CANCER CON PRIMARIO DE ORIGEN DESCONOCIDO

CA PRIMARIO DESCONOCIDO

• No existe definición universalmente aceptada. Deberá reunir los siguientes requisitos

• 1.-Malignidad comprobada por biopsia• 2.-Estudios no reveladores del primario

– Historia clínica– Rx de tórax– TAC abdomen-pelvis– BHC, QS, PFH– Mamografía (mujeres)– Beta GCH – Alfa feto proteína– Ag prostático específico (hombres)

CA PRIMARIO DESCONOCIDO

• 3.- Histología no acorde a un tumor primario en el sitio de la biopsia

• 4.- Estudios adicionales no orientadores basados en resultados de laboratorio y patología, como colonoscopía en pacientes con sangre oculta en heces +, ó exámen otolaringoscópico en pacientes con Ca epidermoide en ganglios cervicales

CA PRIMARIO DESCONOCIDO

• Muchos estudios sugieren que la incidencia está disminuyendo

• 2 a 3 % de todas las neoplasias malignas

• La mayoría aparecen en pacientes arriba de 60 años

CA PRIMARIO DESCONOCIDO

• Conducta biológica única

• En aproximadamente el 25 % de los pacientes el sitio primario se hace aparente durante la enfermedad

• En 55 % de los casos aparece en estudios de autopsia

• En el 20 % de los casos permanece oculto aún después de la autopsia

DISTRIBUCION DE SITIOS DE CÁNCER PRIMARIOSITIO DE TUMOR PRIMARIO• ARRIBA DEL DIAFRAGMA

– Pulmón– Mama– Tiroides– Paratiroides

• ABAJO DEL DIAFRAGMA– Páncreas– Hígado– Colo-rectal– Gástrico– Renal– Ovario– Próstata– Adrenal

• NO IDENTIFICADOS

DISTRIBUCION (%)

18

2

1

< 1

20

11

10

8

6

4

3

<1

15

CA PRIMARIO DESCONOCIDO

• Generalmente el patrón metastásico del Ca con primario desconocido es diferente cuando se compara al mismo tumor con primario conocido

• Hay datos que sugieren que los cambios genéticos subyacentes producen un tumor con un fenotipo agresivo

• En algunos pacientes el tumor primario puede haber experimentado regresión espontánea por mecanismos inmunológicos ó necrosis

CUADRO CLINICO

• Fatiga

• Baja de peso

• Dolor

• Sangrado

• Aumento de volumen abdominal

• Linfadenopatías

ABORDAJE MEDICO

• Realizar esfuerzos razonables por identificar el sitio primario

• Determinación de histología• Si hay un síntoma que oriente a una localización

específica, realizar el abordaje diagnóstico adecuado– Dolor epigástrico– Tos– Hematoquezia– Hemoptisis– Cambios en hábitos intestinales– Sangrado transvaginal

HISTOPATOLOGIA

• Aspecto más importante en el estudio de pacientes con primario desconocido

• Evaluación por:– Microscopía de luz– Inmunohistoquímica– Microscopía electrónica– Inmunofenotipo– Perfil molecular– Cariotipo

HISTOPATOLOGIA

• Existen algunas características histológicas que pueden sugerir el tejido de origen– Formación de glándulas – Adenoca– Cuerpos de psammoma – Ca tiroides, Ca de

ovario– Arquitectura fusiforme - Sarcomas

MICROSCOPIA DE LUZ

• 60 % adenocarcinomas ( sin posibilidad de diferenciar sitio de origen)

• 5 % carcinomas epidermoides• 35 % histologías en donde la microscopía

de luz no es muy útil– Neoplasias malignas pobremente

diferenciadas no clasificables– Adenocarcinomas pobremente diferenciados– Carcinomas pobremente diferenciados

HISTOPATOLOGIA

• Es en este grupo de neoplasias pobremente diferenciadas ó indiferenciadas en donde los estudios inmunohistoquímicos, citogenéticos y moleculares son útiles en diferenciar neoplasias como:– Sarcomas– Ca células germinales– Linfomas– Neoplasias neuroendócrinas– Melanoma

• Lo anterior ayuda a definir un manejo más específico

INMUNOHISTOQUIMICA

• Útil en caracterizar tumores que no han sido identificados con las técnicas habituales

• Anticuerpos hacia antígenos tumorales específicos marcados con peroxidasa

• LCA, CD45 - Linfoma

• Queratinas – Carcinomas

INMUNOHISTOQUIMICA

• Tipos específicos de queratinas pueden guiar en el diagnóstico dependiendo del patrón de expresión de las mismas:– CK 20 - / CK 7 +. Ca ovario y pulmón– CK 20 + / CK 7-. Ca colo-rectal– CK 20 + / CK 7 +. Ca pancreato-biliar y de

células transicionales (tracto urinario)– CK 20 - / CK 7- . Ca próstata, riñón, hígado

INMUNOHISTOQUIMICA

• Algunos sarcomas, mesoteliomas y tumores de células germinales son positivos a queratinas

• En sarcomas, diferentes subgrupos pueden ser identificados por la expresión de diferentes proteínas:

• Desmina - Sarcomas• Mioglobina - Rabdomiosarcoma• Factor VIII – Angiosarcoma.Sarcoma de Kaposi

12

INMUNOHISTOQUIMICATUMOR• Linfoma• Carcinoma

– Próstata– Tiroides– Neuroendócrinos– Cél. Germinales

• Melanoma• Rabdomiosarcoma• Angiosarcoma• Mama

COMPONENTE• LCA

• Citoqueratinas

• PSA

• TG, Calcitonina

• NSE, Cromogranina,

• HCG, AFP

• S100, HMB 45

• Desmin. Mioglobina

• Antígeno Factor VIII

• Receptores Eg, Pg

MICROSCOPIA ELECTRONICA

• No fácilmente disponible• Método costoso• Indicación: Evaluación de neoplasias poco

diferenciadas, en gente jóven, en donde los estudios de inmunohistoquímica no son concluyentes

• Gránulos secretorios- Tumores neuroendócrinos• Premelanosomas – Melanoma• Filamentos miosina-actina - Rabdomiosarcoma

CITOGENETICA

• Uso limitado ya que solo se han identificado algunas anormalidades cromosómicas específicas de un tumor

• Isocromosoma 12p – Células germinales

• t ( 11:22) – TNEP, S. de Ewing

• t ( 8:14) – Linfomas

• 3 p (-) – CPCP, Ca renal, mesotelioma

• t ( 12:22) – Sarcoma células claras

ESTUDIOS ADICIONALES

• Mujeres con adenoca ó ca poco diferenciado – Mamografía ( más si hay mets ganglionares axilares)

• TAC abdomen-pelvis – Valor bien documentado (identifica el primario hasta en el 35% de los casos)

• Resonancia magnética

• Gamagrafía. Pentreotride con Indio-111

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ESTUDIOS ADICIONALES.CA EPIDERMOIDE

Adenopatías cervicales superiores y medias

• Primario en C y C

Adenopatías SC ó cervical inf• Primario pulmonar• Primario tubo digestivo sup

Adenopatías inguinales

• Ano-rectal, vulva, vagina,

cervix, ano

• Panendoscopía con biopsia

• Fibro-broncoscopía

• Panendoscopía

• Anoscopía, colposcopía

ESTUDIOS ADICIONALES

• PET. Técnica de imagen con valor en estos pacientes

• Actualmente estudios que valoran costo-beneficio de este abordaje

• Otros estudios con falta de beneficio si no hay síntomas ó hallazgos específicos hacia un determinado sitio:– Enema de bario– Serie gastroduodenal– Pielografías– Endoscopias

MARCADORES TUMORALES

• Beta GCH. AFP- Hombre joven, afección central

• APE. Hombre mayor, adenoca• Tiroglobulina. Cuando hay mets óseas• CA 15-3. Metástasis axilares• CA 125. Carcinomatosis peritoneal• En el resto de los casos la medición

rutinaria de marcadores tumorales no tiene valor diagnóstico ó pronóstico

MANEJO

• Es importante identificar subgrupos de neoplasias tratables y potencialmente curables

• Pacientes con Ca epidermoide. Sobrevida media 9 meses

• Adenoca y neoplasias no clasificables. Sobrevida media 4 a 6 meses

• Cuando los estudios sugieren altas probabilidades de neoplasias específicas. Manejo particular

• Linfoma• Ca células germinales• Sarcoma• Tumor neuroendócrino• Ca mama• Ca próstata

SUBGRUPOS CON MANEJO DIRIGIDO

• Síndrome de Ca de células germinales extragonadal

• Carcinomatosis peritoneal en mujeres

• Ca en ganglio axilar en mujeres

• Metástasis óseas en hombres

• Metástasis en ganglios cervicales

• Adenoca metastásico a hígado

SINDROME DE CA EXTRAGONADAL DE CELULAS GERMINALES

• Ca pobremente diferenciado• Edad menor a 50 años• Tumor que involucra estructuras de línea media,

ganglios linfáticos ó parénquima pulmonar, AFP y beta GCH elevadas

• Comportamiento similar al habitual tumor de células germinales

• Manejo a base de platino. Respuestas favorables- 25 % RC y 33 % RP

• Uno de cada 6 pacientes sobreviven > de 5 años sin evidencia de enfermedad

CARCINOMATOSIS PERITONEAL EN MUJERES

• Mujeres con aumento de volumen abdominal, masa pélvica ó dolor pélvico, adenoca en cavidad peritoneal sin un sitio claro de origen

• Beneficio en Qt a base de platino• Otros nombres: Ca seroso extraovárico ó ca

seroso papilar primario de peritoneo• Si hay cuerpos de psammoma y/o CA 125

elevado intentar citorreducción quirúrgica máxima

• 10 % libres de enfermedad a 10 años

CA EN GANGLIO AXILAR EN MUJERES

• Mujer con Ca poco diferenciado ó adenoca en adenopatía axilar. Manejo similar a Ca de mama EC II

• Aún si no hay datos orientadores en mamografía ó no son detectados receptores Eg y Pg en el tumor

• Manejo: Mastectomía modificada ó radioterapia. Quimioterapia

• Pronóstico similar a Ca de mama EC II

METASTASIS OSEAS EN HOMBRES

• Especialmente si son osteoblásticas: Realizar medición de APE

• Considerar manejo hormonal como para Ca de próstata avanzado con metástasis óseas

METASTASIS EN GANGLIOS CERVICALES

• Considerar que tienen un primario en tracto aerodigestivo superior ( C y C)

• Especialmente si histología es Ca epidermoide• Exámen cuidadoso de oido, nariz, cavidad oral,

laringoscopía, nasofaringoscopía y biopsias al azar

• Exámen de tiroides y gamagrama, si la histología no es epidermoide

• Manejo con disección radical de cuello ó Rt combinada con Qt

ADENOCARCINOMA METASTASICO A HIGADO

• El sitio primario puede ser estómago, vía biliar ó colo-rectal

• Pacientes con enfermedad limitada en hígado pueden ser candidatos a resección

• Uso de quimioterapia con drogas activas en tumores gastrointestinales

RESTO DE PACIENTES

• Manejo paliativo dependiendo de las circunstancias de cada caso

• Observación• Quimioterapia dependiendo de histología• Resección de nódulo pulmonar maligno

solitario• Metástasis única en SNC. Cirugía y/ó Rt• Metástasis óseas, compromiso medular.

Considerar manejo con Rt