But. Soc. Cat. Pediat., 39:281, 1979

ASPECTOS ACTUALES DE LA PATOLOGÍADEL FACTOR VIII

F.J. Alvarez Guisasola *

Clásicamente se viene definiendo al factor VIII como la proteína plas-mática responsable del defecto de la coagulación en la hemofilia A. Dichadefinición no se ajusta a la realidad de los conocimientos que sobre dichofactor disponemos en la actualidad. Por una parte, no se encuentra bienaclarado si es una sola proteína o sistema de proteínas las que desarrollanla función, y por otra, el defecto en la activación del factor X por la víaintrínseca, hecho que caracteriza a ésta enfermedad, no es la única funcióndesarrollada por dicho factor, habiéndose demostrado su decisiva partici-pación en el funcionalismo plaquetario, cuyo fallo se manifiesta en lo quehoy conocemos como enfermedad de von Willebrand. Sin embargo, y afalta de un completo conocimiento de la función y estructura del factorVIII, podemos admitir la anterior definición con las citadas puntualiza-ciones.

Si bien la hemofilia A se conoce en sus manifestaciones clínicas desdeantiguo (30) no fue hasta 1936 cuando se definió que en esta enfermedadlo que faltaba era una fracción proteica del plasma. De esta forma, el fac-tor VIII fue identificado en los arios posteriores por su función, pero sinun sustrato bioquímico o molecular. Ha sido desde mediados de los ariossesenta y hasta el momento actual, cuando se han aclarado importantescuestiones en lo que se refiere a su estructura bioquímica, funcionalismo,lugar de síntesis y metabolismo. De esta forma el factor VIII ha emergidodel reconocimiento de una actividad aislada a una estructura bioquímicacon múltiples propiedades.

A pesar de los notables avances realizados, aún quedan múltiples as-pectos de orden bioquímico, metabólico y funcional que pertenecen mása la hipótesis que a la comprobación científica. Podemos pues concluirque siendo el déficit funcional de dicho factor uno de los primeros reco-nocidos clínicamente es hoy el más ignorado en lo que se refiere a aspectosbioquímicos, funcionales y metabólicos. Las razones que en parte podrían

(*) Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina (Prof. Ernesto Sánchez-Villares) Valladolid.

281

explicar esta situación, estarían determinadas por su baja concentraciónplasmática, su gran inestabilidad y la imposibilidad de obtenerlo total-mente puro.

La patología del factor VIII ha evolucionado de forma paralela a losdescubrimientos moleculares y funcionales ya que en muchas ocasionesella es la base de los mismos. De esta forma se pasa de una concepciónsimplista en la cual el único representante del fallo funcional de dichofactor era la hemofilia A, al momento actual en el que la patología con-génita se amplía de forma considerable con lo que se conoce como enfer-medad de von Willebrand con todas sus formas y variantes, surgiendoademás alteraciones adquiridas funcionales que de alguna forma simulana los patrones congénitos.

Bases bioquímico-funcionales de la patología del factor VIII

Se identifica al factor VIII con una glicoproteína de alto peso molecu-lar (superior a 1 millón de daltons) (20,21,35,50) integrada por un númeroaún no bien determinado de subunidades iguales, unidas por enlaces disul-furo cuyo peso molecular varía entre 200 y 250.000 daltons (35,40,54,7). Laconstitución y secuencia de aminoácidos de la molécula no ha sido per-fectamente determinada, si bien no han faltado intentos en este sentido.(54,22) En su composición entran a formar parte los aminoácidos en un90 % y los carbohidratos en el 10 % (21,40,35). Es cuestionable la presenciade lípidos en la molécula siendo para algunos productos de contaminaciónmás que parte integrante de la misma (40). El análisis de aminoácidosdemuestra un bajo contenido en aromáticos (tirosina y fenilalanina) locual explicaría su pobre adsorción a 280 nm (54,22). Su riqueza en grupostioles parece estar en relación con su capacidad coagulante (5) (Fig. 1-A).

A la molécula del factor VIII se le atribuyen dos funciones funda-mentales en los mecanismos hemostáticos. Por una parte interviene enla coagulación plasmática activando al factor X como parte integrantedel complejo factor IX activado, fosfolípidos plaquetarios, calcio y factorX inactivo. Su mecanismo de actuación se desconoce, pero se sabe que noes el enzima directo que actúa sobre el factor X. La molécula no sufreproteolisis en la activación y su capacidad funcional es incrementada porpequeñas cantidades de trombina (49). Sus posibilidades de actuación enel sistema se podrían concretar en: (41) (a) matriz que liga a los factoresIX, X y fosfolípidos, poniéndolos en contacto y haciendo, a su vez, de su-perficie catalítica. (b) modificando al factor X siendo así más susceptiblea la acción del factor IX activado (verdadero enzima proteolítico) (c) li-

gando los fosfolípidos que participan de esta forma en la reacción. Seconoce a éste como factor VIII coagulante (F.VIII-C).

La otra función conocida del factor VIII es su participación en lahemostasia plaquetaria. Ha quedado ampliamente demostrado que éstees necesario para la adhesión de las plaquetas al subendotelio (5,58) asícomo a bolas de cristal (66,53). Por otra parte su presencia es decisiva enla agregación plaquetaria mediada por ristocetina (27,28,62,63). Si bien elfactor VIII bovino es capaz de agregar las plaquetas por sí solo (17) elhumano sólo lo hace cuando previamente es tratado con neuramidasa (60).

282

HS

S

HS

SH

A

AGIMIZIZZB

FIG.1

FIG. 2

FIGURA 1: Estructura bioquímica y funcional del factor VIII.A. — Estructura bioquímica. (SH) grupos tioles, (S) enlaces disulfuro de tipocovalente, carbohidratos, cadena peptídica.B. — Determinantes funcionales de la molécula de factor VIII. (vW) actividadvon Willebrand ligada a carbohidratos, (RAG) actividad antigénica dependientede la estructura proteica, (C) actividad coagulante en la que influyen los grupostioles.

FIGURA 2: Lugar de acción de diferentes agentes bioquímicos y su consecuenciafuncional sobre la molécula de factor VIII. Relación entre estructura y función.

283

El mecanismo por el cual se produce dicho proceso no se encuentra to-talmente aclarado, pero parece probable que dicho factor haría de puentede unión entre las plaquetas y el subendotelio. Para la agregación plag ue-tara sería necesario que la molécula fuera modificada previamente deuna forma similar a como lo realiza la neuramidasa (61). A esta parti-cularidad funcional se le denomina factor VIII von Willebrand o cofactorde agregación de la ristocetina (F. VIII-vW). Fig. 4.

La molécula de factor VIII puede ser identificada en el plasma me-diante técnicas de inmunoelectroforesis (34) o más modernamente por ra-dioinmunoensayo (25,46). Al detectado por estos métodos se le denominafactor VIII antigénico (F. VIII-RAG). Este no constituye un aspecto fun-cional más de la molécula si no el sustrato bioquímico en el que radicano se asocian las funciones anteriores. Fig. 3.

De esta forma y en relación con las técnicas de identificación en plas-ma (actividad coagulante, cofactor de agregación de la ristocetina y ca-pacidad antigénica) podemos considerar al factor VIII como la suma dedichas funciones (F. VIII-C + F. VIII-RAG + F. VIII-vW) (Fig. 1-B)

Un interesante aspecto, no aclarado en su totalidad, es la identifica-ción de las funciones en la molécula de factor VIII. Los conocimientosadquiridos en la correlación estructura-función, se basan por una parteen los cambios experimentados al tratar el factor VIII con diversos agen-tes bioquímicos, y por otra a su disociación en soluciones de alta fuerzaiónica en cromatografía en columna.

La puesta en contacto con agentes oxidantes (5) (iodo, peróxidode hidrógeno, iodoacetamida...) o ciertos enzimas, tales como la trombina(35), anulan su actividad coagulante sin producir cambios detectables enla molécula. La reducción de esta con 2-mercaptoetanol, que libera lasubunidad por rotura de los puentes disulfuro, da lugar a pérdida de laactividad coagulante conservándose la antigenicidad y función von Wille-brand (4). La digestión más profunda del factor VIII con plasminalugar a la total pérdida de actividad coagulante, disminución de la vonWillebrand y conservación de la capacidad antigénica (45,43,3,1). Frag-mentos con un peso molecular tan pequeño como 65.000 daltons poseenestas dos últimas actividades estando la von Willebrand en estrecha rela-ción con el contenido en carbohidratos del fragmento (1). Podemos con-cluir diciendo que para el desarrollo de la actividad coagulante es nece-saria la integridad de la molécula, mientras que la von Willebrand radicaen fragmentos de bajo peso molecular, encontrándose ligada al contenidoglicídico. (Fig. 2).

Los experimentos cromatográficos utilizando una fuerza iónica eleva-da (C1Na 1M, Cl2Ca 0,25M) han permitido separar dos fracciones (44,64,51):(a) Fragmento de alto peso molecular (H.M.W.) superior a 10' o proteínatransportadora que posee actividad antigénica y von Willebrand. (b) Frag-mento de bajo peso molecular (L.M.W.) de 10 y que sólo desarrollaacción coagulante. Dichos fragmentos estarían unidos por ligazones nocovalentes pudiendo ser recombinados (6). Se han obtenido anticuerposespecíficos que anulan de forma independiente la función que poseecada fragmento.

Existen pues dos concepciones diferentes en cuanto a la constitución

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Vw1:2

1;2 VW

FIGURA 3: Técnica de Laurell para la determinación de F.VIII-RAG.Diluciones de plasma normal. Enfermos von Willebrand.

FIGURA 4: Determinación de cofactor de agregacióna la ristocetina. Diluciones de plasma normal. Enfer-mos von Willebrand.

•RAG

II IN

•

molecular del factor VIII. Para unos sólo existiría una molécula en la queradicarían la función coagulante y von Willebrand (59). Para otro grupode autores estaría constituido por una molécula transportadora respon-sable de la capacidad antigénica y von Willebrand a la que se uniría unasegunda molécula responsable de la función coagulante (44,64,51,6) (Fig. 5).

ENDOTELIO

ENDOTELIO

F VIIIEWE

RAG

E EFVIII

FIGURA 5: Teorías de síntesis molecular del factor VIII. I. — Síntesis de unasola molécula por el endotelio vascular que posee las tres funciones. II. — Sín-tesis de dos moléculas y su recombinación en el plasma.

Síntesis y metabolismo del factor VIII

Por técnicas de inmunofluorescencia utilizando anticuerpos específi-cos marcados con fluoresceína, se ha detectado factor VIII en la superfi-cie de las células endoteliales (23,26) plaquetas y megacariocitos (29,14,48).El ori gen de dicho factor así como del circulante en el plasma, ha perma-necido oscuro atribuyéndosele diversos lugares de síntesis (bazo, hígado,linfocitos...). Recientemente, y merced a los trabajos de JAFFE y cols(33), ha quedado perfectamente aclarado que las células capaces de formarfactor VIII son las endoteliales. Según dichos autores, el endotelio vascularsintetiza y secreta moléculas que contienen actividad antigénica y von Wil-lebrand. Estas moléculas, circulan en el plasma y parte de ellas se ligan aplaquetas y megacariocitos. El factor ligado a las plaquetas es responsable

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de su función, facilitando la adhesión de éstas al subendotelio vascular.El factor circulante en el plasma, o bien se combina con otra molécularesponsable de la actividad coagulante o la adquiere en el medio n'asmático.

Estudios llevados a cabo por McKEE y cols (57) han puesto en evi-dencia la potente actividad proteásica desarrollada por los medios de cul-tivo de células endoteliales, con lo cual, sugieren la posibilidad de queestas sinteticen moléculas que posean actividad antigénica, von Willebrandy coagulante, siendo esta última no evidenciable al ser destruida por dichaactividad enzimática.

Una vez sintetizado el factor VIII utilizaría el bazo como órgano dealmacenamiento y de reserva de donde podría ser liberado merced a múl-tiples estímulos (ejercicio (52) adrenalina (31), vasopresina (36), estímu-los nerviosos (37)...).

El catabolismo de la molécula de factor VIII se realiza en el hígado,influyendo en este el contenido de ácido siálico. La asialoglicoproteína delfactor VIII es más rápidamente destruida que la íntegra (55).

Técnicas de caracterización e identificación del factor Vi

La capacidad antigénica y consecuentemente la concentración de fac-tor VIII en el plasma (F. VIII-RAG) puede ser medida mediante inmunoe-lectroforesis (34) o más modernamente por radioinmunoensayo (25,46). Sufunción coagulante (F. VIII-C) se identifica por técnicas de generaciónde tromboplastina (8,11) o mediante la utilización de sustratos cromogé-nicos. Su participación en el funcionalismo plaquetario se pone en eviden-cia mediante la capacidad de adhesión de las plaquetas al vidrio (66,53)adhesividad al subendotelio de aorta de conejo (58) o agregación de pla-quetas lavadas con ristocetina a diferentes concentraciones n'asmáticas(63). Es este el factor VIII von Willebrand (F. VIII-vW).

En un intento de mejor caracterización de este factor con vistas a supatología se han desarrollado en los últimos años técnicas que analizanaspectos parciales moleculares. De entre ellas cabe destacar el estudiode la movilidad electroforética por inmunoelectroforesis cruzada (13), sucontenido en carbohidratos mediante la precipitación con concanavalina A(47), así como las técnicas de elución en sepharosa 4B. La caracterizaciónde la subunidad de factor VIII utilizando gel de poliacrilamida y partiendode pequeñas cantidades de plasma se encuentra en la actualidad en estu-dio por nosotros.

El contenido celular de factor VIII en plaquetas y en células endo-teliales se realiza mediante articuerpos específicos marcados con fluores-ceína (23,26) siendo en las primeras posible cuantificarlo utilizando unamodificación de la inmunoelectroforesis con plaquetas usadas (29).

Dicha metodología es aplicable al estudio de enfermos ya que no pre-cisa de grandes cantidades de muestra.

Aspectos moleculares y funcionales de la patología delfactor VIII

Las alteraciones o defectos funcionales que afectan al factor VIII yque serán en definitiva las responsables de las manifestaciones hemorrá-

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gicas, asientan en su mayoría en un defecto o alteración molecular, unasveces identificable por las técnicas de que disponemos y otras desconoci-das. Sobre dichas anomalías estructurales y su repercusión funcional nosocuparemos en lo que sigue.

La patología del factor VIII, como la de muchas otras proteínas plas-máticas la podernos dividir en principio en dos grandes apartados: (1)Alteraciones congénitas. Dentro de las cuales incluimos a la Hemofilia ya la enfermedad de von Willebrand. (2) Alteraciones adquiridas. En esteapartado podemos, a su vez, considerar dos grandes grupos atendiendoal mecanismo fundamental responsable de la alteración: (a) bloqueo dela función sin alteración molecular. (b) destrucción molecular con sub-siguiente alteración funcional. (Tabla I)

PATOLOGIA DEL FACTOR VIII

I. — CONGENITA:a. — Hemofilia Ab. — Enfermedad de von Willebrand:

1.— Forma clásicaGraveModerada

2. — Variantes

II. — ADQUIRIDA:a. — Bloqueo de función sin alteración molecular:

1. — Mecanismo inmunológico2. — Mecanismo no inmunológico

b. — Destrucción molecular y alteración funcional

TABLA I

La hemofilia A constituye un grupo homogéneo de enfermos que desdeel punto de vista funcional se caracterizan por una disminución aislada,de intensidad variable, de la actividad coagulante del factor VIII. El restode las funciones antigenica y von Willebrand se encuentran dentro de loslímites normales.

No se han detectado hasta el momento ninguna alteración molecularque pueda de alguna forma explicar el defecto coagulante encontrado enla hemofilia (54,7,22). En este sentido se encuentran dentro de la normali-dad, la movilidad electroforética, la elución cromatográfica, el peso mole-cular de la subunidad así como su contenido en carbohidratos. Por su partetanto las células endoteliales como las plaquetas poseen factor VIII de-tectable por métodos inmunológicos.

Esta homogeneidad que se observa en la alteración funcional en lahemofilia ocurre de igual forma en lo que se refiere a su patrón genético;en todos los casos se ha demostrado una herencia recesiva ligada al cro-mosoma X: la enfermedad la padecen los hombres y, salvo en casos aisla-dos, las hembras son portadoras.

288

La alteración funcional puede ser explicada de dos formas diferentes.Para unos radicaría en un defecto de síntesis de la proteína coagulanteque tendría que ligarse a la transportadora (teoría de dos moléculas).Otros la explicarían como una alteración cualitativa molecular no identi-ficada hasta el momento, la que hace incapaz a ésta de adquirir su funcióncoagulante en el plasma. (Tabla II)

HEMOFILIA A

F. VIII-C F. VIII-RAG F. VIII-vW m.eBajo Normal Normal Normal

TABLA II

Desde el punto de vista genético parece más que probable que la ca-pacidad coagulante del factor VIII se encuentra influenciada por genesque radicarían en el cromosoma X, si bien sus características antigénicasy su acción sobre el funcionalismo plaquetario podrían estar gobernadaspor los autosomas.

Un aspecto que ha preocupado con vistas al consejo genético de laenfermedad ha sido la posibilidad de detección de portadoras. En esteaspecto parece ser de utilidad, aunque su fiabilidad no sea observada enel cien por cien de los casos, la determinación del cociente F. VIII -CF.VIII-RAG encontrándose valores más altos del último en las portadoras.(15,65)

Lo que hoy conocemos como enfermedad de von Willebrand se en-cuentra constituido por un grupo heterogéneo de alteraciones molecularesdel factor VIII, difíciles de diferenciar unas de otras a pesar de los in-tentos realizados. Este confusionismo que existe en una gran mayoría delas formas de enfermedad de von Willebrand radica en la imposibilidad dedisponer en el momento actual de técnicas adecuadas de estudio aplica-bles a cada caso en particular que nos permitan identificar en cada va-riante un defecto bioquímico determinado correlacionable con las altera-ciones bioquímicas observadas. A pesar de estas limitaciones, los intentosde clasificación de las diversas formas de enfermedad son múltiples y enmuchas ocasiones discordantes, lo que lejos de aclarar la situación con-tribuye a confundirla aún más.

Siguiendo el esquema anteriormente enunciado consideraremos, enprimer lugar, la forma clásica de la enfermedad. En ella se observa unadisminución más o menos marcada (grave o moderada) de las tres fun-ciones del factor VIII, antigénica, coagulante y von Willebrand. En laforma grave dichas actividades son indetectables en el plasma así comoen los endotelios vasculares y plaquetas (23,29). El defecto patogénicoradicaría en una falta de síntesis total o parcial de la molécula diferen-ciando las dos formas de grave o moderada. (TABLA III) Fig. 5.

289

NORMAL

ENFERMO

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDFORMA CLASICA

F. VIII-C F. VIII-RAG F. VIII-vWGrave O O OModerada Bajo Bajo Bajo

rn.e—

Normal

TABLA III

RAGRAG .VW ME

25 9 0

50

25-

FRACCION

SEPHAROSE 48

FIGURA 5: Forma clásica moderada de enfermedadde von Willebrand. Elación normal en cromatografia.Movilidad electroforética normal.

Variantes de la forma clásica de enfermedad se han descrito en losúltimos arios. Estas se caracterizan generalmente por una reducción dis-cordante de la actividad von Willebrand, en relación con la antigénica ycoagulante. Teóricamente pueden aparecer todas las variantes que sonposibles al combinarse deficiencias de una o de las tres actividades delfactor VIII. Un reciente estudio de la enfermedad de von Willebrand enItalia (32) basado en 100 casos, sugiere que el 80 % de los pacientes con

290

25-

ME

media o moderada severidad representarían variantes de la enfermedad.Sin embargo, la descripción definitiva de nuevas variantes es prematuranecesitándose repetir en cada caso la exploración en distintos períodosdebido a las oscilaciones que experimentan cada una de las actividades enun mismo individuo como respuesta de múltiples estímulos (12).

Podemos considerar como variante tipo I aquella que presenta unaactividad coagulante, antigénica y von Willebrand disminuida. En estosenfermos se ha demostrado una movilidad electroforética de la moléculaaumentada con un patrón anormal de elución en cromatolografía en co-lumna. El estudio de la subunidad en gel de poliacrilamida ha demostradoun peso molecular normal pero carencia total de carbohidratos (18)(Tabla IV). Fig. 6.

RAGRAG VW

50 16 9

50-

56

FRACCION

SEPHAROSE 48

FIGURA 6: Variante Tipo I de enfermedad de Willebrand. Patrón de eluciónanormal. Movilidad electroforética aumentada (N) normal. (E) enfermo.

La forma descrita como variante tipo II asocia un déficit de actividadvon Willebrand con normalidad de la función coagulante y antigénica. Portécnicas de elución y electroforesis se ha demostrado la existencia de unamolécula anormal la cual posee una subunidad con adecuado peso mole-cular pero sin contenido en carbohidratos (19) (Tabla V).

En íntima relación con las dos formas estudiadas han sido publicadoscasos cuyo único fallo funcional era la actividad von Willebrand y en losque no se pusieron de manifiesto ni alteraciones alectroforéticas ni elucio-nes anormales, si bien la molécula carecía de carbohidratos. (Tipo III) (19).Otro grupo de enfermos presentaba una disminución funcional global confalta total de carbohidratos moleculares pero con un patrón normal elec-troforético y de elución (Tipo IV) (19) (Tabla VI).

291

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDVARIANTE TIPO I

F. VIII-C F. VIII-RAG F. VIII-vW m.e Elución Subunid.Bajo Bajo Bajo Alter. Alter. No H de C

TABLA IV

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDVARIANTE TIPO II

F. VIII-C F. V1II-RAG F. VIII-vW m.e Elución Subunid.Normal Normal Bajo Alter. Alter. No H de C

TABLA V

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDVARIANTE TIPO III

F. VIII-C F. VIII-RAG F. VIII-vW m.e Elución Subunid.Normal Normal Bajo Normal Normal No H de C

VARIANTE TIPO IV

F. VIII-C F. VIII-RAG F. VIII-vW m.e Elución Subunid.Bajo Bajo Bajo Normal Normal No II de C

TABLA VI

CASTILLO y cols (12) han aportado una amplia serie de enfermos yfamiliares con clínica hemorrágica cuya única alteración demostrableradica en un incremento de la movilidad electroforética asociado en oca-siones a un patrón de elución anormal.

Hemos descrito de forma resumida las principales características delas variantes de enfermedad de von Willebrand que en la actualidad poseen

292

una mayor personalidad biológica. Aparte de éstas se han publicado múl-tiples formas de enfermedad las cuales podrían tener personalidad propiapero que aún es prematuro el considerarlas como verdaderas variantes.En todas ellas parece lógico el pensar en la síntesis por las células •ndo-teliales de moléculas anormales del factor VIII, las cuales se manifiestanpor diferentes déficits funcionales. La posibilidad de coincidencia de de-fecto de síntesis asociado a producción anormal ha sido invocado paraalgunas formas.

Desde el punto de vista genético el patrón de transmisión no es únicocomo ocurre en la hemofilia. La forma clásica se transmite con carácterautosómico dominante con penetrancia y expresividad variable. Se handescrito para algunas variantes de enfermedad una herencia autosómicarecesiva claramente influenciable por la consanguinidad. La posibilidadde existencia de formas ligadas al cromosoma X han sido sugeridas porNILSON y cols (24).

Las alteraciones de la molécula de factor VIII de forma adquirida hansido demostradas ampliamente. Las posibilidades de producción de dichaalteración se pueden resumir en:

1. — Bloqueo funcional sin alteración molecular.2. — Destrucción molecular y consecuentemente pérdida de función.El bloqueo de las funciones del factor VIII pueden ser debidas a me-

canismos inmunológicos con la producción de anticuerpos que se fijanselectivamente a determinantes funcionales. Los más conocidos son losque bloquean la acción procoagulante, generalmente debido a la existenciade anticuerpos bloqueantes, como ocurre en el 6 % de los hemofílicos tra-tados (9,10). En ciertas enfermedades autoinmunes como lupus eritematosodiseminado, artritis reumatoidea pueden aparecer autoanticuerpos que in-hiben dicha función. Ultimamente se han descrito anticuerpos frente a laactividad von Willebrancl y antigénica de tipo precipitante (38,56) que, enalgunos casos y a concentraciones elevadas, pueden afectar a la actividadcoagulante (42). Otros mecanismos posibles dentro de este apartado co-rresponde al efecto competitivo que sobre la función pueden ejercerciertas proteínas. En algunas gammapatías monoclonales, la paraproteínaanómala puede competir con el factor VIII en su acción sobre el funcio-nalismo plaquetario anulando ésta y produciendo síndromes hemorrágicosde intensidad variable (39).

Un aspecto que nos interesa de manera particular dentro de la pato-logía adquirida del factor VIII es la producción de alteraciones funcionalesligadas a la destrucción molecular inducida por enzimas proteolíticos li-berados en diversos procesos. En la coagulación intravascular diseminada(CID) de etiología infecciosa, nosotros hemos detectado en 3 de 36 casosun aumento de la actividad antigénica con disminución de la coagulantey von Willebrand acompañada de incremento de la movilidad electroforé-tica y elución anormal en sepharosa 4B (2). Recientemente hemos obser-vado en un caso de leucemia monocítica una disminución de la actividadcoagulante y von Willebrand acompañado de normalidad de la antigénicay movilidad electroforética. Los enzimas responsables en estos casos sondifíciles de determinar, pero debido a la similitud observada con las alte-raciones funcionales ligadas a la digestión "in vitro" con plasmina (1) ytripsina (3) pudiera pensarse que dichos enzimas podrían actuar "in vivo".Por otra parte en la C.I.D. ha sido ampliamente demostrado la existencia

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de una hiperplasminemia. Recientemente se ha involucrado en las altera-ciones de la coagulación observadas en las sepsis y en leucemias monocí-ticas y mielomonocíticas, a enzimas leucocitarios de naturaleza quimio-tripsínica y elastásica liberados en el proceso de destrucción celular (16).

Podemos pues concluir, a modo de resumen, que si bien en los últimosarios la patología del factor VIII pasó de la identificación de una anomalíaaislada, la hemofilia, a la actual complejidad de posibilidades de alteraciónmolecular que lo hacen en cierto modo comparable a las hemoglobinopa-tías, aún queda un largo camino encauzado a buscar bases estructuralesfirmes que sean capaces de individualizar cada una de las alteracionesdescritas.

Resum

Revisió sobre la patología del factor VIII de la coagulació.

Summary

Review article on the pathology of factor VIII.

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Coloquio tras la exposición del Dr. Alvarez Guisasola

Dr. Ortega: En el diagnóstico de portadores de hemofilia A basadoen la determinación del factor VIII coagulante y VIII antigénico se tro-pieza con dificultades importantes. En nuestra experiencia en gran partese debe a la gran dispersión de valores hallados con el método de Laurellpara determinar la fracción antigénica. Efectuando varias determinacionesen distintos días a voluntarios normales hemos hallado variaciones notablesen los valores de unos días a otros. Esta dispersión de variación en losvalores constituye un obstáculo al calcular el cociente VIII coagulante/VIIIantígeno que es el parámetro más corrientemente empleado para clasificarcomo portadora a una candidata. ¿Cree el Dr. Guisasola que es problema detécnica o bien en su experiencia también halla esta gran variabilidad conel método de Laurell, en distintas determinaciones de un mismo sujeto?

Dr. Alvarez Guisasola: Parece ser que con este mismo problema seencuentran la mayoría, tras unas primeras publicaciones optimistas. Real-mente el método de Laurel] es un procedimiento algo rudimentario encuanto a obtener valores cuantitativos exactos. No obstante el principalproblema radica en el propio plasma ya que el factor VIII varía amplia-mente en su concentración en plasma no sólo de un día a otro sino dentrode un mismo día, estas variaciones llegan a ser tan amplias como quepueden oscilar de un 60 % a un 120 % de un día a otro. En ello influyen unaserie de situaciones como el ejercicio físico, stress, estímulos psíquicos,que tienen una influencia directa en la concentración de factor VIII. Estehecho que tiene indudablemente una repercusión en el problema del diag-nóstico de portadoras tiene ademas una influencia en la catalogación delas formas en enfermedad de Willebrand. En esta enfermedad, una solaexploración conduce con frecuencia a una errónea catalogación; por esono se puede considerar definitivo un diagnóstico de enfermedad de Wille-brand y del tipo de la misma si no se han hecho estudios seriados (almenos 6 ó 7, y que se obtengan resultados reproducibles.

Dr. Pérez Soler: Sabemos que en la Hemofilia A, cuatro de cada cincocasos se deben a mutación. ¿Existen diferencias entre las formas heredadasy las formas que se presentan por mecanismos desconocidos?

Dr. Guisasola: Desde el punto de vista tanto bioquímico como fun-cional no existen diferencias.

Dr. Ortega: No estoy de acuerdo en que en cuatro de cada cinco casosde hemofilia no se demuestra un mecanismo hereditario. En la mayoríade estadísticas publicadas se menciona que sólo en alrededor del 30 porcien de casos no se consigue una confirmación de que sean heredados yésta es también nuestra experiencia.

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