benigna de tiroide

Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Postgrado Ciruga General

Patologia Benigna de TiroideHaga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

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Dra. Dairene Rigaud Dr. Carlos Lugo Dr. Kehinde Oduntan 2do Ao

Anatoma

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Anatoma

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Anatoma

Relaciones

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Anatoma

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Anatoma

Irrigacin:

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Anatoma

Arteria Tiroidea Superior:

(Nervio Larngeo Externo)

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Anatoma

Arteria tiroidea Inferior:

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Anatoma

Arteria Tiroidea IMA, Media o Neubauer:

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Drenaje venoso:

Anatoma3/19/12

Anatoma

Inervacin:

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Anatoma

Relaciones importantes:

Rama externa de el nervio larngeo superior:

Musculo constrictor de la faringe. Cricotiroideo. Tensor de las cuerdas vocales.

Nervio larngeo recurrente:

Msculo Cricoaritenodeo posterior y lateral. Msculo Tiroaritenodeo. Msculo interaritenoideo.

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Rama externa de el nervio larngeo superior.

Anatoma

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Rama externa de el nervio larngeo superior.

Anatoma

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Anatoma

Nervio larngeo Recurrente:

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Anatoma

Drenaje Linftico de la tiroide:

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Fisiologa Tiroidea

Funcin primaria de la glandula tiroides es la sntesis y liberacin de Triyodotironina (T3) y la Tiroxina (T4) Adulto: contribuye al mantenimiento de la funcin de casi todos los tejidos. Alrededor del 93% de las hormonas

3/19/12

Fisiologa Tiroidea

Sntesis de hormonas tiroideas:

Yodo. Tiroglobulina:

almacena en el coloide constituyendo una importante reserva de las dos hormonas.

Tiroperoxidasa:

cataliza dos tipos de reacciones y en etapas sucesivas:

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primero la incorporacion del yodo a los grupos tirosilos de la TG para la originar la T3 o T4.

Fisiologa Tiroidea

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Bocio

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Bocio

Bocio nodular eutiroideo. Bocio multinodular Hipertiroideo o Enfermedad de Plummer. Bocio difuso Hipertiroideo Enfermedad de Graves3/19/12

o

Bocio Nodular Eutiroideos.

Generalidades:

Tambin llamado bocio multinodular eutiroideo y adenomatoso no toxico. Caractersticas: aumento de la glndula tiroide de uno o mltiples ndulos sin que exista exceso de la secrecin hormonal. Mujeres. Causas idioptica, endmico, familiar.

Epidemiolgico:

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Bocio Nodular Eutiroideos

Etiopatogenia:

Se cree que se origina por estimulacion prolongada de TSH debido a una insuficiencia relativa de hormonas tiroideas.

Fisiopatologa:Estimulo de TSH produciria hiperplasia de epitelio folicular, con la formacin de quistes de contenido coloide de distinto 3/19/12 tamao.


Clnica:

Masa cervical frecuente)

asintomatica.

(mas

molestias estticas. sntomas compresivos (disfagia, disnea, disfona).

Diagnostico:3/19/12

Laboratorio:


Diagnostico:

Laboratorio: hormonas tiroidea. Rx de cuello. Centellograma ( tenecio 99)

Nodulo caliente.

Tibio.

Frio

Ecografia. Biopsia por Aguja Fina.

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Tratamiento:

3/19/12

Bocio Multinodular Hipertiroideo o Enfermedad de PlummerGeneralidades:

Nodulos hiperfuncionante. Mujeres mayor de 50 aos.

Etiopatogenia:

Desconocida, pero se cree que por estimulacion prolongada de TSH la tiroide se torna autonoma.

3/19/12

Clnica:

Bocio Multinodular Hipertiroideo o Enfermedad de PlummerDiagnostico:

Laboratorio:

Elevacin de Hormonas tiroideas y disminucin de TSH.

Centellograma:

Varios focos de captacin con inhibicin de el resto del parnquima.

Tratamiento:3/19/12

Inicial: Medico (metilmercaptoimidazol)

Bocio Difuso Hipertiroideo o Enfermedad de Graves

Generalidades:

Aumento difuso de la Hipertiroidismo y exoftalmia.

tiroides.

Epidemiologia:

20 de cada 100000 habitantes. Frecuente en el sexo femenino con una relacin mujer/hombre de 7:1 Parece en la tercera y cuarta dcada de

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Clinica:

Hipertiroidismo. Exoftalmo. Elevacin de T3 y T4 con disminucin de TSH.

Laboratorio:

Centellograma:Glandula aumentada de tamao sin nodulo. 3/19/12


Tratamiento:

Medico: (Remisin de le 50 % a los dos aos).

Metamizol Yodo radioactivo.

Quirrgico: (tiroidectoma sub total)

Intolerancia al tratamiento medico. Esttica. no hubo remisin al finalizar el tratamiento

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DAIRENE RIGAUD

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MANEJO DEL NDULO TIROIDEO

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NDULO TIROIDEO: PREVALENCIA

Palpacin: 4-8%. Ecografa: 10-41%

Autopsia: 50%

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NDULO TIROIDEO: MALIGNIDADNdulos estudiados con PAAF:

9,2-13%3/19/12

NDULO TIROIDEO: MALIGNIDADInfluye la edad? Si, en 3/19/12 por mayor nmero de ndulos. Balance es =

NDULO TIROIDEO: TCNICAS DIAGNSTICAS

H clnica y exploracin. Datos analticos. Pruebas de imagen:

ECO TAC PAAF

Pruebas intervencionistas:

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H CLNICA Y EXPLORACIN: Factores de riesgo:

H familiar de Ca medular de tiroides o MEN. H de irradiacin de cabeza y cuello. Edad 70. Sexo masculino. Ndulo firme o duro. Ndulo fijo a estructuras adyacentes. Rpido crecimiento tumoral. Adenopatas regionales. Metstasis a distancia. Parlisis de cuerdas vocales. Sntomas de compresin de estructuras adyacentes 3/19/12 (disfona, disnea, ronquera, disfagia).

Laboratorios

Tirotropina (TSH), T4, T3 Tiroglobulina Calcitonina Anticuerpos Anti-tiroglobulina Velocidad de eritrosedimentacin3/19/12

Los anticuerpos anti-tiroideos son tiles en el diagnstico de la Tiroiditis de Hashimoto, diagnstico que no excluye la presencia de procesos malignos.

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100% de los pacientes con Tiroiditis de Hashimoto. 89% y 98% de los pacientes con enfermedad de Graves. 10% de las personas sanas 15% a 30% de los pacientes con cncer tiroideo.

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DATOS ANALTICOS

TSH:

5.5 mU/l 29.7% de malignidad.

Calcitonina srica: en pacientes conhistoria familiar de MEN:

>50 pgr/dl alta sospecha de malignidad.

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DIAGNSTICO POR IMAGENES

Ecografa:

Slido vs. Qustico. Sospechar malignidad. Adenopatas sospechosas. Gua para PAAF.

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La ultrasonografa es el mtodo ms til para la evaluacin de los pacientes con ndulo tiroideo. Se realiza con trasductores de frecuencia (7 a 13 MHz) Pueden detectar ndulos slidos de 3 a 4 mm y ndulos qusticos de 2 mm de dimetro 3/19/12

La TC es til si el ndulo est presente en los pacientes con tiroides grandes que hacen difcil la palpacin. Es ms til para detectar tejido tiroideo en zonas retrotraqueales y retroclaviculares y ayuda a evaluar la zona mediastinal y las adenopatas 3/19/12 cervicales.

La resonancia magntica (RM) juega tambin un papel mnimo en los pacientes con ndulo tiroideo y es ms costosa que la TC y la ultrasonografa.

Permite la identificacin de invasin extraglandular y compromiso de vasos del cuello.

Una de las ventajas de la resonancia magntica es el uso de materiales de contraste (gadolinio) que no interfieren 3/19/12 con otros estudios nucleares.

La aspiracin con aguja de la tiroides la hizo por

primera vez Martin en 1930 y la aspiracin con aguja fina fue introducida por los escandinavos.

En 1980, apoyada por la American Thyroid Association.3/19/12

Hasta convertirse en el mtodo de

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS: PAAF

Evaluacin diagnstica de ndulos tiroideos: 85-90% Evaluacin diagnstica de adenopatas sospechosas.

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Categoras de la biopsia por aspiracin con aguja fina

Definidos en 1997 por la Papanicolaou Society of Cytopathology. Maligno (3,4% a 5%) Benigno (60% a75%) Sospechosa (7,2% a 30%) Insuficiente (7% a 29,5%)

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Maligno: signos inequvocos de un proceso maligno de tipo papilar,medular, pobremente diferenciado o indiferenciado, linfoma o cncer metasttico. Benigno: incluye el ndulo hiperplsico coloide (90% de los casos) y las lesiones crnicas inflamatorias como tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfoctica subaguda o tiroiditis de De Quervain3/19/12

Sospechosa es secundaria a la inhabilidad para detectar signos inequvocos de un proceso maligno o benigno.

Imposibilidad de diferenciar un adenoma folicular de un carcinoma folicular bien diferenciado, la cual requiere del estudio histopatolgico de la pieza quirrgica para determinar el compromiso vascular o capsular.

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Insuficiente: reportes que no son diagnsticos debido a:

Muestra celular insuficiente en el aspirado Manejo inadecuado de la muestra.

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ECOGRAFA

No existen criterios ecogrficos diagnsticos de malignidad, sino criterios sospechosos de malignidad.

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COMPONENTE

Slido. Qustico:

Benigno: 12.9% Maligno: 1.7 %

Esponjoso.

Benigno: 10.4 % Maligno: 0.3 %

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FORMA

Ovalada. Irregular. Ms alto que ancho:

Benigno: 8.6% Maligno: 40%

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MARGEN

Bien definido regular:

Benigno: 72.9 Maligno: 32.5

Mal definido Bien definido espiculado:


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ECOGENICIDAD

Isoecognico:


Hipoecognico:


Marcada hipoecogenicidad:

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Benigno: 7.8

CALCIFICACIONES

Microcalcificaciones (1mm):

Anillo calcificado.3/19/12

FLUJO

Flujo central:

Benigno: 50% Maligno: 69-74%

Ausencia de flujo

Benigno.

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CRITERIOS ECOGRFICOS DE MALIGNIDADAspecto slido Hipoecogenicidad. Morfologa redondeada. Contorno espiculado. Eje anteroposterior mayor que el Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn transverso. Microcalcificaciones intranodulares. Vascularizacin de predominio intranodular e irregular.

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CRITERIOS ECOGRFICOS DE MALIGNIDAD

Cul es el criterio mas sensible?

Hipoecogenicidad:

Sensibilidad: 87.2 VPP: 58.5

Cul es el criterio con mayor VPP?

Microcalcificaciones:Sensibilidad: 44.2%

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CRITERIOS ECOGRFICOS DE BENIGNIDAD

Lesin qustica uniloculada. Isoecogenicidad. Patrn en esponja. Halo hipoecognico.

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PAAFDiagnstica en

80%-95%

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PAAF: LIMITACIONES

Errores diagnsticos. Muestras insuficientes:

Ndulo 4cm. Ndulo mal definido. Ndulo con componente hemorrgico. Ndulo con componente necrtico.

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Indicaciones de la PAAF- Ndulos nicos dominantes, por presentar stos un mayor riesgo de cncer. - Ndulos dominantes, de crecimiento constante y con cambios en su consistencia, en el contexto de un bocio multinodular. - Valoracin de enfermedades autoinmunes (Graves, Hashimoto). - Aumento rpido y difuso de la glndula, para descartar carcinomas anaplsicos o linfomas -Mayores de 12 aos.3/19/12

Tcnica de Puncin por aspiracin con aguja fina ecoguiada.

El paciente se coloca en decbito supino con el cuello en hiperextensin, mediante la colocacin de una almohadilla interescapular. Se realiza palpacin de la lesin para constatar su localizacin y consistencia. El especialista en Diagnstico por imgenes debe mantener el transductor en posicin correcta al ubicar la lesin, mientras el cirujano realiza la puncin. Se realiza la asepsia y antisepsia con gasa estril y 3/19/12 alcohol absoluto.

El transductor se cubre con plstico transparente (envoplast) previa colocacin de gel estril y en el sitio que ser punzado. Ubicada ecogrficamente la lesin nodular que ser objeto de puncin, se introduce la aguja desechable de calibre 23 G y de 1,5 pulgadas de longitud unida a una inyectadota plstica desechables de 10 ml, en ngulo de 90, se debe introducir la aguja en la lesin objetivo, succionando. Se avanza la aguja hacia la lesin visualizada por ecografa. Se le pide al paciente que no trague mientras se realiza la aspiracin, para evitar que la glndula se tiroides se movilice durante la deglucin. Cuando se alcanza la lesin objetivo se debe succionar, mientras se 3/19/12 movimiento de rotacin de la misma. realiza

Se debe extraer muestra de al menos tres sitios diferentes de la lesin, regulando ecograficamente la aguja antes de cada aspiracin. Se suspende la succin al obtener la muestra, si es hemtica, se cambia la aguja y se introduce de nuevo en otro sitio ecoguiado. Se aplica presin suave en el sitio de puncin con gasa estril durante 5 minutos para evitar hematomas. Se observa al paciente durante 10 minutos, se coloca nuevamente el transductor y se verifica que no haya complicaciones.3/19/12

El material obtenido por aspiracin se deposita uniformemente sobre una lmina portaobjeto realizando un extendido del material. Se deben realizar entre 4 y 6 extendidos. Colocar fijador celular y dejar secar al aire libre, colocar el total de los extendidos realizados en un recipiente estril con alcohol. Identificar la muestra y enviar a estudio anatomopatolgico. 3/19/12

RECOMENDACIN ALTA

Ndulo de 1 cm. o ms si:

Microcalcificaciones.

Ndulo de 1,5 cm. o ms si:

Completamente slido. Cacificaciones groseras.

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RECOMENDACIN MEDIA

Ndulo de 2 cm. o ms si:

Mixto slido/qustico. Qustico con un componente mural slido. Crecimiento sustancial.3/19/12

NO RECOMENDADONdulos qusticos o casi enteramente qusticos sin los criterios de las clasificaciones anteriores

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En un BMN, de que ndulo realizamos PAAF?3/19/12

BMN

POSIBLES HALLAGOS CITOLGICOS

Benigna: 70%

Material coloide, hipercelularidad linfocitaria. Papilar: 60-70% Medular: 5-10% Anaplsico: 5-10% Ca folicular. Adenoma tiroideo.

Maligno o + para Ca de tiroides: 5%

Indeterminado: 10%

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Muestra insuficiente: 15%

CUANDO REPETIR LA PAAF?

Ndulos con citologa benigna que:

Aumentan considerablemente de tamao. Adquieren caractersticas ecogrficas de malignidad.

Ndulos con muestra insuficiente en la primera PAAF.3/19/12

CONTROL ECOGRFICO?

Ndulos tiroideos no estudiados con PAAF cada 6 meses. Ndulos tiroideos benignos confirmados con PAAF, control de 6 a 18 meses.

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ADENOPATAS: CRITERIOS ECOGRFICOS DE MALINGIDAD

Gran tamao. Forma redondeada. Ausencia de hilio. Ecogenicidad heterognea. Cambios qusticos. (Ca Papilar) Calcificaciones.

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ADENOPATA SOSPECHOSA

Biopsia de la adenopata sospechosa Y/o de un ndulo tiroideo ipsilateral.

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CATEGORIA TIRADS 1.Negativo, examen normal, la glndula es de tamao y de ecogenicidad conservados, es homognea, sin ndulos, quistes ni calcificaciones.3/19/12

CATEGORIA TIRADS 2.Significa hallazgos benignos (0% de malignidad) como por ej: Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis de De Quervain Tpico Enfermedad de Graves Quistes coloideos Ndulo con calcificacin perifrica Ndulo totalmente calcificado Ndulo hipoecognico, coloideo fibroso

Con exmenes anteriores disponibles avalando la pre-existencia de un quiste a mismo nivel.3/19/12

CATEGORIA TIRADS 3.

Hallazgos probablemente benignos. Una anomala de esta categora debera tener menos del 5% de malignidad, lo que autoriza seguimiento eco grfico. Solo se har puncin en caso de ansiedad o en presencia de factores de riesgo, como antecedentes familiares, irradiacin externa del cuello, hombre, edad > 45 aos, etc. Se incluyen: * Pseudo ndulos tpicos de la tiroiditis de Hashimoto. * Ndulos coloideos mixtos, de hasta 3 4 cm. (> de este tamao se puncionarn).

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CATEGORIA TIRADS 4.

Esta categora esta reservada a aquellas anomalas que a veces no tienen aspecto clsico de malignidad, pero que poseen probabilidad de malignidad de mayor rango, de 5 % hasta un 50 %. La recomendacin es de puncin y de estudio histolgico. Se clasifican en:

1.

Ndulos slidos hipoecognicos en Gral. Todos los ndulos de patrn neoplsico. Ndulos slidos o mixtos de mas de 4 5 cm.

2.

3.

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CATEGORIA TIRADS 5.Estas lesiones tienen una fuerte probabilidad de corresponder a un cncer (50% - 95%). La puncin es indispensable. Aqu podemos incluir:1)

Ndulos con patrones maligno. Ndulo mas metstasis ganglionar ipsi lateral. Aparicin de ndulo hipoecognico en el lecho operatorio post tiroidectoma por cncer.3/19/12

2)

3)

Correlacin TI-RADS V/S PAAF en 1097 ndulos consecutivos puncionados.TIPOS N = 1097 Benigno TI RADS 2 TI RADS 3 Benigno Probablemente benigno N = 63 100% N = 325 86% TI RADS 4 Sospechoso N = 642 55% TI RADS 5 Sugerente de malignidad N = 67 10%

Neoplasia Cncer 0%

11%

31%

3%

3%

14%

87%

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RESUMEN.

Si el radilogo informa de un ndulo TI-RADS 2, no se solicita una puncin diagnstica, ya que la lesin tiene un aspecto ecogrfico benigno. Un ndulo clasificado como TI-RADS 3, podra ser controlado razonablemente, pues posee un riesgo menor del 5% para cncer. No obstante, ansiedad, factores de riesgo pueden motivar una PAAF. Un ndulo de categora TI-RADS 4 debe ir a puncin, ya que la mitad de ellos corresponde a neoplasia o cncer. Con la categora TI-RADS 5 el radilogo expresa su opinin sobre la alta posibilidad cerca de 90% de malignidad.3/19/12

RECOMENDACIN EN LAS DIFERENTES CATEGORIAS TI-RADS.CATEGORIA TI-RADS 2 TI-RADS 3 TI-RADS 4 TI-RADS 5 HALLASGOS EN EE.UU. % DE CANCER RECOMENDACION Benigno Probablemente benigno Sospechoso Sugerente de malignidad 0% 5% 5 a 50% > 50% Seguimiento Seguimiento o PAAF PAAF PAAF

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Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

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Miller MC. The patient with a thyroid nodule. Med Clin North Am. 2010 Sep;94(5):1003-15. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,. Thyroid.

BIBLIOGRAFA

Miller MC. The patient with a thyroid nodule. Med Clin North Am. 2010 Sep;94(5):1003-15. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,. Thyroid. 2009 [3/19/12

HIPOTIROIDISMO

DEFINICIN:Sndrome que resulta de la disminucin de la produccin y secrecin de Tiroxina(T4) y Triiodotironina(T3).

Se puede producir por alteraciones a cualquier nivel del eje Hipotlamo-Hipofisario-Tirodeo.

Segn el nivel en el que se localice la alteracin el HIPOTIROIDISMO se pude clasificar en:3/19/12

Hipotiroidismo Primario: afectacin primaria de laglndula tiroidea (inv)

disminucin de T4 y T3 + aumento TSH

Afecta al 1-3% de la poblacin general y representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. PREVALENCIA:2% mujeres adultas y 0,1-0,2% hombres

Hipotiroidismo Secundario: alteracin hipofisiriaque provoca disminucin de la secrecin de la TSH

Hipotiroidismo Terciario: alteracin hipotalmica que disminucin de la produccin de la TRH

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Hipotiroidismo Subclnico

ETIOLOGIAHIPOTIROIDISMO PRIMARIO:1.

Tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto: causa ms frecuente,enreas no deficitarias de yodo y nios.(+f o de edad media). Con - sin bocio.

1.

Hipotiroidismo IATROGNO:1.

Post-tiroidectoma

:2-4 semanas tras tirodectoma total y en un tiempo variable tras tiroidectoma subtotal, en el curso del primer ao. Tras tratamiento con Iodo 131. Tras radiacin externa del cuello.

2. 3.

1.

Hipotiroidismo yodoinducido:1. 2.

Defecto de yodo ,es la causa ms frecuente de Hipotiroidismo y bocio. Exceso de yodo, inhibe la sntesis y liberacin T3 y T4 (ef. Wolf Chaikof )

1.

Frmacos:Litio, Amiodarona, Rifampicina, Sales de Hierro. 3/19/12

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO:-adenoma hipofisario -necrosis hipofisaria posparto (Sdrm. de Sheehan) -traumatismos -Hipofisitis. El dficit de TSH puede ser aislado aunque por lo general se asocia a otros dficits hipofisrios: ACTH, FSH, LH, GH, PRL..

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO:-consecuencia de una alteracin hipotalmica o en estructuras vecinas -alteracin en el sistema porta hipotalmico-hipofisario 3/19/12

CLNICA

Es independiente de la causa. La severidad del cuadro est influida por: - grado de alteracin hormonal - velocidad con que se haya desarrollado - edad del paciente - coexistencia o no de otros transtornos

SNTOMAS Astnia Letrgia Somnolncia Intolerncia frio3/19/12

Y

SIGNOS: Bradicardia Piel seca Voz ronca Bradipsiquia Movimientos lentos

Enlentecimient funciones mentales

En neonatos y nios provoca, adems otras manifestaciones:Neonatos: Ictericia fisiolgica persistente, llanto ronco, distensin abdominal, hipotermia, letargia y problemas de alimentacin.

**Tratamiento en las primeras semanas de vida para evitar desarrollo de cretinismo.

H.Infantil:retraso del crecimiento lineal y de la maduracin sexual

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DIAGNSTICO La determinacin Hormonal ms til, de forma aislada,es [TSH]$, se encuentra elevada de forma invariable en todas las formas de Hipo.primrio y suele ser normal o idetectable en H.Hipofisiario.

El de T4L es & en todas las causas Hipotirodismo. La [T3L ] menos especfica para confirmar diagnstico. Otros hallazgos comunes en H.Primario: anemia, DL, de LDH, CPK, AST En los Hipotiroidismos centrales se asocian otros dficits hormonales: GH, FSH, LH, y ACTH

Hipotiroidismo primrio: TSH elevada y T4 L baja Hipotiroidismo central: T4L baja y TSH normal o 3/19/12

TRATAMIENTO

Tratamiento de eleccin:

LEVOTIROXINA.

En nios y adultos el tratamiento sustitutivo adecuado: revierte totalmente las manifestaciones clnicas En Neonatos si no se da en las primeras semanas: alteraciones irreversibles del desarrollo fsico y mental.

Dosis: aquella que mantenga TSH, lmites normales, lasdosis recomendadas son: En nios: 2-4 mcg/dia En adultos:100-150 mcg/dia, en al anciano 50-75/dia3/19/12

En H.Congnito:10-15mcg/kg/dia

Se precisan 6 semanas para que una dosis determinada

Situaciones en las que es previsible que haya que modificar una dosis previamente establecida:

-Durante el embarazo: aumento de dosis, inicindolocon un 30% de incremento en el momento del diagnstico. Importante que la funcin tiroidea materna sea normal durante todo el embarazo: control trimestral

la absorcin (colestiramina , Sucalfato..) o con el metabolismo de la hormona tiroidea( anticonvulsivantes, Rifampicina).

-Si se administran fcos que interaccionan con

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CONTROL DEL TRATAMIENTO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO - Mediciones TSH /6 meses hasta valores normales (0,5-4 ) - Posteriormente mediciones cada 12 meses

HIPOTIROIDISMO CENTRAL - Mediciones T4L / 6 meses

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HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO

DEFINICIN: niveles de TSH , pero la T4L dentro de la normalidad.( repetir la determinacin para confirmacin dxca)

CLNICA: generalmente asintomtica.

EPIDEMIOLOGIA: prevalencia en mujeres: 7,5% y en hombres: 2,8-4,4%. Es ms frecuente en pacientes con Sd. de Down, DM 1 y otras enfermedades autoinmunes.

CAUSAS DE HIPOTROIDISMO SUBCLNICO:

1.

Causas que puedan provocar progreso de la enfermedad.

2.

3/19/12 Causas que puedan provocar la regresin de la enfermedad.

CAUSAS :Relacionado con edad y nivel TSH: Autoinmune TSH > 10 (7% anual). TSH > 19 (30% a 3 a)

1. Probablemente progresar a hipotiroidismo clnico

Post I131

Depende de dosis aministrada. Por insuficiencia del parnquima tiroideo restante.

Postiroidectoma subtotal

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Postiroiditis silente ,postparto. 2. Probablemente el hipotiroidismo regresar Posthemitiroidectoma. Farmacolgica. Hipotiroidismo subcl. con Ac. Antitiroideos negativos.

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Algoritmo diagnstico de hipotiroidismo subclnicoTSH > 5mU/l

Confirmar en 6 semanas (TSH,T4,Ac Antitiroideos)

+ AcTSH>10 mU/l

Ac TSH10 mU/l. Bocio. Si presentan sntomas (astenia dficit cognitivo) o dislipemia. Realizar TT de prueba durante 3-6 meses.

-Dudas de su beneficio en:

3/19/12 Cardiopata isqumica ; arritmias.

Levotiroxina en dosis nica v.o antes del desayuno.

Dosis de inicio en adultos: 1,6 g/kg/dia , variando los requerimientos con la edad. Dosis adecuada es aquella que consigue niveles normales de TSH ( 0,5-3 mU/l ).

No se rcomiendan dosis supresivas.

Incremento de dosis progresivos, no antes de 6 semanas con control analtico hasta alcanzar dosis adecuada y posteriormente controles anuales3/19/12

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO: Existe un aumento mantenido de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas en la glndula tiroidea. TIROTOXICOSIS: Sndrome clnico de hipermetatabolismo cuando las concentraciones sricas de T4L(tiroxina) y T3L(triiodotironina), o ambas estn elevadas. Ambos trminos no son sinnimos.Prevalencia: 1,9% en mujeres adultas 0,16 en hombres adultos

Se distinguen 2 grandes grupos de tirotoxicosis en funcin: de la presencia o no de hipertiroidismo 3/19/12asociado

ETIOLOGA1.Enfermedad de Graves:es la causa mas frecuente,-constituye 60-70% de las tirotoxicosis, - ms frecuente 3-4 dcada y mujeres - Enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar Ac contra receptor de TSH (TSI) en el suero, que actan como estimulantes de ste. - Adems de hipertiroidismo el paciente puede presentar: bocio difuso, oftalmopata y dermopata

2.Bocio multinodular txico: es la 2 causa mas frecuenteOcurre en pacientes con bocio nodular en el que uno o varios ndulos desarrollan autonoma funcional: hiperestimulacin del receptor de TSH en ausencia de TSH.

3.Adenoma txico:ms frecuente en mujeres y de 20-30 aos3/19/12

TIROTOXICOSIS NO ASOCIADAS A HIPERTIROIDISMOEn estos casos no existe hiperfuncin tiroidea, el aumento de hmns. en sangre perifrica se debe a otros transtornos:

1.Tirotoxicosis factitia: Administracin exgena de Hmna.Tiroidea en dosis suprafisiolgicas. 2.Tiroiditis subaguda.(vrica) 3.Tiroiditis silente y postparto.(autoinmuns)3/19/12

CLINICA

SINTOMAS nerviosismo hipersudoracin intolerancia al calor palpitaciones debilidad muscular prdida de peso aumento del apetito aumento deposiciones..3/19/12

SIGNOS taquicardia temblor piel fina hiperactividad bocio retraccin palpebral fibrilacin auricular ginecomastia

CLNICA IIEn relacin:-duracin de la enfermedad -edad del paciente

EDAD DEL PACIENTE: hipeertiroidismo aptico: FAde novo,sdrm.constitucional,emporamiento ECV,etc..

TORMENTA TIROIDEA:Crisis tirotxica:aumentobrusco de hormonas tiroideas. Taquicardia severa, arrritmias,vmitos,dism. nivel3/19/12 de conciencia,desorientacin, coma ,muerte.

DIAGNSTICO Se debe hacer demostrando el exceso de hormonas en la circulacin Los hallazgos bioqumicos se caracterizan por presencia de : elevadas concentraciones de T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida.

Pruebas complementrias:1.Ac. Antitiroideos 2. Gammagrafa tiroidea 3. PAAF nodular.

Una vez diagnosticada Tirotoxicosis-identificar la causa3/19/12

TRATAMIENTO TIROTOXICOSIS Tratamiento es diferente segn cual sea la causa que lo produce.

En las formas que cursan con HipertiroidismoOBJETIVO: limitar la cantidad de hormona producida por laglndula como la sintomatologa derivada de su accin perifrica alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanasTT definitiv: con I-131 ciruga o bien mantener el tratamiento antitiroideo de forma prolongada para alcanzar una remisin permanente

Control del tratamiento: midiendo en sangre T4,T3 y TSH, esta ltima puede estar suprimida durante meses3/19/12

TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE GRAVES1.Tratamiento Farmacolgico: Farmacos AntitiroideosBeta bloqueantes: Mejoran los sntomas debidos a un exceso deactividad adrenrgica: taquicardia, ansiedad, temblores Propanolol: el mas usado, tambin inhibe la conversin perifrica de T4 a T3) Atenolol. Tionamidas:Tiamizol o Metamizol(MTZ) y Propiltiouracilo (PTU) -MTZ el ms usado. Tiene >rapidez de accin y una vida + -Actan inhibiendo la sntesis de hmna. Tiroidea -Tienen cierta accin inmunosupresora{lo que es muy til Graves -PTU:est indicado en - embarazadas,tiene menor paso platrio y menos efectos secundarios -en casos de crisis tirotxicas (T4 X T3) 3/19/12 hipertiroidismo severo y en la preparacin de la ciruga ya que

Yodo: Inhibe liberacin de Hm.preformada. Indicado en

disminuye la

Otros Frmacos:-Glucocorticoides:inhiben la conversin perifrica de T4 a T3 en pacientes con Graves la secrecin hormonal. Eficcia real dudosa. tiles en Hipertiroidismo por Amiodarona. -Litio: bloquea la liberacin hormonal, pero su uso es limitado dedo a su toxicidad.

rpidamente en el tejido tiroideo una ablacin glandular en 6-18 semanas. Los pacientes con bocios muy grandes o hipertirodismos muy severos pueden requerir mas de una dosis de I-131. No puede administrar en embarazadas. En edad frtil evitar emba3/19/12 en los 6-12 meses siguientes. zo

2.Tratamiento con Yodo-131:solucin de I-131, se concentra

3.

Tratamiento Quirrgico:La tcnica usada>Tiroidectoma subtotal

Preparacin antes de la ciruga: antitiroideos + soluciones yodadas 10 dias antes de la ciruga para involucin de la Gln. La Q est indicada en: bocios compresivos y en nios y adolescentes, aunque no est demostrado el efecto carcingeno del yodo se prefiere no administrar a estas edades

Efectos secundarios mas importantes:-Lesin del nv.recurrente -Hipoparatiroidismo -Desarrollo del hipotirodismo ptQ. 3/19/12

TRATAMIENTO ADENOMA Y BOCIO MULTINODULAR TXICO

Al contrario que en el Graves raramente una resolucin espontnea con tratamiento antitiroideo prolongado. El Tratamiento definitivo debe hacerse con Ciruga o Yodo-131 Como normas generales: -El I-131 se prefiere en gente mayor y pacientes con alto riesgo quirrgico( hipertiroidismos muy severos). -La ciruga:en bocios grandes conpresivos,en nios y adolescentes y cuando se requiera una resolucin rpida del cuadro o mujeres en edad frtil que deseen tener descendencia en los prximos meses.3/19/12

TRATAMIENTO DE TIROTOXICOSIS SIN HIPERTIROIDISMO

Ir dirigido contra la causa desencadenante del transtorno: -tumor trofoblstico , adenoma hipofisario .

Sintomtico: beta bloqueantes para control de sntomasadrenrgicos, control del dolor en las tiroiditis

3/19/12 Control: de Hmnas. Tiroideas cada 6 meses y tras el eu-

HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO

Se habla d HIPETIROIDISMO SUBCLNICO: las concentraciones de TSH son bajas o indetectables en presencia de T4L y T3L normales.

ETIOLOGA: Sus causas ms frecuentes son :-El sobretratamiento con L-tiroxina (Hipertiroidism. sub.exgeno) -La autonomia tiroidea por Enf. De Graves o Enf. Nodular ( Hipetiroidismo subclnico endgeno).

CLNICA:-Asintomticos o pocos signos y

sntomas.

Hay evidencias de que H.Subclnico persistente modificaciones en la funcin del sistema cardiovascular ,incluyendo un aumento del riesgo de desarrollar una FA. 3/19/12 Puede acelerar el agravamiento de la osteoporosis

HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO

TRATAMIENTO: -En el Hipertiroidismo sub. Exgeno:ajustar la dosis de L-tiroxina para mantener niveles de TSHn (excepto en det. pacts cncer de tiroides, en los que puede estar justificado mantener TSH suprimida)

-En el Hipertiroidismo subclnico Endgeno persistente: no hay estudios prospectivos que demuestren el beneficio clnico de restaurar la normalidad de la TSH. Es probable que sea razona3/19/12

Tiroiditis Es la inflamacin de la glndula tiroides. Esta puede ser aguda con dolor tiroideo grave (Ej. Tiroiditis infecciosa, tiroiditis granulomatosa subaguda) o por procesos con poca inflamacin y disfuncin tiroidea( tiroiditis linfocitica 3/19/12 subaguda y tiroiditis fibrosa (de

TIROIDITIS1.- No autoinmunes: Tiroiditis subaguda granulomatosa (tiroiditis de Quervain) Tiroiditis aguda supurada Tiroiditis de Riedel 2.- Autoinmunes: Tiroiditis subaguda linfocitaria Tiroiditis linfoctica crnica (Tiroiditis de 3/19/12

Tiroiditis infecciosa-

Puede ser tanto aguda como crnica: Puede alcanzar la tiroides por va hematgena o por siembra directa en la glndula. La afectacin inflamatoria suele presentarse de forma sbita con dolor en cuello, hipersensibilidad en el rea de la tiroides, fiebre, escalofros etc. La tiroiditis pueden ser autolimitadas y controlarse con terapia adecuada. Usualmente la funcin tiroidea no se afecta.

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Los tipos mas comunes de tiroiditis: Tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocitaria crnica). Tiroiditis granulomatosa subaguda. Tiroiditis linfocitaria subaguda.

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Tiroiditis subaguda (granulomatosa/de Quervain)-

Menos frec que la de Hashimoto + frec entre 30 a 50 aos, afecta mas a mujeres que hombres (3:1 a 5:1)

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Patogenia: causada por infeccin viral o proceso inflamatorio posviral.

Mayora de pacientes tienen historia de una infeccin respiratoria superior justo antes del inicio de la enfermedad. Tiene mayor incidencia en verano. Tiene asociacin con paperas, sarampin, adenovirus, etc.

Se cree que hay un mimetismo molecular de un antgeno de un virus con los antgenos tiroideos, estos antgenos estimulan la formacin de los LTc que daan el tejido tiroideo.

El cuadro se limita en el tiempo y no autoperpeta como en Hashimoto. 3/19/12

MORFOLOGIA:MACRO: - gl uni o bilateralmente aumentada de tamao, firme, con capsula intacta.-

Al corte reas afectadas: firmes de color amarilloblanco, consistencia mas elstica que tj tiroideo marrn normal.

MICRO: cambios focales dependen del estado. - fase inflam activa: destruccin de folculos y deposito de neutrofilos - linf, histiocitos, cel plasmaticas alrededor de 3/19/12 foliculos lesionados y

Tiroiditis linfocitaria subaguda (indolora/silente)- Causa infrecuente de hipertiroidismo - Manifestar: hipertiroidismo leve, aumento bociogenico glndular o ambos. - Frecuente en adultos de edad media y en mujeres, + durante periodo puerperio (tiroiditis posparto)

- Patogenia: desconocida. Puede ser trastorno autoinmunitario (Ac anti tiroglobulina/tiroperoxidasa).

- Clinica: * Ppal manifestacin: hipertiroidismo. * Sntomas se desarrollan durante 1 o 2 semanas y duran de 2 a 8 semanas. * Tienen los sntomas de hipertiroidismo (taquicardia, temblor , debilidad y fatiga) * Gl. no es dolorosa la palpacion, pero esta minima y difusamente aumentada. * Pacientes que tuvieron esta enf posparto tienen riesgo aumentado de tenerlo

3/19/12 en los partos posteriores.

Otras tiroiditisTiroiditis de Riedel: trastorno de etiologa desconocida (se cree autoinmune) caracterizado por una fibrosis extensa de tiroides y estructuras adyacentes del cuello. Presencia de masa tiroidea fija y dura simula un carcinoma tiroideo.

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Inflamacin aguda de la glndula tiroides Denominada as en honor al Dr. Japons Hakuro Hashimoto en 1912 Causa mas frecuente de hipotiroidismo en adulto en zonas donde no existe dficit en la dieta de yodo Tambin conocida como Tiroiditis Linfoctica, Tiroiditis crnica, 3/19/12 autoinmunitaria o Bocio linfoadenoide.

Etiologa

AUTOINMUNESuele asociarse a otras patologa autoinmunes Hay teoras que sugieren que el desencadenante pueda ser un virus que contiene una protena de estructura similar a la tiroidea. El tabaquismo asocia mayor incidencia Dficit de Selenio podra favorecer la enfermedad3/19/12

Sntomas

Debilidad, Astenia, Letargia Intolerancia al fro e hipotermia Enlentecimiento de funciones intelectuales Aumento de peso Disminucin del apetito Estreimiento Trastornos mestruales Parestesias, Artralgias Voz ronca, Hipoacusia3/19/12 Disminucin sudoracin

Signos

Bradicardia Piel seca, plida y fra Cada del cabello Bradipsiquia Hiporreflexia Macroglosia Edema sin fovea Movimientos lentos

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DIAGNOSTICO

Se sospecha en pacientes con bocio indoloro Clnica propia del hipotiroidismo Se confirma en un 90 % por deteccin de Ac antitiroideos (antimicrosomiales y TPO) Y en un 70 % por Ac antitiroglobulina3/19/12

Determinacin de TSHs y T4 libre

Pruebas tiroideasDeterminacin de :

TSH T4 libre Ac antiperoxidasa y antitiroglulina

Estos pueden aumentar con:1. 2. 3.

Edad (mayores de 70 aos) Por administracin de amiodarona, interfern, litio. Tras la yodacin en rea endmica

Y pueden disminuir con:1.

Embarazo 3/19/12

Interpretacin de las hormonas tiroideasLa concentracin de hormonas tiroideas y TSH se encuentran en niveles de g y de ng, esto requiere para su determinacin la utilizacin de tcnicas de radioinmunoanalisis. Valores normales: T4 libre: 4.5 y 12.5 g/dl o 55 - 160 nm/l 3/19/12 TSH: 0.1 - 5.0 uU/ml o 0.4 - 4.0 uU/ml

Cada laboratorio puede dar los resultados en unidades diferentes, por lo que siempre junto a los resultados se indican los niveles de normalidad en la unidad correspondiente. Esto no es debido a ninguna maldad de los analistas: hay varias casas que elaboran y comercializan los reactivos y cada una de ellas da sus resultados y tiene sus controles con una unidad especifica.

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Realizar una 2 determinacin entre la 2 y 12 semanas de Ac antitiroideos para diferenciarlo de otras situaciones con aumentos discretos de TSH no debidos a dficit de hormonas tiroideas como:

Insuficiencia renal Dficit de glucocorticoides Enfermedades psiquiatritas agudas Errores de laboratorio Adenoma productor de TSH Estados de resistencia a hormonas tiroideas Recuperacin de una enfermedad no tiroidea.

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ECOGRAFIA

Nos ayuda a distinguir la tiroiditis del bocio multinodular o de los ndulos tiroideos en los que se sospecha neoplasia.

PAAF

Pueden coexistir ndulos que aconsejen PAAF para descartar carcinoma tiroideo o linfoma. Sensibilidad 65-98%, especificidad 3/19/12 72-100% para malignidad.

TRATAMIENTOLevotiroxina, en dosis de 25-200 g/da vo si hay hipotiroidismo o bocio grande No esta indicado el TT sustitutivo:

Si la glndula tiroides esta aumentada de tamao en grado mnimo El paciente se encuentra eutiroideo (TSH normal).3/19/12 Le haremos seguimiento ya que aos

Estar indicado el TT sustitutivo en:

Depresin rebelde al TT Embarazo

Nios y adolescentes para que no interfiera en su crecimiento y desarrollo. Hipotiroidismo autoinmune, post I 131, postradioterapia, post tiroidectoma subtotal. TSH > 7 mU/l Bocio Perdida de memoria Intentar TT de prueba 6 meses en pacientes 3/19/12 con dislipemia

EUTIROX

TRATAMIENTO

LEVOTHROID

El principal efecto secundario de la LEVOTIROXINA es el hipertiroidismo y la hipertensin arterial3/19/12 La ciruga no esta indicada salvo en bocios de

PRONOSTICO

Puede llevar a hipotiroidismo o tirotoxicosis transitoria Puede acompaar a otros transtornos autoinmunes Mujeres perimenopausicas con niveles altos de anti TPO tienen riesgo de depresin. La tiroiditis de Hashimoto tiene un excelente pronostico ya que permanece 3/19/12 estable por aos o avanza lentamente al

Gracias3/19/12

benigna de tiroide

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