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B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S

BoletínALERTAS Enfermedades Emergentes

Enfermedades Emergentes

DenguePolioSarampiónGripe H5N1Tos ferinaFiebre AmarillaFiebre de PontiacYersinia pestisCoxiella burnetiiMalariaParotiditisPerlas: Meningitis eosinofílica I: Angiostrongylus cantonensisIntroducciónTransmisiónManifestaciones ClínicasDiagnósticoTratamiento y Evolución

Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET:RD06/0021/0020) Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)

ALERTAS

en la zona continental de los EEUU (aparte de escasos casos notificados en la zona fronteriza entre Texas y Méjico) desde 1945 y los primeros casos adquiridos localmente en Florida desde 1934. El mosquito Aedes aegypti, considerado como el vector de transmisión más eficiente se encuentra en el sur y sureste de los EEUU, pero además el Ae. Albopictus que también actúa como vector está ampliamente distribuido en el sureste de los EEUU desde su introducción en 1985. La epidemiología del dengue ha aumentado considerablemente en zonas de Méjico, Centro y Sur América y el Caribe: Además, se ha registrado un aumento de casos importados por viajeros provenientes de zonas endémicas en las últimas décadas. Todos estos factores han alertado acerca de la posible emergencia del dengue en la zona continental de EEUU. Se han intensificado las labores de control del vector y de vigilancia epidemiológica en las zonas afectas de Florida. Se recuerda la necesidad de incluir el dengue en el diagnóstico diferencial del viajero febril al regreso de Florida, y de mantener un alto índice de sospecha en los viajeros con fiebre que regresan de zonas tanto tropicales como subtropicales aunque estas no sean conocidas como áreas endémicas.

Dengue

EEUU: Se han diagnosticado unos 28 casos de dengue desde el verano del 2009 hasta la fecha adquiridos en la zona de Key West en Florida. Estos serían los primeros casos de dengue adquiridos

SUM

AR

IO

Nº 7 | JuLIO 2010

PERLAS: Meningitis eosinofílica I

Angiostrongylus cantonensis

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ALERTASB O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S


Polio

Tayikistán: Siguen notificándose casos de polio en el país. Según datos de la OMS a fecha de 22 de julio ya se habían confirmado 425 casos (con 19 muertes) de infección por virus polio salvaje tipo 1, la mayoría en menores de 14 años. La mayoría de los casos se han dado en la capital Dushanbe y en el suroeste del país (fronterizo con Afganistán y Uzbekistán). Parece que el número

total de casos de parálisis flácida aguda (etiología sin confirmar) está disminuyendo. Los casos en Tayikistán suponen un 76% de todos los casos mundiales de este año. En la Federación Rusa se han confirmado 6 casos, y se ha identificado que 4 de estos han sido importados y están relacionados con el brote de Tayikistán. Angola: A fecha de 19 de julio se han confirmado 15 casos de virus polio salvaje tipo 1 en el país este año, indicando una expansión del brote que persiste desde el 2007. Todos los casos se han dado en la capital, Luanda, o en provincias que previamente habían sido declaradas libres de polio (desde el 2001 al 2005, Angola había sido declarada libre de polio). En mayo de este año se detectaba además un caso asociado en la R.D. Congo en una provincia fronteriza con Angola. La situación es preocupante puesto que pese a las campañas de vacunación realizadas en el 2009 y el 2010 se ha identificado que la cobertura vacunal sigue siendo sub-óptima.

Sarampión

Grecia: Se han notificado casi 100 casos de sarampión en el país desde el 1 de enero hasta mediados de junio de este año. Muchos de estos casos se han asociado a la epidemia de sarampión en la población romaní de Bulgaria (ver boletín de

Aedes aegypti

mayo 2010), quedando patente la repercusión tan grave que está teniendo este brote en varios países europeos. En Bulgaria y desde el inicio del brote en abril 2009 se han notificado casi 23.700 casos de sarampión (24 fallecidos), principalmente en la población romaní.

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Mapa de Angola



Fiebre Amarilla

R.D.Congo: Se ha notificado un caso de fiebre amarilla en un varón de 43 años del distrito de Base Ouele en la provincia de Orientale en el norte del país que falleció en marzo del 2010. Desde entonces y hasta junio se han notificado otros 11 casos sospechosos (2 fallecidos). Se están realizando labores de investigación para confirmar el posible brote y para preparar posibles campañas de vacunación de emergencia.

Fiebre de Pontiac

España: Se ha notificado un brote de fiebre de Pontiac (forma no neumónica de legionelosis) en la localidad de Vallgorguina, 50km al noreste de Barcelona. Se han identificado los sistemas de riego en el centro de la población como la posible fuente de la infección, habiéndose suspendido el uso de estos sistemas temporalmente mientras se llevan a cabo los estudios pertinentes. Por el momento ningún paciente ha precisado hospitalización y parece que el número de casos semanales está descendiendo.

Tos ferina

EEUU: En el estado de California se han registrado 1337 casos de tos ferina en los primeros 6 meses del año, lo cual supone un aumento de un 500% con respecto a las cifras registradas en el mismo periodo del año pasado. La incidencia más alta se ha dado en niños menores de 6 meses de origen hispano, y se ha notificado que los 5 niños que han fallecido por la infección este año han sido precisamente bebés menores de 5 meses y de origen Latino. Las autoridades sanitarias han lanzado campañas de información en español resaltando la importancia de la vacunación. Según algunos estudios hasta un 50% de los niños son infectados por uno de los padres, especialmente por la madre. En los adultos vacunados la infección podría atribuirse a cepas distintas, posiblemente más virulentas o a una disminución en la inmunidad adquirida tras la vacunación en la infancia. La enfermedad en adultos puede cursar de forma más leve y pasar desapercibida. En Michigan este año también se ha registrado un aumento importante en el número de casos de tos ferina (600 casos frente a 278 en el 2009).

Zambia: Registrados unos 3000 casos con más de 60 fallecidos. Está en marcha una campaña de vacunación para intentar controlar la situación. Australia: Confirmado un caso de sarampión en una varón de 24 años a su regreso de Sudáfrica donde había asistido a varios partidos del Mundial de la FIFA. El paciente se había vacunado frente al sarampión en la infancia, pero probablemente tenía una protección insuficiente. Precisamente debido al brote de sarampión registrado en Sudáfrica este año, entre las recomendaciones a los viajeros al mundial de la FIFA, la OMS alertaba sobre la necesidad de una correcta inmunización frente a este virus (bien por infección natural o por una correcta vacunación).

Gripe H5N1

Indonesia: Confirmados dos nuevos casos mortales de H5N1 en una mujer de 34 años y una niña de 13 años. Con estos serían 167 los casos confirmados en el país (138 mortales). El número total de casos a nivel mundial se sitúa con estos últimos casos en 501, de los cuales han fallecido 297 (mortalidad de un 59%).




Yersinia pestis

Perú: Declarado un pequeño brote de peste neumónica en la zona de Trujillo. Tras el diagnóstico de la infección en una mujer de 29 años del distrito de Chocope se han detectado otros dos casos en sanitarios que atendieron al caso índice.

Coxiella burnetii

Holanda: Siguen notificándose casos humanos (427 casos en lo que va de año, de los cuales han fallecido 5). Los casos se han asociado al contacto con granjas de ovejas o cabras, y la mayoría de casos se han registrado en Noord Brabant, igual que anteriormente. Oficialmente se ha declarado que hay por lo menos 90 granjas infectadas en el país. Persisten las labores de vigilancia y control. Como medida adicional de prevención desde mediados de marzo de este año se inició el cribado de donantes de sangre en zonas altamente endémicas.

Malaria

India: Se han registrado casi 9000 casos de malaria en 15 días en la zona de Mumbai, las cifras más altas de los últimos 4 años. La mayoría de casos se han dado en la zona central de Mumbai, donde se están llevando a cabo un centenar de proyectos de construcción y el problema se ha atribuido en parte a la falta de adherencia de los trabajadores a las normas que exigen que tomen medidas específicas para eliminar las larvas en la zona.

India (Mumbai) Jerusalén

Parotiditis

Israel: Se han registrado 3400 casos de parotiditis desde enero del 2010, la mayoría de estos (unos 2400) en la zona de Jerusalén. Esto supone un aumento muy importante frente a otros años puesto que solo suelen registrarse de 6-10 casos anuales. Parece que el número de casos semanales ha ido en disminución desde marzo, pero las autoridades han lanzado campañas de información, resaltando la importancia de la vacunación infantil.


PERLASB O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S


Tabla: Principales Causas de Meningitis Eosinofílica

Causa Ejemplos

Infecciosa-parasitaria Nematodos (causa frecuente de meningitis eosinofílica) - migración larvaria


Gnathostoma spinigerum

Balysascaris procyonis

Otros nematodos (ocasionalmente asociados a meningitis eosinofílica) - migración larvaria

Toxocara sp.

Cestodos (puede asociarse a meningitis eosinofílica) - desarrollo de quistes en SNC

Cisticercosis (T. solium)

Trematodos (ocasionalmente asociadas a meningitis eosinofílica) - localización ectópica

Paragonimus westermani

Schistosoma sp.

Fasciola sp.

Infecciosa-no-parasitaria Coccidioides sp.

Cryptococcus sp. (causa infrecuente de eosinofilia en LCR)

Miasis con penetración del SNC

No-infecciosa Síndromes hipereosinofílicos idiopáticos

Derivaciones ventriculoperitoneales

Leucemia/linfoma con afectación de SNC (Hodgkin)

AINEs

Antibióticos: ciprofloxacino, trimetoprim-sulfametoxazol, gentamicina o vancomicina intraventricular

Contraste para mielografía

AINEs = antiinflamatorios no esteroideos

Meningitis eosinofílica I:


La meningitis eosinofílica se define por la presencia de >10 eosinofilos/mm³ en el LCR o por un número de total de eosinófilos >10% de los leucocitos totales en el LCR. Se pueden detectar eosinófilos en el LCR en un número limitado de patologías, que incluyen algunas enfermedades parasitarias y la meningitis por Coccidoides sp. En la tabla adjunta quedan reflejadas las principales causas de meningitis eosinofílica. Se revisan las principales infecciones parasitarias que se asocian a meningitis eosinofílica. En esta primera parte se revisa la patología producida por Angiostrongylus cantonensis, y en la segunda parte las infecciones por Gnathostoma sp. y Baylisascaris procyonis.




Introducción

El nematodo Angiostrongylus cantonensis se considera la causa infecciosa más frecuente de meningitis eosinofílica en humanos. La meningitis eosinofílica secundaria a A. cantonensis ocurre principalmente en el Sudeste Asiático, especialmente en Tailandia y Malasia, y en la zona del Pacífico, incluyendo Indonesia, las Filipinas, Taiwán, China, Japón, Papua Nueva Guinea, Hawai y otras islas del Pacífico. También se han dado casos en regiones de África, Australia, Cuba, Puerto Rico y Jamaica, y zonas concretas de EEUU (Nueva Orleáns y Luisiana).

Transmisión

Las ratas actúan como hospedador definitivo del parásito, siendo los caracoles y babosas los hospedadores intermedia-rios. Los humanos actúan como hospedadores accidentales paraténicos. Las personas se infectan al ingerir directamen-te las larvas terciarias de caracoles o babosas crudas o poco cocinadas, o al ingerir otros productos, como la lechuga o los zumos vegetales contaminados con el moco de los caracoles o babosas que contienen las larvas. La transmisión también puede ocurrir tras la ingesta de hospedadores transportado-res como gambas de agua dulce, cangrejos y ranas crudos o poco cocinados. No se ha descrito la transmisión a través del pescado. Ciclos de A. cantonensis y A. costaricensis (CDC)

Los humanos son hospedadores

accidentales y no transmiten

A. cantonensis.

La infección puede resultar en

una meningitis eosinofílica Los huevos son

incubados en los pulmones, y las larvas primarias pasan a las heces de los roedores

Los caracoles y las babosas son hospedadores intermediarios. Después de 2 mudas, las larvas alcanzan el tercer estadío de infección

Las larvas primarias infectan a los caracoles y a las babosas

Las larvas terciarias son ingeridas por las ratas




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– MMWR. Locally Acquired Dengue- Key West, Florida, 2009-2010. Morb Mortal Wkly Rep. 2010; 59(19): 577-81.

– Weller PF. Eosinophilic meningitis. UpToDate, versión 18.1

– Slom TJ, Cortese MM, Gerber SI, et al. An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis

in Travelers Returning from the Caribbean. New Engl J Med, 2002; 346 (9): 668-675.

Bibliografía

Los brotes de la infección son infrecuentes, incluso en zonas endé-micas, pero existe riesgo tanto para la población local como para los turistas si se ingieren los alimentos reseñados anteriormente. En el año 2000 precisamente se registró un brote de meningitis eosinofílica por A. cantonensis, adquirida durante un viaje a Jamai-ca, con 12 casos en un grupo de estudiantes estadounidenses.

Manifestaciones Clínicas

Las larvas de A. cantonensis son neurotrópicas y tras la ingesta migran a tejido neurológico u ocular. La afectación ocular debida a la presencia de las larvas en el vítreo es menos frecuente que la afectación neurológica, pero puede manifestarse con visión bo-rrosa unilateral sin signos de meningitis. Los síntomas neurológi-cos se desarrollan de 2-35 días después de la infección, pudiendo producir meningitis transitoria o menos frecuentemente enfer-medad más severa con afectación cerebral, medular o radicular. La mortalidad asociada a esta patología es, en general, muy baja. El síntoma más frecuente es la cefalea severa, que suele mejo-rar tras la realización de una punción lumbar. La rigidez de nuca,

nauseas, vómitos y las parestesias son frecuentes, mientras que la fiebre puede estar ausente. Las parestesias pueden persistir du-rante semanas. En un 4-9% de los pacientes puede darse afecta-ción de músculos extraoculares o faciales, que suele resolverse.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa habitualmente en la clínica, la detección de meningitis eosinofílica y la identificación de factores epidemioló-gicos de riesgo de exposición. Los niveles de proteínas en LCR sue-len estar elevados, mientras que la concentración de glucosa suele ser normal o puede estar mínimamente disminuida. También se suele detectar eosinofilia periférica en la mayoría de los pacientes, aunque el grado de eosinofilia periférica no se correlaciona con los niveles en LCR ni con la evolución clínica. Las larvas de A. cantonensis raramente se recuperan del LCR ante-mortem, y el diagnóstico no se basa en la detección e identifica-ción del agente causal. Las técnicas serológicas, como el ELISA, pueden apoyar el diagnóstico, pero su disponibilidad actualmente está muy limitada, puesto que solo se realizan en algunos centros

especializados internacionales, como la Universidad de Mahidol en Tailandia. La ausencia de lesiones focales en el TAC ayudan a distin-guir esta infección de la gnathostomiasis o la neurocisticercosis.

Tratamiento y Evolución

En la mayoría de pacientes la infección se auto-limita con una recuperación completa. Si el paciente no se reinfecta, las lar-vas migratorias acaban muriéndose y la inflamación asocia-da desaparece. El tratamiento de la angiostrongiliasis cerebral consiste principalmente en las medidas de soporte. Las pun-ciones lumbares de repetición pueden proporcionar alivio sintomático y podría valorarse su utilización en aquellos pa-cientes con síntomas severos. Los datos sobre el uso de cor-ticoesteroides son limitados pero se han utilizado en algunos casos con sintomatología severa con cierta mejoría. El uso de albendazol no se recomienda habitualmente por la posibilidad de producir una respuesta inflamatoria en regiones vulnera-bles como el SNC o los ojos al producirse la degeneración del parásito con el tratamiento.


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