Bocios nodulares Bocios nodulares tóxicostóxicos

A diferencia de la enfermedad de Graves-A diferencia de la enfermedad de Graves-Basedow, el hipertiroidismo de los bocios Basedow, el hipertiroidismo de los bocios

nodulares tóxicos se produce en una nodulares tóxicos se produce en una glándula no agrandada difusamente, sino con glándula no agrandada difusamente, sino con

uno ouno ovarios nódulos de notable tamaño.varios nódulos de notable tamaño.

Por otra parte, el hipertiroidismo de origen Por otra parte, el hipertiroidismo de origen nodular carece de las manifestaciones nodular carece de las manifestaciones

oculares que forman parte de la oculares que forman parte de la característica tríada de lacaracterística tríada de la

enfermedad de Graves-Basedow.enfermedad de Graves-Basedow.

Nomenclatura y Nomenclatura y clasificaciónclasificación

• La primera descripción de este tipo de La primera descripción de este tipo de hipertiroidismo data de 1912, año en que PLUMMER hipertiroidismo data de 1912, año en que PLUMMER refirió el bocio adenomatoso tóxico con ausencia de refirió el bocio adenomatoso tóxico con ausencia de exoftalmos y definió las características diferenciales exoftalmos y definió las características diferenciales con el bocio exoftálmico o enfermedad de Basedow. con el bocio exoftálmico o enfermedad de Basedow.

• A partir de entonces el nombre de A partir de entonces el nombre de enfermedad de enfermedad de Plummer Plummer ha sido el más utilizado en la literatura ha sido el más utilizado en la literatura médica para distinguir las formas nodulares de médica para distinguir las formas nodulares de hipertiroidismo sin exoftalmos de la clásica hipertiroidismo sin exoftalmos de la clásica enfermedad de Graves-Basedow. enfermedad de Graves-Basedow.

• No obstante, los conocimientos actuales sobre estos No obstante, los conocimientos actuales sobre estos bocios nodulares tóxicos permiten diferenciar, por lo bocios nodulares tóxicos permiten diferenciar, por lo menos, dos tipos :menos, dos tipos :a) a) el adenoma tóxico o bocio uninodular tóxico el adenoma tóxico o bocio uninodular tóxico b) b) el bocio multinodular o multiheteronodular tóxico.el bocio multinodular o multiheteronodular tóxico.

Adenoma tóxico, Bocio nodular Adenoma tóxico, Bocio nodular tóxicotóxico

• Se define como adenoma tóxico la presencia de un Se define como adenoma tóxico la presencia de un nódulo tiroideo único, gammagráficamente caliente, nódulo tiroideo único, gammagráficamente caliente, con características de autonomía funcional, que con características de autonomía funcional, que origina una inhibición del resto del tejido tiroideo. origina una inhibición del resto del tejido tiroideo.

• El nódulo autónomo puede producir una secreción El nódulo autónomo puede producir una secreción excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar hipertiroidismo. hipertiroidismo.

• Cuando produce hipertiroidismo se lo conoce Cuando produce hipertiroidismo se lo conoce también como bocio uninodular tóxico, nódulo también como bocio uninodular tóxico, nódulo tóxico, bocio adenomatoso tóxico, nódulo tóxico de tóxico, bocio adenomatoso tóxico, nódulo tóxico de Plummer o enfermedad de Plummer, mientras que Plummer o enfermedad de Plummer, mientras que en las fases previas al hipertiroidismo se lo en las fases previas al hipertiroidismo se lo denomina nódulo activo, nódulo caliente, nódulo denomina nódulo activo, nódulo caliente, nódulo autónomo o nódulo con función autónoma.autónomo o nódulo con función autónoma.

Adenoma tóxico, Bocio nodular Adenoma tóxico, Bocio nodular tóxicotóxico

• El adenoma tóxico es una afección El adenoma tóxico es una afección relativamente frecuente en las áreas en que se relativamente frecuente en las áreas en que se observa el bocio simple. El adenoma tóxico observa el bocio simple. El adenoma tóxico representa el 13% del total de los representa el 13% del total de los hipertiroidismos registrados. hipertiroidismos registrados.

• El predominio de esta afección en las mujeres El predominio de esta afección en las mujeres es muy notable (93%). es muy notable (93%).

• Aunque el proceso puede aparecer a cualquier Aunque el proceso puede aparecer a cualquier edad, la mayoría de los casos se inician entre edad, la mayoría de los casos se inician entre los 30y 40 añoslos 30y 40 años

EtiologíaEtiología• La teoría clásica se basa en admitir, como factor La teoría clásica se basa en admitir, como factor

inicial, la acción estimulante de la TSH sobre una inicial, la acción estimulante de la TSH sobre una parte del tiroides especialmente sensible al efecto parte del tiroides especialmente sensible al efecto de la hormona tirotropa. de la hormona tirotropa.

• De hecho, la heterogeneidad funcional del tejido De hecho, la heterogeneidad funcional del tejido tiroideo es bien conocida, y se pone de manifiesto tiroideo es bien conocida, y se pone de manifiesto sobre todo en el caso del bocio simple, en cuya sobre todo en el caso del bocio simple, en cuya historia natural existe una evolución ineludible historia natural existe una evolución ineludible hacia la nodulación. hacia la nodulación.

• La ausencia de inmunoglobulinas estimulantes del La ausencia de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides en el suero de estos enfermos demuestra tiroides en el suero de estos enfermos demuestra que su etiología no guarda relación alguna con la de que su etiología no guarda relación alguna con la de la enfermedad de Graves-Basedow.la enfermedad de Graves-Basedow.

Anatomía patológicaAnatomía patológica• Desde el punto de vista macroscópico el adenoma Desde el punto de vista macroscópico el adenoma

tóxico es una lesión nodular limitada por una cápsula tóxico es una lesión nodular limitada por una cápsula bien individualizada, de tamaño variable, casi siempre bien individualizada, de tamaño variable, casi siempre superior a 3 ´ 2 cm. superior a 3 ´ 2 cm.

• Al corte, bajo la cápsula, de espesor en general fino, se Al corte, bajo la cápsula, de espesor en general fino, se aprecia un parénquima bastante homogéneo, de color aprecia un parénquima bastante homogéneo, de color marrón rojizo o blanquecino y algunas veces con marrón rojizo o blanquecino y algunas veces con aspecto quístico o hemorrágico. aspecto quístico o hemorrágico.

• El estudio microscópico permite distinguir un aspecto El estudio microscópico permite distinguir un aspecto bastante heterogéneo de los folículos tiroideos. Pueden bastante heterogéneo de los folículos tiroideos. Pueden existir zonas que parecen hipofuncionales con folículos existir zonas que parecen hipofuncionales con folículos dilatados, incluso quísticos, repletos de coloide y sin dilatados, incluso quísticos, repletos de coloide y sin vesículas de resorción, con células cúbicas o planas de vesículas de resorción, con células cúbicas o planas de núcleo pequeño, aunque suelen predominar las zonas núcleo pequeño, aunque suelen predominar las zonas de aspecto hiperfuncionante.de aspecto hiperfuncionante.

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Es muy variable según el momento evolutivo en que se explore al Es muy variable según el momento evolutivo en que se explore al paciente. paciente.

• Los estadios iniciales pasan con frecuencia inadvertidos, pues Los estadios iniciales pasan con frecuencia inadvertidos, pues cursan con eutiroidismo.cursan con eutiroidismo.

• La exploración clínica revela sólo la existencia de un nódulo La exploración clínica revela sólo la existencia de un nódulo tiroideo de pequeño o mediano tamaño, situado en cualquiera de tiroideo de pequeño o mediano tamaño, situado en cualquiera de los lóbulos o en el istmo, indoloro y de consistencia firme, pero no los lóbulos o en el istmo, indoloro y de consistencia firme, pero no dura.dura.

• En estadios posteriores la existencia del nódulo tiroideo se En estadios posteriores la existencia del nódulo tiroideo se acompaña de síntomas y signos de hipertiroidismo de menor a acompaña de síntomas y signos de hipertiroidismo de menor a mayor intensidad. Con frecuencia el hipertiroidismo del adenoma mayor intensidad. Con frecuencia el hipertiroidismo del adenoma tóxico adopta una forma de presentación en la que predominan los tóxico adopta una forma de presentación en la que predominan los síntomas cardiocirculatorios. síntomas cardiocirculatorios.

• Aparte de estas características, pueden darse todos los síntomas y Aparte de estas características, pueden darse todos los síntomas y formas clínicas del hipertiroidismo referidos con detalle al formas clínicas del hipertiroidismo referidos con detalle al describir la enfermedad de Graves-Basedow. describir la enfermedad de Graves-Basedow.

DiagnósticoDiagnóstico• El diagnóstico del adenoma tóxico es fácil en cualquiera El diagnóstico del adenoma tóxico es fácil en cualquiera

de sus fases, siempre que se cuente con la ayuda de la de sus fases, siempre que se cuente con la ayuda de la gammagrafía y de las pruebas funcionales.gammagrafía y de las pruebas funcionales.

• En los estadios iniciales en los que existe normofunción En los estadios iniciales en los que existe normofunción tiroidea, el diagnóstico se orienta, tras la palpación del tiroidea, el diagnóstico se orienta, tras la palpación del nódulo tiroideo, al descubrir la gammagrafía que se nódulo tiroideo, al descubrir la gammagrafía que se trata de un nódulo isofijante o caliente. trata de un nódulo isofijante o caliente.

• Las pruebas de inhibición y estimulación permiten Las pruebas de inhibición y estimulación permiten completar el diagnóstico.completar el diagnóstico.

• En los estadios posteriores el diagnóstico plantea En los estadios posteriores el diagnóstico plantea todavía menos dificultades, ya que existen signos y todavía menos dificultades, ya que existen signos y síntomas de hipertiroidismo más o menos patentes, que síntomas de hipertiroidismo más o menos patentes, que la determinación de los niveles circulantes de T4 y T3 la determinación de los niveles circulantes de T4 y T3 confirma.confirma.

PronósticoPronóstico

• El pronóstico de la afección, incluso en sus El pronóstico de la afección, incluso en sus estadios avanzados, es favorable si se efectúa estadios avanzados, es favorable si se efectúa un tratamiento correcto. un tratamiento correcto.

• No obstante, la enfermedad no tratada puede No obstante, la enfermedad no tratada puede conducirconducir

a la muerte por cardiopatía que a menudo a la muerte por cardiopatía que a menudo complica la evolución de estos pacientes.complica la evolución de estos pacientes.

• La existencia de una neoplasia en el seno de un La existencia de una neoplasia en el seno de un nódulo caliente es una eventualidad muy nódulo caliente es una eventualidad muy improbable. improbable.

TratamientoTratamiento

• Se considera que el tratamiento más aconsejable del adenoma Se considera que el tratamiento más aconsejable del adenoma tóxico es su exéresis quirúrgica, asimismo justificada por tóxico es su exéresis quirúrgica, asimismo justificada por motivos estéticos. motivos estéticos.

• En caso de escoger la intervención quirúrgica, debe estar En caso de escoger la intervención quirúrgica, debe estar precedida del correspondiente tratamiento con tioderivados, precedida del correspondiente tratamiento con tioderivados, con propranolol solo o con propranolol y yodo, según las con propranolol solo o con propranolol y yodo, según las pautas ya descritas.pautas ya descritas.

• El adenoma tóxico puede también destruirse mediante la El adenoma tóxico puede también destruirse mediante la administración de 131I, pero las dosis son 2 o 3 veces administración de 131I, pero las dosis son 2 o 3 veces mayores que las utilizadas en la enfermedad de Graves-mayores que las utilizadas en la enfermedad de Graves-Basedow. Basedow.

• Pese a que el tratamiento es eficaz, la mayoría de los autores Pese a que el tratamiento es eficaz, la mayoría de los autores consideran que el tratamiento de elección es el quirúrgico, consideran que el tratamiento de elección es el quirúrgico, reservando la terapéutica con radioyodo para los casos en los reservando la terapéutica con radioyodo para los casos en los que la cirugía está contraindicada.que la cirugía está contraindicada.

Tipos infrecuentes de Tipos infrecuentes de hipertiroidismohipertiroidismo

• Excesiva secreción de TSHExcesiva secreción de TSH• Con tumor hipofisarioCon tumor hipofisario Tirotoxicosis inducida por yodo (jod-Basedow)Tirotoxicosis inducida por yodo (jod-Basedow)• Profilaxis del bocioProfilaxis del bocio• AmiodaronaAmiodarona• Carcinoma folicular de tiroidesCarcinoma folicular de tiroides• TiroiditisTiroiditis• Subaguda de De QuervainSubaguda de De Quervain• Indolora linfocitariaIndolora linfocitaria• De HashimotoDe Hashimoto• Mola hidatiforme y coriocarcinomaMola hidatiforme y coriocarcinoma• Estruma ováricoEstruma ovárico• Síndrome de McCune-AlbrightSíndrome de McCune-Albright• Tirotoxicosis facticiaTirotoxicosis facticia• Tirotoxicosis por hamburguesaTirotoxicosis por hamburguesa

TiroiditisTiroiditis

El término tiroiditis designa un grupo El término tiroiditis designa un grupo heterogéneo de enfermedades heterogéneo de enfermedades

tiroideas con etiología y cuadros tiroideas con etiología y cuadros clínicos diferentes, que presentan clínicos diferentes, que presentan

como característica común la como característica común la existencia de infiltración de la existencia de infiltración de la

glándula por células inflamatorias.glándula por células inflamatorias.

Clasificación de las Clasificación de las tiroiditistiroiditis

• Tiroiditis agudas supuradasTiroiditis agudas supuradas• Tiroiditis subagudasTiroiditis subagudas• Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de De Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de De

QuervainQuervain• Tiroiditis silente o indoloraTiroiditis silente o indolora• Tiroiditis crónicasTiroiditis crónicas• Tiroiditis autoinmune atróficaTiroiditis autoinmune atrófica• Tiroiditis linfocitaria focalTiroiditis linfocitaria focal• Tiroiditis de HashimotoTiroiditis de Hashimoto• Tiroiditis de RiedelTiroiditis de Riedel• Tiroiditis crónicas infecciosasTiroiditis crónicas infecciosas• Otras tiroiditis crónicasOtras tiroiditis crónicas

Tiroiditis agudas supuradasTiroiditis agudas supuradas

• Son procesos muy infrecuentes que se caracterizan por Son procesos muy infrecuentes que se caracterizan por la colonización de gérmenes piógenos, bacterias u la colonización de gérmenes piógenos, bacterias u hongos, en el seno del parénquima tiroideo. hongos, en el seno del parénquima tiroideo.

• Los agentes responsables son, en la mayoría de los Los agentes responsables son, en la mayoría de los casos, estafilococos, estreptococos, y neumococos y, con casos, estafilococos, estreptococos, y neumococos y, con menor frecuencia, salmonelas o menor frecuencia, salmonelas o BacteroidesBacteroides..

• Por lo general, el proceso se propaga al tiroides desde Por lo general, el proceso se propaga al tiroides desde infecciones localizadas en la región del cuello, en el infecciones localizadas en la región del cuello, en el tracto respiratorio superior o en la faringe, o tras un tracto respiratorio superior o en la faringe, o tras un traumatismo directo, aunque también es posible que la traumatismo directo, aunque también es posible que la infección alcance la glándula por diseminación infección alcance la glándula por diseminación hematógena o linfática desde localizaciones distantes. hematógena o linfática desde localizaciones distantes.

• Se ha señalado como un importante factor Se ha señalado como un importante factor predisponente la existencia de un bocio previo.predisponente la existencia de un bocio previo.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico• Suele iniciarse de modo súbito y cursar con fiebre, dolor local Suele iniciarse de modo súbito y cursar con fiebre, dolor local

irradiado a regiones auriculares y signos inflamatorios. irradiado a regiones auriculares y signos inflamatorios.

• La palpación puede ser muy molesta. La VSG está acelerada y La palpación puede ser muy molesta. La VSG está acelerada y hay leucocitosis. hay leucocitosis.

• La función tiroidea es normal y, en los casos de absceso, la La función tiroidea es normal y, en los casos de absceso, la gammagrafía muestra una zona hipocaptante. gammagrafía muestra una zona hipocaptante.

• El material aspirado de la glándula afecta de tiroiditis El material aspirado de la glándula afecta de tiroiditis supurada contiene numerosos leucocitos polimorfonucleares y supurada contiene numerosos leucocitos polimorfonucleares y escasas células foliculares.escasas células foliculares.

• El agente causal puede identificarse a través del hemocultivo El agente causal puede identificarse a través del hemocultivo y/o del cultivo del material piógeno obtenido por aspiración.y/o del cultivo del material piógeno obtenido por aspiración.

• El El tratamiento tratamiento consiste en antibioticoterapia adecuada y consiste en antibioticoterapia adecuada y drenaje quirúrgico, si es necesario; la evolución suele ser drenaje quirúrgico, si es necesario; la evolución suele ser rápida hacia la curación sin secuelas.rápida hacia la curación sin secuelas.

Tiroiditis subaguda, Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de De granulomatosa o de De

QuervainQuervain• La tiroiditis de De Quervain es una enfermedad La tiroiditis de De Quervain es una enfermedad

inflamatoria del tiroides de frecuente aparición, que inflamatoria del tiroides de frecuente aparición, que se caracteriza por la presencia de granulomas con se caracteriza por la presencia de granulomas con células gigantes multinucleadas en la glándula. células gigantes multinucleadas en la glándula.

• La entidad tiene numerosos sinónimos (tiroiditis La entidad tiene numerosos sinónimos (tiroiditis aguda simple, de células gigantes, granulomatosa, aguda simple, de células gigantes, granulomatosa, seudotuberculosa) y puede aparecer a cualquier edad, seudotuberculosa) y puede aparecer a cualquier edad, aunque es rara en niños y se observa con mayor aunque es rara en niños y se observa con mayor frecuencia entre la segunda y la quinta décadas de la frecuencia entre la segunda y la quinta décadas de la vida, con una relación mujer/varón de 3-6:1. vida, con una relación mujer/varón de 3-6:1.

• La mayoría de los pacientes desarrollan la tiroiditis La mayoría de los pacientes desarrollan la tiroiditis subaguda sobre un tiroides previamente sano, pero, subaguda sobre un tiroides previamente sano, pero, en el 8-16% de los casos, existe un bocio previo.en el 8-16% de los casos, existe un bocio previo.

EtiologíaEtiología

La etiología de la tiroiditis subaguda La etiología de la tiroiditis subaguda es desconocida, si bien varios de sus es desconocida, si bien varios de sus aspectos clínicos apoyan la teoría de aspectos clínicos apoyan la teoría de que se trata de una infección vírica.que se trata de una infección vírica.

Cuadro clínicoCuadro clínico• La mayoría de los pacientes presentan un período La mayoría de los pacientes presentan un período

prodrómico “seudovírico”, con afectación de las vías prodrómico “seudovírico”, con afectación de las vías respiratorias superiores, fiebre, astenia y malestar general, respiratorias superiores, fiebre, astenia y malestar general, que se sigue del característico dolor cervical anterior que se sigue del característico dolor cervical anterior irradiado a las mandíbulas y los oídos. irradiado a las mandíbulas y los oídos.

• En el 50% de los casos existen síntomas y signos de En el 50% de los casos existen síntomas y signos de hipertiroidismo. En esta primera fase evolutiva, la glándula hipertiroidismo. En esta primera fase evolutiva, la glándula está aumentada de tamaño y consistencia y es dolorosa a la está aumentada de tamaño y consistencia y es dolorosa a la palpación. palpación.

• Este estadio del proceso dura unas pocas semanas y da paso Este estadio del proceso dura unas pocas semanas y da paso a otro, también transitorio, que cursa con eutiroidismo y en a otro, también transitorio, que cursa con eutiroidismo y en el que desaparecen el dolor y la fiebre, y luego a un tercer el que desaparecen el dolor y la fiebre, y luego a un tercer estadio de hipotiroidismo más o menos evidente, que puede estadio de hipotiroidismo más o menos evidente, que puede durar de varias semanas a varios meses.durar de varias semanas a varios meses.

• Finalmente, más del 90% de los pacientes recuperan el Finalmente, más del 90% de los pacientes recuperan el eutiroidismo y se restablecen por completo de forma eutiroidismo y se restablecen por completo de forma espontánea en un plazo de 2-6 meses. espontánea en un plazo de 2-6 meses.

TratamientoTratamiento• El tratamiento de la tiroiditis subaguda es puramente El tratamiento de la tiroiditis subaguda es puramente

sintomático. En los casos leves, el ácido sintomático. En los casos leves, el ácido acetilsalicílico, en dosis de 1,5-2 g/día, suele ser acetilsalicílico, en dosis de 1,5-2 g/día, suele ser suficiente para controlar la sintomatología. suficiente para controlar la sintomatología.

• Cuando el cuadro es más intenso, es necesario Cuando el cuadro es más intenso, es necesario administrar prednisona, en dosis de 30-40 mg/día. En administrar prednisona, en dosis de 30-40 mg/día. En algunos pacientes con hipertiroidismo florido se algunos pacientes con hipertiroidismo florido se asocian, en fases iniciales, bloqueadores beta (tipo asocian, en fases iniciales, bloqueadores beta (tipo propranolol) y, si existen manifestaciones evidentes propranolol) y, si existen manifestaciones evidentes de hipofunción, puede ser necesaria la administración de hipofunción, puede ser necesaria la administración de hormonas tiroideas sustitutivas, por lo general de de hormonas tiroideas sustitutivas, por lo general de forma transitoria. forma transitoria.

• Por el contrario, no deben prescribirse fármacos Por el contrario, no deben prescribirse fármacos antitiroideos que pueden favorecer la evolución hacia antitiroideos que pueden favorecer la evolución hacia el hipotiroidismo.el hipotiroidismo.

Tiroiditis silente o indoloraTiroiditis silente o indolora

Este cuadro, descrito con frecuencia en los Este cuadro, descrito con frecuencia en los últimos años, se conoce también con los últimos años, se conoce también con los nombres de tiroiditis no dolorosa, tiroiditis nombres de tiroiditis no dolorosa, tiroiditis subaguda atípica, tiroiditis indolora linfocítica subaguda atípica, tiroiditis indolora linfocítica y tiroiditis linfocítica con hipertiroidismo de y tiroiditis linfocítica con hipertiroidismo de resolución espontánearesolución espontánea

Las características que definen la enfermedad: Las características que definen la enfermedad:

• hiperfunción tiroidea autolimitada hiperfunción tiroidea autolimitada • infiltración linfocitaria de la glándula, que se infiltración linfocitaria de la glándula, que se

acompaña de bocio no doloroso.acompaña de bocio no doloroso.

• La enfermedad puede aparecer a La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero su mayor cualquier edad, pero su mayor frecuencia se observa alrededor de los frecuencia se observa alrededor de los 30-35 años, con un franco predominio en 30-35 años, con un franco predominio en la mujer (3:1) la mujer (3:1)

• Una mayor incidencia durante el Una mayor incidencia durante el posparto posparto (tiroiditis posparto)(tiroiditis posparto), período en , período en el que constituye la causa más frecuente el que constituye la causa más frecuente de hipertiroidismo.de hipertiroidismo.

EtiologíaEtiología

• Se desconoce, si bien varios datos Se desconoce, si bien varios datos clínicos, los hallazgos clínicos, los hallazgos anatomopatológicos, la presencia de anatomopatológicos, la presencia de autoanticuerpos y la asociación con autoanticuerpos y la asociación con determinados antígenos de determinados antígenos de histocompatibilidad (HLA-DR3 y histocompatibilidad (HLA-DR3 y HLA-DR4) permiten afirmar que se HLA-DR4) permiten afirmar que se trata de un proceso autoinmune.trata de un proceso autoinmune.

Cuadro clínicoCuadro clínico• El cuadro clínico habitual es el de una hiperfunción tiroidea El cuadro clínico habitual es el de una hiperfunción tiroidea

de aparición brusca, sintomatología leve o moderada y sin de aparición brusca, sintomatología leve o moderada y sin estigmas de enfermedad de Graves-Basedow ni de otras estigmas de enfermedad de Graves-Basedow ni de otras causas de hipertiroidismo.causas de hipertiroidismo.

• Esta fase, autolimitada y bien tolerada, se acompaña, en el Esta fase, autolimitada y bien tolerada, se acompaña, en el 50% de los casos, de un aumento del tamaño del tiroides, que 50% de los casos, de un aumento del tamaño del tiroides, que es de consistencia firme e indoloro a la palpación. es de consistencia firme e indoloro a la palpación.

• Tras esta fase inicial, que suele durar de 2 a 4 meses, la Tras esta fase inicial, que suele durar de 2 a 4 meses, la tercera parte de los pacientes puede presentar un tercera parte de los pacientes puede presentar un hipotiroidismo transitorio que no suele tener mayor hipotiroidismo transitorio que no suele tener mayor relevancia clínica. relevancia clínica.

• Algunas veces se han descrito episodios recurrentes de Algunas veces se han descrito episodios recurrentes de hipertiroidismo, en especial en sucesivos períodos posparto. hipertiroidismo, en especial en sucesivos períodos posparto.

• Como regla, la enfermedad suele durar en conjunto alrededor Como regla, la enfermedad suele durar en conjunto alrededor de un año hasta el retorno al eutiroidismo.de un año hasta el retorno al eutiroidismo.

TratamientoTratamiento• Aunque los glucocorticoides no tienen una indicación Aunque los glucocorticoides no tienen una indicación

específica en el tratamiento de la tiroiditis silente, la específica en el tratamiento de la tiroiditis silente, la administración de prednisona (30-40 mg/día, en administración de prednisona (30-40 mg/día, en pauta decreciente durante 3-4 semanas) puede pauta decreciente durante 3-4 semanas) puede acelerar la resolución de la fase de hiperfunción. acelerar la resolución de la fase de hiperfunción.

• También puede ser útil asociar bloqueadores beta También puede ser útil asociar bloqueadores beta (tipo propranolol). (tipo propranolol).

• Cuando existe hipotiroidismo clínico florido, debe Cuando existe hipotiroidismo clínico florido, debe indicarse medicación sustitutiva con hormona indicarse medicación sustitutiva con hormona tiroidea durante 3-6 meses, suspendiendo el tiroidea durante 3-6 meses, suspendiendo el tratamiento cuando se demuestre la recuperación tratamiento cuando se demuestre la recuperación del eutiroidismo.del eutiroidismo.

Tiroiditis crónicasTiroiditis crónicas

• La La tiroiditis autoinmune atrófica tiroiditis autoinmune atrófica mencionada anteriormente, que mencionada anteriormente, que constituye el sustrato constituye el sustrato anatomopatológico de las formas anatomopatológico de las formas espontáneas del hipotiroidismo espontáneas del hipotiroidismo primario del adulto.primario del adulto.

Tiroiditis de HashimotoTiroiditis de Hashimoto• En 1912, HASHIMOTO describió 4 pacientes con una En 1912, HASHIMOTO describió 4 pacientes con una

enfermedad crónica del tiroides que denominó “estruma enfermedad crónica del tiroides que denominó “estruma linfomatosa”. linfomatosa”.

• A partir de esta primera comunicación, se han empleado A partir de esta primera comunicación, se han empleado numerosos sinónimos para referirse a esta afección tiroidea numerosos sinónimos para referirse a esta afección tiroidea (enfermedad de Hashimoto, tiroiditis crónica, tiroiditis (enfermedad de Hashimoto, tiroiditis crónica, tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocitaria, bocio linfadenoide, bocio autoinmune, tiroiditis linfocitaria, bocio linfadenoide, bocio linfomatoso) siendo la más utilizada la denominación de tiroiditis linfomatoso) siendo la más utilizada la denominación de tiroiditis de Hashimoto.de Hashimoto.

• Se trata de una tiroiditis crónica de patogenia autoinmune, que Se trata de una tiroiditis crónica de patogenia autoinmune, que cursa con bocio y que suele conducir a la hipofunción tiroidea.cursa con bocio y que suele conducir a la hipofunción tiroidea.

• La tiroiditis de Hashimoto predomina en la mujer (15-20:1) y La tiroiditis de Hashimoto predomina en la mujer (15-20:1) y puede aparecer a cualquier edad, observándose con mayor puede aparecer a cualquier edad, observándose con mayor frecuencia entre los 30 y los 50 años. frecuencia entre los 30 y los 50 años.

• La enfermedad es muy frecuente, donde su incidencia se cifra en La enfermedad es muy frecuente, donde su incidencia se cifra en 0,3-1,5 por 1.000 habitantes y por año 0,3-1,5 por 1.000 habitantes y por año

EtiologíaEtiología• La asociación de la tiroiditis de Hashimoto con otras La asociación de la tiroiditis de Hashimoto con otras

enfermedades autoinmunes en un mismo paciente enfermedades autoinmunes en un mismo paciente y/o en diversos miembros de una misma familia, la y/o en diversos miembros de una misma familia, la presencia de anticuerpos antitiroideos en el suero de presencia de anticuerpos antitiroideos en el suero de estos enfermos y/o en sus familiares, el hallazgo de estos enfermos y/o en sus familiares, el hallazgo de infiltrados linfoplasmocitarios en las glándulas infiltrados linfoplasmocitarios en las glándulas afectas y la demostración de la existencia de afectas y la demostración de la existencia de citotoxicidad citotoxicidad in vitro in vitro del suero llevaron a postular del suero llevaron a postular una patogenia autoinmune para esta enfermedad.una patogenia autoinmune para esta enfermedad.

• Aceptándose en la actualidad que la tiroiditis Aceptándose en la actualidad que la tiroiditis autoinmune atrófica, la enfermedad de Graves-autoinmune atrófica, la enfermedad de Graves-Basedow y la tiroiditis de Hashimoto forman la Basedow y la tiroiditis de Hashimoto forman la tríada clásica de las enfermedades tiroideas de tríada clásica de las enfermedades tiroideas de origen autoinmune. origen autoinmune.

Anatomía patológicaAnatomía patológica• El tiroides afecto de tiroiditis de Hashimoto El tiroides afecto de tiroiditis de Hashimoto

está aumentado de tamaño de forma difusa y está aumentado de tamaño de forma difusa y es generalmente simétrico y de consistencia es generalmente simétrico y de consistencia firme. firme.

• El criterio para su diagnóstico histológico es El criterio para su diagnóstico histológico es la presencia de infiltración linfocitaria la presencia de infiltración linfocitaria intersticial y de extensa transformación intersticial y de extensa transformación oxifílica (acidófila) del epitelio folicular. oxifílica (acidófila) del epitelio folicular.

• Reciben indistintamente el Reciben indistintamente el nombre de nombre de células oxifílicas (acidófilas), oncocitos células oxifílicas (acidófilas), oncocitos (“células hinchadas”), células de Askanazy o (“células hinchadas”), células de Askanazy o de Hürthle.de Hürthle.

Cuadro clínicoCuadro clínico• La tiroiditis de Hashimoto suele cursar con un aumento La tiroiditis de Hashimoto suele cursar con un aumento

gradual del tamaño del tiroides, que generalmente no es gradual del tamaño del tiroides, que generalmente no es doloroso y que a menudo se descubre de forma casual. doloroso y que a menudo se descubre de forma casual.

• En el 20% de los casos existen signos y síntomas de En el 20% de los casos existen signos y síntomas de hipotiroidismo, siendo lo más frecuente la ausencia total hipotiroidismo, siendo lo más frecuente la ausencia total de manifestaciones generales. de manifestaciones generales.

• El bocio de estos pacientes es, de forma característica, El bocio de estos pacientes es, de forma característica, moderado, liso, algo irregular y de consistencia firme-moderado, liso, algo irregular y de consistencia firme-elástica, aunque no dura, suele afectar el lóbulo elástica, aunque no dura, suele afectar el lóbulo piramidal y su palpación no es dolorosa. piramidal y su palpación no es dolorosa.

• En algunos casos pueden aparecer nódulos tiroideos. En algunos casos pueden aparecer nódulos tiroideos.

• La forma más frecuente de presentación de La forma más frecuente de presentación de la enfermedad es la aparición de un bocio la enfermedad es la aparición de un bocio moderado y normofuncionante en una mujer moderado y normofuncionante en una mujer joven o de mediana edad, correspondiente a joven o de mediana edad, correspondiente a la variante oxifílica de la enfermedad. la variante oxifílica de la enfermedad.

• En la variante juvenil, los pacientes suelen En la variante juvenil, los pacientes suelen ser niños o adolescentes, y el bocio, de ser niños o adolescentes, y el bocio, de menor tamaño, mientras que la variante menor tamaño, mientras que la variante fibrosa, más rara, aparece en edades más fibrosa, más rara, aparece en edades más avanzadas y se acompaña de hipotiroidismo y avanzadas y se acompaña de hipotiroidismo y bocio de gran tamaño.bocio de gran tamaño.

• La función tiroidea suele ser normal en el momento La función tiroidea suele ser normal en el momento del diagnóstico y permanecer estable, aunque en del diagnóstico y permanecer estable, aunque en algunos casos se observa una lenta y gradual algunos casos se observa una lenta y gradual evolución hacia el hipotiroidismo tras varios años de evolución hacia el hipotiroidismo tras varios años de enfermedad que no suele acompañarse de enfermedad que no suele acompañarse de disminución del bocio.disminución del bocio.

• Existe una serie de formas clínicas atípicas y poco Existe una serie de formas clínicas atípicas y poco frecuentes de la tiroiditis de Hashimoto como la frecuentes de la tiroiditis de Hashimoto como la seudotirotóxica, la de comienzo subagudo, la que seudotirotóxica, la de comienzo subagudo, la que cursa con bocio doloroso o con bocio asimétrico o la cursa con bocio doloroso o con bocio asimétrico o la que se asocia con oftalmopatía de Graves. que se asocia con oftalmopatía de Graves.

• Una entidad curiosa es la denominada Una entidad curiosa es la denominada “hashitoxicosis”, en la que coexisten hiperfunción “hashitoxicosis”, en la que coexisten hiperfunción tiroidea e histología de tiroiditis de Hashimoto y que tiroidea e histología de tiroiditis de Hashimoto y que algunos autores consideran una variante de la algunos autores consideran una variante de la enfermedad de Graves Basedow.enfermedad de Graves Basedow.

DiagnósticoDiagnóstico• El diagnóstico debe sospecharse ante una mujer de El diagnóstico debe sospecharse ante una mujer de

mediana edad con bocio difuso de consistencia elástica, mediana edad con bocio difuso de consistencia elástica, sobre todo si se acompaña de hipotiroidismo latente o sobre todo si se acompaña de hipotiroidismo latente o clínico.clínico.

• Los niveles de T4 libre son normales en la mayoría de los Los niveles de T4 libre son normales en la mayoría de los casos, mientras que la TSH está aumentada con casos, mientras que la TSH está aumentada con frecuencia, poniendo de manifiesto la situación de frecuencia, poniendo de manifiesto la situación de hipotiroidismo subclínico que presentan muchos de estos hipotiroidismo subclínico que presentan muchos de estos pacientespacientes

• En el suero de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto En el suero de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto se hallan anticuerpos dirigidos contra diversos se hallan anticuerpos dirigidos contra diversos componentes del tiroides normal que pueden ayudar al componentes del tiroides normal que pueden ayudar al diagnóstico.diagnóstico.

• En la clínica diaria se utilizanlas determinaciones de los En la clínica diaria se utilizanlas determinaciones de los anticuerpos antiperoxidasa, y la de los antitiroglobulina. anticuerpos antiperoxidasa, y la de los antitiroglobulina.

• En los últimos años se han descrito también, en los En los últimos años se han descrito también, en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, anticuerpos pacientes con tiroiditis de Hashimoto, anticuerpos dirigidos contra el receptor de la TSH capaces de dirigidos contra el receptor de la TSH capaces de bloquear la acción de esta hormona y/o de estimular el bloquear la acción de esta hormona y/o de estimular el crecimiento de la célula folicular. crecimiento de la célula folicular.

• La gammagrafía tiroidea puede mostrar una distribución La gammagrafía tiroidea puede mostrar una distribución homogénea del trazador sobre una glándula aumentada de homogénea del trazador sobre una glándula aumentada de tamaño.tamaño.

• El examen citológico del material obtenido por PAAF es El examen citológico del material obtenido por PAAF es definitivo para el diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto.definitivo para el diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto.

• En resumen, para el diagnóstico de la tiroiditis de En resumen, para el diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto son útiles los criterios de Fisher que valoran Hashimoto son útiles los criterios de Fisher que valoran cinco parámetros: cinco parámetros:

Criterios de FisherCriterios de Fisher

• a) a) la existencia de bocio firme, la existencia de bocio firme, irregular y con frecuente palpación del irregular y con frecuente palpación del lóbulo piramidallóbulo piramidal

• b) b) la gammagrafía con captación la gammagrafía con captación heterogéneaheterogénea

• c) c) los anticuerpos antitiroideos los anticuerpos antitiroideos positivos a títulos altospositivos a títulos altos

• d) d) la TSH aumentada,la TSH aumentada,• e) e) la prueba del perclorato positivala prueba del perclorato positiva

TratamientoTratamiento

• No se dispone de un tratamiento No se dispone de un tratamiento etiológico para la tiroiditis de etiológico para la tiroiditis de Hashimoto. Hashimoto.

• Siempre que se compruebe la existencia Siempre que se compruebe la existencia de hipotiroidismo debe indicarse la de hipotiroidismo debe indicarse la administración de levotiroxina sódica, administración de levotiroxina sódica, que se mantendrá durante toda la vida y que se mantendrá durante toda la vida y a dosis sustitutivas.a dosis sustitutivas.

Tiroiditis de RiedelTiroiditis de Riedel• Esta enfermedad, conocida también como Esta enfermedad, conocida también como

tiroiditis fibrosa invasiva, es extremadamente tiroiditis fibrosa invasiva, es extremadamente rara y afecta más a las mujeres con un rara y afecta más a las mujeres con un predominio de 4:1 y entre la cuarta y la predominio de 4:1 y entre la cuarta y la séptima décadas de la vida.séptima décadas de la vida.

• La La etiología etiología es desconocida y con frecuencia es desconocida y con frecuencia se asocia con fibrosis del retroperitoneo, se asocia con fibrosis del retroperitoneo, mediastino, tejido retrorbitario y glándulas mediastino, tejido retrorbitario y glándulas lagrimales, y a colangitis esclerosante.lagrimales, y a colangitis esclerosante.

• Por lo que se cree que la enfermedad no es Por lo que se cree que la enfermedad no es más que la localización tiroidea de un más que la localización tiroidea de un proceso generalizado del tejido conjuntivo.proceso generalizado del tejido conjuntivo.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

• Suelen comenzar entre los 30 y los 60 años con Suelen comenzar entre los 30 y los 60 años con un crecimiento rápido de la glándula que se palpa un crecimiento rápido de la glándula que se palpa agrandada casi siempre de manera uniforme y de agrandada casi siempre de manera uniforme y de consistencia pétrea, como “leñosa”. consistencia pétrea, como “leñosa”.

• A medida que el cuadro progresa, aparecen A medida que el cuadro progresa, aparecen síntomas dependientes de la compresión e síntomas dependientes de la compresión e infiltración de estructuras adyacentes: disnea, infiltración de estructuras adyacentes: disnea, estridor, disfonía, disfagia.estridor, disfonía, disfagia.

• Al principio de la enfermedad, la función tiroidea Al principio de la enfermedad, la función tiroidea suele ser normal pero, a medida que la glándula suele ser normal pero, a medida que la glándula es invadida por el tejido fibroso, la evolución es invadida por el tejido fibroso, la evolución hacia el hipotiroidismo es habitual. hacia el hipotiroidismo es habitual.

• El examen El examen anatomopatológico anatomopatológico de la de la glándula muestra una intensa glándula muestra una intensa fibrosis, que se extiende fuera del fibrosis, que se extiende fuera del tiroides y se acompaña de tiroides y se acompaña de desaparición de la estructura desaparición de la estructura tiroidea normal.tiroidea normal.

• Aunque algunos pacientes se han Aunque algunos pacientes se han beneficiado de la terapéutica esteroide, beneficiado de la terapéutica esteroide, no existe un no existe un tratamiento tratamiento eficaz de la eficaz de la enfermedad.enfermedad.

• Cuando los síntomas compresivos son Cuando los síntomas compresivos son muy intensos, puede intentarse aliviarlos muy intensos, puede intentarse aliviarlos mediante la sección del istmo tiroideo o mediante la sección del istmo tiroideo o la práctica de una tiroidectomía parcial.la práctica de una tiroidectomía parcial.

Cáncer de tiroidesCáncer de tiroides• La incidencia global del cáncer de tiroides es baja, pero La incidencia global del cáncer de tiroides es baja, pero

resulta difícil establecerla con exactitud, en especial resulta difícil establecerla con exactitud, en especial por la existencia del denominado “carcinoma tiroideo por la existencia del denominado “carcinoma tiroideo oculto” en glándulas normales o con otro tipo de lesión. oculto” en glándulas normales o con otro tipo de lesión.

• Carcinomas “ocultos” (de 0,2 a 1,5 cm de diámetro) se Carcinomas “ocultos” (de 0,2 a 1,5 cm de diámetro) se han hallado en el 4-35% de los tiroides examinados han hallado en el 4-35% de los tiroides examinados post post mortemmortem. .

• La incidencia clínica del cáncer de tiroides es de 36 a La incidencia clínica del cáncer de tiroides es de 36 a 60 nuevos casos por millón de habitantes y año, 60 nuevos casos por millón de habitantes y año, mientras que la mortalidad por esta neoplasia asciende mientras que la mortalidad por esta neoplasia asciende a 9 casos por millón de personas y año. a 9 casos por millón de personas y año.

• Esta neoplasia es más frecuente en la mujer (2-3:1), es Esta neoplasia es más frecuente en la mujer (2-3:1), es rara en niños y su incidencia aumenta con la edad y en rara en niños y su incidencia aumenta con la edad y en los individuos con antecedentes de radioterapia los individuos con antecedentes de radioterapia cervical.cervical.

ClasificaciónClasificación• La gran mayoría de las neoplasias La gran mayoría de las neoplasias

malignas del tiroides son carcinomas que malignas del tiroides son carcinomas que se originan en las células epiteliales, se originan en las células epiteliales, foliculares o parafoliculares. foliculares o parafoliculares.

• De acuerdo con los patrones histológicos De acuerdo con los patrones histológicos que presentan y sus características clínico que presentan y sus características clínico evolutivas, estos tumores se dividen en evolutivas, estos tumores se dividen en papilares papilares y y folicularesfoliculares, que se engloban , que se engloban bajo la denominación de carcinomas bajo la denominación de carcinomas tiroideos diferenciados, tiroideos diferenciados, anaplásicos anaplásicos y y medularesmedulares. .

EtiopatogeniaEtiopatogenia

• El único factor que inequívocamente se ha El único factor que inequívocamente se ha demostrado capaz de causar cáncer de demostrado capaz de causar cáncer de tiroides es la exposición a radiaciones, sobre tiroides es la exposición a radiaciones, sobre todo cuando ésta ocurre durante la infancia. todo cuando ésta ocurre durante la infancia.

• El 20% de los El 20% de los carcinomas medulares carcinomas medulares tiene un tiene un mecanismo de transmisión hereditaria que es mecanismo de transmisión hereditaria que es de tipo autosómico dominante con un elevado de tipo autosómico dominante con un elevado nivel de penetrancia y puede originar la nivel de penetrancia y puede originar la aparición de carcinoma medular familiar aparición de carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia aislado o en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo II.endocrina múltiple (MEN) tipo II.

Formas anatomoclínicas:Formas anatomoclínicas:AdenocarcinomasAdenocarcinomas• Carcinoma papilarCarcinoma papilar• Con arquitectura papilarCon arquitectura papilar• Con arquitectura folicularCon arquitectura folicular• Carcinoma folicularCarcinoma folicular• Carcinoma medularCarcinoma medular

Carcinoma anaplásico Carcinoma anaplásico (indiferenciado)(indiferenciado)

• EscamoideEscamoide• De células fusiformesDe células fusiformes• De células gigantesDe células gigantes

Otros tumores malignosOtros tumores malignos• LinfomaLinfoma• SarcomaSarcoma• Tumor metastásicoTumor metastásico

Carcinoma papilarCarcinoma papilar• Es el carcinoma tiroideo más frecuente, representando Es el carcinoma tiroideo más frecuente, representando

entre el 50 y el 70% de ellos.entre el 50 y el 70% de ellos. • Su incidencia es mayor en la mujer (2-3:1), en Su incidencia es mayor en la mujer (2-3:1), en

pacientes con antecedentes de irradiación cervical y en pacientes con antecedentes de irradiación cervical y en la cuarta década de la vida, aunque se observa con la cuarta década de la vida, aunque se observa con notable frecuencia en la infancia. Así, el 70% de los notable frecuencia en la infancia. Así, el 70% de los cánceres tiroideos en niños son papilares. cánceres tiroideos en niños son papilares.

• Este tipo de tumor metastatiza de forma precoz en los Este tipo de tumor metastatiza de forma precoz en los ganglios cervicales, siendo relativamente frecuente su ganglios cervicales, siendo relativamente frecuente su diagnóstico por el estudio de una adenopatía cervical, diagnóstico por el estudio de una adenopatía cervical, en ausencia de evidencia de enfermedad tiroidea. en ausencia de evidencia de enfermedad tiroidea.

• Por el contrario, las metástasis por vía hematógena son Por el contrario, las metástasis por vía hematógena son muy raras.muy raras.

ClínicaClínica

• Suele consistir en la aparición de un nódulo Suele consistir en la aparición de un nódulo tiroideo único, indoloro y de crecimiento muy tiroideo único, indoloro y de crecimiento muy lento. lento.

• En ocasiones se aprecian también adenopatías En ocasiones se aprecian también adenopatías cervicales, asimismo indoloras, que a veces no cervicales, asimismo indoloras, que a veces no se acompañan de nódulo tiroideo palpable. se acompañan de nódulo tiroideo palpable.

• Sólo en fases muy avanzadas, después de Sólo en fases muy avanzadas, después de varios años de evolución, puede producirse varios años de evolución, puede producirse invasión de estructuras vecinas y metástasis a invasión de estructuras vecinas y metástasis a distancia.distancia.

Carcinoma folicularCarcinoma folicular

• Sigue en frecuencia al papilar, representando Sigue en frecuencia al papilar, representando alrededor del 10-15% de las neoplasias malignas alrededor del 10-15% de las neoplasias malignas del tiroides y también predomina en el sexo del tiroides y también predomina en el sexo femenino (2-3:1). femenino (2-3:1).

• En cambio, suele aparecer a edades superiores, En cambio, suele aparecer a edades superiores, siendo su máxima incidencia alrededor de los 50 siendo su máxima incidencia alrededor de los 50 años y es una neoplasia típica de zonas con bocio años y es una neoplasia típica de zonas con bocio endémico. endémico.

• La existencia de antecedentes de irradiación La existencia de antecedentes de irradiación cervical es menos frecuente en este tipo de cervical es menos frecuente en este tipo de neoplasia.neoplasia.

• Se propaga fundamentalmente por vía hematógena y, Se propaga fundamentalmente por vía hematógena y, con mucha menos frecuencia, por vía linfática. con mucha menos frecuencia, por vía linfática.

• Las metástasis más comunes son las pulmonares y las Las metástasis más comunes son las pulmonares y las óseas (en general osteolíticas) y, en ocasiones, pueden óseas (en general osteolíticas) y, en ocasiones, pueden constituir la primera manifestación clínica de la constituir la primera manifestación clínica de la enfermedad.enfermedad.

• La La clínica clínica del carcinoma folicular es similar a la del del carcinoma folicular es similar a la del papilar.papilar.

• Así, suele presentarse también como un nódulo tiroideo Así, suele presentarse también como un nódulo tiroideo indoloro, a veces muy duro, sobre una glándula indoloro, a veces muy duro, sobre una glándula previamente sana o sobre un bocio multinodular. previamente sana o sobre un bocio multinodular.

• En fases posteriores puede haber invasión de los En fases posteriores puede haber invasión de los tejidos próximos con sintomatología característica. En tejidos próximos con sintomatología característica. En algún caso, la enfermedad puede iniciarse clínicamente algún caso, la enfermedad puede iniciarse clínicamente con el diagnóstico de metástasis pulmonares u óseas y, con el diagnóstico de metástasis pulmonares u óseas y, de forma excepcional, puede cursar con de forma excepcional, puede cursar con hipertiroidismo.hipertiroidismo.

Carcinoma anaplásicoCarcinoma anaplásico• Constituye alrededor del 10% de las Constituye alrededor del 10% de las

neoplasias malignas del tiroides. neoplasias malignas del tiroides.

• Es un tumor indiferenciado de gran Es un tumor indiferenciado de gran malignidad que procede también de las malignidad que procede también de las células foliculares y que predomina en la células foliculares y que predomina en la mujer, con una incidencia máxima después mujer, con una incidencia máxima después de los 65 años.de los 65 años.

• La invasión ganglionar y las metástasis a La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producen rápidamente y suelen distancia se producen rápidamente y suelen estar presentes ya en el momento del estar presentes ya en el momento del diagnóstico del tumor.diagnóstico del tumor.

• La La clínica clínica del carcinoma anaplásico se del carcinoma anaplásico se caracteriza por la aparición de un tumor caracteriza por la aparición de un tumor cervical anterior, generalmente doloroso, de cervical anterior, generalmente doloroso, de crecimiento rápido y de consistencia pétrea. crecimiento rápido y de consistencia pétrea.

• La infiltración, en este tipo de tumor, es La infiltración, en este tipo de tumor, es rápida, con invasión de estructuras rápida, con invasión de estructuras próximas (laringe, tráquea, esófago), que se próximas (laringe, tráquea, esófago), que se manifiesta por la sintomatología manifiesta por la sintomatología característica de disfonía, disnea y disfagia. característica de disfonía, disnea y disfagia.

• Por palpación se aprecia que la masa está Por palpación se aprecia que la masa está adherida a los planos superficiales y adherida a los planos superficiales y profundo y puede también detectarse la profundo y puede también detectarse la presencia de adenopatías.presencia de adenopatías.

Carcinoma medularCarcinoma medular• A diferencia de las neoplasias descritas, este tipo de A diferencia de las neoplasias descritas, este tipo de

tumor procede de las células parafoliculares tiroideas o tumor procede de las células parafoliculares tiroideas o células C, productoras de calcitonina. células C, productoras de calcitonina.

• El carcinoma medular constituye alrededor del 5-10% El carcinoma medular constituye alrededor del 5-10% de los carcinomas tiroideos. Puede aparecer a de los carcinomas tiroideos. Puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en la quinta cualquier edad, aunque es más frecuente en la quinta década de la vida y su incidencia es sólo ligeramente década de la vida y su incidencia es sólo ligeramente superior en la mujer que en el varón (1,3:1). superior en la mujer que en el varón (1,3:1).

• Su malignidad es superior a la de los tipos papilar y Su malignidad es superior a la de los tipos papilar y folicular, pero inferior a la del carcinoma anaplásico.folicular, pero inferior a la del carcinoma anaplásico.

• El carcinoma medular metastatiza fácil y precozmente El carcinoma medular metastatiza fácil y precozmente por vía linfática y también por vía hemática, por lo que por vía linfática y también por vía hemática, por lo que no son raras las metástasis a distancia.no son raras las metástasis a distancia.

• La La clínica clínica de este tipo de carcinoma suele de este tipo de carcinoma suele consistir en la aparición de uno o más nódulos consistir en la aparición de uno o más nódulos tiroideos de consistencia firme, indoloros y de tiroideos de consistencia firme, indoloros y de crecimiento lento, que pueden acompañarse de crecimiento lento, que pueden acompañarse de adenopatías cervicales, ya en fases iniciales de su adenopatías cervicales, ya en fases iniciales de su evolución. evolución.

• En ocasiones, el hallazgo inicial puede ser una En ocasiones, el hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia, localizada con mayor metástasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmón, hígado y hueso.frecuencia en pulmón, hígado y hueso.

• Hasta el 13% de los pacientes con carcinoma Hasta el 13% de los pacientes con carcinoma medular presenta diarrea.medular presenta diarrea.

• El aumento de calcitonina que se encuentra El aumento de calcitonina que se encuentra prácticamente en todos los pacientes portadores prácticamente en todos los pacientes portadores de este tipo de tumor y que es el marcador más de este tipo de tumor y que es el marcador más sensible y específico de carcinoma medular, no sensible y específico de carcinoma medular, no suele causar manifestaciones clínicas.suele causar manifestaciones clínicas.

Clasificación del carcinoma Clasificación del carcinoma tiroideo en estadios evolutivostiroideo en estadios evolutivos• Estadio I: Estadio I: tumor intratiroideo con tumor intratiroideo con

foco único o multicéntricofoco único o multicéntrico• Estadio II: Estadio II: tumor tiroideo con tumor tiroideo con

metástasis cervicales no adheridas y metástasis cervicales no adheridas y sin invasión de estructuras vecinassin invasión de estructuras vecinas

• Estadio III: Estadio III: tumor tiroideo con tumor tiroideo con metástasis cervicales adheridas y/o metástasis cervicales adheridas y/o con invasión cervicalcon invasión cervical

• Estadio IV: Estadio IV: metástasis a distanciametástasis a distancia

El problema del nódulo El problema del nódulo tiroideotiroideo

• El diagnóstico del cáncer de tiroides sólo puede El diagnóstico del cáncer de tiroides sólo puede establecerse con certeza mediante el estudio establecerse con certeza mediante el estudio anatomopatológico. anatomopatológico.

• Los datos clínicos que pueden orientarlo difieren según Los datos clínicos que pueden orientarlo difieren según el tipo anatomoclínico de la neoplasia y el grado de el tipo anatomoclínico de la neoplasia y el grado de diseminación local y a distancia. diseminación local y a distancia.

• Así, por ejemplo, en el caso del carcinoma medular, Así, por ejemplo, en el caso del carcinoma medular, pueden ser útiles la historia familiar o la existencia de pueden ser útiles la historia familiar o la existencia de un cuadro diarreico.un cuadro diarreico.

• La forma de presentación clínica más habitual de las La forma de presentación clínica más habitual de las neoplasias tiroideas consiste en la aparición de un neoplasias tiroideas consiste en la aparición de un nódulo cervical anterior. nódulo cervical anterior.

• En cuanto a la analítica (general y hormonal), En cuanto a la analítica (general y hormonal), sólo el hallazgo de una cifra de calcitonina sólo el hallazgo de una cifra de calcitonina plasmática elevada es de gran ayuda para el plasmática elevada es de gran ayuda para el diagnóstico de carcinoma medular, neoplasia diagnóstico de carcinoma medular, neoplasia en la que también pueden hallarse niveles en la que también pueden hallarse niveles elevados de antígeno carcinoembrionario.elevados de antígeno carcinoembrionario.

• La ecografía tiroidea, el método morfológico La ecografía tiroidea, el método morfológico más sensible para el estudio de la glándula, no más sensible para el estudio de la glándula, no es en absoluto específica para diagnosticar es en absoluto específica para diagnosticar benignidad o malignidad. benignidad o malignidad.

• La gammagrafía tiroidea permite la La gammagrafía tiroidea permite la clasificación de los nódulos tiroideos, según su clasificación de los nódulos tiroideos, según su capacidad para captar el radioisótopo, en capacidad para captar el radioisótopo, en nódulos “fríos” o no captantes (80-85%), nódulos “fríos” o no captantes (80-85%), isocaptantes (15%) o hipercaptantes (5%). isocaptantes (15%) o hipercaptantes (5%).

• Desde la introducción de la práctica de la Desde la introducción de la práctica de la citología tras PAAF, es posible hacer una citología tras PAAF, es posible hacer una aproximación diagnóstica mucho más precisa aproximación diagnóstica mucho más precisa ante un nódulo tiroideo. ante un nódulo tiroideo.

• Esta es una técnica segura, sencilla, indolora, Esta es una técnica segura, sencilla, indolora, de bajo coste y alta fiabilidad a la que, en de bajo coste y alta fiabilidad a la que, en manos de un buen citopatólogo, se le reconoce manos de un buen citopatólogo, se le reconoce una precisión del 95%. una precisión del 95%.

• La PAAF es para muchos autores el primer La PAAF es para muchos autores el primer procedimiento diagnóstico que se ha de procedimiento diagnóstico que se ha de realizar, el examen citológico del material realizar, el examen citológico del material obtenido por PAAF es el mejor método de que obtenido por PAAF es el mejor método de que se dispone en la actualidad para el diagnóstico se dispone en la actualidad para el diagnóstico de los nódulos tiroideos y, por tanto, del de los nódulos tiroideos y, por tanto, del carcinoma tiroideo.carcinoma tiroideo.

Signos y síntomas sospechosos Signos y síntomas sospechosos de malignidad en un nódulo de malignidad en un nódulo

tiroideotiroideo• Antecedentes de irradiación cervicalAntecedentes de irradiación cervical• Edad inferior a 20 años o superior a 60 añosEdad inferior a 20 años o superior a 60 años• Sexo masculinoSexo masculino• Nódulo únicoNódulo único• Nódulo mayor de 4 cm de diámetroNódulo mayor de 4 cm de diámetro• Aparición recienteAparición reciente• Crecimiento rápidoCrecimiento rápido• Consistencia pétreaConsistencia pétrea• Presencia de adenopatías cervicalesPresencia de adenopatías cervicales• Signos y síntomas de compresiónSignos y síntomas de compresión• Invasión de estructuras cervicales próximasInvasión de estructuras cervicales próximas

Evolución y pronósticoEvolución y pronóstico

• Dependen básicamente del tipo Dependen básicamente del tipo anatomoclínico y del estadio evolutivo, en el anatomoclínico y del estadio evolutivo, en el momento del diagnóstico.momento del diagnóstico.

• El El carcinoma papilar carcinoma papilar es la neoplasia tiroidea es la neoplasia tiroidea que presenta mejor pronóstico. que presenta mejor pronóstico.

• Su evolución suele ser muy lenta y su relativa Su evolución suele ser muy lenta y su relativa benignidad es tan notable que los índices de benignidad es tan notable que los índices de supervivencia se calculan a los 10 años de su supervivencia se calculan a los 10 años de su diagnóstico y son, según diferentes series diagnóstico y son, según diferentes series amplias, al menos del 80-90%.amplias, al menos del 80-90%.

• La evolución del La evolución del carcinoma folicular carcinoma folicular es, en general, es, en general, lenta aunque no tanto como la del papilar, y esta lenta aunque no tanto como la del papilar, y esta neoplasia tiene un pronóstico relativamente favorable neoplasia tiene un pronóstico relativamente favorable pero peor que el del carcinoma papilar.pero peor que el del carcinoma papilar.

• Las supervivencias globales a 10 años son, al menos, Las supervivencias globales a 10 años son, al menos, del 65-75% del 65-75%

• A diferencia de lo que ocurre con los otros tipos de A diferencia de lo que ocurre con los otros tipos de carcinomas tiroideos, el pronóstico del carcinomas tiroideos, el pronóstico del carcinoma carcinoma anaplásico anaplásico es muy malo y se asocia con una es muy malo y se asocia con una supervivencia de pocos meses.supervivencia de pocos meses.

• El pronóstico del El pronóstico del carcinoma medular carcinoma medular es peor que el es peor que el del papilar y folicular, pero mucho mejor que el del del papilar y folicular, pero mucho mejor que el del anaplásico y depende de la precocidad del anaplásico y depende de la precocidad del diagnóstico. diagnóstico.

• La supervivencia general es del 80% a los 5 años y La supervivencia general es del 80% a los 5 años y del 60% a los 10 años. del 60% a los 10 años.

TratamientoTratamiento• Los pilares del tratamiento de las neoplasias tiroideas son la Los pilares del tratamiento de las neoplasias tiroideas son la

cirugía, el radioyodo y la medicación con hormonas tiroideas.cirugía, el radioyodo y la medicación con hormonas tiroideas.

• Cirugía.Cirugía. El tratamiento quirúrgico constituye el pilar básico El tratamiento quirúrgico constituye el pilar básico de la terapéutica del cáncer de tiroides y su finalidad de la terapéutica del cáncer de tiroides y su finalidad fundamental consiste en obtener la exéresis de la totalidad fundamental consiste en obtener la exéresis de la totalidad del tejido neoplásico o, si esto no es posible, extirpar la del tejido neoplásico o, si esto no es posible, extirpar la máxima cantidad de tumor.máxima cantidad de tumor.

• En los carcinomas papilar y folicular, el tratamiento de En los carcinomas papilar y folicular, el tratamiento de elección es la tiroidectomía bilateral casi total que, en los elección es la tiroidectomía bilateral casi total que, en los casos en que exista invasión ganglionar cervical, se casos en que exista invasión ganglionar cervical, se acompañará del vaciamiento correspondiente. acompañará del vaciamiento correspondiente.

• En los casos de carcinoma medular, en todas sus formas, la En los casos de carcinoma medular, en todas sus formas, la tiroidectomía total es de práctica obligada en todos los tiroidectomía total es de práctica obligada en todos los pacientes y constituye la única posibilidad de curación, ya pacientes y constituye la única posibilidad de curación, ya que ni el tratamiento con radioyodo ni las hormonas tiroideas que ni el tratamiento con radioyodo ni las hormonas tiroideas ayudan a controlar la enfermedad. ayudan a controlar la enfermedad.

• En el carcinoma anaplásico y en el En el carcinoma anaplásico y en el linfoma, la cirugía resulta poco útil linfoma, la cirugía resulta poco útil ya que casi siempre es imposible ya que casi siempre es imposible realizar una resección amplia del realizar una resección amplia del tumor. tumor.

• En muchos casos resulta necesario En muchos casos resulta necesario practicar intervenciones paliativas.practicar intervenciones paliativas.

RadioyodoRadioyodo

• Los carcinomas papilar y folicular, en especial Los carcinomas papilar y folicular, en especial este último, son capaces de captar 131I.este último, son capaces de captar 131I.

• Esta capacidad se utiliza para realizar la Esta capacidad se utiliza para realizar la denominada “ablación del resto tiroideo”, denominada “ablación del resto tiroideo”, después de la cirugía, que constituye el después de la cirugía, que constituye el segundo paso en el tratamiento de este tipo segundo paso en el tratamiento de este tipo de neoplasias. de neoplasias.

• La administración de radioyodo no resulta útil La administración de radioyodo no resulta útil en el tratamiento de los carcinomas en el tratamiento de los carcinomas anaplásico o medular, ni en el del linfoma anaplásico o medular, ni en el del linfoma tiroideo.tiroideo.

Tratamiento con hormonas Tratamiento con hormonas tiroideastiroideas

• La administración de levotiroxina es obligada tras la La administración de levotiroxina es obligada tras la exéresis de la glándula tiroides. exéresis de la glándula tiroides.

• En los pacientes intervenidos por carcinoma anaplásico En los pacientes intervenidos por carcinoma anaplásico o medular, o por linfoma, la hormonoterapia se realiza o medular, o por linfoma, la hormonoterapia se realiza con fines sustitutivos y la pauta de administración debe con fines sustitutivos y la pauta de administración debe ajustarse a este objetivo. ajustarse a este objetivo.

• En cambio, en las neoplasias papilar y folicular, el En cambio, en las neoplasias papilar y folicular, el tratamiento con levotiroxina se efectúa además para tratamiento con levotiroxina se efectúa además para suprimir la secreción hipofisaria de TSH, por lo que se suprimir la secreción hipofisaria de TSH, por lo que se administra a dosis generalmente superiores, administra a dosis generalmente superiores, denominadas subtóxicas, que suelen oscilar entre 200 y denominadas subtóxicas, que suelen oscilar entre 200 y 250 mg/día. 250 mg/día.

• En estos casos, la hormonoterapia se inicia después de En estos casos, la hormonoterapia se inicia después de finalizado el tratamiento con 131I.finalizado el tratamiento con 131I.

Otros tratamientosOtros tratamientos• ..Los carcinomas tiroideos no responden al Los carcinomas tiroideos no responden al

tratamiento con tratamiento con radioterapia externaradioterapia externa, por lo , por lo que ésta sólo se utiliza con fines paliativos y que ésta sólo se utiliza con fines paliativos y en casos muy seleccionados. en casos muy seleccionados.

• Por el contrario, este tipo de terapéutica, Por el contrario, este tipo de terapéutica, asociada con quimioterapia, desempeña un asociada con quimioterapia, desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los papel fundamental en el tratamiento de los linfomas tiroideos.linfomas tiroideos.

• Los Los citostáticoscitostáticos, excepto en el linfoma, son , excepto en el linfoma, son también de escasa utilidad en el tratamiento también de escasa utilidad en el tratamiento de las neoplasias tiroideas.de las neoplasias tiroideas.

Dosis de radioyodo Dosis de radioyodo recomendadas en el recomendadas en el

tratamiento del carcinoma de tratamiento del carcinoma de tiroidestiroides

• Radioyodo (mCi)Radioyodo (mCi)• Carcinoma papilar intratiroideo Carcinoma papilar intratiroideo

(estadio I) 50-80(estadio I) 50-80• Carcinoma folicular intratiroideo Carcinoma folicular intratiroideo

(estadio I) 80-100(estadio I) 80-100• Estadios II o III 90-110Estadios II o III 90-110• Estadio IV 120-150Estadio IV 120-150

Pautas terapéuticas Pautas terapéuticas recomendadas en las recomendadas en las

neoplasias tiroideas malignasneoplasias tiroideas malignasCarcinomas papilar y folicularCarcinomas papilar y folicular• Tiroidectomía casi totalTiroidectomía casi total• Administración de 131IAdministración de 131I• Levotiroxina a dosis supresoras de la TSHLevotiroxina a dosis supresoras de la TSH

Carcinoma anaplásicoCarcinoma anaplásico• Radiaciones externasRadiaciones externas• Quimioterapia (doxorubicina)Quimioterapia (doxorubicina)

Carcinoma medularCarcinoma medular• Tiroidectomía total con exéresis Tiroidectomía total con exéresis

ganglionarganglionar

LinfomaLinfoma• Radiaciones externasRadiaciones externas• QuimioterapiaQuimioterapia