boleto_419606_0001

7/24/2019 boleto_419606_0001

1/3

571

SPG/Grupos Especiais

Cia Suc Cob Fatura M/A nr Ramo Data Emisso Pag.

Subfatura966419606

419607

MEDICA

DENTAL10/2015 01

V S OLIVEIRA DE JEQUIE - ME

0001 - V S OLIVEIRA DE JEQUIE - ME 876 - MULTI SAUDE EMPRESA 16/09/2015 1

BRADESCO SAUDE - FATURA TECNICA

EstipulanteApol.(s)

Autenticao Mecnica

Quantidade

Dt. Emisso Carteira / Nosso n

Carteira

(-) Outras Dedues

(+) Mora / Multa

Prestao

(-) Desconto / Abatimento

Chave

Local de Pagamento

Autenticao Mecnica

(=) Valor Cobrado

*********1.562,91

End./Fatura

Instrues

Ficha de Compensaao

Proposta

Agncia / Conta Beneficirio

Espcie da Moeda

Cdigo de Baixa:

(+) Outros Acrscimos

Vencimento

Controle

Beneficirio

Reemisso N Apolice

Valor da Moeda

Seguradora

Data Emisso

Incio de Vigncia

CNPJ Proposta Prest.

Informaes Complementares

237-2

237-2

Cont. Vencimento

End./Fatura

Moeda

Ag. Beneficirio Carteira Nosso n Conta Chave

Nome do Corretor

BRADESCO SAUDE S/A 092.693.118/0001-60 197238 01/01 18-12 19.10.2015

16.09.2015 966419606 966076679

DE 19.10.2015 A 18.11.2015 V S OLIVEIRA DE JEQUIE - ME

REAL *********1.562,91 DJ ATLANTIS CORR SEGS VIDA LTDA

****** 5 00102468416300 ******** 96645687641960607667900001

PAGAVEL PREFERENCIALMENTE EM QUALQUER AGENCIA BRADESCO

BANCO BRADESCO S/A

23790.00108 51024.684162 30026.270303 2 65860000156291

19.10.2015

BRADESCO SAUDE S/A CNPJ: 92.693.118/0001-60 CEP: 20261-901 No: 000225 UF: RJ

16.09.2015 197238 N 01/01 966419606 966076679 18-12

***************

5 00102468416300

** ATENCAO SR. CAIXA **

ATE O VENCIMENTO, COBRAR R$ *********1.562,91

APOS O VENCIMENTO, PAGAVEL SOMENTE NO BANCO BRADESCO E COBRAR:

POR CADA DIA DE ATRASO, ADICIONAR AO VALOR DO DOCUMENTO R$******1,00

NAO RECEBER APOS 18/12/2015

NAO ACEITAR PAGAMENTO MENOR QUE O TOTAL ESPECIFICADO NESTE CARNET

5 REAL(=) Valor do Documento

96645687641960607667900001

Valor do IOF

********33,56

Sacador / Avalista

CEP 45205-260

Pagador

CJ INOCOOP 277 BA


Part. Seg.ValorLanamentosTot.SeguradosDependentesTitularesResumo

4 3 7 14( )VIDAS REMAN. MES ANTERIOR 1.529,35 0,00

4 3 7 14(TC)TOTAIS A COBRAR 1.529,35 0,00

0 0 0 0(TD)TOTAIS A DEVOLVER 0,00 0,00

4 3 7 14(TS)TOTAIS DA SUBFATURA 1.529,35 0,00

N Aplice

Nome do Segurado

Prmio Total

*SF 0001*

CNPJ:02.384.658/0001-70

7/24/2019 boleto_419606_0001

2/3

571



Subfatura966419606

419607

MEDICA

DENTAL10/2015 01




EstipulanteApol.(s)

Ms/Ano Valor Part. Seg.

LanamentoMov.

Data IncioPlanoParen.Est.Civil

SexoData

NascimentoNome SeguradoCertif.

Subfatura NN=NovaA=Antiga

0000019/00 ALEXANDRO SANTOS OLIVEIRA 11/02/1981 CAS TNEE 19/05/2015 10/2015 211,46 0,00MAS

0000019/01 ROSELI SANTOS OLIVEIRA 28/02/1981 CAS CONJ TNEE 19/05/2015 10/2015 211,46 0,00FEM

0000027/00 TATIANA SANTOS PEDREIRA 12/09/1985 CAS TNEE 19/05/2015 10/2015 199,48 0,00FEM

0000027/01 GABRIELLE SANTOS REGINA PEDREIRA 21/06/2011 SOLT FILH TNEE 19/05/2015 10/2015 119,68 0,00FEM

0000035/00 VALDINEI PASSOS FONSECA OLIVEIRA 02/09/1978 SOLT TNEE 19/05/2015 10/2015 211,46 0,00FEM

0000043/00 VALDEMIR SANTOS OLIVEIRA 14/02/1972 CAS TNEE 19/05/2015 10/2015 245,28 0,00MAS

0000043/01 ISABEL CRISTINA COSTA OLIVEIRA 07/04/1977 CAS CONJ TNEE 19/05/2015 10/2015 211,46 0,00FEM

----- INICIO LANCAMENTOS DA COBERTURA DENTAL -----

0000019/00 ALEXANDRO SANTOS OLIVEIRA 11/02/1981 CAS TNEE 19/05/2015 10/2015 17,01 0,00MAS

0000019/01 ROSELI SANTOS OLIVEIRA 28/02/1981 CAS CONJ TNEE 19/05/2015 10/2015 17,01 0,00FEM

0000027/00 TATIANA SANTOS PEDREIRA 12/09/1985 CAS TNEE 19/05/2015 10/2015 17,01 0,00FEM

0000027/01 GABRIELLE SANTOS REGINA PEDREIRA 21/06/2011 SOLT FILH TNEE 19/05/2015 10/2015 17,01 0,00FEM

0000035/00 VALDINEI PASSOS FONSECA OLIVEIRA 02/09/1978 SOLT TNEE 19/05/2015 10/2015 17,01 0,00FEM

0000043/00 VALDEMIR SANTOS OLIVEIRA 14/02/1972 CAS TNEE 19/05/2015 10/2015 17,01 0,00MAS

0000043/01 ISABEL CRISTINA COSTA OLIVEIRA 07/04/1977 CAS CONJ TNEE 19/05/2015 10/2015 17,01 0,00FEM

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Subfatura966419606

419607

MEDICA

DENTAL10/2015 01




EstipulanteApol.(s)

MENSAGENS

CENTRAL DE RELACIONAMENTO: 4004-2700 (CAPITAIS E REGIOES METROPOLITANAS)

0800 701 2700 (DEMAIS LOCALIDADES).

CONSULTAS, INFORMACOES E SERVICOS TRANSACIONAIS. ATENDIMENTO24 HORAS, 7 DIAS POR SEMANA.

SAC - SERVICO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR: 0800 727 9966

SAC - DEFICIENCIA AUDITIVA OU DE FALA: 0800 701 2708

RECLAMACOES, CANCELAMENTOS E INFORMACOES GERAIS. ATENDIMENTO 24 HORAS, 7 DIAS POR SEMANA.

OUVIDORIA: 0800 701 7000

CONTATE A OUVIDORIA SE NAO FICAR SATISFEITO COM A SOLUCAO APRESENTADA.

ATENDIMENTO DE 08H AS 18H, DE SEGUNDA A SEXTA, EXCETO FERIADOS.

SEGURO COLETIVO COM PATROCINADOR

N.REG: 470036138 BRADESCO SAUDE TOP NACIONAL 2 E CE B

N.REG: 443079034 SPG DENTAL PADRO

A RELACAO ATUALIZADA DE PRESTADORES MEDICO-HOSPITALARES QUE COMPOEM A REDE REFERENCIADA ESTA

DISPONIVEL NO PORTAL DA BRADESCO SAUDE NA INTERNET (BRADESCOSAUDE.COM.BR). TAMBEM E POSSIVEL

CONSULTAR A RELACAO DE PRESTADORES NAO HOSPITALARES RECENTEMENTE SUBSTITUIDOS NA REDE REFERENCIADA

POR MEIO DO PORTAL OU DOS CANAIS DE ATENDIMENTO LISTADOS NO VERSO DO CARTAO DE IDENTIFICACAO DOS

SEGURADOS.

PREZADO ESTIPULANTE, EM CUMPRIMENTO AO DISPOSTO NO ART.17 DALEI 9656/98 - ANS, COMUNICAMOS QUE A

INSTITUICAO ADIANTE RELACIONADA NAO MAIS ATENDERA, COMO REFERENCIADA AOS SEGURADOS DA BRADESCO

SAUDE, NO PRAZO DE 30 DIAS A CONTAR DESTA COMUNICACAO:

* PROMED - CNPJ 01481125000143 - PELOTAS/RS

* CLINOR - CNPJ 08323040000186 - JOAO PESSOA/PB

* HOSPITAL MUNICIPAL SAO JOSE - CNPJ 84703248000109 - JOINVILLE/SC )

* HOSPITAL LAYR MAIA - CNPJ 12361267000274 - BELEM/PA.

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