conservacin del pectoral mayor perocon extirpacin del pectoral menor y vaciamiento de los tresniveles de Berg [43]. Por fin Madden describi en 1972 lamastectoma que se practica en la actualidad, es decir, conconservacin de ambos pectorales y vaciamiento axilar delos dos primeros niveles de Berg [36].

Mastectoma radical modificada

El fundamento de esta intervencin radica en practicar laexresis en un solo bloque de la glndula mamaria yvaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg, conconservacin de los msculos pectorales mayor y menor.

Incisin

Debe adaptarse a los objetivos oncolgicos y estticos.La incisin ha de comprender la totalidad de la placaareolomamaria y las posibles cicatrices de las biopsias otumorectomas previas, as como la piel que cubre el tumorsi la lesin es superficial.La incisin es fusiforme, oblicua hacia arriba y hacia fuera,en lugar de horizontal. Queda a cierta distancia del borde

lateral del esternn y de la lnea axilar posterior, y llegahasta la regin axilar para permitir la linfadenectoma. Laextirpacin cutnea ha de bastar para que no quede unexceso de piel, sobre todo en los extremos de la incisin(pliegues cutneos). Tambin debe ser limitada con objetode permitir el cierre sin tensin excesiva y facilitar lareconstruccin posterior.El trazado es fusiforme por dentro. En las pacientes obesaso con exceso de piel en la regin lateral del trax, hay queextirpar esta piel accesoria axilar. En tales casos se ampla laextirpacin cutnea externa con un trazado en forma decuadriltero, que permite abatir el colgajo cutneo inferiorsobre el superior, desplazando la parte inferior hacia dentro(Fig. 12).

Exresis

La incisin cutnea se realiza con bistur fro y hemostasiade los vasos subcutneos.

10 A. Aspecto tras la extir-pacin del tumor. Seha hechoascender la arola y se hanaproximado los dos pilaresmamarios inferiores. B. Re-sultado al finalizar la inter-vencin en el lado derecho.La mama derecha es ms pe-quea, con una arola cen-trada denuevoen lapartesu-perior. A la izquierda,necesidad de una plastia ma-maria de reduccin.

*A

*B

11 Extirpacin de la placaareolomamilar (PAMectoma)en untumorcen-tral;incisin y plastia mamaria.A. Incisin fusiformeque abarca a la PAM.B.Aproximacin de los colgajos glandulares, que se evierten para que la mamarecupere su proyeccin.

*A

*B


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El despegamiento entre la piel y la glndula mamaria seefecta siguiendo las crestas de Duret y respetando la redvascular drmica (Fig. 13). Se empieza por la parte superiorde la mama. El ayudante mantiene la piel en posicinvertical por medio de ganchos mientras el cirujano tira de laglndula con la mano izquierda. Queda as expuesto unplano relativamente poco vascularizado, formado porcrestas blanquecinas. Estas crestas se cortan con el bisturelctrico, que debe mantenerse siempre paralelo a la piel. Elcirujano comprueba de forma peridica el espesor del tejido

subcutneo, que debe permanecer constante. Los dosgrandes problemas consisten en penetrar hasta la caraprofunda de la dermis, con riesgo de necrosis cutnea, ydejar cierta cantidad de parnquima glandular. Eldespegamiento se lleva hasta el borde superior de lagl ndula, donde se entra en contacto con la fasciaprepectoral.

El despegamiento cutneo del borde inferior se hace de lamisma forma, aunque el plano es ms difcil de encontrar yhay que tener cuidado para dejar dos colgajos cutneos deespesor idntico y constante.A continuacin, la glndula se separa del msculo pectoralmayor, comenzando (Fig. 14) por la parte superior, que sedespega progresando hacia la regin paraesternal. El

ayudante coagula los vasos perforantes a medida queaparecen y antes de que se retraigan, sobre todo en loscuadrantes internos de la mama, de donde salen las ramasde la arteria mamaria interna. Una vez desinsertada en su

parte interna, la glndula se levanta y bascula hacia afuerapara facilitar el despegamiento prepectoral, que adopta elaspecto de unfieltro blanco. Cuando el tumor es superficial,puede respetarse la fascia del pectoral mayor para facilitarla reconstruccin mamaria inmediata con colocacin de unaprtesis retropectoral. Por el contrario, si el tumor infiltralos planos profundos, se efectuar una extirpacin parcialde la zona correspondiente del pectoral mayor. Se continala diseccin ms all del borde externo del pectoral mayorhasta la aponeurosis cleidopectoaxilar, que se abreampliamente a lo largo de los msculos pectorales mayor ymenor para penetrar en la axila.

La va de acceso axilar es fcil y permite practicar unvaciamiento en bloque segn la tcnica descrita (cf infra).

Drenaje y cierre

Cuidadosamente la hemostasia se comprueba y se procedeal cierre despus de colocar dos drenajes de aspiracin, unoen el lecho de la mastectoma y el otro en la axila en caso de

que se realizara la linfadenectoma; ambos salen por la parteinferior de la axila.Para evitar la tensin en la sutura, el despegamiento cutneopuede completarse hacia arriba y hacia abajo por fuera dela base de implantacin de la mama.Los bordes se aproximan mediante varios puntos drmicosde inversin con hilo de reabsorcin lenta de 2/0. Paraevitar la formacin de pliegues cutneos externos o internos,se empieza dando puntos de aproximacin en losngulos.La ligera incongruencia se corrige en la parte media.

El cierre de la piel se realiza con sutura continuaintradrmica con hilo reabsorbible o puntos separados,segn las preferencias de cada cirujano.Si la extirpacin cutnea fue importante (tumores muyvoluminosos, mastectoma de limpieza, etc.), el cierre podrhacerse con una tcnica de ciruga plstica, por ejemplo, contransferencia de un colgajo musculocutneo del dorsalancho o de un colgajo fasciocutneo.

Complicaciones

Afectan sobre todo a la pared:

abscesos, que son ms frecuentes en las mujeres obesas yque pueden provocar dehiscencias cutneas. Requierenevacuacin y drenaje;

hematomas, que a menudo obligan a una revisinquirrgica;

dehiscencias cutneas, en casos de cierre a tensin o deradiacin previa;

necrosis cutneas, cuando la diseccin se hizo muyprxima a la dermis, sobre todo despus de la radioterapia;

12 Mastectoma: dibujo de la incisin de mastectoma.

13 Mastectoma: despegamiento mamario subcutneo.

14 Mastectoma: despegamiento retromamario.


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linfoceles, que pueden precisar puncin tras la retiradadel dren.

Variaciones

Mastectoma con conservacin de la funda cutnea

Cuando se prev una reconstruccin mamaria inmediata(con prtesis o colgajo musculocutneo), la mastectomapuede hacerse con conservacin de la funda cutnea (skinsparing mastectomy), consistente en una mastectoma totalcon extirpacin de la PAM conservando la mxima cantidadposible de piel.

Esta intervencin no debe confundirse con la mastectomasubcutnea, en la que se conservan la arola y la reginretroareolar, por lo que persiste tejido mamario tal vez

susceptible de recidiva. Esta tcnica no se emplea en cirugaoncolgica.La incisin que afecta a la PAM puede ser fusiforme,periareolar o en T invertida, siguiendo un diseo deplastia mamaria (Fig. 15).

El resto de la intervencin es idntico a la mastectomaradical modificada. La linfadenectoma axilar puede hacersepor la misma incisin o mediante un acceso axilar electivo.

Mastectoma con ablacin de los msculos pectorales

La intervencin de Halsted implica la ablacin d e l aglndula mamaria, los dos msculos pectorales y losganglios interpectorales, as como todo el tejido celular y

linftico del hueco axilar (los tres niveles de Berg). En laactualidad no se practica, pues sus grandes secuelasestticas y funcionales no se compensan con ventajas desdeel punto de vista oncolgico [19, 38]. Sin embargo, cuando eltumor se encuentra junto al pectoral mayor o lo infiltrapuede procederse a su ablacin parcial o total.La incisin es idntica a la de la mastectoma radicalmodificada. La diseccin cutnea se hace de la mismaforma, pero se lleva hasta la insercin humeral del pectoralmayor.

La seccin del pectoral mayor en su porcin externa implicaen un primer momento la diseccin de su borde superior, yla de su borde inferior, una vez cortada la aponeurosiscleidopectoaxilar. Hecha la diseccin, resulta fcil deslizar

un instrumento romo o con posterioridad un dedo pordebajo del tendn y cortar por encima el msculo con el

bistur elctrico. Despus, se inclina hacia el interior eltendn del pectoral mayor para separarlo del pectoral

menor, situado por detrs. Se desinserta el pectoral mayorde sus orgenes costales y se ligan con cuidado las arteriasperforantes procedentes de la arteria mamaria interna.

En la actualidad no se practica el vaciamiento sistemticodel tercer nivel de Berg. Cuando se considera necesario(adenopatas palpables), la seccin del msculo pectoralme nor l o f a cil i ta, p e ro ta mbin p u ed e e f ectu a rs econservando este msculo y desplazndolo con unseparador.

C I R UGA GA NG LIO NA R

La exploracin ganglionar constituye un componenteesencial de la ciruga del cncer de mama. Su objetivofundamental consiste en permitir el estudio histolgico delos ganglios para establecer el pronstico [16] y la estrategiateraputica posterior.Adems de este valor informativo, la linfadenectom apermite reducir el riesgo de recidiva axilar, ya que extraelos ganglios metastatizados [49]. Sin embargo, su valorteraputico en lo que a la supervivencia se refiere siguesiendo dudoso [6, 20].

Linfadenectoma axilar

Indicaciones

En todos los cnceres de mama debe realizarse unalinfadenectoma axilar. El carcter infiltrante del tumor sedebe conocer antes de la intervencin mediante una biopsia,o durante ella, con un anlisis extemporneo.

Lmites anatmicos

Ya se describieron los lmites anatmicos de la axila, que seilustran en lafigura 16.La diseccin axilar debe respetar losnervios del serrato mayor y del dorsal ancho, as como elpedculo vascular que los acompaa y, siempre que sea

p os ib l e , e l p r ime r y s e gu n d o n e rv i os p e r f or an te sintercostales. En los casos de tratamiento conservadortambin pueden disecarse y respetarse la arteria y la venamamarias externas.

15 Trazados de la incisin de mastectoma con conservacin de la fundacutnea.1. Incisin periareolar o enraqueta; 2. incisin fusiforme.

16 Lmites del vaciamiento axilar y elementos que deben respetarse.1.Msculo pectoral mayor; 2. segundo nervio perforante intercostal; 3. ms-culo subescapular; 4. msculo dorsal ancho; 5. msculo serrato mayor; 6.nervio del serrato mayor, 7. tercer perforante intercostal; 8. vasos mamariosexternos; 9. arco de los pectorales.


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Incisin

En las mastectomas, la incisin permite siempre unvaciamiento fcil de la axila, incluso aunque se detenga pordentro de la lnea axilar anterior.En los tratamientos conservadores se puede recurrir a unaincisin separada, que puede ser:

transversal, situada a uno o dos traveses de dedo pordebajo del vrtice de la axila, en el eje del pliegue. No debesuperar por delante el borde externo del pectoral mayor,mientras que por detrs se prolonga hasta el borde externodel dorsal ancho;

vertical, por detrs del borde externo del pectoral mayor.En estos casos debe quedar alejada del vrtice de la axila a

fin de evitar la formacin de cicatrices retrctiles.En los tumores del cuadrante superoexterno muy laterales ode la prolongacin a xi l a r , l a i n ci s in r a d i a l d e l atumorectoma puede prolongarse hasta la axila.

Tcnica

Una vez efectuada la incisin, se realiza un despegamientosubcutneo en todas las direcciones. El espesor del tejidosubcutneo vara segn la corpulencia de la paciente, peroen todo caso se ha de respetar la grasa subcutnea paraevitar adherencias postoperatorias.

Todos los ganglios axilares se encuentran situados pordetrs de la aponeurosis cleidopectoaxilar: el primer tiempodel vaciamiento consiste en la abertura de la hoja anterior

de dicha aponeurosis. Se corta con bisturelctrico a lo largode los msculos pectorales mayor y menor, de abajo arriba,subiendo en forma de U invertida hasta el vrtice de laaxila. De esta manera se descubre el borde inferior de lavena axilar. Si se mantiene una traccin constante sobre eltejido axilar con una pinza de Collin, la maniobra resultarms fcil. Acto seguido se prolonga la incisin d e l aaponeurosis cleidopectoaxilar por fuera y descendiendo a lolargo del borde anterior del msculo dorsal ancho (Fig. 17).Se abre as la axila, y el ayudante la expone rechazando lospectorales mayor y menor con un separador de Hartmann ode Ollier. Esta exposicin es esencial, ya que casi todos loselementos se hallan ocultos detrs del pectoral menor. Aveces puede movilizarse el brazo con objeto de exponer

mejor las estructuras retropectorales. A continuacin sebuscan las distintas marcas anatmicas que delimitarn lalimpieza, y los elementos vasculonerviosos que se han derespetar.

El vaciamiento se separa de la pared torcica despegndolodel msculo serrato mayor (Fig. 18). En la profundidadaparece entonces el nervio del serrato mayor, adosado almsculo subescapular, que constituye el lmite posterior dela limpieza. Hay que separarlo del vaciamiento y adherirlocon los dedos a la pared a lo largo de toda la zona disecada,sobre todo en el vrtice de la axila. Es preciso tener muchocuidado para no lesionar el nervio perforante del segundoespacio intercostal, que sale de la pared tor cica y seanastomosa con el nervio accesorio del braquial cutneointerno situado ms arriba. Los vasos asociados a estos

nervios perforantes se ligan o coagulan.Queda asdelimitado el borde interno del vaciamiento, quese lleva hacia fuera y entra en contacto con el borde anteriordel msculo dorsal ancho, lmite externo del vaciamiento: elmsculo se libera en toda su longitud, evitando cortar elnervio perforante del segundo espacio intercostal en la basede la axila.

Se busca entonces el borde inferior de la vena axilar (Fig.19). All desembocan varias ramas y, en concreto, la venamamaria externa, que se liga en las mastectomas pero quedebe conservarse en las tumorectomas. Slo se liga despusde marcar el pedculo vasculonervioso del dorsal ancho,situado un poco por detrs, que se debe disecar en susprimeros centmetros (el pedculo vasculonervioso del

dorsal ancho, o pedculo escapular inferior, constituido porel nervio del dorsal ancho y los vasos escapulares inferiores)(Fig. 19).

Asimismo, se diseca la vena axilar en toda su longitud. Selibera su borde inferior con cuidado de no desnudarla, afinde conservar los linfticos perivenosos.Una vez marcados el nervio del serrato mayor por delante yel pedculo escapular inferior por detrs, se delimita unalmina ganglionarinternerviosaque se debe ligar y cortar

bajo la vena axilar (Fig. 20). Para ello, se coloca un disector( o u n a p i n z a d e K e l l y ) e n e l v r t ice d e l a a xil a ,perpendicular a la vena axilar, y se lleva hasta el msculosubescapular. Antes de cortar esta lmina ganglionar ha decomprobarse que los nervios del serrato mayor y del dorsal

ancho no estn incluidos en la presa. El corte puedeefectuarse en varias fases. En el plano anterior al de la venaaxilar existe una zona adiposa (lipoma perivenoso) queconstituye el vrtice del vaciamiento y que puede ligarse

17 Linfadenectoma axilar: abertura de la aponeurosis cleidopectoaxilar enU invertida.1. Vena axilar; 2. msculo dorsal ancho; 3. msculo pectoralmayor; 4. msculo pectoral menor.

18 Linfadenectoma axilar: liberacin dela carainferiorde lavena axilarydel nervio del serrato mayor.


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por separado. Hay que tener cuidado para no lesionar elarco de los pectorales que corre a lo largo de la paredtorcica.

De esta forma se levanta y separa hacia fuera la lminaadiposa axilar, que debe despegarse hacia fuera y haciaabajo, traccionando con una pinza de Collin. El vaciamientose separa del segundo perforante intercostal siguiendo elnervio con la pinza de diseccin, y se corta el paqueteganglionar en sentido transversal para queste pueda pasarpor detrs del perforante (Fig. 21).A continuacin se extrae la lmina adiposa axilar hacia fueray se diseca la porcin terminal del pedculo escapularinferior, al que hay que seguir con la pinza de diseccinhasta su divisin en tres ramas (una para el serrato mayor,otra para el dorsal ancho y una tercera torcica). El lmiteinferior del vaciamiento corresponde al punto de entradade la arteria en el msculo dorsal ancho. De este pedculo

salen hacia el vaciamiento varias ramas vasculares pequeasque deben ligarse u obliterarse con clips (Fig. 22).Lasfijaciones externas del vaciamiento se encuentran en elvrtice de la axila, por fuera del pedculo escapular inferior.

Dichas inserciones de cortan tras los diversos pinzamientosy ligaduras. En ese momento, el vaciamiento slo estsujetopor sus inserciones inferiores. La liberacin de esta porcininferior se hace por ligadura y seccin en la parte baja de laaxila, en la zona de contacto con la prolongacin axilar de lamama. Las ligaduras permiten garantizar la hemostasia y lalinfostasia.

La separacin entre el vaciamiento y la prolongacin axilarde la mama tambin puede realizarse antes de la diseccindel vrtice de la axila, en el tiempo inicial y despus dehaber marcado el nervio del serrato mayor y el bordeanterior del msculo dorsal ancho; de esta forma se facilitael vaciamiento, ya que la lmina ganglionar se movilizamejor.

Al acabar la intervencin, deben verse el borde inferior de

la vena axilar, el nervio del dorsal ancho que forma partedel pedculo escapular inferior, el nervio del serrato mayory las ramas nerviosas perforantes intercostales si sepudieron respetar.

19 Linfadenectoma axilar: abordaje del pedculo escapular inferior y delnervio del dorsal ancho.

20 Linfadenectoma axilar: seccin de la lmina internerviosa.

21 Linfadenectoma axilar: diseccin del segundo perforante intercostal.

22 Linfadenectoma axilar. Diseccin del pedculo escapular inferior.Ob-srvese que la vena mamaria interna y la lmina internerviosa se ligan porseparado.


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La hemostasia debe ser perfecta, y hay que comprobarlasobre todo en el plano de la prolongacin axilar de la mama,e n e l vrtice de la axila y en las ramas del ped culoescapular inferior.

Asimismo, la linfostasia ha de ser cuidadosa afin de reducirel riesgo de linfocele, en especial en la base de la axila encaso de tratamiento conservador.

El vaciamiento termina con la bsqueda de los posiblesganglios residuales, sobre todo por detrs de la vena axilar(nivel III de Berg) y en el plano de la celda interpectoral deRotter. Todos los ganglios sospechosos deben extirparse.

Drenaje y cierreEn casi todas las pacientes se deja un dren de aspiracinque se exterioriza por la base de la axila.

Algunos cirujanos realizan un acolchamiento muscular paracerrar la axila [10, 23] que ofrece la ventaja de reducir el riesgode linfocele. Consiste en adosar tres msculos, el pectoralmayor, el serrato mayor y el dorsal ancho, previamentedespegado de la piel. Este adosamiento se realiza con variospuntos de sutura reabsorbible y permite ocupar el espaciomuerto.

Complicaciones

Pueden ser peroperatorias, precoces o tardas [27].

Peroperatorias

La seccin de la segunda y tercera perforantes intercostalesno constituye una verdadera complicacin y a veces resultadifcil conservarlas. Es posible lesionar la vena axilar, bienp or a r r a n ca mi e n to d e u n a d e s u s r a ma s , b i e n p ortraumatismo directo. Si esto sucede, deber suturarse conpolipropileno 5/0, despus de pinzarla con una pinzavascular curva. Los cortes de los nervios del serrato mayoro del dorsal ancho deben suturarse. El corte del pedculoescapular inferior no justifica su reparacin, pero se debemencionar en el informe quirrgico, ya que puede impediruna reconstruccin ulterior con un colgajo de dorsal ancho.

Precoces

Las principales molestias postoperatorias son la linforrea yel linfocele. El drenaje con dren de Redn debe conservarsevarios das, mientras salga lquido, y slo se retirarcuandoproduzca menos de 30 ml en 24 horas. Suele retirarse en elsptimo da del postoperatorio. A continuacin, el relevocorrer a cargo de eventuales punciones del linfocele. Losdiversos trastornos sensitivos del trax y de la cara internade los brazos (hipoestesias, hiperestesias, parestesias) sonfrecuentes y se deben la seccin de los perforantesintercostales. Tambin pueden producirse hematomas,retrasos de la cicatrizacin y linfangitis.

Tardas

Constituyen la parte ms importante de la morbilidad de lalinfadenectoma axilar. De ellas, la predominante es ellinfedema, con una frecuencia calculada del 2 al 20% [47]. Se

debe a la interrupcin de los vasos linfticos del brazo y seagrava con la radioterapia axilar. Su tratamiento escomplicado. Tambin pueden aparecer rigidez tarda delhombro, trastornos neurolgicos (hipoestesia de la carainferior del brazo, hiperestesia, disestesias) y alteracionesestticas (prdida del perfil de la axila).

Ganglio centinela axilar y extraaxilar

La deteccin selectiva del cncer de mama permite descubrirtumores cada vez ms pequeos. La invasin ganglionar esdirectamente proporcional al tamao del tumor [9, 37], de ahque su hallazgo sea cada vez ms raro (cuadros I, II). Dadala importante morbilidad de la linfadenectoma axilar,parece necesario encontrar una alternativa que aporte lamisma informacin sobre la posible invasin metastsica delos ganglios linfticos, pero con menores secuelas. Esta ideaconstituye el fundamento del concepto del GC, que ha sidoobjeto de numerosos trabajos a partir de la publicacinprnceps de 1993 [25, 26, 32, 33, 35, 40].

Ganglio centinela axilar

El GC es la primera estacin ganglionar de un tumor.Aunque en la mayora de los casos es axilar, tambin sepuede hallar en la cadena mamaria interna o en lasubclavicular.

El GC se pone de manifiesto con la inyeccin peritumoralde un producto linftropo (colorante o radiocoloide) queemigra desde los linfticos de la mama hacia el GC. Paradetectarlo se han propuesto tres mtodos: colorimtrico [25,26], isotpico [32, 33] y combinado [29, 55].El lugar de la inyeccin del marcador sigue siendo polmicoy objeto de varios estudios. Casi todos los cirujanos loinyectan alrededor del tumor, localizacin que parece la mslgica en lo que se refiere a la fisiologa linftica [42]. Otrosautores proponen la inyeccin intratumoral o subcutneasobre el tumor, o periareolar [ 5]. Este ltimo lugar de lainyeccin se halla menos bien documentado.Es indispensable que cada cirujano siga una curva deaprendizaje de 30 a 60 casos [55], a lo largo de la cual la

bsqueda del GC vaya seguida de un vaciamiento axilarconvencional para poder comparar las dos tcnicas y valorarlafiabilidad de cada profesional en el clculo delndice dedetecciones y de la proporcin de falsos negativos.

Cuadro I. Correlacin entre el tamao del tumor y el riesgo de invasin ganglionar axilar en los tumores pequeos, segnMaibenco [37].

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% % %


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Mtodo colorimtrico

Al comenzar la intervencin, se inyecta el colorantelinftropo alrededor del tumor. En las lesiones no palpables,la inyeccin se puede hacer con control ecogrfico. Tras darun masaje en la mama y una espera de 5 a 15 minutos, seinicia la diseccin de la axila

La bsqueda del GC es visual. Se realiza una incisin cortatransversal en la axila, seguida de un despegamiento

subcutneo en todas las direcciones. Se secciona laaponeurosis cleidopectoaxilar a lo largo del msculopectoral mayor en un trayecto corto, con cuidado de nocortar linfticos coloreados. A continuacin, se buscaminuciosamente en la parte inferior de la axila un vasolinftico azulado. Una vez que se encuentra, se sigue sutrayecto hasta el primer ganglio azul (Fig. 23), que se extirpadespus de haber obliterado con clips los linfticos aferentesy eferentes. Se pueden encontrar uno o varios gangliosazules (dos, por trmino medio). En ocasiones el masajeperoperatorio de la mama facilita su identificacin.

La intervencin acaba con la exploracin digital, efectuadapara buscar ganglios macroscpicamente sospechosos que,en caso de encontrarse, se han de extirpar. El cierre cutneo

se realiza sin dejar drenaje.El fracaso en la deteccin de un GC coloreado puededeberse a un defecto tcnico, a condiciones desfavorables(obesidad, tumor interno, mamas voluminosas, pacientesancianas), a que el drenaje del tumor sea extraaxilar o a unainfiltracin masiva del ganglio, que constituye un obstculopara la difusin del colorante [40, 42].

Las ventajas ms importantes de este mtodo son susencillez y su escaso coste. No obstante, requiere experienciapor parte del cirujano y no permite encontrar los GCextraaxilares. A menudo se observa una coloracin cutnearesidual, y se han descrito raros episodios de alergia.

Mtodo isotpico

El coloide marcado (sulfuro de renio marcado con tecnecio99) se inyecta de la misma forma, unas horas antes de laintervencin. La gammagrafa con placas de frente y de

perfil permite obtener un mapa de los GC y conocer sunmero y localizacin (axilar, mamario interno, o mixto)(Fig. 24).

En el preoperatorio, a travs de la piel se localizan las zonasde radiactividad correspondientes a los GC con ayuda deuna sonda gamma (GC calientes). La sonda no debeorientarse hacia el lugar de la inyeccin del radioistopo afin de evitar el parasitismo. La incisi n se realizadirectamente sobre la zona radiactiva. Se disecan losganglioscalientes y se extirpan despus de obliterar conclips los linfticos aferentes y eferentes. Una vez extirpados,se confirma su radioactividadex vivo. La sonda gammap e rmi te con tr ola r a con ti n u acin l a a us en ci a d eradiactividad residual al trmino de la intervencin y medirla radiactividad de fondo.

La ventaja de este mtodo radica en que permite detectarganglios extraaxilares, localizar por va percutnea el GCantes de la intervencin, hacer una incisin directa sobre elGC y comprobar la ausencia de radioactividad residual alacabar la intervencin. La contrapartida es que se trata deun mtodo caro y ms difcil de ejecutar, debido a lanecesidad de recurrir a un servicio de medicina nuclear.

Mtodo combinado

En este caso se inyectan un coloide marcado y un colorante.

El mtodo permite dirigir la incisin gracias a la deteccinpercutnea de la radiactividad. A continuacin, se busca elcolorante que marca el GC. Una vez identificado y extirpadoel ganglio, se confirma su radiactividad. Se extirpan todoslos ganglios coloreados y calientes y tambin los que sloestn coloreados o calientes.

El mtodo permite mejorar los ndices de deteccin yreducir el porcentaje de falsos negativos [39]. Sin embargo,tiene los inconvenientes de ambos mtodos.

Biopsia ganglionar mamaria interna

El vaciamiento mamario interno ha dejado de realizarse. Noobstante, el hecho de que algunos marcados isotpicos se

dirijan hacia esta cadena cuando se busca el GC ha hechosurgir un nuevo inters por ella. Se sigue discutiendo elvalor de la extirpacin del GC en este nivel, pero resultainteresante conocer la tcnica quirrgica [59].

23 Bsqueda del ganglio centinela con el mtodo colorimtrico. Diseccindel conducto linftico de color azul, quese sigue hasta el ganglio centinelaco-loreado. 1. Ganglio centinela de color azul; 2. conducto linftico aferente.

24 Bsquedadel ganglio centinelacon el mtodo isotpico. Ejemplo de ga-mmagrafa que muestra el drenaje axilar.


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En el preoperatorio, el espacio intercostal se marca donde seencuentra el GC caliente. El acceso al espacio intercostales paraesternal, a la altura de los cartlagos costales. Seincide transversalmente el msculo pectoral mayor entredos costillas, en la localizacin del punto caliente. Se abre elmsculo intercostal transversalmente, con cuidado de nolesionar el pedculo intercostal situado en el borde interno

del espacio intercostal. Se desliza un raspador bajo la costillay se despega el msculo intercostal. Se marca a continuacinel pedculo mamario interno, con cuidado de no lesionarlo.El GCcaliente se diseca y se extirpa. El cierre se realizacon algunos puntos separados de hilo reabsorbible en elmsculo pectoral.

Para efectuar la limpieza mamaria interna es precisonu me r ar l o s e s pac i os i nte rc o st ale s ante s d e l aintervencin. El acceso quirrgico y la extirpacin sonid nticos en el segundo, tercer y cuarto espaciosintercostales. El pedculo mamario interno puede ligarsepor arriba, a la altura del segundo espacio intercostal, ypor abajo, en el cuarto.

A veces puede lesionarse la pleura, que deber suturarseuna vez restablecido el vaco de la cavidad pleural conhiperpresin. No es necesario dejar un dren. Tambin puederomperse el pedculo mamario interno, cuya hemostasia esdifcil, por lo que algunos cirujanos defienden su ligadurapreventiva.

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cx locorregional de ca de mama

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