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Radiografía de tórax: Lo elemental para Atención Primaria y Urgencias

F.J. Romero Bermejo J.R. Aragón Baliña J. Navarro Navarro

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:Lo elemental para Atención Primaria y Urgencias

Editores: Francisco José Romero Bermejo José Ramón Aragón Baliña Jesús Navarro Navarro

Diseño gráfico: Ángeles Ruiz de Castro Gómez Cristina Hidalgo Ruiz de Castro

Imprime:

ISBN:

Cádiz, Noviembre del 2013

ÍNDICE ALFABÉTICO DE AUTORES

José Ramón Aragón Baliña UGC Tarifa (Cádiz)

Jesús Flores González SCCU Hospital Quirón Campo de Gibraltar (Cádiz)

Cintia Merinas López Servicio de Neumología, Hospital Quirón Campo de Gibraltar (Cádiz)

Alejandro Gómez Morán Ballesteros Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Quirón Campo de Gibraltar (Cádiz)

Jesús Navarro Navarro UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real y Clínica Jerez (Cádiz)

José Luís Ortega García UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)

Rocío Oviedo Zampaña DCCU Campo de Gibraltar (Cádiz)

Juan Carlos Pérez Herrera UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)

Francisco José Romero Bermejo SCCU Hospital Quirón Campo de Gibraltar y Clínica Jerez (Cádiz)

Susana Salcedo Sánchez Universidad de Cádiz

Juan Manuel Sánchez Crespo UGC Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz)

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Índice

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ÍNDICE

BLOQUE 1. GENERALIDADES EN RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen obtenida. J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J. Navarro Navarro

Capítulo 2. Proyecciones e indicaciones. J. Navarro Navarro, J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo

Capítulo 3. Anatomía radiológica convencional del tórax. F.J. Romero Bermejo, J.L. Ortega García, J.R. Aragón Baliña

Capítulo 4. Sistemática de lectura. F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera, J.R. Aragón Baliña

Capítulo 5. Casos clínicos primer bloque. F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros, J.L. Ortega García

BLOQUE 2. SIGNOS RADIOLÓGICOS ELEMENTALES

Capítulo 6. Signo de la silueta. C. Merinas López, J.M. Sánchez Crespo, J. Navarro Navarro

Capítulo 7. Atelectasia. C. Merinas López, F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros

Capítulo 8. Neumotórax. F.J. Romero Bermejo, J. R. Aragón Baliña, A. Gómez Morán Ballesteros

Capítulo 9. Derrame pleural. J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera

Capítulo 10. Casos clínicos segundo bloque. C. Merinas López, J.M. Sánchez Crespo, A. Gómez Morán Ballesteros

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Índice

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BLOQUE 3. PATRONES RADIOLÓGICOS DEL TÓRAX

Capítulo 11. Condensaciones pulmonaresJ.C. Pérez Herrera, J. Navarro Navarro, J.M. Sánchez Crespo

Capítulo 12. Patrón intersticial.J.M. Sánchez Crespo, S. Salcedo Sánchez, J.C. Pérez Herrera

Capítulo 13. Casos clínicos tercer bloque. J.M. Sánchez Crespo, J.C. Pérez Herrera, J.L. Ortega García

BLOQUE 4. MISCELÁNEA

Capítulo 14. Mediastino. J.R. Aragón Baliña, J. Navarro Navarro, F.J. Romero Bermejo

Capítulo 15. Corazón J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo

Capítulo 16. Nódulos y masas pulmonares. J.L. Ortega García, J.C. Pérez Herrera, J.M. Sánchez Crespo

Capítulo 17. Casos clínicos cuarto bloque. J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Prólogo de los editores

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PRÓLOGO DE LOS EDITORES

Uno de los principales descubrimientos científicos de la historia de la Medicina fue el de los rayos X en el año 1895 por el físico Wilhelm Röentgen.En la comunicación inicial sobre su descubrimiento presagiaba el empleo clínico de dichos rayos, método que sería revolucionario en la exploración del cuerpo humano, porque podíamos ver el interior del mismo sin tener que abrirlo. La radiografía simple y sus variantes, desde su nacimiento hasta hoy, no han perdido aun un ápice de importancia como prueba diagnóstica única en un alto porcentaje de patologías. En otras ocasiones serán precisas otras pruebas como la ecografía, TAC, RMN, etc., demostrando y cuantificando en muchas ocasiones lo que ya habíamos sospechado o diagnosticado en una radiografía convencional.

Al médico, en consulta de Atención Primaria y en los Servicios de Urgencias, se le exige cada vez una mayor preparación y resolución en su praxis diaria. Se le pide de alguna manera el acto único, mediante el cual el paciente tiene que salir de la consulta o del Servicio de Urgencias con su proceso resuelto en cuanto a diagnóstico y tratamiento o pase a la especialidad correspondiente en todo caso ya diagnosticado o bien enfocado con la mayor fineza posible, bien para revisión, ingreso o alta. Atrás quedo ya el médico clasificador de patologías, que derivaba a especialidades según sintomatología.

Solo tras la anamnesis, la exploración clínica y en el caso de la asistencia urgente tras la estabilización del paciente, llegan las pruebas complementarias de las cuales en una inmensa mayoría de casos es la radiografía de tórax la prueba de imagen más usada, una de las más rápidas en realizar, incluso a pie de cama con equipos portátiles. Por estos motivos, los médicos de familia y de urgencias debemos estar familiarizados con la técnica para que seamos autónomos a la hora de interpretar una placa de tórax y dejar las radiografías

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Prólogo de los editores

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informadas como un cupo mínimo para las dudas realmente razonables. Lapetición y el empleo inteligente de los estudios radiológicos implican conocer la naturaleza de la enfermedad o el mecanismo de la lesión y aunque la evaluación radiológica es una parte muy importante de la evaluación global de numerosos procesos, debe ser entendida como complemento y no como sustitución de la exploración física minuciosa. El médico que realiza la petición de la radiografía es el responsable de la interpretación de la misma y no debe esperar que le solucionen el “problema” con un buen y minucioso informe radiológico.

El aumento de resolución en la interpretación de radiografía de tórax será efectiva siempre y cuando esté preparado y entrenado en la interpretación de las imágenes. Para interpretar bien una radiografía de tórax se debe tener un conocimiento profundo de la anatomía de las diferentes estructuras del tórax y un conocimiento no menos profundo de las patologías de los órganos que componen el tórax, tanto sus vísceras, sus huesos así como a las estructuras cercanas que provocan entre otras cosas clínica torácica diferida.

Con esta obra pretendemos que el médico le pueda sacar todo el partido posible a una radiografía de tórax, mediante una sistemática de estudio estandarizado. Se trata de un manual eminentemente práctico que puede acompañar tanto al médico neófito como a aquel que tenga gran rodaje; y asentar unas bases teóricas que ya existen pero con una nueva visión desde una sistemática de estudio clásica o quizás hacer volver al lector a la sistemática que con el tiempo y el ejercicio cotidiano ha podido perder.

Se encuentra Usted ante un manual multidisciplinar, escrito por radiólogos, neumólogos, urgenciólogos, médicos de familia e intensivistas; esto sin duda resultará atractivo para el lector y mejorará la atención de nuestros pacientes.

Los editores

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Criterios de calidad de la imagen

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PREÁMBULO

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU 6

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Decálogo inicial

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Si tiene ante Usted una radiografía de tórax para su interpretación, de sus conclusiones adoptará una actitud diagnóstica y terapéutica que de ser erróneos podrían poner en riesgo la vida de su paciente. Permítanos que le hagamos las siguientes sugerencias:

1 No se arriesgue con un diagnóstico cuando la radiografía sea de baja calidad

técnica. No dude en repetir el estudio.

2 No se arriesgue con un diagnóstico en una sola proyección.

3 Nunca eche “una miradita a la placa”, con prisa. Realice su sistemática de

estudio como si la radiografía fuera la de su propio tórax.

4 Deje el detalle más evidente para el final, tras haber revisado la radiografía

completa. Algunas veces lo más evidente no es lo más importante.

5 “Cuatro ojos ven más que dos, pero diez ojos ven menos que un tuerto”.

6 Relacione sus hallazgos con la clínica del paciente y el resto de pruebas

complementarias.

7 No espere a que la radiografía de tórax sea informada por Radiología:

El que tiene al paciente enfrente es Usted.

8 No sea orgulloso

Consulte con Radiología cuando tenga alguna duda.

9 Asegúrese de que las placas que está observando sean las de su paciente.

10 “Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene”

Estudie.

Si Usted es capaz de decir y escribir “Radiografía de tórax normal”, considérese un experto en radiografía de tórax.

Decálogo inicial para el manejo correcto de una

radiografía de tórax


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J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J. Navarro Navarro

1.1. Criterios anatómicos

En una radiografía de tórax deben visualizarse todos los campos pulmonares, el diafragma, los ángulos costofrénicos, las costillas posteriores y las clavículas, de forma simétrica. Las escápulas deben situarse por fuera de los campos pulmonares (Imagen 1).

Imagen 1: Radiografía posteroanterior de tórax normal

Asimismo debe visualizarse la silueta cardiaca de forma nítida, a la derecha de la columna vertebral salvo dextrocardia (Imagen 2).

Capítulo 1. Criterios de calidad de la imagen


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Imagen 2: Error en el procesado de la radiografía de tórax. Falsa dextrocardia.

1.2. Criterios técnicos

Una radiografía de tórax debe hacerse a una distancia foco-placa óptima, establecida en 1,80 metros, para obtener imágenes nítidas cuando sean ampliadas. Además, a pesar de que la radiación sometida es mínima, siempre se recomienda que el tiempo de exposición sea el más corto posible.

La radiografía debe estar bien inspirada, penetrada y centrada.

a) Inspiración: Para la obtención de imágenes del tórax de un pacienteeste debe estar en bipedestación y realizar una inspiración profundaseguida de una apnea, momento en el que se toma la imagen.

No olvidéis buscar la burbuja gástrica para despistaje

de dextrocardia.


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Una radiografía de tórax bien inspirada es aquella en la que podemos ver hasta los arcos costales posteriores 10º y anteriores 6º y por debajo de los mismos el diafragma, de esta manera además se visualiza mejor el parénquima pulmonar ya que queda más expandido, además de quedar el corazón suspendido en su saco pericárdico dando una imagen más real del mismo (Imágenes 3-5).

Imágenes 3 y 4. Radiografías de tórax en espiración (izq) e inspiración (dcha).

Imagen 5. Contaje de arcos costales


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b) Penetración o dureza (alto kilovoltaje): Requisito para poder ver lavasculatura detrás del corazón y debajo del borde diafragmático, losvasos parahiliares y los cuerpos vertebrales dorsales inferiores. Si laplaca está poco penetrada, el diafragma y bases pulmonares no severán bien (Imágenes 6-7).

Imágenes 6-7: Penetración o dureza. Arriba: Estudio normal. Abajo: Imagen “blanda” o poco penetrada.


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c) Centrada / No rotada: Criterio difícil de cumplir en situaciones deurgencia / emergencia o cuando el paciente no es colaborador. En unaradiografía se debe visualizar la articulación esterno-clavicularcentrada. Las apófisis espinosas son centrales respecto a la articulaciónesterno-clavicular. El final de la primera costilla debe estar a la alturadel cuerpo de D4 (Imágenes 8-12).

Imágenes 8-12: Estudio de la rotación de la radiografía


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Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 2. Proyecciones

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J. Navarro Navarro, J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo

Es de especial relevancia que el médico general conozca las indicaciones de cada proyección radiológica simple del tórax, fundamentalmente desde el punto de vista clínico, pero sin olvidar que la prescripción inadecuada irradia al paciente innecesariamente y supone un incremento de costes importante.

Hemos clasificado las proyecciones en dos grandes grupos, las más habituales (posteroanterior, lateral y anteroposterior) y las especiales, indicadas en situaciones específicas (lordótica, decúbito lateral, inspiración-espiración y oblícua).

2.1. Proyecciones más habituales

a) Posteroanterior (PA): Es laproyección más importantepues aporta el 80% de lainformación que ofrece unaradiografía de tórax. El términoposteroanterior se refiere a ladirección del haz de rayos queatravesará al paciente de atrás(posterior) hacia adelante(anterior).

Se realiza con el paciente de pie y el haz de rayos dirigido horizontalmente (perpendicular al paciente) a 1,80 m de la placa (Imágenes 1 y 2).

Imagen 1. Proyección PA

Capítulo 2. Proyecciones


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Imagen 2: Radiografía posteroanterior de tórax normal

b) Lateral: En la proyección lateral,el lado izquierdo del pacienteestá apoyado sobre la placa(Imagen 3). Posición erguida,con las manos en la nuca. Deesta manera el corazón estarámás cercano a la placa, por loque se reduce la ampliación yaumenta la nitidez.

Es una proyección importante para localizar lesiones, ya que es frecuente que una lesión situada retrocardiaca o en la base, resulte invisible en la proyección PA. La proyección lateral mostrará, generalmente, la lesión (Imágenes 4 y 5).

Imagen 1. Proyección lateral


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Imágenes 4 y 5. Radiografía lateral de tórax que evidencia condensación en LII.

c) Anteroposterior (AP): La proyección se realiza con el paciente ensupino. El haz de rayos (a 90 cm, distancia que permite el techo)atraviesa al paciente de delante hacia atrás. Se hace en supino y noprono porque es menos molesta para el paciente y porque el niño lloramenos cuando ve lo que está sucediendo.

La proyección AP sustituye a la PA en pacientes

graves, niños o cuando el paciente es incapaz de

ponerse en pie o sentado.


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En comparación con la PA, existe un aumento de la ampliación y una disminución de la nitidez. Con la placa AP se produce magnificación del mediastino y de la silueta cardiaca (hasta un 20%). Dado que el corazón está más cerca de la parte anterior, si nosotros hacemos entrar el rayo por delante del paciente para que salga por detrás, esto va a producir una magnificación de la silueta cardiaca y de las estructuras del mediastino, de modo que no se pueden evaluar bien.

Si el rayo entra por detrás y sale por delante, vamos a tener una menor magnificación de la sombra del corazón. Por esto, se debe preferir la placa PA.

La radiografía con equipos portátiles, se realiza a pie de cama y en muchas ocasiones son fundamentales para el manejo del paciente crítico. Tienen peor calidad de imagen ya que usan kilovoltajes menores. La imagen que obtendremos será AP (Imagen 6).

Si colocamos la mano

bajo una lámpara y

vemos la sombra que

produce en un papel

sobre la mesa:

Cuando la lámpara se

aleja la sombra de la

mano se hace más

pequeña /más grande

y más/menos nítida.

Dejando la lámpara

fija, si acercamos la

mano al papel la

sombra se hace más

pequeña /más grande

y más/menos nítida.

Para reflexionar

Imagen 6. Equipo de radiografía portátil.


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2.2. Proyecciones especiales

a) Oblicua anterior izquierda (OAI): Se realiza a 30º de oblicuidad con ellado izquierdo apoyado sobre la placa (Imagen 6). Consigue lossiguientes objetivos (Imágenes 7-8):

- Reduce la dosis de radiación necesaria. - Desdobla el opérculo torácico y la unión cervico-dorsal. - Diferencia los arcos costales derechos e izquierdos. - Distingue los diafragmas y senos costofrénicos posteriores,

viendo mínimos derrames. - Distingue las calcificaciones vasculares. - Desdoblan los confluentes venosos, grandes vasos y pedículos

vasculares. - Delimita el mediastino.

Imagen 6. Posición para proyección OAI.


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Imágenes 7 y 8: Anatomía radiológica en la proyección OAI. En rojo: Pulmón izquierdo. En celeste: Pulmón derecho. En amarillo: Línea de la unión mediastínica anterior (LUMA). En verde:

Tráquea, carina y bronquios. En azul: confluentes venosos.

b) Lordótica: En esta proyección, el haz de rayos atraviesa el eje más largodel lóbulo medio y de la língula, de modo que cuando se afectanaparecen más radiopacos. Se realiza en proyección AP con el pacientelevemente recostado con lo que las clavículas no se superponen a losvértices pulmonares y las costillas quedan alineadas horizontalmente.Esta proyección sitúa las clavículas por encima de los vérticespulmonares, horizontalizando las costillas y ampliando los espaciosintercostales (Imágenes 9-11).


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Imagen 9. Posición para proyección lordótica.

Estudia las lesiones de los vértices pulmonares. Dos porciones del pulmón, el lóbulo medio y la língula, son relativamente estrechas en el diámetro AP y en neumonía o colapso pueden dar poca densidad (Imágenes 10 y 11).

Imágenes 10 y 11. Comparación de proyección PA (izq) y lordótica (dcha).


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c) Decúbito lateral con rayo horizontal: Es una proyección útil paradetectar derrame pleural subpulmonar, atrapamiento aéreo (cuerposextraños), confirmar colecciones abcesificadas y pequeñosneumotórax (Imágenes 12 y 13).

En ocasiones con la proyección PA y lateral no podemos diferenciar derrames de consolidaciones del lóbulo inferior. En el caso de consolidación, no variara la imagen en comparación con la PA, y caso de ser derrame, cambiará quedando en la zona más declive de la imagen. Cuando el paciente no puede colaborar con una espiración y existe sospecha de neumotórax, al poner al paciente en esta posición el pulmón que queda contra la camilla estará siempre en espiración por lo que este campo pulmonar equivaldrá a la proyección en espiración.

Imagen 12: Proyección PA en la que se objetiva derrame pleural basal derecho. Imagen 13: En DLRH se visualiza hidroneumotórax.

La proyección lordótica se realiza para obtener

una visión más clara de los vértices pulmonares y para

definir mejor las afecciones del lóbulo medio y língula

(neumonía / colapso).


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d) Proyección en espiración: Útil para detectar pequeños neumotórax(en espiración se separaran mejor las dos hojas pleurales), para ladetección de enfisema obstructivo unilateral y objetivar el movimientodiafragmático. El aire inspirado no puede ser expulsado, por lo tanto elhemitórax obstruido permanecerá expandido y radiotransparente enla espiración.

2.3. Indicaciones de la radiografía simple de tórax

Según el American College of Radiology (ACR)

Síntomas y signos potencialmente relacionados con el sistemarespiratorio, cardiovascular, tracto digestivo superior y musculo-esquelético del tórax, incluidas patologías sistémicas y extratorácicas quelo afectan secundariamente. Por ser el tórax asiento frecuente demetástasis, la radiografía de tórax se indica habitualmente en el estadiajede tumores torácicos y extratorácicos.

Evaluación de progresión, mejoría, o resolución de procesos patológicospulmonares ya diagnosticados.

Monitorización de pacientes con instrumentos de soporte vital y, deaquellos sometidos a cirugía torácica u otros procedimientosintervencionistas.

Cumplimiento de reglamentación vigente que pudiera obligar a larealización de una radiografía de tórax (mineros del carbón, inmigrantes,y otros estudios de vigilancia requeridos por los servicios de salud).


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Estudio preoperatorio en caso de existencia de síntomas cardiacos orespiratorios, o de probabilidad significativa de patología torácica quepudiera incrementar la morbimortalidad perioperatoria.

Según el European College of Radiology (ECR)

a) Sistemáticamente indicada:- Seguimiento de la neumonía. - Posible derrame pleural. - Hemoptisis (la TC es una exploración especializada recomendada

previamente a la broncoscopia. En casos de hemoptisis masiva considerar broncoarteriografía).

- Sospecha de perforación esofágica. - Dolor retroesternal con alta sospecha de infarto de miocardio. - Dolor precordial con sospecha de aneurisma disecante. - Sospecha de pericarditis por posible derrame pericárdico. - Sospecha de valvulopatía. - Posible enfermedad pulmonar inadvertida. En este caso, la tomografía

computarizada de alta resolución (TACAR) puede poner de manifiesto anomalías que no aparecieron en la radiografía simple de tórax, especialmente el caso de enfermedades intersticiales.

- Sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). La gammagrafía pulmonar se interpreta junto a la radiografía de tórax, integrando el algoritmo diagnóstico otras técnicas, tales como US de MMII y TC helicoidal

- Pacientes ingresados en UCI o en unidades de hemodiálisis. En estos casos se cuestiona la indicación de la radiografía de tórax diaria sistemática. Hay quienes sólo la recomiendan en caso de modificarse los síntomas o si hay que controlar la colocación o retirada de algún dispositivo.

b) No sistemáticamente indicada:- Dolor torácico inespecífico.


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- Traumatismo torácico inespecífico (hay que considerar en este caso que la fracturas costales aisladas no son susceptibles de tratamiento y, por tanto, tampoco es aconsejada la radiografía de tórax sistemáticamente).

- Reconocimientos médicos previos a empleo y detección sistemática (la radiografía estaría injustificada salvo casos de inmigración o de perfil profesional, y cuando la legislación vigente así lo prescriba).

- Rinofaringitis. - EPOC, asma y otras enfermedades crónicas de vía aérea (sólo si

cambian los síntomas y/o signos, siendo recomendable la comparación de estudios previos).

- Seguimiento de pacientes cardiópatas o hipertensos (sólo si cambian los síntomas y/o signos, siendo muy recomendable la comparación con estudios previos).

- Estudios peroperatorios.

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax

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F.J. Romero Bermejo, J.L. Ortega García, J.R. Aragón Baliña

Una radiografía de tórax es una representación bidimensional de una estructura tridimensional. Por esto, la radiografía de tórax cuenta con numerosos solapamientos de estructuras. Conocer la anatomía radiográfica del tórax nos permitirá, en la mayoría de los casos, identificar un proceso patológico y saber su localización (Imágenes 1 y 2).

Capítulo 5. Sistemática de lectura Capítulo 3. Anatomía radiográfica del tórax

Imagen 1. Anatomía en proyección PA. (1) Pliegue cutáneo supraclavicular. (2) Pliegue axilar. (3) Pliegue mamario. (4) Arco costal posterior. (5) Arco costal anterior. (6) Borde

medial escapular. (7) Seno costodiafragmático. (8) Ángulo cardiofrénico. (9) Cayado aórtico. (10) Silueta cardiaca. (11) Tráquea. (12) Carina.


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Imagen 2. Anatomía en proyección lateral. (1) Tráquea. (2) Vasos supraaórticos. (3) Espacio aéreo retroesternal. (4) Espacio aéreo retrotraqueal. (5) Espacio aéreo

retrocardiaco. (6) Seno costodiafragmático. (7) Ángulo cardiofrénico.. (8) Esternón. (9) Hilio pulmonar derecho. (10) Hilio pulmonar izquierdo. (11) Aorta descendente.


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TRÁQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES

Son visibles en la mayoría de las radiografías de tórax con calidad. Contienen aire, por lo que se verán más oscuras que las estructuras vecinas. La tráquea debe visualizarse central o ligeramente hacia la derecha; ésta se divide a nivel de la carina en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo, que irán dando ramas menores dentro de los pulmones (Imágenes 3 y 4).

HILIOS

Los hilios pulmonares están formados por los bronquios principales y los vasos pulmonares (arterias y venas). En el hilio izquierdo la arteria pulmonar pasa por encima del bronquio y en el lado derecho pasa por debajo, por este motivo no son simétricos, habitualmente el hilio izquierdo está más alto. Los ganglios linfáticos normalmente no se visualizan en una radiografía de tórax, sin

Imágenes 3 y 4. Esquema de la anatomía de la tráquea y bronquios principales. BPD: Bronquio principal derecho. BPI: Bronquio principal izquierdo


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embargo, cuando existe ensanchamiento mediastínico, una de las causas a considerar será el desarrollo de adenopatías (Imágenes 5 y 6).

PULMONES

Como habitualmente es complicado visualizar íntegramente ambos pulmones, a efectos prácticos se dividen en tres zonas, superior o apical, medio e inferior o basal.

Pulmón derecho

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: Superior, medio e inferior, y cada uno cuenta con su propia pleura visceral. Tiene con dos cisuras “normales” o “habituales”:

Imágenes 5 y 6. Esquema hiliar. APD: Arteria pulmonar derecha. API: Arteria pulmonar izquierda. VD: Ventrículo derecho. Flecha: Tracto de salida del VD.


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Cisura mayor (también llamada cisura oblicua): Separa al lóbulosuperior derecho (LSD) y lóbulo medio (LM) del lóbulo inferior derecho(LID).

Cisura menor (también llamada cisura horizontal): Separa al LSD delLM (Imágenes 7 y 8).

Pulmón izquierdo

El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: Superior e inferior. En la zona más inferior del lóbulo superior izquierdo se encuentra la língula, que es una “lengüeta” que parece ser resquicio de lo que pudo ser el lóbulo medio izquierdo que tiene la impronta cardiaca.

LID

Imágenes 7 y 8. Esquema de la división en lóbulos del pulmón derecho. A la derecha: Proyección lateral derecha.


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La língula contacta con el ventrículo izquierdo, por tanto una pérdida de definición del borde cardiaco izquierdo puede ser debida a patología lingular.

El pulmón izquierdo no suele tener cisura menor, por lo que solo encontraremos la cisura mayor. Cada lóbulo, igual que en el pulmón derecho, tiene su propia pleura visceral (Imágenes 9 y 10).

Cisuras accesorias (Imágenes 11 y 12)

Lóbulo de la ácigos: Se ve en 1/200 individuos normales. Se forma porel desarrollo anómalo de la vena ácigos que surca el LSD. Se separa delresto del pulmón por la cisura de la ácigos.

LII

Imágenes 9 y 10. Esquema de la división en lóbulos del pulmón izquierdo. A la derecha: Proyección lateral izquierda.


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Para que una estructura fina (cisura) sea visible en la radiografía, el haz de rayos debe incidir paralelo a su eje mayor.

Si un septo o cisura no es paralelo al haz, no se verá en la radiografía.

En la proyección PA las cisuras mayores (oblicuas) no se verán porque:

- No es paralela al haz de rayos

- Tienen la misma densidad radiológica que el tejido pulmonar.

Por tanto, SOLO PODREMOS VER LA CISURA MENOR en una proyección

PA.

Principio radiológico

Imagen 11. Esquema de las cisuras visibles en proyección PA

Imagen 12. Esquema de las cisuras visibles en proyección lateral


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Cisura accesoria inferior: Se ve en el 5% de los individuos normales.Separa el segmento basal medial del LI del resto del lóbulo. Puede sertanto derecha como izquierda (Imagen 13).

Cisura accesoria superior: Se aprecia en el 5% de las autopsias. Separael segmento superior de ambos lóbulos inferiores del resto del lóbuloinferior.

ANATOMÍA SEGMENTARIA PULMONAR

Un lóbulo está formado por una serie de segmentos que pueden tratarse de forma individualizada pues cada uno está ventilado por un bronquio que se denomina bronquio segmentario.

Imagen 13. Cisura accesoria inferior derecha


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Algunas afecciones tienen una distribución segmentaria, por tanto sería muy recomendable conocer, o al menos tener a mano estos esquemas de la anatomía segmentaria pulmonar.

Pulmón derecho

Bronquio del LSD: El bronquio sale aproximadamente a la altura de labifurcación traqueal (carina). Normalmente tiene tres ramassegmentarias que conducen a los tres segmentos del LSD (Imágenes14 y 15):

- Segmento 1 = Apical. - Segmento 2 = Posterior. - Segmento 3 = Anterior.

Imágenes 14 y 15. Segmentos del LSD en proyección PA y lateral.


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Bronquio del lóbulo medio: Sale del bronquio intermediario y se divideen dos bronquios segmentarios (Imágenes 16 y 17):

- Segmento 4 = Lateral. - Segmento 5 = Medial

Bronquio del LID: El bronquio segmentario más alto del LID naceposterior, en sentido opuesto al bronquio del LM. Se denominasegmento 6 y abastece al segmento superior de LID. Los abscesos sonfrecuentes en este segmento (Imágenes 18 y 19):

- Segmento 6 = Apical de LID.

Imágenes 16 y 17. Segmentos del LM en proyección PA y lateral.


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Los cuatro bronquios segmentarios restantes ventilan a los cuatro segmentos basales del LID (PIRAMIDE BASAL). Están nombrados en el orden en el que salen del bronquio de origen (Imágenes 20-22):

- Segmento 7: Basal Medial. - Segmento 8: Basal Anterior. - Segmento 9: Basal Lateral. - Segmento 10: Basal Posterior

Imágenes 18 y 19. Segmento 6 (apical del LID).


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Pulmón izquierdo

Las diferencias con el derecho son pequeñas. En el izquierdo hay una solo cisura, por lo tanto dos lóbulos.

Bronquio del LSI: Solo tiene dos segmentos:

- Segmento 1+2 = Ápico-Posterior

- Segmento 3: Anterior

División inferior o lingular: La língula se corresponde con el LM. El

bronquio de la língula se origina en el LSI. Se subdivide en dos:

- Segmento 4: Superior

- Segmento 5: Inferior

Imágenes 20-22. Segmentos de la pirámide basal.


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Bronquio del LII: El LII es similar al derecho. En el pulmón izquierdo nohay bronquio intermediario.

El bronquio de la língula se origina en el LSI y el

del LM en el bronquio intermediario.

Imágenes 23 y 24. Segmentos de LSI. La língula es el extremo inferoanterior del LSI.


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SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS Y CARDIOFRÉNICOS

Son formaciones entre los hemidiafragmas y la pared torácica inferolateral (en los senos costodiafragmáticos) y entre los hemidiafragmas y la silueta cardiaca (senos cardiofrénicos).

En la proyección PA solo se visualiza el ángulo que forma la pared inferolateral de cada hemitórax con el hemidiafragma correspondiente, llamándose a estas zonas “ángulo costofrénicos” (Imagen 25). Tanto seno como ángulo deben ser agudos.

Son de obligado examen en todos los pacientes pues son las zonas donde se acumula inicialmente el líquido pleural.

Imagen 25. Esquema en el que se representan senos y ángulos costodiafragmáticos, y ángulos cardiofrénicos.


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PLEURA Y CAVIDAD PLEURAL

Solo son visibles si existe patología. Esquemáticamente recomendamos seguir la secuencia de la imagen 26. Su patología más frecuente se tratará en los capítulos 9 (neumotórax) y 10 (derrame pleural).

DIAFRAGMA

Músculo inspiratorio principal. Su porción central está unida a pericardio y tiene tres orificios para el paso de aorta, vena cava inferior y esófago. En la radiografía simple de tórax se observan los dos hemidiafragmas como líneas de convexidad superior. 1-2 cm por debajo del hemidiafragma izquierdo se puede visualizar la burbuja aérea del estómago. El hemidiafragma derecho

Imagen 26. Esquema de estudio de la cavidad pleural.


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suele estar más alto que el derecho para acomodar al hígado (Imágenes 27 y 28).

Imágenes 27 y 28. Localización de los hemidiafragmas

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 4. Sistemática de lectura

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F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera, J.R. Aragón Baliña

La lectura de una radiografía de tórax debe ser sistemática. De esta manera procuraremos no obviar la posible patología que esté en ella y no la veamos. Existen numerosas sugerencias de sistemáticas de lectura, pero cualquier sistemática de lectura será óptima, siempre y cuando examine toda la radiografía.

La sistemática que sugerimos es la siguiente (Esquema 1):

Capítulo 4. Sistemática de lectura


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4.1. Partes blandas

Mamas: Aumento de densidad más o menossimétrico en las bases. Habrá que hacer diagnóstico diferencial de las mamas con algunos neumotórax y de los pezones con otras densidades patológicas como pudieran ser los nódulos pulmonares (Imágenes 1-3).

Imágenes 1 y 2. 1) Imagen nodular en base derecha. 2) Imágenes nodulares en ambas bases.

Enfisema subcutáneo: Se denomina así a la presencia de aire bajo lapiel, en tejido conjuntivo laxo, donde el gas puede crear un espacioreal. Suele deberse a traumatismos torácicos (fracturas costales,neumotórax…), roturas esofágicas , roturas bronquiales… por lo que suhallazgo debe ponernos en alerta (Imagen 4).


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Imagen 3. Prótesis mamarias

Imagen 4. Enfisema subcutáneo. Neumomediastino.


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4.2 Partes óseas

Debemos visualizar:

Costillas

Clavículas

Esternón

Escápulas

Columna vertebral

El objetivo será encontrar líneas de fractura, deformidades óseas, calcificaciones, signos degenerativos y material protésico entre otros (Imágenes 5-13).


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4.3. Mediastino

Nuestro objetivo será identificar:

Estructuras cardiovasculares:

Estructuras respiratorias:

En el capítulo 14 se tratará trataremos con mayor profundidad el mediastino y su patología.


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4.4. Espacios aéreos

Visualizaremos:

Parénquimas pulmonares.

Cisuras

4.5. Hilios

La imagen que se proyecta de los hilios (“sombra hiliar”) está compuesta casi en su totalidad por los vasos pulmonares (arterias > venas).

La arteria pulmonar izquierda presenta un trayecto por encima del bronquio principal izquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha va por delante del bronquio principal derecho, por lo que usualmente presenta una situación inferior al bronquio principal izquierdo. Por lo tanto, el hilio izquierdo se sitúa más alto que el derecho.

Remitimos al lector al capítulo 14 para profundizar en el estudio del mediastino.


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4.6. Pleuras

Buscaremos en ambas pleuras:

Derrame pleural

Neumotórax

Calcificaciones

Recomendamos la lectura de los capítulos 8 (Neumotórax) y 9 (Derrame pleural).

4.7. Diafragma

Nuestros objetivos serán identificar:

Localización de ambos diafragmas (Imagen 14), el derecho está máselevado en el 90% de los casos:

Diafragmas lobulados (Imágenes 15-16):


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Elevaciones diafragmáticas:- Hernias diafragmáticas (Imágenes 17-18): Herniación de

contenido abdominal a través del diafragma en puntos débiles (postraumáticas, solo 5% casos), o con defectos congénitos. Las zonas posibles de herniación son el hiato esofágico (la más frecuente, Imágenes 17-18), el agujero posterolateral de Bochdalek (Imágenes 19-20) y el agujero anteromedial de Morgagni.

Imágenes 17-18. Aire patológico en mediastino, hernia de hiato.


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Imágenes 19-20. Hernia de Bochdaleck (defecto pared posterior)

- Por parálisis diafragmática (Imagen 19): Se producen por afectación del nervio frénico. La causa más frecuente es tumoral, pero también pueden suceder de forma idiopática, siendo más frecuentes en varones y en el lado derecho.

Imagen 19. Parálisis diafragmática derecha.


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Derrames subpulmonares: Son derrames pleurales que se acumulanbajo el diafragma. En la radiografía de tórax son líneas finas de 4-5 mmque separan abdomen y tórax (“hay que mirar siempre encima y debajode los diafragmas”) (Imagen 16) y que se diferencian de otraselevaciones diafragmáticas en:

- Localización (“Signo del hombro”): Los derrames subpulmonares no se suelen coleccionar en el punto medio del hemidiafragma, su localización es lateral.

- Si el derrame subpulmonar es izquierdo, la distancia entre hemidiafragma y fundus gástrico estará aumentada.

Imagen 16. Derrame subpulmonar izquierdo.

Grasa pericárdica (Imagen 17):


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Imagen 17. Grasa pericárdica en ambos senos cardiofrénicos

Aire subdiafragmático:

- Síndrome de Chilaiditi: Consiste en la interposición del colon entre el diafragma y el hígado (Imagen 18). Es un hallazgo normal.

- Neumoperitoneo: Es la presencia de aire en el interior del peritoneo. Hasta el 95% de los casos se debe a la perforación de una víscera hueca (Imágenes 19 y 20).


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Imágenes 19 y 20. Neumoperitoneo por rotura esofágica

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 5. Casos clínicos I

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F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros, J.L. Ortega García

Caso clínico nº 1

Indique qué proyección tratamos y qué estructuras torácicas están numeradas.

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Capítulo 5. Casos clínicos I


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Caso clínico nº 2

¿Cumple esta radiografía los criterios de calidad mínimos?

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Caso clínico nº 3


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Caso clínico nº 4


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Caso clínico nº 5


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Caso clínico nº 6


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Caso clínico nº 7

¿Qué proyección es ésta? ¿Qué utilidad tiene?

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Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 6. Signo de la silueta

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C. Merinas López, J.M. Sánchez Crespo, J. Navarro Navarro

DENSIDADES RADIOLÓGICAS BÁSICAS

En una radiografía podemos encontrar 5 densidades básicas, que en orden creciente de densidad son aire, grasa, agua, hueso y metal. Una radiografía de tórax normal muestra:

Densidad agua: Corazón, músculo y sangre.

Densidad calcio: Costillas, columna y hombros.

Densidad aire: Pulmones.

Densidad grasa: Franjas rodeando los músculos (no visibles).

Las estructuras anatómicas se reconocen en una radiografía por sus diferencias de densidad. El corazón (densidad agua), puede diferenciarse de las costillas por tener diferente densidad (densidad calcio). El corazón, la aorta y la sangre, así como el hígado y el bazo, son también densidad agua. También el pulmón enfermo (sin aire).

CONCEPTO

Dos elementos de la misma densidad, cuando están juntos no se pueden distinguir, ambas borran sus bordes. Por esta razón la sangre en el corazón no se puede distinguir. Igualmente una lesión densidad agua en contacto anatómico con la aorta o el diafragma borrara el borde a lo largo de la zona de contacto. A éste fenómeno de pérdida de la silueta radiológica normal se le conoce como signo de la silueta.

Capítulo 6. Signo de la silueta


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LOCALIZACIÓN DE LESIONES

La visualización de este signo sirve para localizar diferentes lesiones y afectaciones pulmonares.

El signo de la silueta se aprecia cuando un borde del corazón, aorta o diafragma está borrado. Una densidad agua que no está en contacto con el corazón, aorta o diafragma no borrara el borde y el signo de la silueta estará ausente(Esquema 1).

Esquema 1. Signo de la silueta +/-


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Puesto que el corazón es una estructura anterior, sus dos bordes también lo serán. También lo es la aorta ascendente. Tanto botón aórtico como la aorta descendente son estructuras posteriores (Esquema 2).

Así pues, con el borramiento de borde cardiaco izquierdo localizaremos la lesión en língula y con el borramiento de borde cardiaco derecho, localizaremos el lóbulo medio.

Imágenes 1 y 2. Neumonía en LID. Se visualiza el borde cardiaco. No existe signo de la silueta.

Esquema 2. Estructuras anteriores y posteriores.


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Imagen 3. Neumonía en LM. No se visualiza el borde cardiaco. Existe signo de la silueta.

Imágenes 4 y 5. Neumonía en língula. Existe signo de la silueta.


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La porción más alta del borde cardiaco derecho está en contacto con el segmento anterior del LSD. Puesto que el borde cardiaco derecho y la aorta ascendente son anteriores, el segmento anterior del LSD será anterior y aquellos desaparecerán. Un proceso patológico en segmento anterior de LSD borrara el borde cardiaco derecho y la aorta ascendente.

El segmento apical posterior de LSI está en contacto con el botón aórtico. El segmento apical posterior de LSI y el botón aórtico son estructuras posteriores. Una neumonía, tumor o cualquier otra lesión densidad agua que borre el botón aórtico estará en el segmento apical posterior de LSI.

El LID y LII son estructuras posteriores. Por lo tanto no están en contacto con los bordes cardiacos, que son estructuras anteriores.

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 7. Atelectasia

69

C. Merinas López, F.J. Romero Bermejo, A. Gómez Morán Ballesteros

La atelectasia pulmonar consiste en la pérdida de volumen de un pulmón, un lóbulo o un segmento, produciéndose por tanto una disminución de aire dentro del pulmón.

ETIOPATOGENIA

Obstructiva: Es la causa más frecuente. La pérdida de volumen ocurrepor la reabsorción del aire alveolar distal a una obstrucción de víasaéreas mayores o de pequeña vía aérea.

Cicatricial: La pérdida de volumen es secundaria a la formación detejido cicatricial en el espacio intersticial.

Pasiva: Debida a la imposibilidad de expandirse el pulmón por el efectocompresivo de patología que ocupa el espacio pleural como derramemasivo o neumotórax.

Compresiva: Debida a la imposibilidad de expandirse el pulmón porprocesos intrapulmonares ocupantes de espacio como masas o bullas.

Adhesiva: Se debe a la incapacidad del pulmón para expandirse pordéficit de surfactante pulmonar.

Capítulo 7. Atelectasia


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SIGNOS RADIOLÓGICOS

Directos:- Desplazamiento de la cisura hacia el lóbulo colapsado.- Signos broncovasculares: Agrupamiento de las estructuras

vasculares y bronquiales que reflejan la expansión incompleta del pulmón.

Indirectos:- Aumento de densidad del lóbulo afectado.- Elevación del diafragma ipsilateral.- Desviación ipsilateral traqueal/cardíaca/mediastínica.- Elevación o descenso hiliar.- Hiperinsuflación compensadora de otro(s) lóbulo(s).- Estrechamiento ipsilateral de los espacios intercostales.

CLASIFICACIÓN

Atelectasia pulmonar total: Seproduce una hiperinsuflacióncompensadora del pulmón sanocon un hemitórax opaco ydesplazamiento mediastínicohacía este hemitórax (Imagen1).

Atelectasia lobar:- Lóbulo superior derecho:

Elevación de cisura menor y porción superior de cisura mayor (Esquema 1, Imagen 2).

Esquema 1. Atelectasia LSD


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Imagen 2. Atelectasia de lóbulo superior derecho por lesión cavernosa tuberculosa. Signo de la “S” de Golden

Imagen 1. Atelectasia completa de pulmón dcho en paciente con Ca. epidermoide.


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- Lóbulo medio: Aproximación de cisura menor y mitad inferior de la mayor, a veces casi en contacto. En radiografía se aprecia opacidad triangular con vértice hacia el hilio (Imagen 3).

- Lóbulo superior izquierdo: Desplazamiento hacia delante de cisura mayor. El lóbulo colapsado queda hacia delante y hacia arriba.

Es frecuente observar el signo de Luftsichel, que consiste en una hiperclaridad alrededor del arco aórtico, por la hiperinsuflación de lóbulo inferior izquierdo (Esquema 2, Imagen 4).

Imagen 3. Atelectasia de lóbulo medio en paciente con tos, expectoración y fiebre.


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Esquema 2. Atelectasia de LSI.

Imagen 4. Atelectasia de LSI


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- Lóbulos inferiores: Desplazamiento de mitad superior de cisura mayor hacia abajo y de la mitad inferior hacia atrás (Esquemas 3, Imagen 5).

Esquemas 3. Atelectasia de LID/LII

Imagen 5. Atelectasia de LID en paciente con Sdme constitucional


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Subsegmentarias: Casi siempre con trayecto horizontal, pueden serbilaterales. También llamadas líneas de Fleischner (Imagen 6).

Imagen 6. Atelectasia segmentaria de LSD por tapón de moco en paciente con asma

de difícil control.

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 8. Neumotórax

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F.J. Romero Bermejo, J. R. Aragón Baliña, A. Gómez Morán Ballesteros

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural. Este aire produce mayor o menor grado de colapso pulmonar, pudiendo comprometer la función respiratoria e incluso alterar la hemodinámica del paciente como sucede en los neumotórax a tensión.

El mecanismo de producción es simple y conlleva la pérdida de solución de continuidad de una de las dos hojas pleurales, siendo la pleura visceral la más frecuentemente afectada. En condiciones normales, la presión intraalveolar es ligeramente positiva y la presión intrapleural es negativa (subatmosférica), permitiéndose de esta manera que el pulmón se expanda durante la respiración. Con la entrada de aire en la cavidad pleural, se pierde dicha presión negativa, y el pulmón se colapsa.

CLASIFICACIÓN

a) Neumotórax espontáneo (NE):

- NE primario: Ocurre en jóvenes sanos de entre 20-40 años, con predominio en sexo masculino (6:1). Suelen ser altos, delgados y fumadores. Suelen producirse por la rotura de pequeñas bullas subpleurales (blebs) a nivel apical, de etiología incierta.

- NE secundario: Sucede en pacientes con substrato pulmonar patológico, por tanto, de mayor edad. La causa más frecuente es la EPOC. Suelen producirse por la rotura de bullas intrapulmonares. Como en muchos pacientes la reserva pulmonar es baja, la repercusión clínica puede ser grave, por lo que es obligado el despistaje de NE durante el estudio de un paciente con EPOC reagudizada.

Capítulo 8. Neumotórax


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b) Neumotórax adquirido:

- Yatrogénico: Puede producirse durante procedimientos invasivos (canalización de acceso venoso subclavio, toracocentesis, biopsia pleural, biopsia pulmonar transbronquial…) o bien por barotrauma (rotura alveolar por sobreexpansión pulmonar en pacientes con ventilación mecánica).

- Postraumático: Se produce por traumatismos abiertos (herida penetrante) o cerrados (fractura costal, rotura bronquial, rotura esofágica…).

ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE TÓRAX

Proyecciones

Preferiblemente se realizará en bipedestación y espiración forzada. Recurrimos a la lateral si dudas. En pacientes politraumatizados, con sospecha de lesión en la columna vertebral, se recomienda proyección AP en supino.

Con la espiración reducimos el volumen pulmonar manteniendo constante el espacio pleural, intensificando su contraste y pudiendo objetivar la movilización de la línea del neumotórax en relación con las estructuras óseas (Imagen 1). Sin embargo, un estudio ya clásico del grupo de Seow demostró que la sensibilidad para el diagnóstico de

Bullas

EPOC

Enfermedadesintersticiales:- Fibrosis pulmonar

idiopática. - Sarcoidoisis. -Histiocitosis. - Linfangiomatosis.

Neoplasias.

TEP.

Embolismo séptico.

Neumonía P. jirovecii. Menstruación.

Traumatismos.

Barotrauma (VM).

CAUSAS


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neumotórax era igual en espiración que en inspiración. Si además contamos con la dificultad de realizar una radiografía en espiración con criterios de calidad en una situación de urgencia / emergencia, vemos que en la práctica clínica se puede hacer indistintamente.

Imagen 1. Proyección PA de tórax en bipedestación y espiración forzada.

El aire que entra en la cavidad pleural es más

radiotransparente que en el pulmón. En un neumotórax, la

pleura visceral se ve como una línea blanca entre el aire

pulmonar y el de la cavidad pleural.


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En decúbito supino la línea del neumotórax está perpendicular al haz de rayos por eso no se ve (se localiza a nivel anteromedial). Se precisan grandes neumotórax (superior a 500 ml) para poder objetivarlo en algunas localizaciones, remarcando (“hiperclaridad”) la línea pleural anterior, el seno costofrénico (“signo del seno profundo”) y el borde anterolateral del cardiomediastinal (“signo de la silueta cardiaca crujiente”).

En bipedestación, la línea del neumotórax está en la misma dirección del haz de rayos, por eso se visualiza fundamentalmente a nivel apical y lateral (Imagen 2). Los neumotórax son visibles en esta proyección a partir de 50 ml.

Imagen 2. Explicación de porqué el neumotórax se visualiza peor en supino.

Si la sospecha clínica se mantiene y el neumotórax no se visualiza correctamente, podemos recurrir a la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal (con el lado que se supone afectado hacia arriba) (Imagen 3), que es la proyección más sensible pues puede identificar neumotórax minúsculos de hasta 5 ml de gas.


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Imagen 3. Neumotórax iatrogénico de difícil visualización en proyección PA. En proyección lateral con rayo horizontal se logra visualizar (flechas rojas: neumotórax, flechas blancas:

derrame pleural).

¡Cuidado! La línea pleural visceral puede confundirse

con los pliegues de la piel (líneas oscuras, Imagen 4), líneas

vasculares, ropa, pelo, escápula…


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SIGNOS RADIOLÓGICOS

Visualización de la línea pleural.

No visualización de la trama pulmonar.

No visualización de vasos: El neumotórax es avascular.

Línea pleural visceral: Definida, curvilínea y paralela a la paredtorácica.

Aplanamiento o descenso del hemidiafragma ipsilateral.

En ocasiones se visualiza un pequeño derrame pleural, por irritaciónpleural por el aire.

Imagen 4. ¿Neumotórax o pliegues cutáneos?


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CUANTIFICACIÓN

La estimación exacta del tamaño de un neumotórax es un proceso muy complejo, pero a su vez necesario. Para su determinación contamos con una serie de fórmulas basadas en mediciones de los diámetros pared torácica-pleura visceral, que en la práctica se ven desplazadas por la estimación meramente visual. Diversas publicaciones argumentan que una distancia pleura visceral-caja torácica superior a 2 cm se relaciona con un neumotórax superior al 50%.

Índice de Light (% neumotórax):Parece ser que este índice serelaciona mejor que el anterior conla cantidad de aire extraído porsucción. Se obtiene de la siguienteecuación: [100 – (diámetropromedio pulmonar 3 / diámetropromedio del hemitórax 3)] x 100.

Índice de Rhea o Distancia mediainterpleural (DMI): Se calculahaciendo el promedio de lasdistancias (en mm) entre las costillasy la pleura visceral a tres niveles:Apical, medio-torácico y basal.

Ambos métodos son complejos y de una utilidad práctica que consideramos limitada. Además, suelen infraestimar el tamaño del neumotórax, por lo que preferimos categorizar los neumotórax en grandes o pequeños, mejor que mediante un porcentaje. No existe consenso universal respecto a esto, solo algunas sociedades definen la cuantía del neumotórax:


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American College of Chest Physicians (ACCP): Neumotórax pequeño:Distancia ápex pulmonar – cúpula torácica <3 cm.

British Thoracic Society (BTS): Neumotórax pequeño: Distancia entreborde pulmonar y pared torácica <2 cm. Neumotórax grande: Distanciaentre borde pulmonar y pared torácica ≥2 cm.

Por los motivos anteriormente expuestos, el manejo del neumotórax sigue basándose en la clínica del paciente. Según la presentación clínica, el neumotórax se clasifica en:

Abierto.

Estable: No aumenta de tamaño. No causa alteración respiratoria ohemodinámica.

A tensión.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Se produce por un mecanismo valvular unidireccional, mediante el cual el aire entra pero no sale, haciéndose la presión intrapleural positiva durante todo el ciclo respiratorio (la presión intrapleural se hace superior a la atmosférica en la espiración). Da lugar a colapso pulmonar completo y el mediastino se desvía hacia el lado contrario, disminuyendo la capacidad residual funcional del pulmón contralateral (Imágenes 6-8).

Además si se comprimen las grandes venas puede comprometerse el retorno venoso cardiaco y generar una situación de shock de tipo obstructivo.


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Imagen 6. Esquema de la afectación por neumotórax a tensión

Si se sospechase neumotórax a tensión no se recomienda que el estudio radiológico se realice en espiración forzada, pues incrementaríamos el grado de colapso pulmonar.

Imagen 7. Neumotórax masivo


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El neumotórax a tensión es una urgencia vital, no debe esperarse a la confirmación radiológica para su tratamiento.

Imagen 8. Drenaje anterior

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 9. Derrame pleural

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J.R. Aragón Baliña, F.J. Romero Bermejo, J.C. Pérez Herrera

CONCEPTO

Acúmulo de líquido (exudado, trasudado, empiema o sangre dependiendo de la etiología) en el interior de la cavidad pleural, que circula libremente a no ser que esté loculado.

Conforme se incrementa el líquido en el interior de la cavidad pleural, la presión negativa intratorácica disminuye y el volumen pulmonar también se ve reducido por su retracción elástica (“atelectasia compresiva”). El líquido adopta forma de un manto envolvente que se acumula por gravedad, según la posición del paciente.

CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA DEL DERRAME PLEURAL

DP con líquido “libre”

Los DP se visualizarán en la radiografía simple de tórax como densidades radioopacas que inician en los ángulos costodiafragmáticos, adquiriendo forma de menisco (Imagen 1) y que pueden continuarse hasta los ápices pulmonares.

En los DP de gran volumen o masivos (causa más frecuente: tumoral), se puede observar desplazamiento de estructuras mediastínicas hacia el lado contrario. Si este signo no se objetiva, puede deberse a una atelectasia simultánea o bien a la rigidez mediastínica (“mediastino congelado”) por infiltración tumoral. Otros signos radiológicos de los DP masivos son el descenso de la cúpula diafragmática y ensanchamiento de los espacios intercostales (Imágenes 2-3).

Capítulo 9. Derrame pleural


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Imagen 1. Imagen meniscal en LM Línea de Ellis-Damoisseau

Imagen 2. Proyección DLRH. Derrame pleural masivo izquierdo Obsérvese desplazamiento mediastínico.


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Loculado

Si en el interior de la cavidad pleural existen tabicaciones por adherencias, el DP adopta una disposición no habitual, pudiendo dar origen a confusión. En estos casos, la ecografía es más sensible para su despistaje (Imagen 4).

C P

DPM

Imagen 3. Imagen obtenida en proyección apical de 4 cámaras. Derrame pleural

izquierdo masivo que desplaza al corazón hacia la derecha. C= Corazón, PI= Pulmón

izquierdo, DPM= Derrame pleural masivo

Imagen 4. Ecografía pleuropulmonar. Se visualizan numerosos tabiques dentro de la cavidad pleural.


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Enquistado

Hay casos en los que el líquido se acumula entre los lóbulos a nivel de las cisuras como ocurre con mucha frecuencia en la insuficiencia cardiaca, en estos casos se harán visibles dichas cisuras. En la proyección PA se verá la cisura menor como una imagen que va desde una delgada línea hasta una colección importante que en ocasiones simula incluso una tumoración (tumor evanescente). En estos casos, la proyección lateral es diagnóstica, pues permite identificar el derrame en el interior de la cisura.

Con el tratamiento del proceso subyacente, dicha imagen pseudotumoral desaparecerá (“evanescente”).

Siempre analizar la radiografía con su

CONTEXTO CLÍNICO: Insuficiencia cardiaca, infección

respiratoria, síndrome constitucional…

Imagen 5. “Tumor evanescente” Líquido en el interior de la cisura menor


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DERRAMES SUBPULMONARES

Cuando el derrame pleural (DP) es de pequeña cuantía, queda en la zona subpulmonar, por causas desconocidas, pudiendo pasar desapercibido en muchas ocasiones, aunque hay una serie de signos para poderlo detectar:

Localización: Alojado bajo el pulmón y por encima del hemidiafragmacorrespondiente, además al llegar el diafragma, más abajo en su parteposterior que en la anterior (espacio costodiafrágmatico posterior), elDP se solapara con la cúpula pudiendo pasar totalmentedesapercibido.

Hiperdensidad de la cúpula diafragmática: Por superposición depequeños DP y diafragma obtendremos una imagen más hiperdensaque la del lado contrario.

Falsa imagen de elevación diafragmática: En otras ocasiones dará laimpresión de elevación del diafragma al colocarse el líquido delderrame por encima, adosado al diafragma y por debajo del pulmón,haciendo derrame y diafragma signo de la silueta sumándose ambosgrosores y pareciendo más alto a ese nivel.

Pinzamiento del seno costodiafrgmático: En ocasiones el seno se verápoco profundo o inexistente (pinzamiento) por colección de líquido aese nivel. También a veces se manifestara por una silueta irregular dela cara superior del hemidiafragma por la distribución que adopta ellíquido en dicha zona.

Cámara gástrica: En el caso del hemidiafragma izquierdo, al sumarselíquido en su cara superior, aumenta la visión del grosor del mismo,esto se traducirá por visión de una cámara gástrica muy separada de lasilueta del diafragma.


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En estos casos podemos indicar la realización de una proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, apoyando al paciente sobre el lado enfermo. Sería positivo si el derrame apareciese como una capa horizontal sobre la pared costal inferior. Si este espesor fuese superior a 1 cm podría realizarse toracocentesis.

ESTUDIO RADIOGRÁFICO ELEMENTAL

La radiografía de tórax es el examen más importante para detectar la presencia de DP. Con frecuencia nos sugiere su etiología, como puede ser en el caso de objetivar cardiomegalia y “pinzamiento” de senos costodiafragmáticos de forma bilateral.

Proyección PA

En la proyección PA solo suelen visualizarse los DP que son superiores a 300 ml.

Imágenes 6-7. Derrame pleural derecho ligero Proyecciones PA y lateral


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Proyección lateral

El sitio más sensible es el seno costodiafragmático posterior. En caso de superar los 300 ml podrá visualizarse también en la proyección PA velando el seno costodiafragmático lateral (Imágenes 6-7).

Decúbito lateral

Puede identificar pequeños derrames.

Proyección AP

En el caso de radiografías portátiles, los derrames ocuparan la zona posterior del hemitórax repartiéndose por toda su superficie dando una imagen de hemitórax mas blanquecino con pinzamiento del seno costodiafragmático y en ocasiones una banda que rodea al vértice pulmonar ya que esta zona en decúbito es también muy declive

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Derrame pleural +/- atelectasia: Ecografía. Recordad que atelectasiamasiva produce tracción mediastínica y DP masivo suele produciralejamiento.

Masas pleurales (Imagen 8).

Eventración diafragmática.

MANEJO INICIAL

Tratar SIEMPRE el proceso clínico subyacente: IC, infección,pancreatitis, síndrome nefrótico, descompensación hidrópica…


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Si está indicada la toracocentesis: Enviar muestras a bioquímica,microbiología y anatomía patológica.

Si sospecha clínica de infección y obtenemos pH <7.20 es muyprobable que nos encontremos ante un empiema, precisando drenajepercutáneo (Imágenes 10-11).

Si el derrame es moderado-severo o sintomático, precisará drenajepercutáneo.

Imágenes 8-9. Tumor fibroso de la pleura


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Imágenes 10-11. Drenaje percutáneo por empiema

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 10. Casos clínicos II

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F.J. Romero Bermejo, J.M. Sánchez Crespo, A. Gómez Morán Ballesteros

Caso clínico nº 1

¿Derrame pleural masivo o atelectasia del pulmón derecho?

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Capítulo 10. Casos clínicos II


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Caso clínico nº 2

¿Qué visualiza en esta radiografía?

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Caso clínico nº 3


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Caso clínico nº 4


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Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 11. Consolidación pulmonar

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J.C. Pérez Herrera, J. Navarro Navarro, J.M. Sánchez Crespo

11.1. CONCEPTOS

Consolidación: Es la ocupación del espacio aéreo por material másdenso que el aire, con opacificación parcial o total del pulmón(Imágenes 1-3). El material que sustituye al aire alveolar puede seragua, pus, sangre o células, entre otros.

Patrón alveolar radiológico: Es el aumento de densidad que haceirreconocible la vasculatura del pulmón afectado y permite identificaren su interior el broncograma aéreo.

Imágenes 1 y 2. Consolidación del lóbulo superior derecho.

Capítulo 11. Consolidación pulmonar


102

Imagen 3. TAC del paciente anterior.

Espacio aéreo: Segmento distal de la vía aérea encargado delintercambio de gases Corresponde anatómicamente al acinopulmonar.

Acino pulmonar: Porción distal al bronquiolo terminal, formado porlos bronquiolos respiratorios y sacos alveolares.

Poros de Köhn: Estructuras que comunican los sacos alveolares entresí, y los canales de Lambert los comunican con los bronquiolosrespiratorios.


103

11.2. HALLAZGOS EN RADIOGRAFÍA SIMPLE

Nódulos acinares / opacidadescoalescentes: Signo más precoz yelemental. Son nódulos menoresde 1 cm de contorno mal definido(aspecto algodonoso) (Imagen 4).

Opacidades coalescentes: Son opacidades mayores (unión devarios nódulos acinares), con márgenes mal definidos y granrapidez de aparición, extensión y regresión (Imágenes 5A/5B).

Imagen 4. Consolidación bilateral, en paciente con neumonía por P. jirovecii. Nódulos

acinares en pulmón izquierdo


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Borramiento de los vasos pulmonares: El espacio aéreo ocupadotiene la misma densidad radiológica que los vasos que lo surcan,por lo que estos dejan de identificarse (signo de la silueta) (Imagen6).

Imagen 5. Opacidades coalescentes

Imagen 6. Borramiento hilio izquierdo


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Broncograma aéreo: El exudado en los alveolos contrasta con losbronquios rellenos de aire, visibles a través de la condensación(Imagen 7). En ocasiones los alveolos afectados mezclados conalveolos libres producen pequeñas zonas de aireación en el senode la condensación, el alveolograma aéreo.

Límite pleural: Las cisuras ejercen de barrera a la progresión deeste tipo de patologías (Imágenes 8 y 9). Pero tenemos que tenerprecaución, son frecuentes las cisuras incompletas o ausentes,por lo que puede haber paso de la consolidación de un lóbulo aotro sin afectación cisural.

Volumen pulmonar conservado: Diagnóstico diferencial conatelectasia, que tiene perdida de volumen. En ocasiones inclusoexiste aumento de volumen (Imagen 10):

Imagen 7. Broncograma aéreo


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- Algunas neumonías bacterianas: Klebsiella pneumoniae, neumococo, Pseudomona, etc.

- “Pulmón del ahogado”: Acúmulo de secreciones distales a una obstrucción bronquial (Ca broncogénico central).

Imágenes 8 y 9. Consolidación neumónica en LSD, con límite pleural en la cisura menor

Imagen 10. Consolidación LSD (carcinoma) con volumen pulmonar

conservado (levemente aumentado)


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11.3. CLASIFICACIÓN DE LAS CONSOLIDACIONES

a) Consolidación localizada:- Neumonías bacterianas (Imágenes 11 y 12):

- Traumatismos torácicos (contusión pulmonar) (Imagen 13)

Imágenes 11 y 12. Consolidación en lóbulo medio. Borramiento de borde cardiaco derecho (signo de la silueta) en proyección PA

Imagen 13 Traumatismo torácico cerrado: Contusión pulmonar en LID


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- Carcinoma bronquioloalveolar (Imágenes 14 y 15):

- Otros: Neumonía organizativa, adenocarcinoma, linfoma…

b) Consolidación difusa:- Edema pulmonar (Imágenes 16 y 17): Condensación perihiliar en

“alas de mariposa”.

Imágenes 14 y 15. Carcinoma bronquioloalveolar en LSD.

Imágenes 16 y 17. Condensación en alas de mariposa típicas del EAP cardiogénico


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- Neumonía (Inmunodeprimidos): Citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila (Imagen 18).

- Hemorragia pulmonar de cualquier origen

- Broncoaspiraciones.

- Otros: Carcinoma bronquioloalveolar, proteinosis alveolar,…

Imagen 18. Neumonía por P. jirovecii


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c) Consolidaciones multifocales:

- Bronconeumonía: S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae, M. pneumoniae. (Imagen 19)

- Embolia pulmonar.

- Otros: Neumonía eosinófila, neumonía organizativa, hemorragia por fenitoína, Ca. bronquioloalveolar, etc.

Imagen 19. Consolidaciones multifocales (bronconeumonía)

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 12. Patrón intersticial

111

J.M. Sánchez Crespo, S. Salcedo Sánchez, J.C. Pérez Herrera

Si el aumento de densidad en la radiografía de tórax se debe a la afectación de las paredes alveolares, septos interlobares, espacio subpleural o al espacio peribroncovascular, estamos hablando de un “patrón intersticial” (Imágenes 1 y 2).

Imagen 1. Representación gráfica de un lóbulo pulmonar secundario

Capítulo 12. Patrón intersticial


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Imagen 2. Corte axial del lóbulo pulmonar secundario.

Aunque la visualización de los diferentes espacios en la radiografía simple no es posible y hay que recurrir a la Tomografía Computarizada (TC) para identificarlos, es importante comprender su localización e interrelación para sacar mayor partido a la radiografía.

Otro aspecto a aclarar antes de entrar en materia es que muchos procesos patológicos forman parte de un continuo, que va desde la enfermedad incipiente hasta avanzada, y en la traducción de esta patología a la radiografía de tórax ocurre algo parecido. Por ejemplo, en un paciente cardiópata crónico, que consulta por disnea rápidamente progresiva, que presenta hipertensión arterial, ingurgitación yugular, y crepitantes gruesos, es fácil adivinar que su radiografía de tórax mostrará un patrón alveolar difuso con la típica


113

distribución en “alas de mariposa”, en relación con la ocupación del espacio alveolar por líquido, y que este mismo paciente, en situación de estabilidad clínica, puede mostrar un patrón intersticial difuso con líneas B de Kerley bibasales, es decir, con el tratamiento hemos conseguido la estabilización y “hemos sacado el líquido del interior de los alveolos”, aunque persiste en el espacio intersticial. Además, en el transcurso de la hospitalización de este hipotético paciente, pueden surgir imprevistos, como la aparición de fiebre y expectoración, con algún infiltrado difuso focal, en el que, con suerte veremos broncograma aéreo, en relación con sobreinfección respiratoria. En resumen, lo que queremos transmitir es que lo habitual es que nada sea “blanco o negro”, suelen existir múltiples matices y éstos suelen ser los que nos den la clave. De ahí que con cierta frecuencia podamos leer “patrón predominantemente intersticial” o “predominantemente alveolar”, ya que la mayoría de enfermedades pulmonares afectan a ambos espacios.

12.1. Clasificación

a) Patrón intersticial lineal:

- Por edema: Sobre todo cardiogénico, sobrecarga hídrica, nefrogénico. - Por inflamación: Infecciones víricas o bacterianas en fase precoz, fases no avanzadas de colagenopatías (Artritis Reumatoide, Esclerodermia), Amiloidosis, reacciones adversas a fármacos, Idiopática), Asbestosis, Talcosis. - Linfangitis carcinomatosa: Metástasis, Adenocarcinoma pulmonar.

b) Patrón intersticial nodular:

- Enfermedades granulomatosas infecciosas: Tuberculosis, micobacterias atípicas, micosis, nocardiosis, actinomicosis.


114

- Procesos no infecciosos: Sarcoidosis, Vasculitis (Wegener, Churg Strauss), Histiocitosis, Metástasis hematógenas, Neumoconiosis (silicosis, beriliosis, siderosis).

c) Patrón intersticial destructivo: Fibrosis pulmonar idiopática y fasefinal de algunas enfermedades intersticiales difusas.

12.2. Patrón intersticial lineal

En la radiografía de tórax normal (Imagen 3), observamos la distribución normal de los vasos. Vemos como van disminuyendo de calibre hacia la periferia y como se van ramificando en ángulo agudo. Si nos centramos en esta periferia vemos que apenas se consigue ver trama vascular.

Imagen 3. Radiografía PA de tórax normal.


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Esto es básico cuando nos encontramos un patrón intersticial lineal, dado que su predominancia es basal y periférica (Imagen 4). Veremos líneas de diferente tamaño en función del grado de afectación, desde muy finas (patrón reticular) hasta muy gruesas, pero que no se ramifican ni se afilan y que van en todas direcciones, incluso pudiendo llegar a borrar las líneas normales que forman la vascularización pulmonar en los grados más avanzados.

Imagen 4. Patrón intersticial fino difuso


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12.3. Patrón intersticial nodular

El nódulo del intersticio es diferente que el nódulo del espacio aéreo, ya que no confluye para formar condensaciones, deben estar bien definidos, con una distribución uniforme. Su tamaño va desde pocos milímetros hasta superior al centímetro (Imagen 5).

Imagen 5. Patrón intersticial micronodular difuso


117

12.4. Patrón destructivo

Cuando se produce la progresión de muchas de estas enfermedades que afectan predominantemente al intersticio pulmonar, observaremos una alternancia de líneas con un grosor variable con espacios de mayor claridad, que son cavidades quísticas, de predominio periférico, asociando distorsión de la vascularización, pérdida de volumen pulmonar, bronquiectasias, etc. (Imágenes 6 y 7).

Imagen 6. Patrón intersticial fino (explicación en texto)

En la Imagen 6 predomina la pérdida de volumen, con presencia de un patrón intersticial fino (reticular) sobre todo en las bases pulmonares.


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Este hallazgo se traduce en una fibrosis pulmonar incipiente, con el inicio de la formación de pequeñas cavidades quísticas en la imagen de TC (Imagen 7).

Imagen 7. Imagen TC del caso anterior. Engrosamiento de los septos interlobares sobre todo subpleural, con algunas cavidades quísticas de pequeño tamaño.


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CONCLUSIONES

Busquemos líneas con distribución diferente a los vasos y/o nódulos, que nos “tapan” la trama broncovascular normal. Se ven con más frecuencia en las bases pulmonares. Luego “sólo” tenemos que montar nuestro puzzle con el resto de piezas que forman la historia clínica. Suerte.

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 13. Casos clínicos III

121

J.M. Sánchez Crespo, J.C. Pérez Herrera, J.L. Ortega García

Caso clínico nº 1

Paciente que es llevado a urgencias por disnea importante. Tiene 74 años y fue operado de triple bypass aortocoronario tres años antes. Tras tratamiento durante aproximadamente 24 horas en observación, ingresa en planta de hospitalización. A las 48 h de su ingreso presenta esa radiografía:

El paciente ha mejorado de su disnea, siendo actualmente a esfuerzos leves (NYHA III). En la proyección PA de tórax verás que llama la atención una cardiomegalia global, el cerclaje esternal tras estereotomía media, la aorta está

Capítulo 13. Casos clínicos (III)


122

elongada con calcificación del botón y en el parénquima apenas conseguimos ver la trama vascular normal, que está “tapada” por múltiples líneas de tamaño medio, que se corresponden con edema pulmonar intersticial.

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La descompensación cardiaca (por su gran incidencia) es

la causa más frecuente de patrón intersticial lineal.


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Caso clínico nº 2

Paciente que consulta por disnea, aunque llevaba una semana sintiéndose mal, con anorexia, febrícula y tos seca. Tiene 66 años, es fumador, bebedor social y diabético tipo 2. Éstas son sus radiografías de tórax:

En las radiografías se observa un engrosamiento del intersticio peribroncovascular difuso, con probable existencia de bronquiectasias bibasales.

Dentro de la batería de pruebas diagnósticas, la antigenuria para Legionella resultó positiva, siendo tratado con un macrólido y con una cefalosporina de tercera generación, con evolución satisfactoria.


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En este caso, la identificación precoz del patrón intersticial en la radiografía de tórax colaboró en el manejo clínico.

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Recuerda que los hallazgos son similares que en las

colagenopatías o en la asbestosis.


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Caso clínico nº 3

Control rutinario periódico a una mujer asintomática con antecedente de carcinoma de mama.

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Se observa un patrón lineal reticular distribuido por el hemitórax derecho. Este hallazgo no es específico ni mucho menos de linfangitis carcinomatosa, pero en este caso, sirvió para solicitar un TC a la paciente, que sí que orientaba hacia esta posibilidad. La paciente se derivó para tratamiento oncológico.


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Caso clínico nº 4

Paciente que consulta por tos refractaria, febrícula, sudoración y pérdida de peso. Tiene antecedente de infección por VIH.

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En su radiografía de tórax se aprecia el patrón característico de la TBC miliar, con presencia de nódulos de pequeño tamaño (< 5 mm) distribuidos por todos los campos pulmonares de forma aleatoria.

Debido a que la incidencia de TBC en la población con SIDA

es de hasta 500 veces superior que en la población general, es

también frecuente que pensemos en esta etiología, aún sin tener

una radiografía como la mostrada. Recuerda que los hallazgos

son similares que en las colagenopatías o en la asbestosis.


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Caso clínico nº 5

Paciente recientemente diagnosticado de carcinoma de colon a quien se le realiza radiografía de tórax en el preoperatorio.

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Se observan múltiples nódulos, con tamaño medio-grande, bien delimitados y con distribución bilateral, confirmados en la TC. Es casi imposible que no se trate de metástasis hematógenas del cáncer de colon.


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Caso clínico nº 6

Paciente de 31 años que acude a Urgencias por disnea a moderados esfuerzos. Se le realiza radiografía de tórax en Urgencias.

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Este paciente presenta un patrón radiológico parecido al del caso anterior. Se trata de un patrón micronodular bilateral difuso, aunque en su historia clínica existe un antecedente fundamental, es marmolista, trabaja cortando mármol desde los 22 años. En la TC podemos corroborar lo que ya sospechábamos por la radiografía. Presenta múltiples nódulos de tamaño pequeño, centrolobulillares y subpleurales, de distribución peribroncovascular. Nuestro paciente ha desarrollado una silicosis por inhalación crónica de polvo inorgánico (sílice en este caso).


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Caso clínico nº 7

Varón de 55 años, fumador, con dolor en costado derecho y fiebre de cinco días de evolución. En Urgencias presenta signos de insuficiencia respiratoria aguda severos y las siguientes radiografías:

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Presentaba condensaciones en lóbulo medio y ambos lóbulos inferiores, con broncograma aéreo. Fue diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad de presentación grave y precisó ingreso en UCI.

Éstas fueron sus imágenes de la TC:


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Caso clínico nº 8

Paciente de 37 años que acude a urgencias por fiebre de 38-38.5º y dolor costal derecho de características pleuríticas que no mejora con analgésicos ni antipiréticos

En Urgencias se le realiza este estudio radiológico:

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Se visualiza condensación en lóbulo inferior izquierdo, con derrame pleural ligero y engrosamiento de la cisura menor.

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 14. Mediastino

137

J.R. Aragón Baliña, J. Navarro Navarro, F.J. Romero Bermejo

La radiografía tiene la incapacidad de distinguir entre densidades parecidas, por lo que al mediastino lo vemos como una imagen de tonalidad blanquecina en medio del tórax, confundiéndose corazón, grandes vasos, esófago, ganglios y nervios.

El estudio de los contornos de las estructuras mediastínicas que contactan con el pulmón y las variaciones de estos contornos con respecto a la normalidad nos darán una mejor idea para valorar las estructuras del mismo.

14.1. Anatomía

Es la porción central del tórax delimitado anteriormente por la cara posterior del esternón y las uniones condrocostales, posteriormente por la columna vertebral dorsal y la parte más posterior de las costillas, lateralmente por las dos pleuras parietales mediales. El límite inferior está delimitado por el musculo diafragma y el superior por el istmo cervicotorácico por arriba.

En su interior alberga a corazón, vasos sanguíneos (aorta, cava, troncos ácigos y hemiácigos), tráquea, esófago, nervios (Vago, Frénico, Recurrente), ganglios linfáticos, timo y grasa mediastínica (Esquemas 1 y 2).

Capítulo 14. Mediastino TRAQUEA

BRONQUIOS PRINCIPALES

CARINA


138

Esquema 1. Estructuras cardiovasculares mediastínicas

Esquema 2. Estructuras respiratorias mediastínicas


139

14.2. Anatomía radiológica del mediastino

El mejor criterio de división en partes sea quizás el anatomoradiológico que clasifica al mediastino en diferentes compartimentos, los cuales no son estancos (salvo el corazón por su saco pericárdico) de tal manera que un proceso que afecte a una parte del mismo se puede extender a otras con facilidad.

Mediastino superior

Espacio delimitado en su límite superior por el orificio torácico superior y el inferior por una línea que va del ángulo de Louis esternal hasta el disco de la 4ª vertebra torácica, contiene al tiroides, vena cava superior, ácigos, trocos supraaórticos y algunos nervios.

Esquema 3. Líneas mediastínicas. LUMP: Línea de la Unión Mediastínica Posterior, LUMA: Línea de la Unión Mediastínica Anterior.


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Mediastino inferior

Espacio por debajo de la línea mencionada anteriormente que a su vez se divide en (Imagen 1):

Anterior: Es la parte más pequeña, se encuentra delimitado entreesternón y la cara anterior del pericardio parietal con los grandesvasos. Contiene a timo, tiroides, ganglios mamarios internos y venasbraquiocefálicas. En los primeros años de vida el timo es más anchoque el corazón en las radiografías de tórax.

La mayoría de las lesiones provienen del timo o ganglios linfáticos. Incluso los tumores germinales proceden de células pluripotenciales tímicas (Imágenes 2-4).

Imagen 1. Líneas que dividen al mediastino inferior en anterior, medio y posterior.


141

Imagen 2. Bocio intratorácico

REGLA DE LAS 4 T:

TIMOMA

TIROIDES

TERATOMA

Terrible LINFOMA

Imágenes 3 y 4. Ensanchamiento mediastínico por linfoma


142

Medio: Inmediatamente por detrás del compartimento anterior,contiene al corazón, tráquea y bronquios principales, esófago, cayadoaórtico y venas pulmonares (Imágenes 5-8). Se separa del mediastinoposterior por una línea que pasa por el borde anterior de los cuerposvertebrales. La mayoría de las lesiones son: Quistes de duplicación,linfadenopatías y anomalías del arco aórtico.

Imágenes 7 y 8. Acalasia

Imágenes 5 y 6. Hernia de hiato


143

Posterior: Contiene a la aorta descendente, vena ácigos, hemiácigos,conducto torácico, ganglios de nervios intercostales y autonómicos. Lamayoría de las lesiones son de naturaleza neurogénica (neurinoma,neurofibroma), neuroblastoma, adenopatías, patología vertebral y deaorta torácica (Imágenes 9 y 10).

Imágenes 9 y 10. Aneurisma de Aorta torácica


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14.3. Proyección PA

La clave para conocer bien la anatomía del mediastino, en una proyección PA es saber reconocer que estructuras forman los bordes del mismo en la imagen radiológica:

Lado derecho (Desde arriba hacia abajo, Imagen 11): (1) Troncobraquiocefálico derecho, vena cava superior, cayado de la vena ácigos,línea paraespinal derecha y banda paratraqueal derecha (no debe sermayor de 4 mm de grosor), (4) hilio pulmonar derecho, (5) cisuramenor, (6) ángulo costodiafragmático derecho, (7) aurícula derecha ymargen lateral de la vena cava inferior en algunas ocasiones.

Lado izquierdo (Desde arriba hacia abajo): (2) Arteria subclaviaizquierda, (3) borde posterior del arco aórtico, (4) tronco de la arteria

Imagen 11. Estructuras mediastínicas y adyacentes


145

pulmonar, línea paraespinal izquierda, (8) aurícula izquierda, (9) ventrículo izquierdo y grasa pericárdica.

El contorno mediastínico superior derecho es recto o cóncavo muy tenue de tal manera que si lo vemos tan denso como la aorta o convexo debemos pensar en adenopatías u otro proceso expansivo a ese nivel salvo en el anciano en el que la ateromatosis del tronco braquiocefálico puede hacer que tenga un trayecto tortuoso y aparentar una masa en esta zona.

Las estructuras centrales del mediastino pueden estar aumentadas de tamaño pero hasta que no sobrepasen los contornos no serán detectadas al igual que las neoformaciones.

14.4. Proyección lateral

Anterior: Visualizamos ventrículoderecho, parte de la arteriapulmonar y tercio superior de laaorta ascendente, solo su bordesuperior ya que hace contrastecon el pulmón aireado, el bordeposterior no se ve por hacercontacto con otras estructuras delmediastino de densidad parecida(Imagen 12).

Imagen 12. Mediastino inferoanterior en proyección lateral: (1) Ventrículo

derecho, (2) Arteria Pulmonar Izquierda, (3) Tráquea, (4) Aurícula izquierda, (5) Ventrículo izquierdo, (6) Línea paratraqueal posterior. En naranja: Parte

superior del arco aórtico.


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Posterior: Formado por el contorno de la aurícula izquierda, ventrículoizquierdo y banda paratraqueal posterior (formada por la unión de lapared posterior de la tráquea con la anterior del esófago).

14.5. Patología mediastínica

La sintomatología de la patología mediastínica se puede expresar por síntomas generales y locales. En el caso de patología maligna o general que afecte al mediastino, suelen darse síntomas más graves y de rápida instauración, la sintomatología local suele ser de carácter infiltrativo. En el caso de patología benigna en la mayoría de los casos suelen ser hallazgos radiológicos casuales o provocar síndromes de compresión.

Según la localización de la lesión mediastínica, la patología más frecuente es:

Mediastino superior: Timomas, linfomas, metástasis de carcinomas.

Mediastino ínfero-anterior: Patología tiroidea, linfomas, timomas,teratomas, quistes pleuropericárdicos, hernias y adenopatías.

Mediastino ínfero-medial: Quistes broncogénicos y pericárdicos,adenopatías metastásicas y por TBC, tumores traqueales, problemasdel arco aórtico derecho, hernias de hiato.

Un borramiento o crecimiento de alguna de estas líneas nos debe hacer pensar en patología de ese nivel.


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Mediastino ínfero-posterior: Tumores neurogénicos, linfomas,metástasis, abscesos paraespinales, aneurismas de aorta y hernias deBochdalek.

En general los tumores más frecuentes son los Timomas, Linfomas, Bocios intratorácicos, Neurofibromas y Teratomas. Conforman en general un 75% de la totalidad.

Mediastinitis

Provocadas por: Heridas penetrantes torácicas, post-esternotomia, perforaciones esofágicas, cáncer de esófago, traumatismos traqueales, absceso pulmonar, foco infeccioso cervical, del suelo de la boca o retrofaríngeo.

La traducción radiológica será un mediastino ensanchado acompañado en muchas ocasiones de derrame pleural, neumotórax y en otras ocasiones de neumomediastino. Hay casos de mediastinitis crónica en forma granulomatosa o en forma fibrosante. La clínica será la de un síndrome de compresiónmediastínica.

Enfisema mediastinico

Aparición de aire en mediastino a partir de mediastinitis, traumatismos, perforaciones, EPOC, Neumotórax o asma. Cursa de manera asintomática o con dolor torácico, retroesternal, sensación de disnea y en muchas ocasiones enfisema subcutáneo en base del cuello

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 15. Corazón

149

J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo

CONSIDERACIONES GENERALES

Posición de la silueta cardiaca: Ha de ser centrada, con 2/3 en elhemitórax izquierdo, y sobrepasando ligeramente el límite vertebral ala derecha.

Cardiomegalia: Se define así la imagen radiológica del tórax (en PA) enla que la anchura de la silueta cardíaca ocupa más del 55% de laanchura total del tórax (Índice Cardio-Torácico, ICT), medido a la alturade las cúpulas diafragmáticas. En general no se puede distinguir si lacausa es primariamente cardíaca (por ej. Valvular o fracaso ventricular)o pericárdica (derrame).

AUMENTO DE TAMAÑO DE LA SILUETA CARDÍACA

Puede deberse a un aumento del líquido pericárdico (morfología en tienda de campaña), o por crecimiento de las cavidades cardíacas (todas, o alguna de ellas).

Capítulo 15. Corazón


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Imagen 1. Medición del ICT

Imagen 2. ICT elevado


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CRECIMIENTO DE CAVIDADES CARDÍACAS (Tabla 1)

Si existe cardiomegalia, suele deberse al crecimiento de la Aurícula Derecha (AD), el Ventrículo Derecho (VD) o el Ventrículo Izquierdo (VI), ya que el crecimiento de la Aurícula Izquierda (AI) no suele representar un aumento significativo del diámetro trasverso cardíaco.

Crecimiento del Ventrículo Izquierdo: La silueta se recoloca hacia atrás, hacia abajo y hacia la izquierda, y la punta del corazón se extiende hacia el lado izquierdo del tórax. En la proyección lateral se observará un aumento del diámetro anteroposterior: la distancia entre el borde cardíaco posterior (que corresponde al VI) y la vena cava inferior es mayor a 2 cm (Signo de Hoffman-Rigler).

Crecimiento del Ventrículo Derecho: La silueta se recoloca hacia delante, hacia arriba y hacia la izquierda. En la proyección Lateral, se observará abombamiento de la convexidad del bode cardíaco anterior, aproximándose al esternón y contactando aproximadamente con la mitad inferior del mismo (el corazón sano sólo contacta con el tercio inferior).

Crecimiento de la Aurícula Derecha: Encontraremos aumento de la distancia entre el borde cardíaco derecho y la línea media.

Crecimiento de la Aurícula Izquierda: Son signos indirectos, tales como la presencia de un doble contorno en el borde derecho de la silueta cardíaca, prominencia del apéndice auricular izquierdo, desplazamiento posterior del esófago a nivel de la AI, o el desplazamiento posterior del bronquio principal izquierdo.


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Tabla 1. Crecimiento de cavidades cardiacas Desviaciones de la silueta cardiaca

Imagen 3. Crecimiento de cavidades derechas. En verde, columna vertebral.

Cavidad Proyección AP Proyección Lateral

AD Aumento de la distancia entre el borde cardíaco derecho y la línea

media

AI

Desplazamiento posterior del esófago a nivel de la AI. Desplazamiento posterior del bronquio principal

izquierdo

VD Adelante, abajo, izquierda. Aumento del contacto entre el

corazón y el esternón (mitad inferior)

VI Atrás, abajo, izquierda. Ápex extendido hacia la izquierda.

Aumento diámetro anteroposterior. Signo de Hoffman-Rigler.


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Imagen 4. Derrame pericárdico sevefro en paciente postoperado de cirugía cardiaca

CALCIFICACIONES CARDIOPERICÁRDICAS

Suelen ser calcificaciones que se producen en aneurismasventriculares y que son secuelas de cardiopatía isquémica previa: sepresentan como calcificaciones curvilíneas que se proyectan sobre lasilueta cardiopericárdica, con frecuencia en la punta del corazón.

El diagnóstico diferencial sería con las calcificaciones pericárdicas yvalvulares.


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CALCIFICACIONES VALVULARES

Con mayor frecuencia se afecta el complejo valvular izquierdo (Mitraly Aórtica).

En la radiografía simple de tórax puede ser complicado diferenciar laválvula afectada, pero en la proyección lateral puede ayudarnos eltrazar una línea desde la carina hasta el ángulo anteroinferior deltórax: la calcificación aórtica aparecerá en la mitad anterior, mientrasque la mitral aparecerá en la posterior.

ALTERACIONES AÓRTICAS

Bien congénitas o adquiridas (como alteraciones mecánicas de la pared: dilatación, disección o rotura).

Aneurismas de la Aorta Torácica: Si son de gran tamaño, puedenpresentarse como una masa mediastínica de densidad agua, y enocasiones, con una calcificación fina y curvilínea en su borde.

Disección de la Aorta Torácica: Carece de signos específicos en laradiología simple (técnica de elección es la TAC con contraste iv).Puede aparecer ensanchamento mediastínico con o sin derramepleural izquierdo, o una silueta aórtica prominente.

Elongación Aórtica No Patológica: Típica de personas mayores. En laproyección Lateral, la silueta aórtica sobrepasa posteriormente elborde anterior de la columna vertebral (Imagen 5).


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Imagen 4. Elongación aórtica en proyección lateral. Líneas rojas: Silueta aórtica. Línea verde: Borde vertebral anterior.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

La radiología simple de tórax carece de sensibilidad y especificad para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. Su mayor valor es la capacidad para excluir otras patologías causantes de la clínica (como la insuficiencia cardíaca o neumonía). No obstante, existen una serie de hallazgos infrecuentes aunque típicos: Infarto Pulmonar (presentado como consolidación triangular periférica en el parénquima pulmonar, correspondiente al Signo o Joroba de Hampton), ausencia de vasos pulmonares por isquemia (hiperclaridad focal o


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Signo de Westermark) o aumento del tamaño de las arterias centrales por la presencia de un trombo masivo.

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 16. NPS y masas

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J.L. Ortega García, J.C. Pérez Herrera, J.M. Sánchez Crespo

16.1. Nódulo pulmonar solitario (NPS) y masa pulmonar

Concepto

El hallazgo casual de un nódulo pulmonar en las radiografías de tórax o TAC se está convirtiendo en un hecho cada vez más frecuente. El descubrimiento de un nódulo pulmonar solitario (NPS) siempre conlleva la posibilidad de que se trate de una lesión maligna, lo que exige realizar un estudio cuidadoso, empleando las técnicas con mejor balance riesgo-beneficio para llegar a un diagnóstico definitivo, sin demorar una actuación terapéutica en el caso de los malignos, evitando técnicas agresivas en los que sean benignos, así como innecesarios controles evolutivos que produzcan una irradiación del paciente.

El término de nódulo pulmonar solitario (NPS) hace referencia a cualquier lesión, obviamente única e intrapulmonar, con forma esférica u ovalada, bordes bien definidos y rodeada, al menos parcialmente, por tejido pulmonar sano. De forma arbitraria se ha establecido que su diámetro no debe superar los 3cm. Las lesiones mayores de 3 cm tienen más probabilidad de ser malignas y se consideran masas pulmonares (Imagen 1).

Etiología

La etiología de los nódulos pulmonares es muy amplia, comprende tumores, infecciones y trastornos inflamatorios, pero también causas vasculares y

Capítulo 16. Nódulo pulmonar solitario y masas


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congénitas (cuadro 1). La mayoría de los nódulos pequeños son benignos, de los cuales el 80% son granulomas o nódulos linfáticos intrapulmonares, un 10% y otro 10% son hamartomas u otras lesiones benignas menos comunes. Las lesiones malignas más comunes son metástasis pulmonares y el carcinoma broncopulmonar primario. Todos los tipos histológicos de cáncer pueden dar lugar a nódulos pulmonares, pero el adenocarcinoma es el más frecuente.

Evaluación clínica

La valoración de los aspectos clínicos puede representar ayuda fundamental en el diagnóstico de presunción. Se debe prestar especial atención a los factores que aumentan la probabilidad de cáncer, tales como, el consumo actual o antiguo de cigarrillos, edad superior a los 40 años, exposiciones laborales (asbesto...), fibrosis pulmonar, EPOC, enfisema, así como historia familiar de cáncer de pulmón (Tabla 2).

Un NPS en un paciente con antecedente de malignidad extratotorácica puede ser una metástasis, carcinoma pulmonar primario o una lesión benigna. Aquellos con antecedente de melanoma, tumor testicular o sarcoma tienen más posibilidad de tener una metástasis en forma de NPS que de un primario

- Edad - Hemangioma - Historia de tabaquismo - Antecedentes laborales - Espirometría - Enfermedad pulmonar previa - Enfermedad granulomatosa endémica

Tabla 2. Factores clínicos a favor de que el NPS sea neoplásico

Imagen 1. Nódulo pulmonar solitario


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broncopulmonar. Por el contrario si el antecedente es de carcinoma de cabeza y cuello, vejiga, mama, cérvix, vías biliares, ovario, próstata, esófago, o estómago tienen más probabilidades de tener un carcinoma broncopulmonar primario.

Otros factores como la edad menor a 30 años, antecedentes de viajes, presencia de otra enfermedad (artritis reumatoide, infección...) aumentan la probabilidad de un NPS benigno.

Evaluación radiológica

En primer lugar, es fundamental constatar la naturaleza auténticamente intrapulmonar de la lesión nodular, ya que son comunes las entidades que imitan un nódulo, tales como lesiones cutáneas, callos de fractura en costillas o artefactos que, de resultar malinterpretadas, pueden conducir a exploraciones más lentas, costosas y no exentas de riesgos.

De las múltiples características radiológicas de un NPS solo dos de ellas indican benignidad muy probable: la estabilidad de su tamaño durante más de dos años y la presencia de calcificaciones

INFLAMATORIAS / INFECCIOSAS

- Granuloma (causa más frecuente: 40%). - Cavidad con contenido fluido: absceso*,

quiste hidatídico*, bronquiectasia quística, broncocele, bulla infectada*.

- Masa en cavidad preexistente: aspergiloma, impacto mucoso.

- Atelectasia redonda. - Pseudotumor inflamatorio*. - Parafinoma* y neumonía lipoidea. - Neumonía organizada focal. - Neumonía redonda*

TUMORES MALIGNOS

- Primarios: Ca. broncogénico* (2ª causa más frecuente), Linfoma*, Sarcoma pulmonar primario*, Plasmocitoma*, Tumor carcinoide, Blastoma *, Melanoma*, Mesotelioma intrapulmonar*

- Secundarios: (metástasis solitaria) (4ª causa más frecuente): riñón, colon, ovario, testicula, tumor de Wilms, sarcoma.

TUMORES BENIGNOS

- Hamartoma (3ª causa más frecuente). - Lipoma - Leiomioma - Tumores del tejido nervioso. - Sistema linfático: Adenopatía

intrapulmonar, pseudolinfoma. - Material de depósito: Amiloidoma*,

esplenosis, endometrioma, hematopoyesis extramedular.

LESIONES DE ORIGEN VASCULAR

- Fístula arteriovenosa. - Hemangioma y hemangiopericitoma. - Hematoma - Infarto pulmonar - Variz pulmonar - Nódulo necrobiótico - Granulomatosis de Wegener* - Aneurisma arterial pulmonar

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

- Quiste broncogénico - Secuestro pulmonar

CAUSAS INHALATORIAS

- Conglomerado silicótico. - Impacto mucoso. - Cuerpo extraño aspirado

* Pueden superar los 3 cm de diámetro ypresentarse en forma de masa pulmonar.


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"benignas". Otras características tienen gran utilidad si se consideran conjuntamente aunque escasa rentabilidad diagnóstica si se consideran de forma aislada:

Estabilidad: se acepta de forma generalizada que un NPS que no hacrecido en un periodo de 2 años es probablemente benigno. Lasexcepciones a esta regla son anecdóticas. No obstante, si solo sepueden demostrar 2 años de estabilidad radiológica, es buena idearealizar un seguimiento para asegurar su estabilidad.

Se ha empleado el ritmo de crecimiento para determinar la probabilidad de malignidad. Se utiliza el tiempo de doblado (TD), que es el tiempo en el que una lesión duplica su volumen. Debemos tener en cuenta que cuando una lesión nodular crece lo hace en los 3 planos del espacio de modo que un aumento del 26% del diámetro significa duplicar el volumen. Sin embargo, no siempre el crecimiento es uniforme y en ocasiones es difícil valorar este parámetro especialmente en RX simple. De forma orientativa podemos recordar que un nódulo pulmonar que duplique su volumen entre 20 y 400 días probablemente sea maligno, o dicho de otra forma, el nódulo pulmonar que duplique su volumen en menos de 20 días o tarda más de 400 días en duplicarlo probablemente sea benigno. Las lesiones benignas de crecimiento lento más frecuentes son granulomas o tumores benignos. Las lesiones de crecimiento más rápido son inflamatorias. Mención especial merece el carcinoma broquioalveolar, un carcinoma maligno que puede presentar un crecimiento sorprendentemente lento.

Calcificación: La presencia de calcio en un NPS, aumenta laprobabilidad de benignidad. Diagnosticar un nódulo pequeño enradiografía de tórax como calcificado es algo subjetivo y está sujeto aerror. Aun así, si un nódulo de escasos milímetros es fácilmente visibleen radiografía de tórax, probablemente esté calcificado (Imagen 2).


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La TAC aumenta la sensibilidad en la detección de las calcificaciones con respecto a la radiografía de tórax. Se han descrito 4 modelos de calcificación asociados a benignidad: nido central, laminada, palomitas de maíz, difusa (Tabla 3). Cuando uno de estos modelos es visto, la probabilidad de benignidad es cercana al 100%. Las calcificaciones en palomitas de maíz se encuentran hasta en un tercio de los hamartomas (Imagen 3); los otros modelos suelen observarse en los granulomas asociados a tuberculosis e histoplasmosis.

Tabla 3. Modelos de calcificación del NPS

Las calcificaciones que no siguen los modelos mencionados no sirven como indicadores de benignidad. Estos son la calcificación excéntrica y la calcificación puntiforme. La calcificación excéntrica es inespecífica, puede verse en lesiones benignas o en nódulos malignos con calcificación distrófica o que en su crecimiento han rodeado una lesión benigna calcificada.

Imagen 2. Modelo de calcificación benigna. Granuloma en lóbulo superior

derecho globalmente calcificado.


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Tamaño: La probabilidad de malignidad de un nódulo estádirectamente relacionado con su tamaño (Imágenes 4A/4B). Lamayoría de los nódulos benignos presentan un diámetro inferior a2cm, aunque lesiones de ese tamaño pueden ser malignas; el 40% delos nódulos malignos son inferiores a 2cm y el 15%, inferior a 1 cm(Tabla 4).

Imágenes 3A/3B: A) Rx: NPS en campo medio izquierdo con calcificación puntiforme (indeterminado). B) TC: Calcificación en "palomita de maíz" que corresponde a un

modelo benigno muy sugestivo de hamartoma y solo requiere seguimiento radiológico.


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Cavitación: Llamaremos quiste es una lesión llena de aire que tieneparedes lisas y uniformes con un grosor menor o igual a 3 mm. Eltérmino cavidad se utiliza para describir una lesión (nódulo, masa,consolidación) que se ha cavitado, es decir, a una lesión que haevolucionado desarrollando un espacio lleno de aire,independientemente del grosor de la pared. De manera que una lesiónde pared fina puede ser un quiste o una cavidad mientras que unalesión de pared gruesa e irregular es una cavidad.

Tanto los nódulos benignos como los malignos pueden cavitarse. Existen algunas características que orientan a su naturaleza. La irregularidad de las paredes y el grosor de pared de 16 mm o superior suele ser indicativa de malignidad mientras que lesiones con un grosor de pared inferior a 4 mm o menos suelen ser benignas (Imagen 5).

Imágenes 4A/4B: A) Masa pulmonar (diámetro > 3cm) en segmento 6 del lóbulo inferior derecho en una niña que recientemente había viajado a Marruecos. El estudio de la pieza

quirúrgica reveló que se trataba de un quiste hidatídico. B) NPS (diámetro menor de 3 cm) retrocardiaco izquierdo de origen neoplásio en un varón adulto fumador.


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En ocasiones, pacientes con un quiste o una cavidad presentan un nódulo o una masa dentro de la cavidad. La causa más frecuente es el aspergiloma, que consiste en la colonización fúngica de una cavidad preexistente, lo más habitual, de una antigua tuberculosis. El aire que se localiza encima de la masa fúngica forma una colección con forma de semiluna, el llamado signo de la media luna o del menisco aéreo. Este signo no es especifico de aspergiloma y se puede ver en otras entidades como la aspergilosis angioinvasiva con infarto séptico, infarto pulmonar aséptico, carcinoma cavitado, etc. (Imagen 6)

Imagen 5. Masa cavitada con borde interno liso y nivel hidroaéreo; compatible con absceso pulmonar.


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Imagen 6. Aspergilosis angioinvasiva con signo del menisco aéreo en un paciente inmunodeprimido. La Rx muestra una consolidación pulmonar nodular cavitada con masa en

su interior que corresponde a tejido pulmonar desvitalizado.

Un nivel hidroaéreo, en una lesión cavitada

sugiere en primer lugar un absceso. Otra causa menos

frecuente puede ser una neoplasia cavitada con

hemorragia o sobreinfectada.

La presencia de broncograma aéreo en el

interior de un nódulo se asocia a malignidad,

especialmente al carcinoma broncoalveolar.


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Bordes: Cuando es posible delimitar con claridad la interfase entre lalesión y el parénquima pulmonar circundante hablamos de bordes biendefinidos, independientemente de que sean regulares o espiculados.Las características de los bordes que indican malignidad incluyen:

- Irregularidad.

- Espiculación: También llamado signo de la corona radiada, se cree en relación con la infiltración tumoral de los septos intesticiales circundantes. Aunque indicativo de sospecha de malignidad, no es un signo definitivo, ya que también puede verse en relación con las granulomatosis y los conglomerados silicóticos.

- Lobulación.

Unos bordes suaves no siempre indican benignidad, ya que hasta una tercera parte de las lesiones malignas tienen un margen así y muchas de éstas pueden ser metástasis (Imágenes 7 y 8A/8B).

Imagen 7. Masa pulmonar de bordes bien definidos y lobulaciones sugestivos de

malignidad (Adenocarcinoma de

pulmón)


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Localización. El carcinoma pulmonar es más frecuente en el lóbulosuperior derecho.

16.2. Nódulo pulmonar múltiple

Concepto

Son aquellos nódulos pulmonares que se presentan en número de 2 o más con un diámetro inferior a 3 cm. Varías de las entidades capaces de manifestarse en forma de NPS también pueden ser multifocales y presentarse en forma de nódulos pulmonares múltiples de manera que en muchas ocasiones se solapa el diagnóstico diferencial. La causa más frecuente de NPM son las metástasis. Otras causas menos frecuentes son algunos procesos infecciosos, el linfoma, la granulomatosis de Wegener y malformaciones arteriovenosas.

Imágenes 8A/8B. Metástasis única de Ca. epidermoide de laringe. A) Rx: Lesión nodular de bordes mal definidos. B) TC: Espiculación de los bordes: signo de la corona radiada.


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Diagnóstico

El diagnóstico etiológico de los NPM se debe realiza a partir de los antecedentes clínicos del paciente, exploración y pruebas de laboratorio.

Las características radiológicas que se deben analizar son:

Número. La mayor o menor cantidad de estas lesiones es unparámetro importante permitiendo acotar el diagnóstico diferencial.Existen procesos caracterizados por escasos nódulos como lahidatidosis, ciertas formas de tuberculosis, fistulas arteriovenosas,nódulos necrobióticos de la artritis reumatoide algunas infeccionescomplicadas (micosis, nocardiosis), silicosis complicada, loshematomas y la embolia séptica pulmonar. Por el contrario, existenotras entidades que se caracterizan por un número elevado deelementos nodulares de pequeño tamaño como son algunasmetástasis (carcinoma papilar de tiroides), la tuberculosis miliar(Imagen 9), las neumoconiosis, la sarcoidosis o la neumonía varicelosa(Imagen 10).

Tamaño y uniformidad. Los procesos constituidos por elementos depequeño tamaño suelen mostrar uniformidad entre sus lesiones, porejemplo, la tuberculosis miliar, la silicosis, la sarcoidosis, y algunasmetástasis (melanoma, mama, páncreas y carcinoma papilar detiroides). Se caracterizan por falta de uniformidad los procesoshematógenos y recidivantes, como TEP sépticos, metástasis (Imagen11) e infartos pulmonares, ya que su llegada al lecho pulmonar seproduce en momentos diferentes y por tanto, los podemos encontrar en fases evolutivas distintas.

Distribución. Influyen en la distribución de la enfermedad pulmonar lafuerza de la gravedad y ciertos factores fisiológicos, tales como laventilación/perfusión, drenaje linfático y mecánica cardiaca.


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Imágenes 9A/9B. Diseminación miliar. Nódulos inferiores a 3mm, relativamente densos y uniformes de distribución difusa en el parenquima. A, izq) TBC miliar resultado de la

diseminación del bacilo a través de la circulación pulmonar. B, dch) Metástasis hematógenas de un carcinoma papilar de tiroides.

Imagen 10. Neumonía varicelosa aguda. La Rx de tórax muestra un micronodular de distribución bilateral y simétrico. Tras la curación es frecuente la persistencia de micródulos

calcificados.


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Las enfermedades pulmonares cuyos agentes patógenos penetran a través de la vía respiratoria; infecciones, neumoconiosis (Imagen 12), etc., tienen predilección por los lóbulos superiores; mejor ventilados. Por el contrario cuando la enfermedad se propaga por vía hematógena: metástasis, embolismos sépticos, infarto pulmonar, etc., suelen ocupar los lóbulos inferiores; mejor perfundidos.

Imagen 11. Metástasis pulmonares de un adenocarcinoma de colon. La Rx muestra varios nódulos de distinto tamaño distribuidos en campos pulmonares inferiores.


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Definición. Las metástasis suelen presentar bordes bien definidos, aligual que malformaciones arteriovenosas, nódulos necrobióticosreumatoideos, hidatidosis, silicosis simple, papilomatosistraqueobronquial… Suelen estar mal definidos procesos inflamatorios,el carcinoma bronquioalveolar, conglomerados silicóticos, ygranulomatosis de Wegener.

Cavitación. Relativamente frecuente en embolismos sépticos,hidatidosis, bronconeumonía tuberculosa, nódulos necrobióticos de la

Imagen 12. Silicosis no complicada. Se observa un patrón de micronódulos bien definidos de distribución bilateral que son más abundantes en los lóbulos superiores; característica común

de las enfermedades inhalatorias.


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artritis reumatoide, micosis invasivas, infartos y metástasis de carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Al igual que en el NPS cavitado, los bordes gruesos e irregulares orientan a malignidad (Imagen 13).

16.3. Manejo del NPS y NPM

Cuando se detecta un NPS hay diferentes alternativas en cuanto a las medidas a seguir. La tendencia es la observación cuando la probabilidad es baja, la cirugía si la sospecha es alta y la realización de técnicas para obtener biopsia y PET cuando la probabilidad es intermedia.

Imagen 13. Aspergilosis angioinvasiva. La Rx muestra varios nódulos cavitados con el signo del menisco aéreo.


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Cuando el NPS aparece en una paciente con antecedente de cáncer, los protocolos a seguir serán los específicos para cada tipo de cáncer. De forma práctica y general en la conducta ante un NPS se deben considerar las siguientes situaciones:

a) Se dispone de radiografías previas o TC donde se demuestra estabilidadde la lesión durante 2 años o más. Se puede aceptar la naturalezabenigna y adoptar una actitud conservadora con seguimientoradiológico periódico.

b) Se demuestra un modelo de calcificación benigno. Podemos asumirque se trata de un proceso benigno y bastará con controlesradiológicos periódicos.

c) No existe cumplimiento de ninguno de los anteriores. Estamos antenódulo indeterminado, está indicado la realización de otrosprocedimientos diagnósticos.

En el caso de encontrarnos ante NPM se debe valorar si:

d) Se conoce un tumor primario. Existe alta probabilidad de metástasis.En caso de existir abundantes nódulos se puede concluir el procesodiagnóstico. Si, por el contrario existen escasas lesiones se debevalorar la metastasectomía.

e) No se conoce tumor primario. Valorar las características semiológicasde los nódulos y los datos clínicos y analíticos con el objeto de acotarel diagnóstico lo máximo posible. Si existe alta probabilidad de procesoespecífico benigno se debe tratar o no, según proceda, y realizarcontroles posteriores. Si los datos semiológicos de los nódulos y/o losdatos clínicos y analíticos son indeterminados o sospechosos demalignidad está indicado realizar otros procedimientos diagnósticos.

Radiografía de tórax: Lo elemental para AP y SSUU Capítulo 17. Casos clínicos IV

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J. Flores González, R. Oviedo Zampaña, F.J. Romero Bermejo

Caso clínico nº 1

Paciente de 45 años con etilismo crónico. ¿Qué visualiza en la radiografía? ¿A qué cree que puede ser debido?

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Capítulo 17. Casos clínicos IV


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Caso clínico nº 2

Paciente con artritis reumatoide que acude a Urgencias por disnea. Asistencia previa hacía dos semanas, presentando esta radiografía:

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Repetimos el estudio:

¿Qué visualiza?

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Caso clínico nº 4

Paciente EPOC severo que acude a Urgencias por presentar aumento de su disnea habitual. ¿Qué visualiza en la siguiente radiografía?

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Caso clínico nº 5

Paciente joven con fiebre de origen desconocido. ¿Qué visualiza en la radiografía? ¿De qué podría tratarse?

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Caso clínico nº 6

Paciente hipertenso mal controlado que acude a Urgencias por dolor torácico. ¿Qué visualiza en las siguientes radiografías? ¿Cuál sería su actitud?

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ANOTACIONES

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bermejo f.j. romero j.r. aragón baliña j. navarro · pdf filesistemática...

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