borrador guia asis dor

8/16/2019 Borrador Guia Asis Dor

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República Dominicana

Ministerio de Salud Pública

Guía Metodológica para el Análisis deSituación de Salud

Consultora

Marisol Vicuña Olivera


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Guía Metodológica para el ASIS. Versión final

Índice

PáginaINTRODUCCIÓN 5FINALIDAD DE LA GUÍA 5

OBJETIVOS 6ESTRUCTURA Y CONTENIDO 6

PARTE I: MARCO CONCEPTUAL 71. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación. 82. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud. 113. Los Determinantes de la Salud 114. Inequidades en Salud 135. El Concepto de Vulnerabilidad 146. ASIS y Vulnerabilidad 167. Territorio y Salud 178. Priorización en Salud. 18

8.1. La priorización como proceso 198.2. Priorización de las intervenciones sanitarias. 21

9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud 2210. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS 23

PARTE II: PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DESALUD.

26

Condiciones previas para el ASIS. 27

Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS, 27Periodicidad de formulación y actualización del ASIS. 29FASE 1. ANÄLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DESALUD.

30

1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis. 301.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados. 32

1.2.1. Pautas para la selección de indicadores. 321.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana. 331.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los

determinantes y estado de salud (Fase 1).

33

1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad delterritorio y el estado de salud (Fase 2

35

1.3. Paso 3. Identifique las fuentes de información y defina un plan deanálisis con un enfoque de inequidades

36

1.3.1. Identifique y evalué las fuentes de información 371.3.2. Defina las técnicas de recolección de información 401.3.3, Defina el plan de análisis con un enfoque de inequidades 41

1.4. Paso 4. Realice el procesamiento de datos y análisis de datos. 441.4.1. Pautas para facilitar el análisis y síntesis de la información 44


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Página1.4.2. Análisis general de los determinantes y del estado de salud. 46

1.4.2.1.Análisis general de los determinantes de la salud 461.4.2.1.1. Características del Ecosistema 461.4.2.1.2. Análisis de los determinantes demográficos y

socioeconómicos

51

1.4.2.1.3. Análisis de los determinantes políticos. 55

1.4.2.1.4.Análisis de los determinantes relacionados alsistema de salud

58

1.4.2.2. Análisis general del estado de salud. 62

1.4.2.2.1. Pautas para el análisis general del estado de salud. 62

1.4.2.2. 2.Descripción de la morbilidad. 64

1.4.2.2.3. Descripción de la mortalidad. 69

1.5. Paso 5. Identifique los problemas de salud más importantes y losterritorios que concentran la mayor magnitud de problemas

78

FASE 2: ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADODE SALUD

80

2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamaño depoblación.

81

2.2. Paso 2. Realice el análisis de los indicadores según brechas. 832.3. Paso 3. Defina un índice de vulnerabilidad e identifique losterritorios más vulnerables.

86

2.4. Paso 4. Análisis de los resultados sanitarios de acuerdo a lavulnerabilidad de los territorios.

88

FASE 3: PRIORIZACIÓN EN SALUD 903.1. Paso 1. Priorización Técnica: Jerarquice los problemas de salud enanálisis de gabinete

91

3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios conparticipación ciudadana

94

3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el análisis causal de los

problemas priorizados

100

3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de informaciónposible sobre evidencia de intervenciones costo-efectivas publicadas.

105

3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas 108

FASE 4: VINCULACIÓN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD CON LOSPROCESOS DE TOMA DE DECISIONES

109

4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulación e implementación depolíticas y planes donde incidir

109

4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculación del ASIS a losprocesos de toma de decisiones definidos

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PáginaFASE 5: MONITOREO DE LOS PLANES Y POLITICAS 113

5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo 1145.2. Paso 2. Obtenga la información requerida y realice el análisis. 116

5.3. Paso 3. Difunda los resultados. 117

PARTE III: HERRAMIENTAS 1181. INDICADORES 119

1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados segúndeterminantes y resultados sanitarios.

119

1.2. Construcción e interpretación de algunos indicadores 1312. PAUTAS PARA FACILITAR LA IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEFUENTES DE INFORMACIÓN

137

3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 1394. ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD 140

4.1 .Listas de Agrupación de Causas de Mortalidad según la DécimaRevisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10 1404.2. Pautas sobre Estandarización de Tasas 145

4.3. Listas de Agrupación de Causas de Morbilidad según la CIE-10 1504.4. Técnica de Pareto 153

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS 157


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INTRODUCCIÓN

El Análisis de Situación de Salud (ASIS) es una de las funciones de la autoridad sanitaria para elejercicio de la Rectoría en Salud, su principal objetivo es ofrecer información estratégica para el

proceso de toma de decisiones de la gestión pública en salud, para el efectivo mejoramiento delas condiciones de vida y la realización del derecho a la salud de la población.

El ASIS busca contribuir con el mejoramiento de los procesos de Conducción en Salud medianteel establecimiento de perfiles de salud y sus determinantes, con énfasis en la identificación delas brechas de inequidad existentes; la identificación de prioridades de política, programas yplanes de salud, identificación de territorios vulnerables, definición de las intervenciones costo-efectivas y factibles de implementación, evaluación y monitoreo de los planes y programas desalud, y la construcción de escenarios prospectivos en salud.

En la República Dominicana, el ASIS tiene antecedentes de una fuerte vinculación con la

formulación de políticas sectoriales y el Plan Decenal de Salud. El primer ASIS nacional (1996)fue el marco de referencia para la formulación de políticas y planes de salud materno-infantil yde la orientación de los planes operativos del sector en el abordaje de los problemas prioritariosde esa época. El segundo informe de ASIS (2003), fue la base para la formulación del PlanDecenal de Salud 2006-2015 (PLANDES).

La Ley General de Salud, establece que el MSP formulará cada diez años una política y un PlanNacional de Salud, como los principales instrumentos para la regulación continua, integral ysistemática de la producción social de la salud. Las disposiciones del Ministerio de Salud Pública(MSP) señalan que el ASIS debe también servir para el monitoreo y evaluación del PLANDES, locual implica que el ASIS debe operar como un proceso dinámico y continuo, que este señalandolos progresos de los planes, indicando los espacios-población donde concentrar los esfuerzos ylas intervenciones más apropiadas para el logro de los objetivos trazados.

La presente Guía Metodológica, responde a la necesidad de una implementación continua delproceso de ASIS nacional y de su escalonamiento en los niveles provinciales de todo el país. Seespera que con el apropiamiento y el enriquecimiento de la metodología en los diferentescontextos del país se avance en la institucionalización de la práctica ASIS en todo el Sector.

FINALIDAD DE LA GUÍA

La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud (ASIS) tiene por finalidad contribuiral fortalecimiento de capacidades de los equipos técnicos encargados de conducir el proceso deAnálisis de Situación de Salud en el nivel nacional y provincial del país.

La Guía es una herramienta de apoyo que requiere de su adaptación a las diferentesnecesidades y realidades del país, y de su enriquecimiento con las experiencias y los recursosdisponibles.


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OBJETIVOS

La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud tiene como objetivo general orientar a losequipos técnicos, responsables del ASIS a nivel nacional y provincial, en la comprensión y aplicación deuna metodología para el desarrollo del proceso de ASIS.

Los objetivos específicos son:

Proporcionar orientaciones teórico- conceptuales para la construcción del proceso de ASISorientado a la toma de decisiones de políticas públicas en salud.

Orientar en los procedimientos de selección, recolección, uso e interpretación de datos quefaciliten el análisis del estado de salud y de sus determinantes.

Orientar en la aplicación de una metodología que facilite el análisis de la vulnerabilidad y delestado de salud de los territorios sub-nacionales.

Brindar pautas y herramientas para la priorización de problemas de salud, territorios eintervenciones; para efectos de focalización y monitoreo.

Brindar pautas para el monitoreo de los progresos en los resultados sanitarios de los planesy políticas de salud.

ESTRUCTURA Y CONTENIDO

La Guía se ha organizado del modo siguiente:

Parte I. Marco conceptual. Introduce los elementos de la relación entre el ASIS, elplaneamiento en salud y la reforma del sector. Expone el enfoque de los determinantes de lasalud y su aplicación en el ASIS. Define los conceptos clave de vulnerabilidad y territorionecesarios para el desarrollo del ASIS. Provee los enfoques que pueden utilizarse para lapriorización en salud. Al final de esta parte, integra los diversos conceptos y enfoque en unmodelo para la realización del ASIS.

Parte II. Proceso metodológico para el ASIS. Orienta al lector en la comprensión y laaplicación de una metodología para la construcción de todo el proceso de formulación del ASIS.Describe 5 fases para su desarrollo, con los pasos y procedimientos a seguir según fase, yejemplos basados en datos reales y/o ficticios. Fase: análisis general de los determinantes y el

estado de salud de la población. Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad del territorio y del estadode salud. La Fase 3: Priorización de problemas, territorios e intervenciones. La Fase 4:Vinculación del ASIS con el proceso de toma de decisiones. Fase 5: Monitoreo de las accionesde salud en el marco del ASIS.

Parte III. Herramientas. Provee un conjunto de recursos de utilidad) para el desarrollo de las 5fases del ASIS planteadas en la Guía.

ALCANCE

Esta Guía está dirigida a los equipos de salud encargados de desarrollar el proceso de Análisisde Situación de la Salud en el nivel nacional y provincial del país.


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PARTE I

MARCO CONCEPTUAL


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PARTE I

MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

El Análisis de Situación de Salud es el proceso analítico-sintético que permite caracterizar, mediry explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños o problemas desalud, así como sus determinantes, que facilitan la identificación de necesidades y prioridades ensalud, la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto 1.

Es importante señalar que la técnica de ASIS se debe diferenciar del Diagnóstico de la Situaciónde Salud, esta herramienta orientada a realizar una descripción del proceso salud-enfermedad,podría considerarse como la etapa inicial del proceso ASIS. Lo que diferencia al ASIS, es sucapacidad para identificar los elementos centrales del proceso de propagación de enfermedadesen un territorio y las diversas posibilidades de cursos de acción para intervenir sobre losproblemas identificados o alcanzar los objetivos de gestión sanitaria planteados.

1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación

Diversas aproximaciones señalan la aparición del método OPS-CENDES2 como el inicio deldesarrollo del ASIS. De conformidad con la Carta de Punta del Este, la OrganizaciónPanamericana de la Salud se comprometió en el año 1961 a colaborar con los países deAmérica Latina en la preparación de la parte de los planes nacionales de desarrollo relacionadoscon los problemas sanitarios. Lo cual generó la necesidad del desarrollo de una técnica para elapoyo de los procesos de formulación de políticas y gestión sanitaria3. La metodología para la

planificación sanitaria nacional OPS-CENDES que proporcionó En ella se establecía un procesode planificación en tres etapas principales:

1. El diagnóstico.2. La determinación del campo de las alternativas factibles en el área local programática.3. La formulación de los planes regionales y el plan nacional.

En términos generales, este método tuvo resultados en la aplicación de instrumentosepidemiológicos en el proceso de planificación y gestión sanitaria. A pesar de los problemas quepresentaba el método OPS-CENDES4, extensamente analizado por Mario Testa5, existió unconsenso sobre la utilidad del uso de las técnicas epidemiológicas en los procesos de

planificación sanitaria.6 En ese sentido, el ASIS, progresivamente se ha consolidado como unprocedimiento de referencia, a partir de su aplicación en campos como la atenciónprimaria, análisis de las inequidades y en la gestión de servicios de salud.7

1 Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín Epidemiológico. 1999; 13 (3) 1-3.2 Centro de Estudios de Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela.3 Ahumada J. y col. (1965). Programación de la Salud: problemas conceptuales y epidemiológicos, Washington, DC,Organización Panamericana de la Salud (Publicaciones Científicas 111).4 El método OPS-CENDES no tiene en cuenta que los problemas trascienden el sector salud, por lo cual se omite un espacioextenso de determinantes y factores que afectan la salud. Además, desconocía el papel de los actores sociales en la formulacióne implementación del plan, lo cual limita su viabilidad.5 Testa M. Pensar en salud. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993.6 Usos y perspectivas de la Epidemiología. Documentos del Seminario sobre Usos y perspectivas de la epidemiología, 7-10

Noviembre 1983. OMS-OPS, Washington, 1984.7 Dussault G. La Epidemiología y la Gestión de los Servicios de Salud. Boletín Epidemiológico, OPS, 1995, 16(2):1-5.


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El ASIS actualmente se relaciona con lo que Alan Dever denomina “Planificaciónbasada en evidencia poblacional”, es decir concebir el proceso de planificaciónsanitaria en términos de incidir sobre la salud del conjunto de la población8. Desdeotra perspectiva, esta relación se articula a partir de lo que se denomina “Needs

Assessment”, donde la identificación y recolección de la inf ormación se hace desdela interrogante de quien gestiona un sistema o una red de servicios sanitarios:¿Qué información necesito para mejorar las condiciones de salud de unapoblación?.9 Esta metodología, está orientada a responder a la problemática apartir de la identificación de un perfil de daños específicos percibidos comoproblemas de salud10, a diferencia del ASIS que describe la dinámica del conjuntode los problemas de salud-enfermedad correspondientes a un territorio.

Respecto a la relación del ASIS y el ciclo de planificación, Pineault y Daveluyplantean que ello se puede analizar dentro de dos escenarios posibles deplanificación. Un primer escenario, de tipo normativo se observa a continuación:

Este escenario, denominado por los autores como “racional”, supone un proceso deplanificación, sistemático y organizado, donde a partir de la evidencia brindada por el ASIS severifica un diseño técnico de políticas e intervenciones sanitarias, estas se implementan, se haceseguimiento al avance y posteriormente una evaluación muestra los cambios a las situaciones nodeseadas, lo que nos lleva al inicio del proceso a partir de una diferente situación de salud.

Sin embargo los autores muestran, que existe otra forma de articular la relación del ASIS con losprocesos de planificación, a partir de un segundo enfoque que denominan “pragmático” y que seobserva en la gráfica a continuación:

8 Dever A. Managerial Epidemiology. Practice, methods and concepts. Jones and Bartlett Publishers, Canada, 2006.9 Stevens A, Gillam S. Needs assesment: from theory to practice. British Medical Journal, 1998, 316:1448-1452.10 Williams R, Wright J. Epidemiological issues in health needs assessment. . British Medical Journal, 1998, 316:1379-1382.


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Este enfoque parte del supuesto de que en algunos escenarios los decisores en salud actúan através de ventanas de oportunidad y estímulos para la acción, frente a los cuales el ASISinteracciona en forma dinámica, brindando elementos de juicio, adaptándose al proceso enmarcha de políticas. Esta forma mucho más interactiva, intenta ajustarse los requerimientos delos decisores, integrando al análisis elementos del contexto político y de complejos escenariosde toma de decisiones11.

Lo que ocurre con frecuencia en el mundo de la gestión sanitaria es que los decisores y gestoresen salud ingresan a uno u otro escenario de planificación, dependiendo del contexto político ysocial, tal como se observa en la gráfica a continuación:

De acuerdo a ello, el ASIS y quienes lo diseñan y despliegan deben de ser lo suficientementeflexibles para adaptarse a generar información relevante para cada uno de dichos escenarios,ello implica pensar en forma prospectiva y en desarrollar análisis que permitan intervenir y tomardecisiones frente a la complejidad que representa la gestión sanitaria.

11 Pineault R, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos-Métodos-Estrategias. Masson, Barcelona, 2da Edición 1989.


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2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud.

Diversos autores han utilizado el ASIS para evaluar diferentes aspectos del proceso de reformaen salud. Por ejemplo, Cercone12 asocia el análisis de los perfiles demográficos y de mortalidad,con el perfil de desarrollo tecnológico, organización del sistema de salud y nivel de avance de los

procesos de reforma en salud para los países del Caribe. Castellanos, realiza el análisis dediversos aspectos demográficos y sanitarios, a través de un conjunto de indicadores, paraanalizar el funcionamiento del sistema de salud de República Dominicana y la necesidad dedesplegar un proceso de reforma orientado el logro de una sustantiva reducción de brechas deinequidades y mejores resultados en salud13. Esta aproximación analítica, que parte de ladescripción de escenarios socio sanitarios, para analizar el desempeño de los sistemas de saludy de los procesos de reforma, aparece en algunos documentos con la denominación de “AnálisisSectorial”, constituye una clara aplicación del ASIS al análisis de los procesos de reforma enSalud14.

3. Los Determinantes de la Salud

El enfoque de los determinantes de la salud es relativamente antiguo en la reflexiónepidemiológica latinoamericana, que además de recoger diversas corrientes y tradiciones depensamiento de occidente, siempre ha estado marcada por la complejidad de su medioambiental y social15.

Sin embargo, en la actualidad existe consenso, respecto a que el ASIS de la población, requiereuna comprensión de los diversos factores que la condicionan y que definen la forma ycomplejidad como se presentan los problemas de salud en una población, tal como se aprecia enel gráfico a continuación:

12 Cercone J. Análisis de situación y estado de los sistemas de salud de países del Caribe. CEPAL-GTZ, Santiago de Chile,2005.

13 Castellanos PL. Hacia un nuevo Sistema Nacional de Salud. ¿Por qué es necesaria una reforma del sector salud?. En “Elnuevo modelo del sistema de salud: inicios, rutas y dificultades. Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra-Fundación

Friedrich Ebert, Santo Domingo, República Dominicana, 2009, páginas 13-46.14 Análisis del Sector Salud. Una herramienta para viabilizar la formulación de políticas. USAID-OPS, Washington 2006.15 Almeida FN, Rouquayrol M. Introducción a la Epidemiología, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1ra Edición 2008.


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Según este esquema, se puede entender al ASIS como un instrumento que genera bases para laacción, que es capaz de describir y ponderar el efecto que tiene el entorno físico, socio-económico, los hábitos en salud y las capacidades de adaptación de los individuos y grupos y losservicios de salud, como factores que juntos generan la situación de salud que se deseatransformar 16.

Actualmente a raíz del debate generado por la Comisión de Determinantes Sociales de laOrganización Mundial de la Salud existe consenso respecto a la existencia de un conjunto defactores a tener en cuenta en los procesos de formulación e implementación de políticassanitarias. En ese sentido se ha propuesto un modelo que representa los niveles de interacciónentre este complejo conjunto de factores asociados al estado de salud de las poblaciones, talcomo se muestra en la gráfica a continuación:

Modelo de Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud.

.

En genera, el modelo de los determinantes sociales de la salud permite entender, como lasinequidades afectan de manera directa la esperanza de vida y las condiciones de salud ybienestar en las poblaciones y grupos sociales17. El aporte del modelo es su capacidad debrindar elementos para el análisis epidemiológico.

16 Heath Canada. Salud de la Población: Conceptos y estrategias para las políticas públicas saludables. “La perspectivacanadiense”. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 2000.

17 Wilkinson R, Pickett K. Desigualdad. Un análisis de la (in)felicidad colectiva. Editorial Turner, Madrid, 2009.


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Este modelo contiene tres elementos principales, el contexto socioeconómico y político, laposición socioeconómica y los factores intermediarios18; que permite entender diversos aspectosrelacionados con el proceso de propagación de enfermedades que se reflejan en el estado desituación de salud.

El contexto socio-económico y político, factor estructural, que determina y es determinadopor la estructura social, agrupa a un conjunto de elementos que se relacionan con lageneración de políticas u formas de organización de la sociedad que se orientan a producirinequidades incluyen, la forma de organización del gobierno y las tradiciones políticas y deorganización de la sociedad, incluyendo la cultura y los valores del conjunto de la sociedad,la existencia de políticas públicas de protección social, las políticas macro económicas, entreotros factores que operan a nivel macro social cuya relación con el estado de salud estáextensamente documentada.

La estructura social, factor estructural que determina desigualdades en los factoresintermediarios, agrupa a los distintos ejes de desigualdad, específicamente la clase social, el

género, la edad, la etnia o la raza y el territorio. Estos ejes determinan las oportunidades detener una buena salud y ponen en evidencia la existencia de desigualdades en salud debidoa las jerarquías de poder o de acceso a los recursos. La desigualdad que se produce sedefine relacionalmente, en el sentido que el mayor poder y acceso a los recursos por partede las personas más privilegiadas está en relación con el menor poder y acceso de las másdesfavorecidas.

Los determinantes o factores intermediarios, a su vez, determinan las desigualdades ensalud. Estos factores son: a) Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel deingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b) las circunstanciaspsicosociales como la falta de apoyo social y las situaciones de estrés frente aacontecimientos vitales negativos; c) los factores conductuales y biológicos como lasconductas que dañan la salud; y el d) el sistema de salud.

4. Inequidades en Salud

Son diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la saludentre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica ogeográficamente. No todas las desigualdades o diferencias son injustas, para que seaconsiderada una inequidad tiene que darse dos condiciones19: i) Que se la considere

socialmente injusta y ii) que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado).Así, por ejemplo, los hábitos nocivos libremente elegidos son potencialmente evitables pero noson inaceptables, en cambio los hábitos nocivos cuya elección está restringida por factoressocioeconómicos son potencialmente evitables e inaceptables.

18 Ministerio de Salud y Política Social. Análisis de Situación para la elaboración de una propuesta de políticas e intervencionespara reducir las desigualdades sociales en salud en España. Abril 2009

19 Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org


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5. El Concepto de Vulnerabilidad

Un concepto importante para el desarrollo de la epidemiología ha sido el concepto de Riesgo,que se define como la probabilidad de que un acontecimiento definido ocurra. Por ejemplo, laaparición de una enfermedad o que un individuo muera dentro de un determinado periodo de

enfermedad20. La posibilidad de establecer la probabilidad asociada a la ocurrencia de un eventosanitario, positivo y negativo, tuvo un gran impacto en el desarrollo de intervenciones sanitarias,de hecho la aplicación del concepto de riesgo se convirtió, en una poderosa herramientaexplicativa y su constituyó en el núcleo de las intervenciones sanitarias que sustentaron laspolíticas publicas a nivel global.21

Sin embargo, el concepto de riesgo, a pesar de su utilidad, presentó un conjunto de limitaciones,dado su carácter reduccionista, tenía dificultades para representar escenarios complejos, en loscuales la enfermedad no aparecía a partir de relaciones causales simples, sino a través de redesde interacciones complejas, sobretodo para representar procesos de propagación relacionadosa determinantes sociales, además de sus dificultades para modelar fenómenos con una dinámica

de expresión poblacional. A pesar de su innegable utilidad como concepto, diversas escuelasteóricas en el campo de la epidemiología plantearon el desarrollo de conceptos alternativos parala descripción epidemiológica de sistemas complejos, orientados al diseño de intervencionessanitarias basado en determinantes sociales y económicos22 23 24.

Una alternativa para resolver las contradicciones planteadas anteriormente es el concepto deVulnerabilidad. En el uso corriente, vulnerabilidad significa riesgo, fragilidad, indefensión o daño.En el campo técnico este concepto puede extenderse para hacer explícito la posibilidad deadaptación a un riesgo. Cuando se habla de adaptación al riesgo, se refiere a un tipo particularde respuesta que implica, cambios importantes a nivel de los individuos que les permitesobreponerse a los aspectos negativos consecuencia de la exposición a un factor de riesgo25. El

concepto de vulnerabilidad entonces alude a la presencia de tres condiciones:

Exposición a riesgos Incapacidad para enfrentar los riesgos Ausencia o limitada habilidad para adaptarse a los riesgos activamente

La idea más sencilla de vulnerabilidad, se refiere a un estado de los individuos, familias,comunidades o poblaciones, en el cual tienen algún grado de limitación para contrarrestar lasalteraciones provenientes del entorno sobre su bienestar. La noción de vulnerabilidad hacereferencia a un desfase entre el acceso a las oportunidades que brindan el mercado, el estado y

la sociedad, y los activos de los individuos o grupos para aprovechar dichas oportunidades 26. Este concepto se ha estudiado desde diversas vertientes, la más estudiada es la vulnerabilidadde base socio-demográfica, cuyos componentes se observan en la gráfica siguiente:

20 Armijo RR. Epidemiología básica en Atención Primaria de la Salud. Díaz de Santos, Madrid 1994, pag. 88.21 OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno infantil. Organización Panamericana de la Salud, Washington

1999.22 Granda E. La Salud Pública y las metáforas sobre la vida. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 2000, 18(2):83-

100.23 Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. International Journal if Epidemiology, 1985, 14(1)32-38.24 Hayes M. The Risk Approach: Unassailable Logic?. Social Science and Medicine, 1991, 33(1):55-70.25 CEPAL. Vulnerabilidad socio-demográfica: Viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. 200226 Cuando se habla de activos se refiere a todas las capacidades sociales y materiales de las familias y los individuos para el

logro de su bienestar. Escobal J, Saavedra J, Torero M. Los Activos de los Pobres en el Perú. GRADE, Lima 1998.


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Este esquema, representa los tres niveles de determinación de vulnerabilidad descritos por

Ricardo Ayres27:

Nivel individual: Son las características socio-demográficas específicas de los individuos quelos colocan en una situación de indefensión potencial o real. La pertenencia a un grupoespecífico de población, por ejemplo los migrantes haitianos en República Dominicana,pertenencia a un grupo de edad (ancianos), residencia en un territorio hostil para la vida, o laexistencia de condiciones de elevada incidencia en la salud o vida familiar del individuo

(embarazo adolescente).

Nivel social: Son las características de la trama social que impactan negativamente en lacapacidad de respuesta frente a situaciones desfavorables Ej. Violencia social o política, bajosniveles de organización para acciones de apoyo social o comunitario, fragmentación social,conflictos a nivel de las fronteras, etc.

Nivel programático: Son las deficiencias del Estado en generar respuestas que permitan, yasea disminuir la presencia de riesgos o determinantes que inciden negativamente sobre laspoblaciones, ya sea para mejorar la capacidad de adaptación o resistencia de las poblaciones a

27 Muñoz SA, Bertoozzi M. Pode o concito de vulnerabilidades apoiar a construção do conhecimiento em Saúde Coletiva?.Ciencia & Saúde Colectiva, 2007, 12(2):319-324.


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las condiciones del entorno. La ausencia del Estado o su débil presencia o capacidad paradesplegar acciones que compensen o reduzcan el impacto de las condiciones del entorno,constituyen una dimensión de la vulnerabilidad.

Las poblaciones que presentan mayores grados de vulnerabilidad, son escenarios propicios para

la propagación de daños a la salud o para presentar un impacto negativo mayor, frente a estosdaños respecto a otras poblaciones. Por ejemplo, la distribución de mortalidad materna o infantilrespecto a los niveles educativos de poblaciones de mujeres en edad fértil, guarda relación conla presencia o ausencia de una capacidad fundamental para el autocuidado y la asimilación detecnologías sanitarias: la educación.28

La vulnerabilidad, también está asociada a patrones espaciales de distribución de riesgosambientales. Es decir, los patrones de asentamientos de las poblaciones, pueden generarfactores de protección o de exposición a diferentes eventos naturales o generados por laactividad humana. Incluso en ese caso, existen capacidades diferenciales de los individuos ypoblaciones para enfrentar entornos ambientales desfavorables.29

La población migrante es un grupo vulnerable. Al cruzar fronteras internacionales todos losmigrantes de una forma u otra se convierten de facto, en grupos socialmente vulnerables debidoa su condición de “extranjeros” y a que muchas veces no cuentan con las herramientasnecesarias (lenguaje, conocimiento de la cultura, redes sociales, recursos económicos) que lespermitirían tener una adaptación exitosa al país de destino30. Los migrantes sufren problemas desalud en los tres puntos clave del proceso migratorio: origen, tránsito y destino. La migración nosiempre es un riesgo a la salud, pero si es un determinante en el proceso salud enfermedad 31.

La migración es un fenómeno global poco atendido, solo recientemente se ha considerado comoun determinante social de la salud que contribuye a la aparición de las desigualdades. Entre los

aspectos que aumentan la vulnerabilidad de los migrantes están el limitado acceso a informaciónsobre cómo proteger su salud y la ausencia o escaso acceso a servicios de salud32.

6. ASIS y Vulnerabilidad

El concepto de Vulnerabilidad relaciona en torno a él la salud, la enfermedad, los riesgos, lapobreza y las inequidades sociales. Establece que los grupos sociales presentan dinámicas deexclusión que se manifiestan antes de presentarse los daños o los eventos adversos. Laexclusión se presenta al fin de un recorrido y esa zona de exclusión está formada tanto por losmarginados como por los que están amenazados, o quienes están entrando y saliendo de lapobreza.

28 Kaztman R. Vulnerabilidad, activos y recursos de los hogares: una exploración de indicadores. CEPAL/PNUD, Montevideo1999.

29 Blande P, Ferry C, David I, Wisner B. Vulnerabilidad. El entorno social, político y económico de los desastres. Red de EstudiosSociales de Prevención de Desastres en América Latina, 1996.

30 Ingleby D. Etnicidad, Migración y la Agenda de los DeterminantesSociales de la Salud. Psychosocial InterventionVol. 21, No. 3, 2012 - pp. 331-341

31 Van der Laat A. Organización Internacional para las Migraciones (OIM). Seminario Técnico sobre Estrategias Preventivas parala Cobertura en Seguridad Social de Poblaciones Vulnerables San José, Costa Rica 24-26 de agosto de 2011.

32 McKay L, Macintyre S, Ellaway A.Migration and Health: A Review of the International Literature. MRC Social & Public HealthSciences Unit Occasional Paper No 12 January 2003


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En un contexto epidemiológico, esta situación se expresa en el hecho de que los grupos quepresentan enfermedad o diversos eventos desfavorables son los más vulnerables: los peoralimentados, los menos educados, los que viven hacinados, los que no tienen agua, los que notienen acceso al aseguramiento en salud o a los programas sociales. 33 Es decir, que el conceptode vulnerabilidad permite ver esa extensa zona gris de las poblaciones que están camino a

cambiar en términos desfavorables su estado de salud. Esto es útil a la lógica de las políticaspúblicas, que se asienta en las poblaciones en peligro potencial, escenarios en los cuales permiterealizar acciones sobre diversos conjuntos de determinantes, permite evitar la presencia de daños yefectos adversos, e incrementa la eficacia de los programas destinados a reducir el impacto de lasenfermedades en las poblaciones.

7. Territorio y Salud

La salud como el territorio son elementos y procesos que se desarrollan en los procesossociales3435. El territorio se entiende como el espacio geográfico constitutivo del Estado, endonde coexisten subsistemas naturales y sociales, donde se organizan múltiples grupos sociales

con diversas culturas y hábitos que modifican el ambiente físico y social, los cuales participan enla construcción de una estructura cultural que varía de acuerdo con la participación institucional yel grado de desarrollo económico36. La identidad cultural expresada en el territorio, resulta de larelación natural de la población con el mismo, con el comportamiento cotidiano, con laelaboración lingüística, con la organización política y otros; lo que posibilita la construcción deese conjunto de signos con significado localizado. Es ese conjunto de características que permitea cada individuo, así como a todo un grupo el reconocimiento de sí mismo como parte integrantede ese conjunto mayor de signos que definen la identidad local37 38.

En salud, la definición del territorio se basa en la premisa de que los procesos de salud-enfermedad no están distribuidos aleatoriamente si no que están determinadas por condiciones

históricas, aspectos étnicos, culturales, económicos, políticos y sociales propios de un espaciogeo-social. Así los territorios se caracterizan como la expresión de condiciones de vida de gruposde población específicos a las que se superponen desigualdades e inequidades. De esta forma,el concepto de territorio se relaciona con el modelo de los determinantes sociales y lasdesigualdades en salud39 40; que brindan un marco de acción para el desarrollo e implementaciónde políticas en salud equitativas e inclusivas, teniendo en cuenta las particularidades territoriales,promoviendo mecanismos de participación ciudadana y la acción intersectorial.

33 López E. Federico A. Salud de las mujeres y vulnerabilidad: vida reproductiva y prácticas preventivas. Estudios Sociológicos,2003, 21(62):331-362.

34 Vladimir SF, León RN. Territorio y salud: Una mirada para Bogotá.

36 Rodríguez PF, Vaca HD, Manrique ML. Revisión de los conceptos de territorio, población y salud en el contexto colombiano.Cien. tecnol. salud. vis. ocul. / vol. 10, no. 2 / julio-diciembre del 2012 / pp. 79-92 .37 Cuervo L. Globalización y territorio. Serie Gestión Pública. ILPES-CEPAL-Naciones Unidas. Santiago de Chile, 200638 Montañez GG. Espacio, territorio, región. Cuadernos de Geografía, 1998, 7(1-2):120-134.39 Comisión on Social Determinants of Health. Towards a Conceptual Framework for Análisis and Action on the Social.

Documento de trabajo. Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005.40 Cerrando la brecha: la política de acción sobre los determinantes sociales de la salud: documento de trabajo. Documento detrabajo. Conferencia Mundial sobre determinantes sociales de la salud. Rio de Janerio. Brasil, 2011. OMS. (2007).


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Entre las ventajas de la aplicación del concepto de territorio en salud se tiene:

Permite la identificación de los territorios más vulnerables al interior de la región, paradireccionar la toma de decisiones hacia el mejoramiento de los determinantes de la salud.

Las delimitaciones territoriales (municipio distrital, cuenca u otro) son sumamente útilescomo estratificadores para el análisis de desigualdades e inequidades.

Permite la identificación de un conjunto de interacciones que operan en un espacio geo-social determinado y por lo tanto la identificación de la respuesta más apropiada para ello.

Permite la identificación del conjunto de potencialidades presentes en los ecosistemas y lapoblación para el abordaje de su problemática de salud en el territorio.

Mayor posibilidad de incorporar la participación de grupos de población específicos en losprocesos de formulación de preferencias y toma de decisiones en salud. Así mismo, laparticipación ciudadana en la vigilancia y evaluación de las acciones sanitarias.

8. Priorización en Salud

El ASIS, no solamente permite entender por qué un determinado territorio presenta undeterminado perfil y dinámica de enfermedad. Permite que los tomadores de decisiones ensalud, puedan tener una idea exhaustiva de la problemática sanitaria de la población en elterritorio a su cargo, sin embargo, existe una permanente tensión entre la magnitud ycomplejidad de los problemas y los medios disponibles para atenderlos. Por ello, se requieretener elementos para poder priorizar las acciones de política sanitaria, para identificar las

acciones más urgentes, que con un criterio de razonabilidad puedan, de acuerdo a la visión delos gestores sanitarios, tomarse las mejores opciones de política. Para ello, en el marco del ASISes posible desplegar varias líneas de análisis que permitan tomar decisiones que configuren unapolítica o plan de salud para un determinado territorio.

El ASIS debe incorporar una etapa de priorización de problemas de salud a ser atendidos por losplanes nacionales, regionales o locales de salud. Los criterios de priorización, pueden ser desdelos más simples hasta los más complejos y dependen, del perfil de competencias técnicas de losparticipantes en el proceso ASIS, de la disponibilidad de recursos e información, del perfil de lostomadores de decisiones y del contexto del proceso de ejecución del ASIS.

Generalmente se observan en la práctica cotidiana tres escenarios posibles de priorización:

1. Un escenario, es el de una exclusiva priorización técnica o de gabinete. Existe todo unconjunto de criterios técnicos que se pueden aplicar sistemáticamente de disponer lainformación correspondiente. Es posible combinar criterios de carga de enfermedad yanálisis costo-efectividad e identificar un conjunto de daños, prioritarios en términos demagnitud y discapacidad y sensibles a la vez de ser reducidos a través de intervencionescosto-efectivas41. Generalmente se aplican a nivel del diseño de políticas nacionales ensistemas de salud con recursos de información y capacidades de planeamiento y análisisepidemiológico consolidadas.42

41 Jameson D, Breman J, Measham A et al. Priorities in Health. The World Bank, Washington, 2006.42 González PE, Gutierrez DC, Gretchen S et al. Definición de prioridades para las intervenciones en salud del Sistema de

Protección Social en Salud de México. Salud Pública de México, 2007, volumen 49(S1): S37-S52.


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2. Un escenario cada vez más común, es en el cual se requiere priorizar acciones y políticas anivel de territorios sub nacionales, donde se requiere complejizar las decisiones según unabase más amplia de criterios. Generalmente se llegan a establecer matrices de decisión queintegran un conjunto de indicadores sociales, económicos y sanitarios para identificar

diferenciales entre provincias de una región determinada. En estos análisis se hanincorporado la aplicación de algunas escalas complejas como el Índice de DesarrolloHumano o la identificación de Brechas de Inequidades.

3. Otro escenario de aplicación, lo configura el desarrollo de planes locales de salud, dondegeneralmente, los criterios de priorización son más flexibles, adaptados a un proceso queincorpora las percepciones de la comunidad, la cual es incorporada en esa etapa delproceso ASIS. Aquí muchas veces se verifica una combinación de métodos cualitativos ycuantitativos, la cual se han aplicado con relativo éxito en los procesos de planificaciónlocal.43

Sin embargo, respecto a la priorización y su rol en la priorización sanitaria, hay un consenso enque el desarrollo por décadas, de herramientas técnicas de alto nivel de sofisticación para laidentificación de prioridades sanitarias, no se tradujo necesariamente en el hecho de que losdiseñadores de políticas y los tomadores de decisiones se apropien de una racionalidad técnicaestricta.44 45 46 En general, la tendencia observada, es tratar de lograr un encuentro entre ladimensión técnica y la dimensión socio-política; la primera expresada por diversos niveles deevidencias y de sistemas interpretativos, y la segunda expresada en creencias, percepciones yexpectativas de los distintos actores que participan en el proceso de toma de decisiones.47

De otro lado, en la actualidad, los procesos de descentralización política y municipalización de lasalud han generado, en todo el mundo, diversos espacios de participación de la población enacciones de planificación sanitaria, orientados a la identificación de prioridades sanitarias y deplanes locales de salud. La participación de los actores sanitarios, en especial de la población,en procesos de diagnóstico de situación de salud y planificación sanitaria proviene de variasvertientes. Por un lado, los modelos de descripción epidemiológica basados en la percepción deenfermedad han introducido cambios sustanciales en la visión de los actores políticos sobre losdaños a la salud, introduciendo a la agenda sanitaria nuevos problemas, como la salud mental ola violencia familiar. De otro lado, la consolidación en muchos países de una ciudadaníasanitaria, hace que los tomadores de decisiones tengan que introducir a la Sociedad Civil a losprocesos de planificación, o buscar herramientas técnicas que permitan combinar las diferentesmiradas de los actores sectoriales sobre los problemas de salud.

10.1. La priorización como proceso

Como bien lo señala Mendoza, la relevancia de la epidemiología para los procesos de toma dedecisiones no está determinada sólo por su “validez interna”, sino también por su “validez

43 Añez E, Dávila F, Gómez W, et al. Manual para la elaboración de un Análisis de Situación de Salud. 1ra Edición, Junio 2010.Ministerio del Poder Popular en Salud, Veezuela.

44 Goddard M, Hauck K, Prever A, Smith P. Priority setting in health – a political economy perspective. Health Economics, Policyand Law, 2006, 1:79-90.

45 Petticrew M, Whitehead M, Macintyre S, Graham H, Egan M. Evidence for public health policy on inequalities:1. The realityaccording to policymakers. Journal of Epidemiology of Community Health, 2004, 58:811-816.

46 Murillo JP, Mendoza W, Franco G. ¿Quo Vadis Salud Pública? Discurso y Práctica de la Salud Pública Universitaria en la

Década de los Noventa. Anales de la Facultad de Medicina, 2000, 61(2):146-160.47 Dobrow M, Goel V, Upshur R. Evidence-based health policy: context and utilization. Social Science and Medicine, 2004,

58:207-217.


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externa”, es decir, por su valor relativo respecto a otra información que compite con ella paraalimentar el proceso de toma de decisiones y por su capacidad para incorporar los diversosintereses, de los actores sociales en conflicto.48

En ese sentido una propuesta de metodologías de aplicación del ASIS, debe considerar que su

utilidad va a depender de la valoración que los actores sociales y políticos de un territoriootorguen a la información epidemiológica, que en unos casos será favorable cuando ellosperciban que contribuye a sus intereses propios y/o institucionales, y en otros, por el contrario,puede ser percibida como una amenaza para sus opciones o para el logro de sus objetivos.

Para enfrentar este problema algunos investigadores han trazado mapas de procesos de tomade decisiones, para poder contextualizar la validez externa de la información y desarrollarestrategias que permitan incidir en las decisiones de formulación de políticas públicas. Uno delos modelos propuestos se observa en la gráfica a continuación:

En este modelo Bowen y Zwi49, proponen que un proceso de toma de “decisiones informadas”,pasa por varias etapas, en las cuales los decisores evalúan las evidencias y luego las incorporano eliminan como parte de sus criterios de decisión y aprendizaje permanente. Esto se traduce, enque la determinación de prioridades es en la práctica un complejo proceso tecno-político, dondelas herramientas técnicas y la evidencia empírica como el ASIS están al servicio de establecerconsensos con otros actores a partir de la confrontación y diálogo de percepciones, prioridades yevidencias.

48 Mendoza P. Epidemiología y práctica de la Salud Pública: La necesidad de alianzas estratégicas. Revista Peruana deEpidemiología, 1995, 8(2): 52-56.

49 Bowen S, Zwi A. Pathways to “Evidence-Informed” Policy and Practice: A Framework for action. PLoS Medicine, 2(7):600-605


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8.2. Priorización de las intervenciones sanitarias.

La priorización de intervenciones sanitarias es uno de los aspectos de mayor complejidad en elcampo de la salud pública. A continuación una breve descripción de las tendencias actuales másimportantes.

Priorización de intervenciones basadas en la evaluación económica

Esta corriente considera que la evaluación económica basada en indicadores de eficiencia,eficacia, análisis de costo-efectividad (ACE), análisis costo utilidad (ACU) o análisis costo-beneficio (ACB); aporta elementos suficientes para materializar el proceso de toma dedecisiones. En ese sentido, es importante tener presente las siguientes definiciones:

Eficacia: Es la capacidad potencial de una intervención para conseguir un determinado fin enuna situación ideal o experimental.

Efectividad: Es la capacidad real de una intervención cuando se aplica en condiciones prácticashabituales.

Eficiencia (Técnica). Es la capacidad de una intervención de alcanzar resultados sanitarios almínimo costo.

Costo-efectividad (ACE): Es la capacidad de una intervención en producir cambios por unidadde costo.

Costo-utilidad (ACU). Similar al costo efectividad, a diferencia de este se enfatiza en los

outcomes o resultados sanitarios producidos por la intervención.

Costo-beneficio. (ACB). Evalúa los resultados o retornos producidos por la intervención enunidades sanitarias.

En términos generales, se piensa que la efectividad de una intervención debe considerarse comoun umbral mínimo de entrada a un conjunto de intervenciones garantizadas con financiaciónpública. La relación entre costos por unidad de efectividad (ACE) es para muchos autores elcriterio más adecuado de priorización de intervenciones50 y de hecho ha sido aplicado endiversos países de América Latina51 52.

Priorización de intervenciones basadas en opiniones de expertos

Estas metodologías se basan en la necesidad de involucrar a los decidores políticos y losgestores en la adopción de decisiones relativas a la distribución de los recursos públicos. Eldecidor, gestor o responsable político es a menudo escéptico respecto a los resultados de losenfoques teóricos y técnicos. Estas metodologías permiten introducir los elementos de una

50 Jamison D, Breman J, Measham A. et al. Priorities in Health. Disease Control Priorities Project. The World Bank, Washington2006.

51 Bitrán R. Focalización y paquetes de beneficios. Programa FLAGSHIP. Instituto del Banco Mundial, Santiago de Chile, 2000.52 González PE, Gutiérrez DC, Stevens G et al. Priority setting for health interventions in Mexico's System of Social Protection un

Health. The Lancet, 2006, 368:1608-1618.


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racionalidad técnica, a la par de contribuir a que los decidores hagan suyo el proceso depriorización de intervenciones.

9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud.

La “Guía Metodológica para el Análisis de Situación de Salud” se formula bajo los siguientessupuestos conceptuales:

La propagación de los daños a la salud esta en relación con los Determinantes Sociales dela Salud (OMS), que actúan en distintos niveles (Población-Comunidad-Familia-Individuo),influenciándose simultáneamente entre si, en ambos sentidos.

Estas interacciones se dan en un Territorio establecido en torno a una unidad espacio-

población. El territorio, está determinado por la acción humana y es el continente de lasdinámicas sociales y económicas, donde se desarrolla el proceso salud y enfermedad.

Según la forma como interaccionen los diferentes determinantes con el territorio, se tendrácomo resultado el Estado de Salud de la población.

En el territorio los determinantes operan sobre segmentos de población portadores decaracterísticas particulares que tienen una menor capacidad de respuesta frente a losriesgos u eventos negativos, estos grupos son denominados Grupos Vulnerables.

Los determinantes sociales de la salud se relacionan con estos grupos vulnerables a través

de redes causales.

La participación ciudadana es un factor clave para la definición de prioridades y el monitoreode los planes y políticas públicas en salud.

Este marco conceptual de ASIS brinda elementos para la identificación de los territorios(espacios-población) más vulnerables, para el desarrollo de intervenciones sanitarias específicasdirigidas a la reducción de las inequidades. Al mismo tiempo, posibilita el desarrollo de unproceso ASIS dinámico, que permanentemente le esté indicando a los decisores y gestores de lasalud las prioridades a incorporar en sus agendas, la incorporación de la ciudadanía en el ASIS

puede facilitar una mayor adhesión y compromiso de los actores sociales y políticos en elestablecimiento y cumplimiento de metas en favor de la salud de la población.

La forma como se relacionan estos conceptos se muestra en la siguiente figura:


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Modelo para el Análisis de Situación de Salud

10. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS

Problema de salud

Un problema de salud es el impacto visible de una serie de necesidades o carencias sobre lasalud de un individuo o de un grupo de población. Este impacto puede ser medido y estudiado através de indicadores de enfermedad, discapacidad, condiciones de vida y muertecontextualizadas en un territorio (espacio geográfico y poblacional) y en un tiempo determinado.Los problemas de salud pueden o no pueden existir, dependiendo de las percepciones de lostomadores de decisiones, los proveedores de salud y la comunidad. Si los datos epidemiológicosmuestran que hay un problema, pero este no es reconocido por la comunidad como problema,

hacer visible el problema puede ser el primer paso.


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La realización de derecho a la salud no solo implica el acceso a servicios de salud de calidad yapropiados, sino también a las condiciones esenciales que determinan la salud, tales como aguapotables, educación alimentación y nutrición, la vivienda, un medio ambiente y condiciones detrabajo saludables. Por lo tanto, los problemas de salud no solo deben ser definidos en funciónde la aparición de enfermedades o muertes (como tradicionalmente se entienden) sino en

función del bienestar social e individual, considerando la interacción compleja de losdeterminantes de la salud que dependen del sector salud y los otros sectores sociales presentesen el territorio.

Indicadores de salud53 54 55 56

Un indicador es una característica o variable que se puede medir. Los indicadores de salud sonmedidas resumen (síntesis) que contienen información cuantitativa o cualitativa importante sobredeterminados atributos y dimensiones del estado de salud y de sus determinantes; que seutilizan para sustentar acciones políticas, evaluar logros y metas.

La construcción de un indicador puede variar desde un simple conteo de casos de unaenfermedad hasta el cálculo de proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados querequiere del uso de fórmulas matemáticas más complejas, como por ejemplo la Esperanza deVida al Nacer (EVN) y el Índice de Desarrollo Humano (IDH). Los indicadores por sí solos noson relevantes, adquieren importancia cuando se les compara con patrones de referencia o conel mismo tipo de cantidades relacionadas o variables correspondientes a períodos anteriores.

Los indicadores son representaciones de la realidad, al tomar uno de sus componentesespecíficos la reducen a una cifra o cualidad específica. Son las teorías o marcos conceptualeslas que le dan sentido a los valores de los indicadores. Un indicador puede representar la salidade una red causal específica, en ese se trata de un indicador resumen, que tiene la capacidad derepresentar a su vez a ls indicadores de los componentes de la red causas. Por ejemplo, unincremento en la desnutrición infantil crónica en menores de 5 años, probablemente, puederepresentar un incremento en los episodios de EDA o IRA durante los primeros años de vida. Losindicadores resumen, son muy útiles y deben utilizarse preferentemente en la medida, dequienes lo usan manejen los marcos teóricos en torno a los cuales opera la representatividad deeste indicador.

Priorización en salud

La priorización es el ejercicio mediante el cual se jerarquizan diferentes problemas de salud,espacios geo-sociales, grupos de población específicos u opciones de intervenciones; a efectosde identificar y seleccionar aquellos que tienen una mayor relevancia y sobre los cuales esfactible incidir en términos técnicos, financieros y políticos, para el mejoramiento del estado desalud de la población.

53 Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Herramientas epidemiológicas para el Análisis de Situaciónde Salud. Lima, Perú. 2006. URL: http://www.dge.gob.pe54Secretaria de Salud México. Manual de indicadores de servicios de salud. URL:http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/Manual-ih.pdf55 Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos. Cienc Trab, Jul.-Sept.; 7(17): 118-122)56 Braveman P. Monitoring equity in health; a policy orientedapproach in low-and-middle income countries. Geneva: WHO; 1998


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El ejercicio de priorización, implica decidir entre una gama de posibilidades, en que seconcentrará todo el esfuerzo del Sector Salud. Esto no implica, que aquellos problemas de saludo territorios no seleccionados como prioritarios, sean objeto de descuido por el Estado, significaque la mayor atención se concentrará en lo prioritario, y que más adelante cuando el contexto y/o

las necesidades cambien, esos problemas pasarán a formar parte de las prioridades. Un ejemplode esto es la desnutrición infantil cuya magnitud está en disminución, mientras la obesidadinfantil cobre cada vez más importancia, y es probable que en adelante sea una prioridad depolítica pública.


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PARTE II

PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISISDE SITUACIÓN DE LA SALUD.


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PARTE II

PROCESO METODOLOGICO PARA EL ANALISIS DE SITUACIÓN DE LASALUD.

En esta parte se brinda las orientaciones prácticas para la aplicación de una metodología para elAnálisis de Situación de Salud (ASIS) en el nivel nacional y provincial. Se describe en formabreve las condiciones previas necesarias para su desarrollo. Luego se presenta el procesometodológico para el ASIS, organizado en 5 fases, describiendo los pasos a seguir con ejemplosde aplicación. En algunas secciones, donde es posible se requiera más información, se hacereferencia a la Parte III que contiene las herramientas estadísticas y otros recursos.

Condiciones previas para el ASIS

Conformación y organización de un “E quipo de trabajo de ASIS ” en cada nivel.

Integrado por representantes de las direcciones de epidemiología, estadística, planificación,

servicios, salud colectiva y del aseguramiento público, a nivel del MSP y en cada una de las

redes provinciales de salud. El proceso ASIS será conducido por la DIGEPI o la que haga

sus veces en los niveles provinciales, de acuerdo a sus competencias.

En las fases más avanzadas del ASIS, debe incorporarse en el análisis a los representantesde gobierno (con capacidad de toma de decisiones), representantes de otros sectores de

importancia para la salud y representantes de los diversos segmentos de la población. Los

espacios de encuentro que genere este equipo serán de mucha utilidad para intercambiar

información, discutir y enriquecer el ASIS como proceso.

Entrenamiento del equipo encargado de la formulación del ASIS para una adecuada

aplicación de esta Guía.

Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS

El proceso de ASIS que se propone en esta Guía consta de 5 fases:

Fase 1: Análisis general de los determinantes y del estado de salud. Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad de los territorios y del estado de salud. Fase 3: Priorización de problemas de salud, territorios e intervenciones. Fase 4: Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones. Fase 5: Monitoreo de planes y políticas de salud.


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Análisis general de los

determinantes de la salud:Ambientales

Demográficos,

Socioeconómicos,

Políticos

Relacionados al sistema de

salud.

Análisis general del estado

de salud:

Salud percibida

Morbilidad

Mortalidad

Discapacidad

EVN

IDH

Fase 1

Análisis descriptivo de los

determinantes de saludbasado en el territorio.

Análisis descriptivo del

Estado de Salud basado en

el territorio.

Fase 2

Priorización

• Problemas de salud• Territorios

• Intervenciones

Fase 3

Monitoreo de planes ypolíticas en salud.

Fase 5

Vinculación del ASIS

con los procesos de

toma de decisiones.

Fase 4

Fase avanzadaAnálisis de la Situación

de Salud de

poblaciones

específicas con

enfoque explicativo

Las fases 1 y 2 pueden ser seguidas de una fase avanzada de ASIS de poblaciones específicas,cuya problemática de salud requiere de un análisis más profundo y específico, para laimplementación de planes e intervenciones también específicos. Las fases 4 y 5 pueden darseen forma paralela, dependiendo de las necesidades.

La metodología que se describe vincula lo nacional con lo sub-nacional y deja las bases para eldesarrollo de ASIS más locales.

Figura 1. Fases del proceso metodológico del Análisis de Situación de Salud

En la figura 2, se muestra de todos los pasos a seguir para la formulación del ASIS, segúnfases:


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P

A

S

O

S

Figura 2. Pasos del proceso metodológico del ASIS según fases.

Periodicidad de formulación y actualización del ASIS

El proceso metodológico de las 3 primeras fases del ASIS se desarrollará cada 4 años,coincidente con los periodos de gobierno nacional y municipal. De esta forma, el ASIS será unalínea de base de la gestión entrante y una evaluación expos de la saliente; en ambos casos uninsumo central para la implementación de políticas, programas, planes y estrategias de salud

acorde a los diferentes escenarios del país. Las fases 4 y 5, se desarrollarán de manera continuacon base a actualizaciones anuales del ASIS. La fase 5, proveerá información más acotada yespecífica para el seguimiento del cumplimiento de los planes en salud y otros relacionados alsector salud.

FASE 1

Análisis general de losDeterminantes y el Estado deSalud

Defina los territoriospara el análisis.

Seleccione losindicadores apropiados

Identifique las fuentes deinformación y defina elplan de análisis con un

enfoque de inequidades.

Realice elprocesamiento y análisis

de datos.

Identifique los problemasde salud y los territoriosque concentran la mayor

magnitud de losproblemas.

FASE 2

Análisis de lavulnerabilidad delterritorio y del estado de

salud.

Realice el análisisde los datos según

brechas.

Identifique losterritorios másvulnerables ydescriba su

problemática desalud.

FASE 3

Priorización deproblemas de salud,territorios e

intervenciones.

Jerarquice losproblemas de saludy los territorios en

análisis de gabinete.

Priorice losproblemas de salud

y territorios conparticipaciónciudadana.

Realice talleres conexpertos para el

análisis causal de losproblemaspriorizados.

Sistematice lasevidencias

disponibles sobreintervenciones costo-

efectivas.

Priorice lasintervencionesidentificadas.

FASE 4

Vinculación del ASIScon los procesos detoma de decisiones.

Defina los procesosde formulación e

implementación depolíticas y planes

donde incidir.

Elabore y ejecute unplan de vinculación

del ASIS a losprocesos de toma

de decisionesdefinidos.

FASE 5

Monitoreo de planes ypolíticas en salud.

Seleccione losindicadores para

monitoreo.

Obtenga lainformación

requerida y realice elanálisis.

Difundaperiódicamente los

resultados.


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FASE 1

ANÁLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD

Objetivos

Esta fase tiene como objetivos:

Describir el contexto en el que se desarrolla la situación de salud de la población a partir deindicadores de los determinantes de la salud.

Describir el estado de salud a partir de indicadores de resultados sanitarios. Identificar los problemas de salud y los territorios que concentran la mayor magnitud de los

problemas.

Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:

1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis.

La definición de los territorios para el ASIS es un paso inicial importante porque guarda relacióncon las necesidades y el nivel de desagregación de la información. Tomando en cuenta losconceptos sobre territorio señalados en la primera parte, considere los siguientes elementos para

la selección de las unidades de análisis:

Las unidades de análisis territoriales no necesariamente son las mismas que lasdelimitaciones político-administrativas del Estado (región/provincia/municipio distrital) pueslas interrelaciones culturales, sociales y comerciales que determinan el día a día de laspersonas puede tener presencia parcial o total en esas delimitaciones.

La delimitación debe guardar relación con la estructura de toma de decisiones sanitariassegún los niveles de gobierno a efectos de garantizar la generación de datos útiles para latoma de decisiones.

Defina losterritorios para el

análisis.

Seleccione losindicadoresapropiados.

Identique lasfuentes de

información ydefina el plan deanálisis con un

enfoque deinequidades.

Realice elprocesamiento yanálisis de datos.

Identifque losproblemas de saludy los territorios que

concentran lamayor magnitud de

los problemas.


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Es preferible partir por los territorios donde se sabe que hay disponibilidad de información oes posible generarla en un corto plazo.

Las fuentes de información útiles para la definición de los territorios de análisis son:

Conocimiento de los actores sociales sobre su región, provincia, municipio distrital uotro. Hay datos que aún no están registrados y solo se conseguirán mediante técnicasde investigación cualitativas (grupos focales, informantes clave, etc) y la incorporaciónde expertos en el análisis de la información secundaria. Así por ejemplo, en unaprovincia, los expertos pueden aportar con información relacionada a las diferenciasculturales entre determinados espacios naturales de la provincia, la delimitación deterritorios por los corredores económicos, o la ubicación de las poblaciones excluidas.

Fuentes documentales para la visualización de los territorios: Mapas geopolíticos,hidrográficos, económicos; mapas de pobreza, mapas de ubicación de las poblaciones

migrantes; mapas epidemiológicos de las enfermedades transmitidas por vectores;mapas de la distribución espacial de las redes de servicios de salud; listado de losmunicipios según vulnerabilidad por desastres naturales; y la historia de desarrollo delos pueblos, principalmente.

En la siguiente tabla se muestra los territorios seleccionados en el marco de la presente Guía:

Tabla 1. Territorios seleccionados para el ASIS a nivel nacional y sub-nacional. RepúblicaDominicana.

ASIS Territorios seleccionados Otras opciones

Nacional

País

Regiones Redes regionales de salud.

Provincias Redes provinciales de servicios de salud.

Sub- nacional

ProvinciaRed provincial de servicios de salud.

Municipios

Distritos municipales Distritos municipales clasificados por

tamaño de población.

Defina los territoriospara el análisis.

Seleccione losindicadoresapropiados.

Identique lasfuentes de

información y definael plan de análisis

con un enfoque deinequidades.

Realice elprocesamiento yanálisis de datos.

Identifque losproblemas de saludy los territorios que

concentran la mayormagnitud de los

problemas.


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1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados

Una vez que los objetivos de análisis y los niveles de desagregación de la información esténdefinidos, proceda a la selección de indicadores para la medición del estado de salud y susdeterminantes.

1.2.1. Pautas para la selección de indicadores: Seleccione pocos indicadores, la menor cantidad posible, evaluando la disponibilidad de

datos y las capacidades técnicas y financieras existentes en los niveles nacional y provincial.Tenga en cuenta que hay un grupo de indicadores que se derivan de los planes sectorialesde salud nacional, regional o provincial, que deben ser incorporados en el ASIS para suseguimiento. Es imperativo recopilar una cantidad limitada, pero factible y válida que tratarde complejizar los indicadores mediante sistemas poco prácticos o parámetros complejos.

Seleccione indicadores que tengan fuerza social y política, es decir, capaces de incitar a laacción a la población y a los decisores de las políticas de salud en el nivel nacional,provincial y local. Así por ejemplo, las autoridades pueden estar dispuestas a adoptariniciativas en favor de la salud neonatal, si se demuestra que más de la mitad de muertesinfantiles corresponden a muertes neonatales y que su reducción es posible mediante laimplementación de intervenciones sencillas y de bajo costo. Esto muestra como puedenutilizarse los indicadores para fomentar una distribución más equitativa de los recursossanitarios y al mismo tiempo que los indicadores pueden influir en la formulación de políticasgenerales57.

Seleccione indicadores reconocidos como relevantes por la experiencia nacional y/o

internacional en la generación de evidencias para la formulación y toma de decisiones ensalud.

Seleccione indicadores que sean comparables a través de grupos de población y ámbitosterritoriales distintos, lo cual es posible a partir de la aplicación sistemática de definicionesoperacionales de los indicadores.

Los indicadores deberían ser recolectados en una base de tiempo. El indicador deberíaproporcionar una medición del periodo reciente y además debería disponerse del mismo enintervalos apropiados.

Evalué la disponibilidad de información requerida para medir el indicador.

Al seleccionar los indicadores que miden el estado de salud, considere que el problema desalud debe tener vínculos con los determinantes, y que puede ser modificable en un plazorazonable.

Para los determinantes de la salud además de ser modificable en un plazo razonable, debeser de una magnitud significativa y tener implicaciones intersectoriales.

57 OMS. Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2000.Ginebra 1981.


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1.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana.Se realizó una revisión de los indicadores más frecuentemente utilizados para la medición delestado de salud y sus determinantes en los ASIS a nivel internacional. A nivel país, se revisarondocumentos técnicos previos sobre ASIS y los perfiles de salud, el Plan Decenal de Salud2006-2015, las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y el Sistema Nacional de

Indicadores Integrados para el Desarrollo (SINID); contenidos de las bases de datos y lossistemas de información disponibles en las páginas web del ONE, Ministerio de Salud Pública yotros sectores vinculados al quehacer sanitario.

Con base a esa información, se elaboró una lista de los potenciales indicadores para el ASISnacional y provincial, que se presenta en la Parte III de este documento [Tablas A; B; C; Dindicadores de determinantes y Tabla E indicadores del estado de salud]. La mayoría de esosindicadores cumple con los criterios de selección antes señalados: Sin embargo solo una partecuenta con disponibilidad de información inmediata o susceptible de recolección en el cortoplazo, y son pocos los indicadores que cumplen el criterio de desagregación requerido para elanálisis de inequidades.

De la lista en mención se ha seleccionado, como propuesta, un conjunto de indicadores para elASIS nacional y sub-nacional de República Dominicana, para los siguientes tipos de análisis:

Primera fase de análisis

Análisis de los determinantes, ambientales, demográficos, socioeconómicos, políticos ylos relacionados al sistema de salud; para caracterizar el contexto en el que sedesarrolla el proceso salud-enfermedad.

Análisis del estado de salud en base a resultados sanitarios.

Segunda fase de análisis

Análisis de la vulnerabilidad de los territorios según provincias y municipios. Análisis del estado de salud según vulnerabilidad de los territorios.

El grupo de indicadores seleccionados, como punto de partida, requerirá ser actualizado en lamedida que el contexto cambie en relación a las condiciones específicas que los indicadoresdescriben, la disponibilidad de datos, el conocimiento científico, o bien, en los niveles de interés ynecesidades de los usuarios.

1.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los determinantes y estado desalud (Fase 1).

La Tabla 2 muestra la propuesta de indicadores seleccionados para la primera fase deanálisis. La mayoría de estos indicadores puede ser medida a partir de fuentes deinformación disponibles en el nivel nacional, en algunos casos los datos pueden serdesagregados hasta nivel provincial y distrital.

Este grupo de indicadores puede ser ampliado y/o adaptado a las necesidades deinformación y/o la realidad del territorio. Sin embargo, si se van a realizar cambios, siga la

misma lógica de selección planteada, evitando sobrecargar el análisis con indicadores que


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no agregan valor para el monitoreo y evaluación de los planes y el proceso de toma dedecisiones sanitarias.

Tabla 2. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis general de los determinantes y el

estado de salud.

Grupo 1 A. Indicadores de Determinantes de la Salud Grupo 2A. Indicadores del Estado de SaludDeterminantes ambientalesAcceso a servicios básicos Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la

red pública. Porcentaje de población con abastecimiento de agua de

forma continúa. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario

conectado a red. Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado

sanitario y drenaje pluvial.Riesgo ambiental Presencia de pasivos ambientales. Anomalías ambientales cíclicas naturales: El Niño, friaje,

sequías. Presencia de riesgos físicos: huracanes, deslizamientos,

zonas inundables, zona sísmica, etc. Índice aédico /anofelínico/otros vectores

Esperanza de Vida al Nacer Índice de Desarrollo Humano (IDH). Índice de Desarrollo Humano relativo a Género

(IDH-G)Salud percibida Perfil de problemas de salud percibidos. Salud objetivaMorbilidad 10 primeras causas de morbilidad registrada. Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar. Incidencia anual de casos de Dengue. Tasa de letalidad por Dengue. Número y tipo de brotes epidémicos. Tasa de accidentes de tránsito Tasa de violencia familiar/N° casos Prevalencia de alcoholismo. Prevalencia de tabaquismo.Mortalidad Tasa de mortalidad general. Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad58. 10 primeras causas de mortalidad registrada. Razón estandarizada de mortalidad (REM) Número de feminicidios.Discapacidad Porcentaje de población con algún nivel de

discapacidad.Salud neonatal Porcentaje de recién nacidos con Bajo Peso al

Nacer (BPN) Tasa de Mortalidad Neonatal / N° de casos

Mortalidad proporcional por sepsis bacteriana delRN.Salud de la niñez Tasa de desnutrición crónica de niños (as)

menores de 5 años (T/E). Prevalencia de anemia en niños(as) menores de

5 años. Prevalencia de obesidad en < 5 años. Tasa de Mortalidad Infantil Tasa de Mortalidad en menores de 5 años.

Demográficos y socioeconómicos Densidad poblacional. Porcentaje de población rural. Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad. Porcentaje de población de 60 años a más. Tasa específica de fecundidad adolescente. Presencia y distribución espacial de población de origen

haitiano. Incidencia de pobreza extrema.59 Determinantes políticos Tendencia del Gasto Público en Salud como Proporción del

PIB. Gasto per cápita total en salud. Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de

prevención y de salud pública (salud colectiva).

Gasto de bolsillo en salud. Número y tipo de procesos de planeamiento en salud conparticipación ciudadana.

Relacionados al Sistema de Salud Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad

Social (SDSS). Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de Salud Médico por 1000 habitantes. Médicos especialistas por 1000 habitantes Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes Porcentaje de población que accede a servicios de salud.

58 De acuerdo a clasificación de Murray (trasmisibles, crónicas, cáncer y accidentes /violencias).59 Una alternativa es el indicador “Proporción de población por debajo de la línea de pobreza” o la “Proporción de hogares pordebajo de la línea de pobreza”


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Relacionados al Sistema de Salud (…continúa) Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año. de 5 años. Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores

de 5 años. Tasa de cesáreas. Porcentaje de partos atendidos por personal profesional. Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre. Cobertura de gestantes con tratamiento completo de sulfato

ferroso (preventivo y curativo de anemia). Tasa de Lactancia Materna Exclusiva Tasa de detección de casos de tuberculosis. Porcentaje de pacientes con TBC curados. Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral. Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH).

Indicadores del Estado de Salud (…continúaSalud de la y el adolescente Tasa de incidencia de anemia. Prevalencia de Infecciones de Trasmisión Sexual

(ITS) Proporción de casos de muerte materna en

adolescentes entre el total de muertes maternas.Salud materna Razón de Mortalidad Materna /N° de casos.Índice de mortalidad materna.

1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad del territorio y elestado de salud (Fase 2).

El análisis de la vulnerabilidad de los territorios, en la segunda fase de ASIS, responde a la necesidad deorganizar la información acerca de un territorio específico (región o provincia); orientado a laidentificación de los territorios más excluidos para fines de focalización de políticas y estrategiasen salud integrales e intersectoriales. Se combinará en un mismo análisis un conjunto deindicadores que articulados permitan una comprensión más integral de la realidad sanitaria enlas provincias.

Los indicadores de vulnerabilidad, propuestos en el marco de esta guía, se clasifican en tressubgrupos: Vulnerabilidad del ecosistema. Vulnerabilidad de la población asentada en el territorio. Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado.

Los indicadores de resultados sanitarios para el análisis de los territorios sub-nacionalessegún su nivel de vulnerabilidad, corresponden a un subgrupo de los indicadores seleccionadospara la primera fase de análisis.

En esta fase, considere que el nivel de medición del mismo evento, determinante o resultado desalud, cambiará según su magnitud y/o el tamaño de la población. Un ejemplo, es la medicióndel indicador mortalidad neonatal que puede realizarse mediante tasas para los niveles país,región y provincia; pero para el nivel distrital con poca población y/o pocas muertes neonatalesregistradas tiene mayor utilidad la medición del número de muertes y sus cambios en el tiempo.

La Tabla 3 muestra los indicadores seleccionados, para su aplicación a todas las provincias odistritos municipales del país, de acuerdo al nivel de ASIS. Para el análisis al interno de lasprovincias puede ser necesario la incorporación de indicadores específicos, que se harásiguiendo los criterios de selección ya señalados.


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Tabla 3. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis de la vulnerabilidad del territorioy el estado de salud.

Grupo 1B. Indicadores de vulnerabilidad territorial Grupo 2B. Indicadores del Estado deSalud

Ecosistema Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la

red pública. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario. Índice aédico/anofelínico/otros vectores (cuando

corresponda).

De la población asentada en el territorio.

Índice de Desarrollo Humano (IDH) N° de Nacimientos registrados en el año de madres

menores de 20 años.

Por bajo nivel de presencia del Estado. Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de

Salud. Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre. Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en

menores de 5 años. Proporción de la población que utiliza servicios del primer

nivel de atención.

Morbilidad Perfil de problemas de salud percibidos. Tasa de incidencia de Malaria. / N° de

casos Tasa de incidencia de Tuberculosis

Pulmonar Incidencia anual de casos de Dengue. 10 primeras causas de morbilidad.

Mortalidad Razón estandarizada de mortalidad (REM) Tasa de mortalidad infantil. N° de casos de muerte neonatal60. Tasa de desnutrición crónica de niños (as)

menores de 5 años (T/E). Prevalencia de obesidad en


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Elabore una lista de todas las potenciales fuentes de información para la construcción de losindicadores seleccionados.

Evalué y seleccione las fuentes más confiables, aquellas que puedan proporcionar datos enforma periódica y oportuna, y para los niveles de desagregación deseados. Evalué, luego, la

necesidad y posibilidades de generar nueva información.

Además de las fuentes conocidas, en la mayoría de las situaciones, hay más informacióndisponible que la aparente. Los estudios especiales, las ONGs, los otros sectoresrelacionados a salud, las universidades, publicaciones científicas y otras pueden confrecuencia proporcionar datos útiles.

Puede encontrarse con información diferente sobre el mismo tema en diferentes fuentes. Enesos casos, elija la fuente que tenga una buena cobertura de la población bajo análisis, quelos datos sean completos y que la información sea la que busca. Se puede combinar 2 omás fuentes a fin de consistenciar la información a emplear. “Es preferible aceptar ciertas

imperfecciones en cuanto a la precisión de los datos que dedicar una labordesproporcionada a tratar de conseguir la exactitud” 61

A manera de ejemplo, en la Tabla 4 , se muestra una lista de potenciales fuentes de información

para el ASIS en Repúblic

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