ORIGINALES

Atelectasias redondas nodulares: apariencia en tomografíacomputarizada y resonancia magnética

J. Galant, L. Martí-Bonmatí, M. Domingo, J. Vilar, A. Piquer*, D. Ferrer,J. Martínez-Rodrigo y E. Lonjedo

Departamento de Diagnóstico por Imagen. *Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset. Valencia.

Las atelectasias redondas son formas no usuales de colapsopulmonar que por su apariencia radiológica pueden ser con-fundidas con patología tumoral, especialmente las formas no-dulares. Hemos estudiado 14 casos de estas lesiones mediantetomografía axial computarizada (TAC). En tomografíacomputarizada, todas las lesiones estudiadas mostraron mor-fología redondeada, y localización subpleural, y la pleura vis-ceral se encontró engrosada. El signo radiológico que másayudó al diagnóstico fue el arqueamiento de los vasos próxi-mos hacia la lesión, que estuvo presente en todos nuestroscasos. Otros signos radiológicos como hiperlucencia del pa-rénquima pulmonar circundante, pérdida de volumen del lóbu-lo afectado y broncograma aéreo se encontraron en 10, 7 y 7pacientes, respectivamente. Cuando la apariencia radiológicaes característica recomendamos no realizar ningún estudiodiagnóstico adicional. Tres de estas lesiones fueron estudia-das además mediante resonancia magnética (RM) que en 2 ca-sos mostró líneas curvas hipointensas características en todaslas secuencias. La habilidad de la tomografía computarizadapara el diagnóstico de esta entidad relega a la resonanciamagnética a un segundo plano.

Palabras clave: Atelectasia redonda. Diagnóstico atelectasias.Tomografía computarizada. Resonancia magnética.

Arch Bronconeumol 1994; 30: 449-453

Rounded nodular atelectasis:CT and NMR features

Rounded atelectasis is a rare form of lung collapse whoseX-ray appearance can be confused with that of tumors, espe-cially nodular forms. We studied 14 such lesions with compu-terized tomography, finding that all were rounded and sub-pleural, specifically in the thickened pleura visceralis. Theradiological sign that was most useful for diagnosis was theare of the proximal vesseis in the direction of the lesión. Suchan are was present in all the cases we reviewed. Other radiolo-gical signs such as brightness of the surrounding parenchyma,loss of volume in the affected lobe and the presence of airbronchogram were found in 10, 7 and 7 patients, respectively.When the X-ray appearance clearly indicates a diagnosis ofrounded nodular atelectasis, we recommend that no additionaldiagnostic procedure be made. Three lesions in our samplewere studied by magnetic resonance, which revealed the cha-racteristic hypointense curves in all sequences done on2 patients. The usefulness of computerized tomography in thediagnosis of this entity relégales magnetic resonance to asecond plañe.

Key words: Atelectasis rounded diagnosis. Computerized to-mography. Magnetic resonance.

Introducción

Los hallazgos radiológicos de las atelectasias redon-das (AR) han sido ampliamente descritos en radiolo-gía convencional y tomografía lineal'"10. Recientemen-te la entidad ha comenzado a estudiarse mediantetomografía axial computarizada9"14 (TAC) y resonan-cia magnética15-16 (RM). La morfología de estas lesio-nes en TAC es variable y oscila desde formas en cuñao lenticulares hasta formas nodulares. La apariencia

Correspondencia: Dr. L. Martí-Bonmati.Resonancia Magnética. Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital Doctor Peset. 46017 Valencia.

Recibido: 2-12-93; aceptado para su publicación: 19-4-94.

mediante TAC de estas lesiones permite establecerdos grandes grupos morfológicos: AR con forma lenti-cular y AR con clara apariencia de nodulo redondea-do intrapulmonar. Si bien las dos formas son expre-sión de un mismo sustrato anatomopatológico, lasprimeras no suponen un problema diagnóstico. Lamayoría de las series descritas analizan conjuntamen-te estos 2 grupos sin centrar el análisis en el grupo delesiones nodulares que son las que realmente planteanproblemas de trascendencia clinicorradiológica. En elpresente trabajo se centra el eludió únicamente en lasformas nodulares de AR. El conocimiento preciso deesta entidad se considera imprescindible para evitarprocedimientos diagnósticos y terapéuticos innece-sarios17.

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Material y métodos

Hemos revisado los estudios mediante TAC (Phillips To-moscan CX) de 9 pacientes (8 varones y una mujer; deedades entre 33 y 76 años, media, 63) que presentaron untotal de 14 lesiones de AR en su forma nodular. Los estudiosfueron realizados siguiendo la rutina habitual con corlescada 1 cm de un grosor de corte de 1 cm. Se han consideradocriterios de inclusión: la presencia de lesiones redondeadasde tamaño variable en contacto con la pleura visceral perocon semiología de lesión intrapulmonar (formas nodulares);la incurvación de vasos y bronquios próximos hacia la lesión(signo de la "cola de cometa"), y el engrosamiento de lapleura subyacente. Favorecen el diagnóstico la pérdida devolumen del lóbulo afectado, la hiperclaridad del pulmónque rodea la lesión y la presencia de broncograma aéreo enla lesión. En un caso se obtuvo material para citología,obteniéndose en el resto la confirmación por la estabilidadde las lesiones durante al menos un año (2 lesiones), más de2 años (11 lesiones) y ausencia de tumor primario conocido.No se han incluido en el estudio AR en su forma lenticular,entendiendo por ésta aquellas lesiones que cumplen los cri-terios antes descritos a excepción de su aspecto redondeado,manteniendo forma de semiluna o en cuña. Todos los pa-cientes se estudiaron previamente con radiografías conven-cionales que sugirieron el diagnóstico de AR en 3 casos. Enlos 6 pacientes restantes se realizó la TAC como aproxima-ción al diagnóstico ante radiografías de tórax patológicas.Tres pacientes fueron estudiados además mediante RM(Phillips Gyroscan S5) de 0,5 Tesla, utilizándose secuenciasSpin-Eco convencionales con sincronismo cardíaco en losplanos sagital y transversal.

Resultados

Los resultados del estudio se han resumido en latabla I. En 5 pacientes las radiografías se indicaroncomo control a pacientes con EPOC y aumento de sudisnea, y en el resto por diversos motivos (2, preope-ratorios; uno, dolor inespecíííco en hemitórax contra-lateral, y uno, seguimiento de engrosamiento pleural).En las 14 lesiones estudiadas mediante TAC se obser-vó la localización periférica pulmonar con contactopleural, el engrosamiento pleural (variable en su gra-dación) y el arqueamiento de los vasos y bronquioshacia la lesión. En 3 pacientes se evidenciaron calcifi-caciones pleurales extensas, de los cuales uno presentóexposición al asbesto, uno antecendentes de TBC pul-monar y el otro tratamiento con bleomicina. Tan sólo2 pacientes mostraron derrame pleural. El tamaño de

TABLA IHallazgos de atelectasia redonda en tomografía

computarizada en 14 lesiones

Hallazgos radiológicos

Localización subpleural 14Arqueamiento de bronquios y vasos hacia

la lesión 14Engrosamiento de la pleura subyacente 14Hiperclaridad del parénquima adyacente 10Pérdida de volumen del lóbulo afectado 7Broncograma aéreo 7Localización posterobasal 9Calcificaciones pleurales 3

Númerode lesiones

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las lesiones estudiadas osciló entre 2 y 7 cm. En elestudio por RM 2 lesiones presentaron líneas curvashipointensas en T 1 y T2 que representan probableme-ne la evagioación pleural. La otra lesión estudiada porRM presentó una morfología redondeada pero indis-tinguible de cualquier otra masa pulmonar. Las 3 ARestudiadas se mostraron hiperintensas en T2 e hipoin-tensas en Tí. Este patrón de intensidad de señal escomún a la mayoría de las lesiones pulmonares.

Discusión

La AR es una forma inusual de colapso pulmonarlocalizado, en la que una evaginación de la pleuravisceral rodea la zona atelectasiada. La zona atelecta-siada no se ajusta anatómica ni radiológicamente aningún territorio segmentario o lobar determinado'2.

Se ha atribuido un papel determinante al derramepleural3 y al engrosamiento pleural2 en la formaciónde las AR. Aunque la enfermedad pleural inducidapor asbesto se ha considerado como la causa másfrecuente de la entidad4, en nuestra serie tan sólo unode 9 pacientes presentaba exposición conocida almismo.

Los pacientes no mostraron ningún síntoma atribui-ble a sus AR. Muchos autores también han reconocidoeste hecho2-517 y atribuyen los síntomas en aquellosque los presentan bien a la pleuritis o enfermedadsubyacente2 o bien a las bronquiectasias que a veces sedesarrollan.

En los estudios radiológicos convencionales las ARmuestran una morfología redondeada (figs. 1 a-c) o, almenos, unos bordes curvos9'"-14. Aunque en nuestraserie se incluyeron sólo AR de apariencia nodular enTAC, las AR pueden tener en muchos casos una for-ma lenticular o en semiluna. Estas formas lenticularesde AR no presentan problemas de diagnóstico dife-rencial. En nuestra experiencia la forma lenticular y lanodular presentan aproximadamente la misma inci-dencia.

Las AR se encuentran siempre en contacto con lapleura visceral"-14, aunque con una clara semiologíade lesión intrapulmonar al formar ángulos agudosentre la lesión y la superficie pleural. Probablementeexisten causas mecánicas que condicionan que la loca-lización más frecuente sea la superficie posterior olateral de los lóbulos inferiores, en su porción másbasal2 3, con frecuencia en estrecha proximidad con elángulo costofrénico5, aunque también se encuentranlesiones en língula y lóbulo medio. La AR parece sermás frecuente en el lado derecho5. El tamaño de lasAR es variable; la mayor de las lesiones de nuestraserie midió 7 cm. En las series publicadas el tamañode las mismas oscila entre 2,5 y 7 cm4 51\

La presencia de engrosamiento pleural (figs. la-c y2a y b) adyacente a la lesión es constante"-14. Elengrosamiento es difuso en muchos casos aunque másllamativo en la zona próxima a la lesión.

A diferencia de cualquier otra lesión nodular intra-pulmonar, la AR atrae los vasos y bronquios próximoshacia ella, provocando la convergencia de éstos hacia

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Figs. la-c. Radiografías a) posteroanterior, b) lateral y c) I C de unaatelectasia redonda en el lóbulo inferior derecho. Lesión pulmonar redon-deada en contacto con la superficie pleural. Los bronquios y vasos arqueán-dose hacia la lesión son claramente visibles en b y c (flechas).

sí misma"'14 (figs. la-c-3a y b). Esta característicaespecial es un criterio determinante en el diagnósticodiferencial con otras patologías. El denominado signode la "cola de cometa"2 es una descripción gráfica delarqueamiento de vasos y bronquios entrando en lalesión, que constituyen el pedículo de la zona colapsa-da. Aunque este arqueamiento suele tener un mayorcomponente en el plano sagital'•3-5'10, entrando losmismos de abajo hacia arriba, el componente de giroen el plano transversal también es importante. Cree-mos que el sentido en el que la AR se ha formado, estoes, la dirección en la que la pleura visceral se haevaginado para formar la AR, puede ser deducido porla observación del giro de la lesión. La zona de lalesión que presenta márgenes bien definidos represen-ta la pleura evaginada, y no entran vasos por estazona. La zona por la que entran los vasos a la lesiónmuestra márgenes borrosos.

Cuando las lesiones son de pequeño tamaño nosuelen ser objetivables otros hallazgos radiológicoscomunes a las atelectasias lobares como la hiperinsu-flación del parénquima pulmonar circundante (objeti-vada en 10 de 14 lesiones, 71 %) y la disminución delvolumen del lóbulo afectado (en 7 de 14, 50%). Cuan-do están presentes son un dato importante en el diag-nóstico diferencial con otras lesiones2'3'12-17. El bronco-grama aéreo es un hallazgo relativamente frecuen-te510'14, que contribuye de forma determinante aldiagnóstico. Es de destacar que pese a la escasa fre-cuencia de lesiones múltiples encontrada en los traba-jos iniciales3'5, la multiplicidad no es en absoluto ex-cepcional13-'5. En nuestra serie en 3 de 9 pacientes seencontraron 2 lesiones, y un paciente presentó 3 lesio-nes. La TAC descubrió algunas AR que no se eviden-ciaron en la radiología simple en pacientes con lesio-nes múltiples.

La RM se ha sugerido como una técnica útil para elestudio de esta patología, especialmente por su capa-cidad para obtener cortes en el plano sagital y visuali-zar mejor el arqueamiento de vasos en este plano1516.

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Dos de las 3 lesiones que estudiamos mediante RMmostraron líneas curvas hipointensas (figs. 3a y b) entodas las secuencias que reflejan probablemente laevaginación de la pleura visceral16. La lesión restantefue indistinguible por RM de cualquier otra masapulmonar. El coste alto de esta exploración, así comola mejor demostración de otros signos, especialmenteel de la "cola de cometa", por TC nos hacen pensarque el papel de esta técnica en el diagnóstico de lasAR es mínimo o nulo.

Si bien toda masa pulmonar debe ser consideradacomo sospecha de malignidad, la AR presenta unascaracterísticas de imagen que permiten diferenciarlade lesiones malignas o de otra naturaleza. La objetiva-ción de los signos descritos en TAC, y en especial laconvergencia de vasos y bronquios hacia la lesión,

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riss. 2a \ b. Uus niveles contiguos de TAC (a y A) muestran múltiples atelectasias redundas en paciente cun antecedentes de tuberculosis pulmiinar.Son evidentes el engrosamiento y las calcificaciones pleurales (flechas negras), así como la convergencia de bronquios y vasos hacia las lesiones (flechasblancas).

»igs. 3a y b. Las imágenes de a) TAC y b) RM del mismo paciente muestran una AR con incurvación característica de vasos y bronquios hacia la misma (a).El estudio potenciado en T2 muestra una lesión hiperintensa con líneas curvas hipointensas (flechas) que representan probablemente la evaginación pleural.La AR lenticular izquierda no fue incluida en la serie.

hallazgo que no está presente en otras patologías,permiten obtener un diagnóstico fiable. En aquelloscasos en los que la lesión estudiada mediante TAC noreúna los criterios diagnósticos de AR, y no puedadescartarse la existencia de lesión maligna, puede rea-lizarse una punción biopsia5'18. Aunque raramente ne-cesaria, en la punción citológica con aguja fina loshallazgos consisten en abundante material parenqui-matoso con paredes alveolares engrosadas contenien-do macrófagos pulmonares y tejido conectivo19.

Al ser criterio de inclusión en nuestra serie, todaslas lesiones fueron estables en el tiempo (durante elperíodo que fueron seguidas, esto es, entre 1 y 4 años).Sin embargo, se han publicado casos con disminucióndel tamaño3 5 así como aumento8 en controles poste-riores. Dado lo inusual de su crecimiento, éste debesugerir la existencia de malignidad.

La estabilidad en el tiempo así como su curso asin-tomático recomiendan la no intervención quirúrgica.La cirugía quedaría reservada para lesiones de grantamaño, aquellas que presentan importante sintoma-

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tología o cuando no se puede excluir completamentemalignidad'-3'517. Un interesante seguimiento quirúr-gico realizado por Dernevik y Gatznisky20 no mostrómejorías espirométricas en estos pacientes tras la ciru-gía, y además era posible la recurrencia lesional3'5-20.

En conclusión, la TAC es una técnica excelente parael estudio de las AR. Cuando los criterios diagnósticosdescritos en este trabajo están presentes, el diagnósti-co de AR es altamente fiable y permite evitar explora-ciones y tratamientos innecesarios. El estudio me-diante RM carece en la actualidad de indicacióndiagnóstica.

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