BocioDefinicin Benemrita Universidad Autnoma de PueblaFacultad de MedicinaPrimavera 2013EndocrinologaDr. Jos de Jess Ronquillo CurryAlumna. Montiel Rodrguez Claudia Sofa

Se define como el crecimiento tiroideo al menos dos veces de su tamao normal o sea, ms de 40 gramos. Se clasifica en endmico cuando lo presenta el 10% o ms de los habitantes de una comunidad y espordico cuando tiene lugar en sujetos que residen en zonas con aporte normal de yodo. En la forma espordica el bocio es 5 veces ms frecuente en la mujer; reas endmicas la incidencia en similar en ambos sexos. Etiologa:a) Deficiencia de yodo en la alimentacin.Un aporte de yodo menor de 50 ug al da aumenta la frecuencia de bocio.b) Ingesta de bocigenos naturales.Sustancias que producen por bloqueo de la sntesis de hormonas tiroideas, son: plantas de la familia Brassica, como la col, brcoli, coliflor, col de Bruselas, nabos y yuca. Otro grupo lo forman la soya y derivados, nueces y espinacas, agua con exceso de flor, cloro y dietas con demasiado calcio, nitrato y yodo. c) Drogas o compuestos bocigenos.Son compuestos antitiroideos que actan inhibiendo la accin y el acoplamiento del yodo como el carbimazol, metimazol, propiltiouracilo, perclorato y los que inhiben la captacin glandular de yodo e interfieren en su enlace orgnico a la tirosina como la aminoglutetimida, PAS, metilxantinas, litio, cobalto, resorcinol, sulfonilureas, tiocianato y medicamentos que contienen yodo.Endocrinologa. Fernando Flores Lozano, 6ta edicin, Mndez Editores, 2012, Bocio, pgina 570.

d) Dishormonognesis tiroidea.Defectos en la sntesis de hormonas tiroideas, donde el bocio es una respuesta compensadora de la glandula al intentar una suficiente produccin hormonal. El bocio es de tamao variable, puede ser nodular o difuso y firme o suave. Las causas de dishormonegnesis son: Defecto de la captacin de yodo. Mutaciones del NIS producen incapacidad para la captacin del yodo. El cuadro clnico es hipotiroidismo congnito sin bocio; defectos menos severos se manifiestan como bocio en la adolescencia. Defecto de la accin de TSH. Defecto en la organificacin del yodo. Asocia a una pobre actividad de la peroxidasa y produccin inadecuada de perxido de hidrgeno. Defecto de la sntesis de tiroglobulina. Defecto en el transporte de sulfatos. Mutaciones del gen de la Pendrina (Sndrome de Prendred), produce una inadecuada protena que causa bocio y sordera neurosensorial. Defecto de la deshalogenasa. Se encuentra una marcada falla de la reutilizacin del yodo endgeno y en el 60% de los casos la deshalogenasa est disminuida. Las yodotirosinas son eliminadas por la orina (MIT y DIT), si no se compensa la perdida, se produce bocio e hipertiroidismo.e) Presencia de inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroidea (espordico).f) Factores del crecimiento (espordico).

FisiopatologaMorfolgicamente. Tipos Sustancias involucradas en el crecimiento.Clasificacin de la OMS. Etapas clnicas de crecimiento.

Difuso IGF-1Estadio 0. Ausencia de bocio

EGFEstadio I. Crecimiento detectable slo por palpacin.

Factor de crecimiento de los fibroblastos.Estadio II. Bocio palpable y visible con el cuello extendido.

Multinodular Factor vascular del crecimiento endotelialEstadio III. Bocio visible con el cuello en posicin normal.

Angiopoietinas 1 y 2Estadio IV. Bocio que se reconoce a distancia.

Endotelina

Angiogenina

Cuadro clnico

En la etapa de hiperplasia difusa el crecimiento tiroideo es simtrico, de consistencia variable y lisa y es raro que en este periodo existan manifestaciones compresivas locales. Puede presentar molestia en la cara anterior, compresin traqueal y esofgica, estridor inspiratorio o disfagia. Endocrinologa. Fernando Flores Lozano, 6ta edicin, Mndez Editores, 2012, Bocio, pgina 570.

Una hemorragia intranodular puede producir: dolor agudo y sbito, disnea, estridor respiratorio, disfona (compresin del nervio larngeo recurrente), a la palpacin puede ser blando y lobulado.Exmenes de laboratorio y gabineteHistoria clnica completa, lugar de residencia, antecedentes familiares, alimentacin, medicamentos y padecimientos tiroideos. Determinacin de hormonas tiroideas, TSH y anticuerpos tiroideos.TratamientoProfilaxis: ingesta de yodo 100-150 ug diarios en adultos y 150 a 300 ug en nios. reas endmicas administrar por V IM 450 mg cada 3 a 4 aos. Los recursos teraputicos en el bocio eutiroideo son: observacin, tiroidectoma, administracin de I y supresin con levotiroxina.

BociosBocio multinodular txico (enfermedad de Plummer).

El hipertiroidismo en pacientes con bocio multinodular de larga evolucin puede precipitarse por la administracin de dosis farmacolgicas de frmacos que contienen yoduro (fenmeno de Jod-Basedow o hipertiroidismo inducido por yoduro). La mejor terapia para el bocio nodular toxico consiste en el control del estado hipertiroidea son frmacos antitiroideos seguido por yodo radiactivo. Si el bocio es muy grande, puede contemplarse tiroidectoma si el paciente es idneo para intervencin quirrgica.

Bocio no txico (bocio no relacionado con hipertiroidismo).Etiologa Estimulacin por TSH, que sobreviene con sntesis inadecuada de hormona tiroidea. Mutacin de los genes involucrados en el crecimiento, funcin o ambos de la tiroides. Deficiencia de yodo, causa ms comn del bocio no txico o endmico. Donde los requerimientos ptimos para el adulto estn dentro del rango de 150 a 300 g/da.Endocrinologa bsica y clnica, Greenspand, 9na edicin, 2012, Glndula tiroides. Bocio multinodular txico/ Bocio no txico; pp. 207/209-211.

Bocigenos. Goitrinam compuesto orgnico que se encuentra en ciertas races y semillas, y glucsidos cianognicos, que se encuentran en la yuca y la col, que liberan tiocianato que puede exacerbar los efectos de la deficiencia. Los fenoles, ftalatos, piridinas e hidrocarburos poliaromticos que se encuentran en aguas de desecho industrial son dbilmente bocigenos. Tiroiditis crnica (tiroiditis de Hashimoto), causa ms comn de agrandamiento de la tiroides. Defectos leves de la sntesis de hormona tiroidea (dishormonognesis). El agrandamiento de la tiroides puede deberse a mutaciones de gen que producen una lesin benigna, como adenoma, o a una lesin maligna, como carcinoma.Patogenia La aparicin de bocio no toxico en pacientes con dishormonognesis o deficiencia grave de yodo comprende deterioro de la sntesis de hormona y, de manera secundaria, un aumento de la secrecin de TSH. La TSH induce hiperplasia tiroidea difusa, seguida por hiperplasia focal con necrosis y hemorragia, y finalmente la aparicin de reas nuevas de hiperplasia focal.Un bocio dependiente de TSH, no toxico, difuso, puede progresar durante un periodo prolongado y convertirse en un bocio independiente de TSH multinodular, txico.El mecanismo para la aparicin de crecimiento y funcin autnomos de ndulos tiroideos pueden comprender mutaciones que activan la protena Gs en la membrana celular (mutaciones del oncogn gsp). La activacin crnica de la protena Gs da por resultado proliferacin e hiperfuncin de clulas tiroideas incluso cuando se suprime la TSH (observado en el bocio multinodular).Cuadro clnicoSntomas y signos: Agrandamiento de la tiroides difuso o multinodular. Consistencia firme o blanda. Al cabo de un periodo, la glndula puede aumentar de tamao progresivamente. Signo de Pemberton: indica obstruccin del flujo venoso yugular. Se presenta rubor facial y la dilatacin de venas cervicales al levantar los brazos por arriba de la cabeza. Presin en el cuello y al mover hacia arriba o abajo, presenta dificultad para deglutir. Parlisis de cuerdas vocales es rara. Mayora es eutiroidea e hipotiroidismo compensado.Datos de laboratorio: FT4 normalEndocrinologa bsica y clnica, Greenspand, 9na edicin, 2012, Glndula tiroides. Bocio multinodular txico/ Bocio no txico; pp. 207/209-211.

TSH normal RAIU alta, normal o bajaEstudios de imagen: La gammagrafa con istopos por lo general revela captacin en placas, a menudo con reas focales de captacin aumentada que corresponden a ndulos calientes, y de captacin disminuida que corresponde a ndulos fros. La ecografa tiroidea es una manera simple de vigilar el crecimiento del bocio y, adems, puede revelar los cambios qusticos y calcificaciones.Diagnstico diferencialCncer. Factores que incrementan el riesgo de malignidad Historia de irradiacin en cabeza y cuello. Historia familiar de neoplasia endocrina mltiple 2 (MEN 2) y carcinoma medular de tiroides (CMT). Edad: menor de 20 y mayor de 70 aos. Sexo masculino. Crecimiento del ndulo. Consistencia firme y dura. Adenomapata cervical. Ndulo fijo. Disfona, disfagia y disnea

Tratamiento Observacin. Los bocios no txicos son de crecimiento lento y por lo general nunca causan sntomas de compresin, ni disfuncin tiroidea.Los bocios de larga evolucin pueden tener reas de necrosis, hemorragia y formacin de tejido cicatrizal, as como ndulos de funcionamiento autnomo que no mostrarn regresin con la terapia con T4.Est indicada intervencin quirrgica en bocios que siguen creciendo o que producen sntomas obstructivos

Endocrinologa bsica y clnica, Greenspand, 9na edicin, 2012, Glndula tiroides. Bocio multinodular txico/ Bocio no txico; pp. 207/209-211.

BOCIO

Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la glndula tiroides, cuyo peso normal en el adulto, oscila entre 15-20 grs. y bocio simple al aumento de la glndula que no se acompaa de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso neoplsico, inflamatorio o autoinmune. Es la enfermedad ms comn del tiroides.La American Thyroid Associastion utiliza para clasificar el bocio simple o no txico aspectos morfolgicos (difuso, nodular o multinodular), epidemiolgicos (endmico o espordico) y etiolgicos.Desde el punto de vista funcional, el bocio simple se designa atxico, no txico, eutiroideo o normofuncionante.DIAGNSTICOEl diagnstico del bocio simple exige la demostracin del estado eutiroideo. El mejor ndice de eutiroidismo es la presencia de TSH normal (rango 0,3-4 mUI/l), as como la determinacin de una concentracin normal de T4 libre en el suero (rango 0,8-1,9 ngr/dl).Debe valorarse la movilidad de la glndula con la deglucin, as como la existencia de ndulos, su tamao y si son nicos o mltiples. Un ndulo de consistencia dura, sobre todo si esta adherido a las estructuras adyacentes o si se acompaa de adenopatas loco-regionales, es sugestivo de malignidad.TRATAMIENTOLa OMS recomienda la ingesta de 100-150 g/da o incluso 200g/da durante el embarazo o lactancia para prevenir trastornos producidos por dficit de yodo.El segundo aspecto de menos trascendencia prctica consiste en evitar bocigenos como: frmacos (antitiroideos, sulfonilureas, amiodarona, expectorantes, isoniacidas , salicilatos, resorcinol), la ingesta de harina de soja, aceite de girasol, coles, nabos, mijo.Supresin de la secrecin de TSH mediante la administracin de levotiroxina sdica en las fases tempranas del proceso cuando no se ha establecido todava la transformacin nodular a dosis que oscilan entre 150-200g/da. Y en cualquier caso debe ser suficiente para mantener inhibida la secrecin de TSH.

Jos Vicente Herrero Ballester, BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO, Gua de Actuacin Clnica en A. P. pp. 1-4 Bocio.

BOCIO SIMPLEJos Vicente Herrero Ballester, BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO, Gua de Actuacin Clnica en A. P. pp. 1-4 Bocio.Anamnesis: duracin y cambios de tamao del bocio, procedencia, dieta, consumo de frmacos, radiacin cervical, antecedentes familiares.Clnica: asintomticos (mayoria), tumoracion dolorosa en caso de hemorragia intraquistica, grande aparecen sntomas de disnea, disfagia, mareos, cambios de voz. Exploracion fsica: valorar tamao, presencia de dolor, soplo tiroideo.

Jos Vicente Herrero Ballester, BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO, Gua de Actuacin Clnica en A. P. pp. 1-4 Bocio.

Protocolo diagnstico del bocio, A.I. Tejero Redondo, C. Rodrguez Jimnez y M. Calatayud Gutirrez, Medicine. 2008;10(14):952-4

Cuadro Conceptual