Blga. M.Sc. Yvonne TorresBlga. M.Sc. Yvonne Torres

INFLUENZA: ROL DE LOS SERVICIOS DE SALUDINFLUENZA: ROL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Vigilancia de influenzaVigilancia de influenza

Antes de la pandemia de 1918, el Antes de la pandemia de 1918, el virus A/H3 presentó mayor actividad.virus A/H3 presentó mayor actividad.

Repentinamente el A/H2N2 muta y Repentinamente el A/H2N2 muta y se inicia la pandemiase inicia la pandemia

Actualmente el A/H5N1 es el virus Actualmente el A/H5N1 es el virus candidato a iniciar una pandemia.candidato a iniciar una pandemia.

Circulan menos frecuentemente A/H7 Circulan menos frecuentemente A/H7 y A/H9.y A/H9.

¿Por qué es importante hacer la vigilancia ¿Por qué es importante hacer la vigilancia centinela de influenza?centinela de influenza?

La influenza es un virus que infectaLa influenza es un virus que infecta:: AvesAves MamíferosMamíferos HumanosHumanosConsecuenciasConsecuencias Muerte de aves, pérdidas económicas, Muerte de aves, pérdidas económicas,

escasez de alimento para los humanos.escasez de alimento para los humanos. Peligro para varias especies de animalesPeligro para varias especies de animales Amenaza de una pandemia humana. Amenaza de una pandemia humana.

InfluenzaInfluenza

Familia: OrthomixoviridaeFamilia: Orthomixoviridae Genoma: ARN, lineal, 8 segmentosGenoma: ARN, lineal, 8 segmentos Envoltura: lipoproteicaEnvoltura: lipoproteica Forma: Esférica, simetría helicoidalForma: Esférica, simetría helicoidal Tipos: A llamada aviar, B sólo en humanos Tipos: A llamada aviar, B sólo en humanos

y C.y C. Antígenos de superficie: Antígenos de superficie: 16 hemaglutininas(HA), 9 neuroaminidasas 16 hemaglutininas(HA), 9 neuroaminidasas

(NA) glucoproteínas(NA) glucoproteínas

Influenza:MutacionesInfluenza:Mutaciones

Drift, mutación puntual de la HA y/o NA de Drift, mutación puntual de la HA y/o NA de la influenza A y B, 1% de cambio en los la influenza A y B, 1% de cambio en los aa.aa.

Shift mutación, virus nuevo de Influenza A Shift mutación, virus nuevo de Influenza A mutación de la HA y/o NA de alrededor mutación de la HA y/o NA de alrededor del 50% en la secuencia de los del 50% en la secuencia de los aminoácidosaminoácidos

Subtipos de influenza en humanos Subtipos de influenza en humanos A/H1N1, A/H2N2,A/ H3N2, A/H1N2, A/H1N1, A/H2N2,A/ H3N2, A/H1N2,

A/ H5N1A/ H5N1, , A/H7N7, A/ H7, A/H9 A/H7N7, A/ H7, A/H9

NA

HA

A/ Vietnam / 55 / 2004 ( H5N1)

Año de toma de la muestra

Identificación dada por el laboratorio que procesó la muestra

Tipo viralCiudad donde se toma la muestra

Subtipo viral

INEI-Malbrán , Argentina

Las aves sirven como reservorio de los Las aves sirven como reservorio de los genes de influenza A para la población genes de influenza A para la población humanahumana

Las aves infectadas son asintomáticas.Las aves infectadas son asintomáticas. Excretan altos títulos de virus en sus heces.Excretan altos títulos de virus en sus heces. Antes de 1997, los virus de la influenza aviar Antes de 1997, los virus de la influenza aviar

parecían estar limitados en su habilidad para parecían estar limitados en su habilidad para infectar humanos infectar humanos directamente.directamente.

Virus Influenza Virus Influenza AviarAviar

C) Reasociación en un huésped intermediario

A) Infección Directa

Virus influenza A Aviar

Virus influenza A Humano

B) Pasaje en un huésped intermediario sin reasociación

Aves Humanos

ORIGEN DEL VIRUS HONG KONG H5N1ORIGEN DEL VIRUS HONG KONG H5N1

HAHA NANA Genes InternosGenes Internos

A/Ganso/Guangdong/1/96 (H5N1)

A/Codorniz/HK/G1/97 (H9N2) OR A/Anade/HK/W312/97

(H6N1)

A/Hong Kong/97 A/Hong Kong/97 H5N1 H5N1

A/Anade/HK/W312/97

(H6N1)

Influenza A (H5N1) en Hong Kong Influenza A (H5N1) en Hong Kong

Mayo - Diciembre 1997Mayo - Diciembre 1997 18 casos confirmados:16 por aislamiento viral, 2 por 18 casos confirmados:16 por aislamiento viral, 2 por

seroconversiónseroconversión

6 muertos6 muertos

Brotes concomitantes de enfermedad por A(H5N1) en Brotes concomitantes de enfermedad por A(H5N1) en aves de corral. A/goose/Guangdong/1/96(H5N1). HPAI aves de corral. A/goose/Guangdong/1/96(H5N1). HPAI ( influenza aviar de alta patogenicidad) para pollos, pero ( influenza aviar de alta patogenicidad) para pollos, pero no para patos.no para patos.

Todos los genes de los virus A(H5N1) eran derivados de Todos los genes de los virus A(H5N1) eran derivados de virus de influenza aviar.virus de influenza aviar.

No hubo evidencia de reasociación con virus influenza No hubo evidencia de reasociación con virus influenza humanos.humanos.

Influenza A (H5N1) en Hong Kong Influenza A (H5N1) en Hong Kong

desde diciembre 2002desde diciembre 2002

• Reemergencia de influenza A(H5N1) en aves en Hong Kong

• Marcado drift antigénico que se traduce en HPAI para patos y otras aves acuáticas

• Trasmisión entre aves por la vía traqueal. Alta letalidad en aves silvestres , compromiso neurológico y rápida diseminación

• 3 casos en humanos en Hong Kong, 2 muertes

Propagación del virus en aves salvajes El virus de la influenza aviar (AI) introducido en la bandada, puede ser diseminado de una ave a otra por contacto directo o por transmisión mecánica a través del estiércol.

¡Solamente un gramo de estiércol contaminado contiene suficiente virus para infectar a 1 millón de aves

A temperaturas de 22°C los virus AI ( aviar influenza) pueden sobrevivir 4 días.En el estiércol y en el agua a temperaturas frías son viables por 3 horas.En productos o ambientes congelados, el virus puede sobrevivir indefinidamente.Se inactiva el virus a 56°C por 3 horas ó a 60°C por 30 minutos

INFLUENZA AVIAR

INFLUENZA AVIAR

CountryCountry  

20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 TotalTotal

casescases deathsdeaths casescases deathsdeaths casescases deathsdeaths casescases deathsdeaths casescases deathsdeaths casescases deathsdeaths

AzerbaijanAzerbaijan 00 00 00 00 00 00 88 55 00 00 88 55

CambodiaCambodia 00 00 00 00 44 44 22 22 00 00 66 66

ChinaChina 11 11 00 00 88 55 1313 88 00 00 2222 1414

DjiboutiDjibouti 00 00 00 00 00 00 11 00 00 00 11 00

EgyptEgypt 00 00 00 00 00 00 1818 1010 11 11 1919 1111

IndonesiaIndonesia 00 00 00 00 1919 1212 5656 4646 66 55 8181 6363

IraqIraq 00 00 00 00 00 00 33 22 00 00 33 22

ThailandThailand 00 00 1717 1212 55 22 33 33 00 00 2525 1717

TurkeyTurkey 00 00 00 00 00 00 1212 44 00 00 1212 44

Viet NamViet Nam 33 33 2929 2020 6161 1919 00 00 00 00 9393 4242

TotalTotal 44 44 4646 3232 9797 4242 116116 8080 77 66 270270 164164

Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO, 29 January 2007

Total number of cases includes number of deaths. WHO reports only laboratory-confirmed cases. All dates refer to onset of illness.

Nigeria 2 2 ??

¿PODRIAN PRESENTARSE CASOS HUMANOS ¿PODRIAN PRESENTARSE CASOS HUMANOS DE INFLUENZA PROVENIENTE DE AVES?DE INFLUENZA PROVENIENTE DE AVES?

En sudamérica se han aislado virus En sudamérica se han aislado virus de la influenza aviar.de la influenza aviar.

No se han tenido casos humanos por No se han tenido casos humanos por contacto con aves infectadascontacto con aves infectadas

Se tienen evidencias de presencia de Se tienen evidencias de presencia de aves infectadas por virus de la aves infectadas por virus de la influenza.influenza.

INFLUENZA AVIAR EN SUDAMERICAINFLUENZA AVIAR EN SUDAMERICA Mayo de 2002 Provincia de San Antonio- Chile: Brote de HPAI en gallinas reproductoras y pavos. Se identificó un virus H7N3

de alta patogenicidad. Bolivia Octubre de 2001, Lago Titicaca, La Paz, Bolivia.

A/CinnamonTeal/Bolivia/4537/01(H7N3) Brasil

Investigation of influenza in migrating birds, the primordial reservoir and transmitters of influenza in Brazil

Braz J Microbiol vol.36 no.1  São Paulo Jan/Mar. 2005

• Uruguay

Marine mammalians, Isla de lobos.

Arbiza et al Rev Arg Microbiol 2005. 37 (S1): 32 Argentina Bahía Esperanza, Península Potter, isla 25 de Mayo, Punta Armonía, isla

Nelson, islas Shetland del Sur

Pygoscelis papua Pygoscelis adeliae

Catharacta lonnbergi

Larus dominica Chionis alba

Oceanites oceanicus

REGION MUESTREADA Alrededores de la Base

Antártica “Bahía Esperanza” (63º24’S,

56º59’W).

Pygoscelis antarctica

B/Beijing/184/ 93.

Dra. Elsa G. Baumeister INEI-Malbrán , Argentina

Dra. Elsa G. Baumeister INEI-Malbrán , Argentina

-Se detectaron anticuerpos en aves antárticas que -Se detectaron anticuerpos en aves antárticas que indicaron contacto con el virus influenza.indicaron contacto con el virus influenza.

-Los anticuerpos detectados correspondieron a -Los anticuerpos detectados correspondieron a infecciones producidas por virus de los subtipos H1 infecciones producidas por virus de los subtipos H1 H3, H7 y H9.H3, H7 y H9.

-Ningún ave presentó anticuerpos para el subtipo H5. -Ningún ave presentó anticuerpos para el subtipo H5.

-La presencia de anticuerpos contra los antígenos H1 -La presencia de anticuerpos contra los antígenos H1 en pichones indica la posible adquisición local de la en pichones indica la posible adquisición local de la infección.infección.

-La ausencia de anticuerpos contra H3, H7 y H9 en -La ausencia de anticuerpos contra H3, H7 y H9 en pichones indicaría que el contacto con estos virus en pichones indicaría que el contacto con estos virus en las aves adultas se produjo fuera del área de estudio.las aves adultas se produjo fuera del área de estudio.

Dra. Elsa G. Baumeister INEI-Malbrán , Argentina

RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO DE INFLUENZA A

Los receptores de la Influenza pueden determinar el rango de

huéspedes

• Humanos: Acido N-acetilneuraminico 2,6, Galactosa

• Aves: NeuAc-a 2,3,-Gal

• Cerdos: NeuAc- a 2,6,-Gal y NeuAc- a 2,3,-Gal

Ito T, J Virol 1998

M. Cs. Yvonne Torres

Distribución de los receptores Ac.Neu - 2,6,-Gal y Ac. Neu- 2,3,-Gal en el aparato respiratorio del

hombreMucosa nasal Bronquio

Bronquiolo Alveolo

Senos Paranasales

Shinya Kyoko et al: Nature, Marzo 2006

En verde receptores del Ac. Siálico unido a la gal. por enlace 2,6

En rojo receptores del Ac. Siálico unido a la gal. por enlace 2,3

ESQUEMA DE UN MONÓMERO DE HAESQUEMA DE UN MONÓMERO DE HASitio B

Sitio de uniónal receptor

Sitio D

Sitio A

Sitio E

Eje

Sitio C

Interfase Cabeza Globular

InterfaseTallo

Fibroso“loop”

C HA1

N HA2

N HA1

Péptido fusión

C BHA2 Sitio de corte de la bromelanina

C HA2 Interno

Membrana

Externo

DIAGNOSTICO DE INFLUENZA EN HUMANOS

CRITERIOS DE INCLUSIONCRITERIOS DE INCLUSION

Fiebre > 38°CFiebre > 38°C TosTos Dolor de gargantaDolor de garganta Rinorrea claraRinorrea clara

Para aislar el virus la muestra debe ser obtenida Para aislar el virus la muestra debe ser obtenida dentro de los tres primeros dias de iniciados los dentro de los tres primeros dias de iniciados los síntomassíntomas

Diagnóstico de LaboratorioDiagnóstico de LaboratorioHumanosHumanos

Aislamiento viral – “Gold Standard” Aislamiento viral – “Gold Standard”

Identificación por Inmunofluorescencia Identificación por Inmunofluorescencia

Métodos moleculares – PCRMétodos moleculares – PCR

Pruebas serológicasPruebas serológicas

Pruebas rápidasPruebas rápidas

Método TiempoCosto/

Muestra Pericia Ventajas Desventajas

Aislamiento viral

2-7 días $ $

130/

7 virus

+++ Virus enteroBajo costo

Requiere virus infeccioso

TiempoPericia

Equipo especializado

IF 2-4 horas $

75/7 virus

+++ VelocidadDetección en

paralelo de set de virus

Requiere células intactas Pericia

Falta del virus viableEquipo especializado

Pruebas de

diagnóstico

rápido

<2 horas $

17/1 virus

+/- No instalaciones especializadas

VelocidadBaja Pericia

CostoFalta del virus viable

Sensibilidad

PCR 1-1.5 días $$$ +++++ SensibilidadAnálisis

molecular

Costo Pericia

Falta del virus viableTiempo

Equipo especializado

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LIMA- 2006Meses Flu A Flu B ADV PIV RSV Neg. Inad TotalEnero 0 0 10 4 11 41 2 68Febreo 0 0 5 3 59 65 10 142Marzo 1 0 9 3 69 96 3 181Abril 5 0 14 2 47 78 4 150Mayo 7 1 4 4 45 90 7 158Junio 3 0 2 12 37 55 17 126Julio 2 0 5 9 42 72 20 150Agosto 6 0 2 12 35 85 2 142Setiembre 10 0 2 9 27 72 1 121Octubre 3 0 9 17 26 85 10 150noviembre 5 0 13 20 19 97 5 159 Diciembre 0 0 5 6 12 73 5 101

42 1,0 Total 1 648 Fuente: Laboratorio de virus respiratorios del INSLa vigilancia en Lima completa las 52 semanas

Meses Flu A Flu B ADV PIV RSV Neg. Inad TotalEnero 1 1 11 5 10 39 3 70Febrero 12 5 16 12 5 57 3 110Marzo 7 0 9 7 12 138 5 178Abril 7 1 2 6 16 67 23 122Mayo 3 2 7 11 30 88 6 147Junio 19 2 8 14 18 65 6 132Julio 2 1 1 9 13 75 9 110Agosto 1 1 9 13 21 96 6 147Setiembre 27 2 6 7 15 112 48 217Octubre 1 0 4 10 6 66 0 87noviembre 0 0 1 4 1 72 2 80 Diciembre 0 0 2 2 0 36 0 40

80 15 76 100 147 911 111 1 440

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LOS LABORATORIOS REGIONALES - 2006

RED DE LABORATORIOS CENTINELA EN PERURED DE LABORATORIOS CENTINELA EN PERUCON SUS RESPECTIVOS MÉDICOS Y HOSPITALES CENTINELACON SUS RESPECTIVOS MÉDICOS Y HOSPITALES CENTINELA

Tumbes

Piura

Lamb ayequ eCajamarca

Loreto

San M artín

Huaraz

Lima

Arequip a

Tacn a

Ucayali

Puno

CuzcoHuancavelica

Junín

Ayacucho

Lima V

TRANSPORTE DE MUESTRAS DE INFLUENZA DENTRO DE LA CIUDAD

ENVIO DE MUESTRAS DE INFLUENZA EN HIELO SECO

COORDINACION DE LOS SERVICIOS COORDINACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD HUMANA Y ANIMALDE SALUD HUMANA Y ANIMAL

Vigilancia centinela de influenza humanaVigilancia centinela de influenza humana Vigilancia centinela de influenza en aves y Vigilancia centinela de influenza en aves y

porcinos.porcinos. Trabajar en coordinación para vigilar las aves y Trabajar en coordinación para vigilar las aves y

los trabajadores de granjas avícolas y porcinas.los trabajadores de granjas avícolas y porcinas. Vigilancia de humanos en contacto con aves Vigilancia de humanos en contacto con aves

salvajes.salvajes. Implementar sistemas de comunicación para la Implementar sistemas de comunicación para la

toma de decisiones y evitar la diseminacióntoma de decisiones y evitar la diseminación

1918:PANDEMIA DE INFLUENZA A/H1N1

SELECCIÓN DE LAS CEPAS DE LA VACUNACentros Centinelas

(Médicos, Hospitales, centros de salud)

Centros Nacionales de Influenza(116 Laboratorios Nacionales (NICs en 87 Países))

Centros Colaboradores de Referencia de la OMS (Londres, Atlanta, Melbourne, Tokio)

Organización Mundial de la Salud(OMS - Ginebra)/Flunet

PRODUCTORES DE VACUNA

Red de Vigilancia de Influenza OMSRed de Vigilancia de Influenza OMS

GRACIASGRACIAS