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TEMA 6. ITINERARIO SANITARIO Y TRANSICIONES ASISTENCIALES DEL
PACIENTE AFECTADO POR PATOLOGÍAS CRÓNICAS
Cristina Roure Nuez. Servicio de Farmacia. Consorci Sanitari de Terrassa
ÍNDICE
RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN
2. CONCILIACIÓN Y REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN: DIFERENCIAS
3. ESTRATEGIAS DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN
Proceso de conciliación de la medicación
Efectividad de los programas de conciliación de la medicación
Uso de herramientas electrónicas para facilitar la conciliación de la
medicación
Liderazgo de los programas de conciliación de la medicación
4. ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN
Qué significa adecuar la medicación?
Medicación centrada en la persona y no en la enfermedad o el
medicamento
5. ARMONIZACIÓN DE LAS DIVERSAS INTERVENCIONES SOBRE LA
MEDICACIÓN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES
6. ROL DEL FARMACÉUTICO EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES
7. BIBLIOGRAFÍA
RESUMEN
Las transiciones asistenciales son momentos de gran vulnerabilidad para los
pacientes que a menudo son víctimas de errores médicos, mayoritariamente de
medicación debido a problemas de coordinación y comunicación entre los
propios profesionales o con los pacientes. Existen estrategias para reducir los
riesgos relacionados con la medicación propios de las transiciones
asistenciales como los programas de conciliación de la medicación, la revisión
de la adecuación de la medicación y las técnicas de soporte a la adherencia al
tratamiento que actuan de manera sinérgica. La evidencia muestra que los
programas dirigidosa mejorar las transiciones asistenciales que demuestran
mejores resultados combinan diversas estrategias pre y postalta y estan
basados en el trabajo interdisciplinar de diversos profesionales sanitarios
centrado en la persona y la evaluación integral de sus necesidades, contexto y
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valores y preferencias. En el caso de los pacientes crónicos con necesidades
complejas sociales y sanitarias es importante también hacer una valoración
social de las cargas que soporta la persona y sus capacidades ya que de este
equilibrio depende el resultado en salud que se puede esperar. El farmacéutico
como experto en farmacoterapia tiene un papel importante en las transiciones
asistenciales pero para que aporte valor será necesario que se integre en el
equipo interdisciplinar en el que cada uno debe asumir la parte del proceso en
el que añade más valor.
1. INTRODUCCIÓN
Las transiciones entre niveles asistenciales, el ingreso y especialmente el alta
hospitalaria, son períodos de extraordinaria vulnerabilidad para los pacientes.
Muchos sufren errores médicos tras el alta hospitalaria y el 19-23% sufre algún
acontecimiento adverso que en la mayoría de casos está relacionado con el
uso de la medicación (Kripalani S 2007). Los relevos entre profesionales son
frecuentes y sus objetivos no siempre están alineados, las prescripciones
sufren numerosas actualizaciones y el cambio en la responsabilización en el
autocuidado que supone el alta es un reto para el paciente y su entorno
viéndose sobrepasadas a menudo sus capacidades para asimilar la nueva
situación y toda la información que recibe en un breve espacio de tiempo. En
una encuesta realizada en 2012 en Reino Unido a pacientes recientemente
hospitalizados el 33% no había recibido instrucciones sobre lo que debía hacer
al alta y un 38% confesaba no haber entendido los efectos adversos de la
medicación que se les había prescrito (Ahmad N, 2015). En estas
circunstancias, un tratamiento poco adecuado debido a una valoración
incorrecta de las cargas de enfermedad y tratamiento en relación a las
capacidades del paciente y su entorno, una planificación o una coordinación o
comunicación deficiente entre los profesionales o con el paciente, o la falta de
implicación en el autocuidado, dificultan el empoderamiento del paciente,
contribuyen a la falta de adherencia y de efectividad y pueden derivar en la
aparición de acontecimientos adversos que en un 20% de los casos conducen
al reingreso en los 30 días posteriores al alta.
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Estos problemas se ven agravados en los pacientes crónicos complejos
polimedicados. Aproximadamente una de cada tres personas mayores que
viven en la comunidad toman cinco medicamentos o más, y experimentarán en
los próximos 12 meses una reacción adversa a la medicación (Hanlon 2001) y
el 17% de sus episodios de atención hospitalaria estará relacionada con un
acontecimiento adverso relacionado con la medicación (AAM) (Beijer HJM
2002). La polifarmacia extrema se asocia directamente con un deterioro
funcional, incremento del riesgo de dependencia, hospitalización e incluso de
mortalidad como factores independientes de la comorbilidad asociada, y
además de ocasionar un gran consumo de recursos, supone un sufrimiento
innecesario para a las personas (Olsson N 2011) (Frazier 2005) (Hanlon 2001).
Más de la mitad de los acontecimientos adversos a los medicamentos en las
transiciones asistenciales se deben a déficits de comunicación o de
coordinación entre profesionales y en parte son producto de la
superespecialización y la fragmentación de un sistema sanitario, centrado en
los profesionales, la organización y las enfermedades, más que en las
personas y sus necesidades y capacidades.
Frente a estos problemas potencialmente evitables, es necesario buscar
soluciones centradas en el paciente, mediante la implantación de programas de
conciliación de la medicación (CM), revisión de la adecuación de la medicación
(RM) y soporte a la adherencia basadas en el trabajo interdisciplinar y
colaborativo entre profesionales con visiones y conocimientos
complementarios, que se centre en una evaluación integral de las necesidades
de las personas, de su contexto clínico y social, y en el establecimiento de
objetivos terapéuticos compartidos no sólo entre todos los agentes implicados
en su atención a lo largo de todo el continuum asistencial, sino también por el
paciente y su entorno, atendiendo a sus valores, preferencias y capacidades.
A continuación se describen algunas estrategias para hacer frente a estos
problemas, en qué consisten, qué diferencias existen entre ellas, qué
evidencias tenemos de su efectividad, qué papel puede desempeñar el
farmacéutico y se plantea la necesidad de transformarlos en procesos
transversales e interdisciplinares centrados en la persona, sostenibles y
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capaces de tener un impacto relevante en la seguridad de todos los pacientes y
no sólo de unos pocos.
2. CONCILIACIÓN Y REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN: DIFERENCIAS
Si bien la CM y la RM tienen como objetivo mejorar los resultados del el uso de
la medicación con respecto a la seguridad, y la efectividad, son procesos
distintos pero a menudo en la práctica se confunden (Tabla 1). El objetivo de la
CM es mejorar la seguridad de la comunicación de las prescripciones en las
transiciones asistenciales evitando discrepancias de medicación no
intencionadas, y no juzgar ni mejorar la adecuación del tratamiento al paciente
o a su situación que es objeto de la RM (Roure, et al. 2009). La primera es una
cuestión de estandarización de procesos y la segunda de conocimiento y juicio
clínico. Es cierto que ambas actividades son necesarias para mejorar los
resultados del uso de la medicación, pero no necesariamente deben realizarse
en el mismo momento ni tampoco por los mismos profesionales.
Tabla 1. Principales diferencias entre la conciliación y la revisión de la medicación
Conciliación de la medicación Revisión (de la adecuación) de la medicación
Por qué Combatir déficits de comunicación en las transiciones entre niveles asistenciales
Maximizar la efectividad, la seguridad o la eficiencia de los tratamientos
Qué Proceso protocolizado de comparación sistemática de la medicación prescrita antes y después de una transición asistencial
Examen crítico y estructurado del régimen terapéutico del paciente no relacionado necesariamente con la transición asistencial
Para qué Detectar errores que pudieran haber pasado desapercibidos.
No cuestiona en ningún momento la indicación ni la adecuación de los tratamientos
Analizar la adecuación del tratamiento a un estándar:
los objetivos terapéuticos establecidos
las características del paciente
los estándares de calidad establecidos en la Guías de Práctica Clínica u otros.
el nuevo contexto clínico, vital o social
Producto Una lista única y completa de medicación después de la transición asistencial que documenta claramente qué medicamentos deben
Una lista de cambios en el tratamiento farmacológico para adecuarse más al nuevo objetivo
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suspenderse, mantenerse inalterados o modificados y los nuevos tratamientos
3. ESTRATEGIAS DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN
Se estima que entre el 14% y el 47% de las historias clínicas hospitalarias, en
porcentajes variables según las definiciones, la metodología y las poblaciones
incluidas en los estudios, contienen discrepancias no justificadas no
intencionadas entre la medicación que el paciente tomaba antes del ingreso y
la que se les prescribe al alta (Cornu PL 2012, Cornu PL 2012) (Akram F 2015)
(Vira T 2006). (Wong JD 2008) (Hernández Prats C 2008) (R 2014) (Astier-
Peña P 2016) (Belda-Rustarazo S 2015) (Hron JD 2015) y que esta cifra
asciende hasta el 67% en el caso de las discrepancias presentes al ingreso
(Tam 2005).
Resulta lógico pensar que un volumen tan elevado de errores potenciales tiene
que estar necesariamente relacionado con la aparición de AAM, y que la
implantación de procesos estandarizados de comparación sistemática de la
medicación que el paciente tomaba previamente, con la nueva medicación
prescrita en el momento del alta podría reducir dicho riesgo.
Proceso de conciliación de la medicación
La CM es el proceso protocolizado, formal y documentado de revisión, y
comparación sistemática de todos y cada uno de los medicamentos que el
paciente tomaba antes de la transición asistencial, con los que toma en el
momento actual y la valoración de la necesidad de mantenerlos, suspenderlos,
modificarlos, o bien iniciar nuevas prescripciones, la documentación de estos
cambios en la historia clínica y su comunicación al paciente y al siguiente
profesional responsable de la atención al paciente (Greenwald JL 2010)
(Institute for Healthcare Improvement, Getting started kit: prevent adverse drug
events (medication reconciliation) how-to guide. 2007). Independientemente de
quién realice la CM, el producto del proceso es una lista única y completa de
medicación al alta que especifica claramente qué medicación de la que tomaba
antes debe dejar de tomar, qué medicamentos debe mantener inalterados o
bien con una nueva posología, y qué nuevos medicamentos debe tomar. Dicha
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lista única debe comunicarse al siguiente responsable de salud del paciente
mediante la documentación clínica (informe de alta, nota de ingreso, etc.), y
debe ser 100% congruente con el plan de medicación que se le entrega y
explica al paciente, así como con las prescripciones activas al ingreso o al alta.
Podríamos aceptar que la prueba documental de la CM es dicha lista única,
completa y exhaustiva de la medicación del paciente que explica exactamente
los cambios introducidos en proceso de atención de forma clara y que queda
reflejada en los tres documentos relacionados con la medicación:
prescripciones, informe clínico (de alta, de ingreso, etc.) e información para el
paciente sobre su medicación.
Figura 2. Esquema del proceso de conciliación de la medicación
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Efectividad de los programas de conciliación de la medicación
La CM está ampliamente recomendada para reducir discrepancias no
intencionadas de medicación durante las transiciones asistenciales,
especialmente al ingreso y al alta hospitalaria (SEFH n.d.) (Cuestionario de
autoevaluación para hospitales n.d.) (Institute for Healthcare Improvement,
Getting started kit: prevent adverse drug events (medication reconciliation) how-
to guide. 2007). Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad de las
recomendaciones para mejorar las transiciones asistenciales y en particular la
de la CM es imperfecta (Renke S 2013). En una revisión sistemática reciente
sólo 6 de los 26 estudios incluidos en la revisión fueron clasificados como de
buena calidad, y no hay estudios comparativos entre diversos modelos de CM
(Mueller SK 2012).
La evidencia sobre el impacto de los programas de CM ha sido analizada en
dos revisiones sistemáticas (Kwan JL 2013) (Mueller SK 2012) y en el último
informe de la AHRQ sobre la evidencia de prácticas seguras (AHRQ 2013).
Parece claramente demostrado que los programas de CM reducen hasta en un
70% los errores de medicación presentes en la historia clínica (potenciales), y
también los errores de CM producidos al ingreso y también al alta (Kwan JL
2013) (Mueller SK 2012) (Rozich JD 2004).
Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad de dichos programas de CM en
la reducción de los acontecimientos adversos en los pacientes es mucho más
escasa (Tam 2005) (Phatak A 2016). Los errores de CM son numerosos y
diversos, pero una gran parte de ellos, se estima que entre el 40 y el 80%, no
tienen consecuencias clínicas para los pacientes (Kwan JL 2013) (Boockvar KS
2009), porque o suelen ser interceptados o bien porque son irrelevantes, lo que
hace muy difícil poder demostrar reducciones importantes en resultados de
acontecimientos adversos en los pacientes gracias a los programas de CM
(Coleman 2005).
Muy pocos estudios han mostrado un reducción en el uso de recursos
sanitarios gracias a los programas de CM. Algunos han reportado diferencias
significativas en los reingresos a 30 días, sin embargo otros, a pesar de reducir
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los errores de medicación, no demostraron tener ningún impacto sobre las
tasas de reingresos y visitas a urgencias (Walker 2009).
De hecho la CM ha demostrado ser efectiva en la reducción de ingresos y
visitas a Urgencias, solamente cuando se combina con otras intervenciones de
coordinación asistencial pre y post alta (trabajo interdisciplinar, gestión de
casos, integración de la CM en los informes de alta y recetas, y sobre todo
educación sanitaria sobre la medicación a los pacientes antes y después del
alta) (Kwan JL 2013) (Gillespie U 2009) (Koehler BE 2009).
No existen estudios de coste efectividad. De hecho no hay evidencia clara por
el momento sobre el impacto económico en términos de ahorro directo
relacionado con programas de conciliación de la medicación (Pevnick JM
2016), y por otra parte tampoco los estudios publicados incluyen la evaluación
del coste asociado a la implantación de los programas de CM por lo que
difícilmente podemos conocer la relación coste efectividad. Por otra parte, la
gran heterogeneidad de modelos de CM y diversidad de intervenciones que se
incluyen en el concepto de CM que implican una dedicación de recursos
distinta en cada caso (Alfaro-Lara ER 2014), hacen muy difícil poder extraer
conclusiones sobre el coste efectividad de los programas.
Uso de herramientas electrónicas para facilitar la conciliación de la
medicación
Como vemos el manejo de la medicación en las transiciones asistenciales es
un proceso complejo proclive al error porque requiere consultar diversas
fuentes de información no siempre congruentes, sobre la que se toman
múltiples decisiones y que implican transcripciones manuales en un entorno de
presión con frecuentes interrupciones. En este contexto, una herramienta
electrónica que guíe al prescriptor y alivie la sobrecarga cognitiva del proceso
evitando transcripciones, señalando eventuales discrepancias y manteniendo la
trazabilidad de las acciones realizadas y pendientes puede resultar de gran
ayuda (Bozzo P 2011) (Kramer JS 2007) (Poon EG 2006). La automatización
del proceso puede ayudar (Belda-Rustarazo S 2015).
Existen algunas experiencias de conciliación electrónica de la medicación,
sobre todo en EE.UU. que han demostrado una reducción en el número de
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discrepancias no justificadas con potencial para producir acontecimientos
adversos (Hron JD 2015, Allison GM 2015). Schnipper at al en un ensayo
clínico aleatorizado demostró una reducción significativa de casi un 30% en el
número de discrepancias no intencionadas por paciente (Schnipper JL 2009).
Liderazgo de los programas de conciliación de la medicación
El Servicio de Farmacia, como referente del sistema en el uso de la
medicación, debe liderar los programas de CM y debe asesorar a la Dirección
en los procesos de implantación. Sin embargo, entender que la CM debe ser
realizada por farmacéuticos de hospital en todos los casos argumentando su
conocimiento de la farmacoterapia, es discutible y cuando menos poco realista.
Las causas de los errores de CM están relacionadas con déficits no
intencionados de comunicación y no con el desconocimiento de la
farmacoterapia por parte de los prescriptores. La prueba de ello es la elevada
prevalencia de errores por parte de todo tipo de profesionales, incluso de los
más cualificados y expertos. La valoración del paciente al ingreso, que forma
parte de las competencias médicas y enfermeras, incluye la anamnesis sobre
el tratamiento farmacológico del paciente previo al ingreso y el alta hospitalaria
así como lo es también la toma de decisiones por parte del médico sobre los
tratamientos previos del paciente y su adecuada documentación en la historia
clínica. El ingreso y el alta hospitalaria son procesos muy complejos, con
frecuentes relevos de profesionales en un entorno de presión asistencial y
múltiples cambios en la medicación que requieren concentración y que
tensionan la función cognitiva de los profesionales y por tanto la seguridad del
sistema. La solución a los problemas complejos, no es sustituir un profesional
por otro, aunque sea experto en farmacoterapia, sino dotar al sistema de
herramientas que hagan el sistema más seguro y ayuden a los profesionales
que ya realizan las actualizaciones de la medicación en las transiciones
asistenciales, a trabajar en un entorno donde la probabilidad de error sea
menor. Atul Gawande, cirujano y promotor del checklist quirúrgico, explica de
manera excelente en el libro Checklist Manifesto como tras el desastre aéreo
ocurrido en el primer vuelo del Boeing 299 en 1935 debido a un fallo del piloto
en el manejo de un sistema excesivamente complejo incluso para un piloto
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experto, no se optó por más formación o más profesionales, sino por implantar
los actuales sistemas de seguridad basados en checklists (Gawande 2009).
Así es como en otros ámbitos como en el área quirúrgica (checklist quirúrgico),
o por poner otro ejemplo, en la prevención de la bacteriemia asociada a catéter
mediante los programas denominados “bacteriemia zero” (Hales B 2006)
consiguieron mejorar de manera drástica la seguridad de los denominados
sistemas complejos. Por otra parte, quizás sería preferible reservar el
conocimiento del farmacéutico clínico y su expertise para actividades en dónde
éste aporta más valor como en intervenciones de adecuación del tratamiento a
nuevas situaciones clínicas en pacientes agudos o al soporte a la adherencia
en pacientes complejos. Cada profesional debe contribuir a mejorar el sistema
asumiendo la parte del proceso en la que aporta más valor y que encaja mejor
con su responsabilidad y su rol en el proceso asistencial.
4. ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN
Qué significa adecuar la medicación?
La palabra adecuar significa adaptar algo a las necesidades o condiciones de
una persona o de una cosa. Implica por tanto necesariamente la comparación
con un estándar. La definición del estándar de calidad en el tratamiento
farmacológico en la población con poca comorbilidad / complejidad es fácil y
puede relacionarse bastante bien con el cumplimiento de las Guías de la
práctica clínica (GPC) específicas para cada enfermedad mediante indicadores
universales de proceso o de resultado, específicos de la enfermedad y
aplicables a muy bien todos los pacientes como por ejemplo sería el inicio de
los tratamientos apropiados, aspirina, beta bloqueantes o IECAs, después de
un infarto de miocardio. Dicho modelo de revisión sería también aceptable en
pacientes con un problema agudo de salud como la que se realiza diariamente
durante la validación farmacéutica de la prescripción en los pacientes
hospitalizados.
Sin embargo, cuando nos enfrentamos a la revisión de la medicación en el
momento del alta, debemos pensar en la adecuación del tratamiento debemos
ir más allá y plantearse la adecuación en un contexto de uso crónico de la
medicación y de autocuidado del paciente que ya no estará bajo la tutela de
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enfermería para garantizar la adherencia y el uso correcto de la medicación y
en el que aspectos de su contexto vital, social, o sus valores y preferencias
también serán determinantes de los resultados obtenidos.
Amado y Martín definen conceptualmente, la revisión de la medicación en el
paciente crónico como un examen crítico y estructurado del régimen
terapéutico de un paciente, que persigue la adecuación del tratamiento
farmacológico durante las diferentes etapas de la evolución de su enfermedad
y a lo largo del tiempo con el fin de optimizar su impacto sobre la salud y
minimizar los riesgos asociados a la polimedicación (Amado E 2013).
Existen herramientas que resultan de gran ayuda para abordar de la revisión
clínica de la medicación en los pacientes crónicos forma estandarizada y
estructurada. Una excelente revisión del tema puede encontrarse en el
documento “Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente
crónico” en la web de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención
Primaria (SEFAP 2012). Algunas de dichas herramientas son el cuestionario de
Hamdy (Hamdy RC 1995), el “No tears tool” (Lewis 2004) o el “Medication
apropriateness Index” muy dirigido a la revisión de la adecuación en pacientes
ancianos (Hanlon JT 2013). En mayor o menor grado, todos ellos incluyen una
serie de preguntas en referencia a la indicación del medicamento, a la
existencia de evidencia actualizada sobre dicha indicación en las Guías de
Práctica Clínica, a la monitorización de la efectividad y de la toxicidad presente
o bien al riesgo de que ésta aparezca, a si el paciente es adherente o no, y a la
posibilidad de simplificar el tratamiento o bien buscar alternativas mas coste
efectivas.
Medicación centrada en la persona y no en la enfermedad o el
medicamento
Pero los estándares de calidad clásicos que funcionan bien para pacientes con
un estado de salud relativamente bueno y con enfermedades únicas o poca
comorbilidad, pueden no ser adecuados para personas mayores, con múltiples
comorbilidades, discapacidad, fragilidad, demencia o con pronóstico de vida
limitado (Sergi 2011). El logro de los diversos objetivos definidos en GPC para
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múltiples enfermedades que coexisten en un único paciente con
multimorbilidad representa una carga considerable para el paciente y puede
resultar en una experiencia caótica (Haggerty 2012).
En los pacientes crónicos complejos (PCC) con varias enfermedades crónicas,
a medida que éstas van evolucionando y aparece discapacidad y fragilidad, los
diversos objetivos relacionados con la enfermedad pueden entrar en conflicto y
se hace necesario priorizar los problemas de salud a tratar y hacer una
evaluación multidimensional del paciente (Sergi 2011). Por otra parte, los PCC
son una población heterogénea en términos de gravedad de la enfermedad, de
estado funcional, de pronóstico y sus prioridades también son diversas, incluso
cuando son diagnosticadas con el mismo número y patrón de enfermedades,
por lo que también sus opciones de tratamiento serán diferentes. En estas
personas no todos los tratamientos derivados de la aplicación de las GPC
serán apropiados y la atención más adecuada combinará una evaluación
multidimensional de todas sus necesidades y sus preferencias actitudes y
aptitudes para cumplir el tratamiento, con la evidencia relativa disponible en
cuanto al riesgo y los beneficios a partir de las GPC específicas de cada
patología, resultando una atención personalizada con objetivos individuales
centrados en el paciente y no con objetivos universales relacionados con la
patología (American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older
Adults with Multimorbidity 2012) .
Éste es un reto difícil porque combina un gran número de factores a considerar,
a menudo interrelacionados unos con otros y en un marco de incertidumbre y
falta de evidencia específica sobre los resultados en la población sobre la que
se toman las decisiones.
Por otra parte, a este reto relacionado con la complejidad clínica, se añade el
hecho de que los resultados en salud obtenidos dependen de un frágil balance
entre sus capacidades y las cargas que soportan, entendiendo como cargas las
derivadas de la enfermedad y del tratamiento, pero también el resto de cargas
de la vida (familiares, financieras, etc.) tal como explica el modelo de
complejidad acumulativa (Schnipper JL 2009). Los factores ambientales y
sociales determinaran su capacidad para el autocuidado, su accesibilidad al
sistema sanitario, y la utilización que hacen de él y por tanto los resultados de
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salud. La intensificación del tratamiento ante la falta de resultados no es
siempre la mejor solución en este tipo de pacientes, y si no se acompaña de un
adecuado soporte a sus capacidades y las de su entorno inmediato puede
resultar contraproducente.
Figura 3. Modelo de complejidad acumulativa
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Para dar una respuesta adecuada será necesario contar con el conocimiento
de diversos profesionales sanitarios: médico y enfermera de familia,
farmacéuticos clínicos, especialistas en diversas disciplinas médicas, pero
también profesionales y recursos del ámbito de trabajo social que trabajando
de forma coordinada pueden ayudar al paciente y su entorno a obtener un
óptimo equilibrio entre capacidades y cargas que redunde en mejores
resultados de salud y bienestar. En esta situación es básico recordar que se
trata de adecuar el tratamiento a la persona y no la persona al tratamiento y de
minimizar la huella sanitaria en la vida de las personas. Para ello, es
imprescindible establecer objetivos centrados en la persona y no en la
enfermedad, compartidos con la persona enferma y su entorno inmediato, y
por todos los profesionales que intervienen en el sistema y que potencien sus
capacidades, reduzcan sus cargas y respeten sus valores y preferencias en un
entorno de decisión compartida tal como proponen los defensores de a
Medicina Mínimamente Disruptiva (May C 2009).
Como expertos en farmacoterapia podemos ser de gran valor, pero siempre
atendiendo primero a los objetivos individualizados establecidos por el equipo
con el paciente, y nunca a partir de la revisión de un régimen terapéutico
realizada de forma aislada en base a una lista de diagnósticos. Existen
herramientas muy útiles para abordar la revisión de la adecuación del
tratamiento a los objetivos en pacientes complejos pluripatológicos como la
Guia elaborada por el Scottish Government Model of Care Polypharmacy
Working Group recientemente actualizada (Polypharmacy Guidance 2nd edition
2015).
5. ARMONIZACIÓN DE LAS DIVERSAS INTERVENCIONES SOBRE LA
MEDICACIÓN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES
La conciliación de la medicación actúa de manera sinérgica con otros
elementos como la revisión de la adecuación de los tratamientos a los objetivos
terapéuticos centrados en la persona, la educación sanitaria previa y posterior
al alta, la implicación de los pacientes en el autocuidado, y otras estrategias de
soporte a la adherencia, algunas de las cuales ni siquiera están actualmente en
el sistema sanitario como es el caso del soporte a necesidades sociales y el
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acceso a dichos recursos en la comunidad. Como hemos comentado
anteriormente no puede realizarse como una actividad farmacéutica aislada
sino que debe formar parte del proceso natural de actualización de la
prescripción al ingreso, al alta o en los traslados, y debe integrarse en el trabajo
coordinado del equipo interdisciplinar el objetivo del cual es dar una respuesta
integral y coordinada a las necesidades de las personas en relación al
tratamiento. La mejora en los resultados del uso de la medicación será el
resultado del conjunto de actividades.
En este sentido, Fernandes y Shojania hacen una propuesta interesante de
clasificación de programas de CM en 5 niveles (bronce, plata, oro, platino y
diamante) en función de la intensidad creciente de actividades adicionales
dirigidas a la mejora de los resultados del tratamiento que contempla el
programa, además del proceso de CM en sentido estricto (Tabla 2) (Fernandes
O 2012). Los niveles más avanzados implican progresivamente mayor
colaboración interprofesional y participación del paciente en programas de
autocuidado después del alta. Según este modelo los niveles bronce y plata no
implicarían necesariamente la actuación del farmacéutico mientras los niveles
oro, platino y diamante sí y sólo los dos últimos implicarían revisión de la
adecuación del tratamiento con participación del farmacéutico, incluyendo en el
máximo nivel la participación de la farmacia comunitaria.
Tabla 2. Clasificación de programas de conciliación de la medicación según la
intesidad de actividades relacionadas con la medicacón incluidas en el
programa según Fernandes et al (Fernandes O 2012)
Nivel Elementos que incluye Rol del farmacéutico
Bronce Lista verificada de medicación al ingreso
CM al ingreso
No
Plata Bronce + CM al alta por el médico No
Oro Plata + CM al alta interprofesional + prescripción electrónica al alta
Opcional: soporte al médico en la CM al alta
Platino Oro + alguna actividad de soporte farmacéutico en la adecuación de la medicación
Sí, soporte en la adecuación de la medicación
Diamante Platino + alguna actividad adicional pre y post alta:
Educación al paciente sobre medicación al alta
Comunicación de los cambios a la
Sí, soporte a la CM al alta , adecuación del tratamiento y soporte a la adherencia post alta
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farmacia comunitaria
Contacto hospitalario con el paciente post alta (llamada por parte de farmacéutico o enfermera)
Esta taxonomía podría ayudarnos también a definir no sólo quién debe
participar en el proceso sino también cómo priorizar otros aspectos
relacionados con la CM, como a quién, dónde y cuándo aplicar mayor o menor
intensidad de intervenciones para conseguir una atención al paciente de mayor
valor mediante intervenciones interdisciplinares sobre la medicación.
6. ROL DEL FARMACÉUTICO EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES
La American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) y la American
Pharmacists Association (APhA) han desarrollado conjuntamente el proyecto
Medication Management in Care Transitions (MMCT) con el objetivo de
detectar las mejores prácticas farmacéuticas en las transiciones asistenciales
(Cassano 2013). El documento reconoce que la implicación y el liderazgo de los
farmacéuticos en la implantación de prácticas seguras en relación con la
medicación durante las transiciones asistenciales es un modelo emergente
pero que no está claramente definido por el momento. En diciembre de 2011 se
abrió un proceso que se cerró en enero de 2012, de recogida de las mejores
prácticas existentes con el objetivo de seleccionar las mejores para valorar su
escalabilidad y su adopción por otra organizaciones. Más de 80 organizaciones
enviaron sus propuestas que fueron evaluadas por un panel de expertos de la
ASHP y de la AphA en función de su impacto en los reingresos, la estancia
media, los errores de conciliación y la satisfacción del paciente en las
encuestas. Los ocho modelos seleccionados como los mejores comparten el
trabajo interdisciplinar y la comunicación efectiva entre farmacéuticos de
hospital y de la comunidad, y con otros profesionales de la salud de distintos
niveles asistenciales, demuestran reducción en el numero de reingresos y
utilizan el personal de la farmacia (tecnicos, residentes, estudiantes) de forma
innovadora.
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Una revisión sistemática reciente estudia cuáles son los componentes de la
intervención farmacéutica que mejoran los resultados durante las transiciones
asistenciales (Ensing HT 2015) .Aunque reconoce que son necesarios nuevos
ensayos clínicos bien diseñados sí nos ofrece algunas conclusiones. La CM por
sí sola no mejora los resultados clínicos y debe ser combinada con la
educación directa al paciente y la RM. La colaboración estrecha con médicos y
enfermeras, el establecimiento de programas individualizados centrados en las
necesidades individuales de cada paciente, y la continuidad asistencial en la
intervención resultan básicos para el éxito.
Si queremos que las intervenciones sobre la medicación aporten valor
debemos plantearlas como procesos interdisciplinares en los que cada
profesional actúa allí donde aporta más valor y teniendo en cuenta los
beneficios obtenidos en relación al coste que suponen. Es necesario evaluar de
forma rigurosa los costes y los beneficios en términos de resultados en salud
de la intervención del farmacéutico y del resto de profesionales en los procesos
de RM y de CM, igual que se hace con cualquier otra intervención sanitaria.
7. BIBLIOGRAFÍA
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