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TEMA 4: ESTRATEGIAS PARA LA ADECUACIÓN DE TRATAMIENTOS EN
EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO.
Daniel Sevilla Sánchez. Servicio de Farmacia. Hospital universitario de Vic y
Hospital de la Santa Creu de Vic
Índice
1. Aplicabilidad de las guías de práctica clínica en el paciente crónico complejo.
2. Adecuación del tratamiento en base a objetivos clínico-terapéuticos en el paciente crónico complejo / frágil.
3. Adecuación del tratamiento según tiempo hasta beneficio en el paciente crónico complejo / frágil.
4. Cascadas terapéuticas.
5. Desprescripción. Concepto, herramientas y evidencia.
6. Consideraciones prácticas para optimizar la prescripción en el paciente polimedicado crónico complejo.
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Apartado 1: Aplicabilidad de las guías de práctica clínica en el paciente crónico complejo.
Las guías de práctica clínica (GPC) surgen como un elemento de respuesta a
la toma de decisiones clínicas en la que los profesionales sanitarios se ven
envueltos diariamente, como un respaldo a las incertidumbres que la propia
actividad asistencial conlleva.
El Institute for Medicine las define como “el conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los
pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada,
y seleccionan las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el
abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica".
Idealmente, las GPC se deben de elaborar teniendo en cuenta los diferentes
miembros implicados en la práctica clínica (multidisciplinaria), estar basada en
la evidencia y actualizadas de forma sistemática, así como ser reproducibles,
flexibles y aplicables a los pacientes susceptibles de ser aplicadas.
Generalmente, las GPC están diseñadas como herramientas para el manejo de
una única enfermedad, basada en gran medida en ensayos clínicos que suelen
excluir a la población con multimorbilidad o pluripatologia. Sin embargo, esta
situación suele ser lo habitual y no la excepción. Se estima que más de la mitad
de las personas adultas tienen 3 o más condiciones crónicas. La
multimorbilidad comporta una situación de heterogeneidad en términos de
severidad de la enfermedad, estado funcional, pronóstico y riesgo de eventos
adversos incluso cuando son diagnosticados con el mismo patrón [1]. En casos
concretos, como la Insuficiencia Cardíaca o la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), únicamente 10 – 25 % de los ensayos clínicos de
los fármacos recomendados se han estudiado en la población anciana [2] y el
81 % de los ensayos clínicos publicados en revistas de alto impacto excluyen
los pacientes con comorbilidad médica. Esto asegura la validez interna del
ensayo, pero disminuye la validez externa o aplicabilidad de los mismos [2].
La aplicabilidad de las guías clínicas en pacientes con multimorbilidad se ha
estudiado en el ámbito de USA [3] y en el ámbito europeo, según las guías
clínicas del NICE [2]. En estas situaciones se seleccionan patologías con una
elevada prevalencia y que frecuentemente pueden coincidir (diabetes,
cardiopatía isquémica, depresión, EPOC u osteoartritis). En general, se
realizan recomendaciones muy genéricas, poco específicas y no guiadas a la
importancia de las necesidades y preferencias de los pacientes. Esta situación
es de especial relevancia cuando la enfermedad crónica es avanzada o en
situaciones de mayor fragilidad.
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Algunas de las recomendaciones, a la hora de revisar la validez de las guías
clínicas en los pacientes con multimorbilidad son [1,2]:
o Proporcionar información resumida y comparable sobre los beneficios y
riesgos relativos de los diferentes tratamientos recomendados con el
objetivo de ayudar a priorizar los tratamientos.
o Las guías clínicas existentes deberían referenciar explícitamente a otras
guías en cuanto a las recomendaciones que puedan ser sinérgicas o
contradictorias. Se deben identificar interacciones de elevado riesgo entre
los tratamientos recomendados y otros fármacos frecuentemente usados.
o Las guías clínicas deberían incluir a un número pequeño de “pacientes
ejemplos” para las combinaciones más comunes de comorbilidad vistas
en la práctica clínica.
o Se deberían proporcionar algunas recomendaciones específicas a los
médicos cuando tratan con pacientes con fragilidad o condiciones de
cronicidad más avanzada.
o Se necesita una acción concertada para aumentar la participación de las
personas mayores en los ensayos clínicos
o Se deben considerar las preferencias de los pacientes.
o Se debe considerar la factibilidad de la aplicación de dichas guías
clínicas.
No obstante, existen algunas iniciativas que intentan favorecer una
investigación de calidad en la población geriátrica o con multimorbilidad. En
este sentido, las recomendaciones del International Conference for
Harmonization – ICH E7 [4] orientan sobre cuáles deberían ser algunas de las
cuestiones claves en la autorización de los fármacos. Por el momento, poco
más del 50 % de los fármacos cumplirían estos requisitos [4]
Apartado 2: Adecuación del tratamiento en base a objetivos clínico-terapéuticos en el paciente crónico complejo / frágil.
Determinadas situaciones clínicas conllevan a una situación de enfermedad
crónica avanzada con esperanza de vida limitada y con necesidad de cuidados
paliativos. Este concepto no hace referencia a la situación de agonía pre-exitus
que existe horas antes del desenlace final, si no que se refiere a un periodo
más amplio que comprende de semanas a meses, previo al final.
De forma general podemos detectar 3 grandes grupos de pacientes con una
esperanza de vida limitada [5]:
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1. Pacientes con enfermedad oncológica o hematológica avanzada.
Clásicamente han sido el grupo de pacientes mejor identificados para el
tratamiento de cuidados paliativos. Cumplirían estos requisitos los
pacientes con algún proceso metastásico o en estadio III pero con
escasa respuesta al tratamiento (pulmón, páncreas, esófago, estómago).
2. Pacientes con enfermedad orgánica avanzada. Estos serían los casos
de:
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras pneumopatías
con disnea de reposo o de mínimos esfuerzos, con FEV1 < 30 %,
con oxigenoterapia domiciliaria o insuficiencia cardíaca asociada.
b. Insuficiencia cardíaca estadio NYHA III o IV, valvulopatía o
cardiopatía isquémica grave no operables, con disnea de reposo,
fracción de eyección < 30 % e insuficiencia renal asociada.
c. Enfermedad neurológica como enfermedad de motoneurona,
esclerosis múltiple, parkinson avanzados que condicionan
disfagia, deterioro funcional y cognitivo, y con episodios de
neumonía por aspiración.
d. Enfermedad hepática crónica como hepatocarcinoma, cirrosis
estadio CHILD C o MELD-Na score > 30.
e. Enfermedad renal con TFG < 15 ml/min en que el tratamiento
sustitutivo ha sido descartado.
3. Pacientes con demencia avanzada, en escala equivalente a GDS-FAST
> 6c, con pérdida en los últimos 6 meses de 2 o más actividades básicas
de la vida diaria y con uso de recursos sanitarios por ingresos
hospitalarios por deterioro funcional
De forma general, los pacientes con afectación de patología oncológica
mantienen una funcionalidad conservada durante un periodo de tiempo que
puede alargarse hasta años, pero el proceso de deterioro suele ser rápido y
abrupto (semanas o pocos meses). Los pacientes con enfermedad de órgano
se caracterizan por una disminución progresiva de la funcionalidad que se ve
agravada por cada proceso de descompensación (los pacientes no recuperan
el estado basal) y la progresión también puede ser de algunos meses o pocos
años. Por último, los pacientes con fragilidad y demencia avanzada, mantienen
una escasa funcionalidad y su trayectoria en el tiempo puede ser muy
fluctuante (a veces varios años) [6]
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En general y para todos los pacientes, los objetivos terapéuticos deben estar
acorde con sus objetivos vitales. Para los pacientes crónicos con buen estado
de salud basal y una esperanza de vida larga, tiene lugar el uso de estrategias
preventivas. Para aquellos pacientes crónicos complejo, en que la esperanza
de vida es más limitada, preservar la funcionalidad puede ser un objetivo
prioritario. Mientras, en aquellos pacientes con enfermedad avanzada en
situación de pronóstico de vida limitada, el manejo sintomático debe ser
prioritario [7–10].
Esta aproximación teórica se puede observar las transiciones de final de vida
según del modelo de Murray [5]. En los estados de buena salud o pacientes
crónicos no complejos, se correlacionarían con niveles de fragilidad baja, y los
objetivos del tratamiento deben contemplar todas las posibilidades, incluida la
supervivencia. A medida que se avanza en la cronicidad, y se ha realizado una
primera transición (de enfermedad crónica avanzada a atención paliativa), los
objetivos terapéuticos deben dejar de contemplar el enfoque de la
supervivencia y focalizarse principalmente en el control de síntomas. Para
aquellas situaciones en que los pacientes conserven una cierta funcionalidad
que condiciona la calidad de vida, ésta también podrá ser objeto del tratamiento
terapéutico. Por lo tanto, a la hora de la valoración de los tratamientos
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terapéuticos, una sencilla diferenciación entre objetivos preventivos, etiológicos
o sintomáticos, nos puede ayudar en la toma de decisiones.
Otra forma de expresar ésta situación es mediante la pirámide de Holmes [7].
Se consideran 4 pilares en la idoneidad de la medicación: i) la expectativa de
vida; ii) el tiempo hasta beneficio; iii) los objetivos del tratamiento y; iv) los
objetivos del paciente o metas de la atención. Así, a medida que la
aproximación del paciente se acerca a los cuidados paliativos, la carga de
medicación debe ser más pequeña.
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Apartado 3: Adecuación del tratamiento según tiempo hasta beneficio en el paciente crónico complejo / frágil.
Algunos de los conceptos a considerar en la adecuación del tratamiento
terapéutico en un paciente crónico son:
Time Until Benefit (TUB) o tiempo hasta que sucede un evento
significativo beneficioso. Además, para la consideración de este
término hay que considerar el NNT o number need to treat, como el
número de pacientes a tratar con una intervención (en comparación a
una referencia) para que se obtenga un evento beneficioso
significativo.
Time Until Harm (TUH) o tiempo hasta que sucede un evento
significativo dañino. Además, para la consideración de este término hay
que considerar el NNH o number need to harm, como el número de
pacientes a tratar con una intervención (en comparación a una
referencia) para que se obtenga un evento dañino significativo.
Estos conceptos, que se obtienen a partir de la estimación de la reducción de
los riesgos absolutos, tienen una relación inversa con la eficiencia del
tratamiento: cuanto mayor sea menor será su relevancia clínica. Esto cobra
importancia en los pacientes crónicos en los que la expectativa de vida es más
limitada. Así, aquellos tratamientos que excedan la esperanza de vida
carecerán de justificación por su eficacia y no están exentos de potenciales
efectos adversos, así como de costes innecesarios. A continuación se exponen
algunos ejemplos de algunos fármacos y/o familias [11]:
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Intervención Comparador Población Variable NNT/año
Hipertensión
TA < 140/90 No tratar > 80 años Mortalidad Total
666
Mortalidad Cardio-vascular
70
Enfermedad Cerebro-vascular
Warfarina (INR 2 – 3)
AAS 75 mg c/24h
> 75 años + Arritmia
AVC 54
AAS Placebo Prevención 1ª cardiovascular
Evento cardiovascular (AVC, IAM o muerte)
1428
AAS Placebo Prevención 2ª cardiovascular
Evento cardiovascular (AVC, IAM o muerte)
68 – 94
Estatina (simvastatina 40 mg/d; Atorvastatina 80 mg/d)
Placebo Prevención 2ª cardiovascular
AVC
400 – 420
Osteoporosis
Alendronato Placebo Prevención 2ª en mujeres post-menopáusicas
Fractura vertebral
55 – 80
Fractura no vertebral
120 - 260
Fractura de cadera
105 - 1050
Alendronato Placebo Prevención 1ª en mujeres post-menopáusicas
Fractura vertebral
335 – 740
Fractura no vertebral
160 – 520
Fractura de cadera
135 - 1180
Diabetes
Control intensivo Hb-1α < 6.5 %
No control intensivo
> 55 años Muerte de origen cardiovascular
263
Nefropatía Retinopatía
333
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Apartado 4: Cascadas terapéuticas.
Se define como prescripción en cascada cuando se usa un nuevo fármaco para
tratar o para prevenir (prevención cuaternaria) un acontecimiento adverso por
medicamento (AAM) creyendo que se trata de una nueva condición médica
[12]. La nueva prescripción puede a su vez originar un nuevo AAM que a su
vez causará el inicio de otro nuevo medicamento.
La prescripción en cascada, por tanto, es un motivo frecuente de incremento de
la polifarmacia en los pacientes con pluripatología.
La clave para su prevención radica en la detección precoz de los posibles
AAMs. Bajo esta premisa, hay que considerar siempre que cualquier cambio,
signo o síntoma, que pueda padecer un paciente, agudo o crónico, puede ser
debido por el uso (y el no uso) de un fármaco. Otra de las claves para la
prevención de la prescripción en cascada es no usar fármacos asociados a la
medicación potencialmente inapropiada. En estos casos, el uso de criterios
explícitos, especialmente aquellos que proponen alternativas terapéuticas
(como los criterios de Beers [13] o los criterios PRISCUS [14]) pueden ser de
utilidad.
Algunos ejemplos de prescripción en cascada:
Fármaco Acontecimiento Adverso asociado al Medicamento (AAM)
Fármaco prescrito para tratar el AAM
Inhibidores de la Acetil-Colinesterasa
Incontinencia urinaria Anticolinérgicos
Vasodilatadores, diuréticos, beta-bloqueantes, IECAs, sedantes
Mareos Anti-vertiginosos
AINEs Hipertensión Anti-hipertensivos
Diuréticos tiazídicos Hiperuricemia Alopurinol o Colchicina
Metoclopramida Extrapiramidalismo Levodopa
IECAs Tos Antitusígenos
Antagonistas del Calcio Edemas Diuréticos
Apartado 5: Desprescripción. Concepto, herramientas y evidencia.
Se define desprescripción como el proceso sistemático de identificación e
interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños,
ciertos o potenciales, superan los beneficios existentes o potenciales, en el
contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de
funcionalidad, expectativas de vida [15–17].
La desprescripción forma parte del proceso de prescripción, que abarca el
inicio del tratamiento, el ajuste de dosis, el cambio o la adición de fármacos o la
interrupción de los tratamientos. La desprescripción no es la negación de un
tratamiento efectivo a un paciente en el que esté indicado, sino que es una
intervención positiva, centrada en la persona, con sus inequívocas
incertidumbres y que requiere de una toma de decisiones compartida, así como
el consentimiento del paciente y/o cuidadores y un seguimiento de sus efectos
(los mismos principios que se siguen al iniciar un tratamiento).
Las etapas que forman parte del proceso de desprescripción son:
1. Reconocimiento
2. Preparación y Priorización
3. Actuación
4. Monitorización
El primer paso (reconocimiento) conlleva determinar todos los fármacos que el
paciente está utilizando en la actualidad y las razones por las que usa cada uno
de ellos. Además hay que considerar los medicamentos no prescritos como la
medicina alternativa o complementaria así como las especialidades que no
requieren de receta médica.
En este primer paso hay que considerar qué situaciones pueden ser
susceptibles de poder iniciar un proceso de valoración de la continuidad del
tratamiento. Entre estas situaciones se pueden considerar:
- Pacientes con polifarmacia (≥ 5 fármacos) o polifarmacia extrema (≥ 10
fármacos). El número total de fármacos utilizados es un fuerte predictor
para la aparición de acontecimientos adversos por medicamentos
(AAM).
- Pacientes que padecen AAMs y que usan otros fármacos para paliar o
tratar sus consecuencias (prescripción en cascada).
- Pacientes con baja adherencia terapéutica.
- Existencia de múltiples especialistas prescriptores.
- Uso de fármacos con finalidad preventiva siendo improbable que
confieran un beneficio notable teniendo en cuenta las expectativas de
vida. Globalmente, hay que considerar los objetivos clínicos del paciente
y que éstos sean acordes con los objetivos terapéuticos (en un paciente
con enfermedad avanzada en que el objetivo principal es el tratamiento
sintomático, los fármacos que no cumplan este objetivo poco valor
añadido tendrán).
En un segundo paso (preparación y priorización), el equipo responsable del
tratamiento farmacológico, consensúa y planifica con el paciente (y/o familia y/o
cuidadores) un plan de actuación. Igualmente, se informa sobre los posibles
beneficios y efectos adversos de esta acción así de cómo paliar estos efectos
si aparecieran.
La retirada de un medicamento se realizará de uno en uno y generalmente de
una forma gradual, y priorizando aquellos que son causantes (ciertos o
potenciales) de acontecimientos adversos.
En el proceso de actuación de la retirada de un medicamento hay que
contemplar algunas características específicas de algunas familias, que se
resumen a continuación [18]:
Antidepresivos
No retirar abruptamente si > 6 semanas de tratamiento
La reducción general debería ser mínimo en 4 semanas (ó más si existe síndrome de retirada)
Efectos de la retirada: ansiedad, alteración gastrointestinal, cefalea, insomnio, irritabilidad, mialgia, recurrencia de la sintomatología depresiva.
Fluoxetina puede ser retirada de forma directa
Paroxetina y venlafaxina pueden causar síndrome de rebote de forma más habitual
Benzodiazepinas
Su uso crónico crea tolerancia y dependencia, por lo que la deprescripción puede ser muy larga > 6 meses.
Se recomienda el traspaso a una benzodiacepina „estándar‟ como diazepam debido a su larga T1/2 y así evitar fluctuaciones.
Retirar progresivamente un 10-25 % de la dosis total diaria c/2-3 semanas (según dosis diaria y grado de dependencia), aproximadamente 2-2.5 mg (2-3 semanas).
Efectos de la retirada: ansiedad, cambios de humor, insomnio, palpitaciones, temblores, cefalea, alteraciones gastrointestinales, espasmos.
Antiepilépticos
Clásicamente se ha considerado el punto de corte para valorar la retirada de antiepilépticos si no hay clínica, > 3 años.
Valproato y Fenitoina disminución (hasta retirar) en días
Carbamazepina, lamotrigina y Vigabatrina disminución (hasta retirar) en 2-3 semanas
Clonazepam, clobazam y primidona disminución (hasta retirar) en
semanas a meses
Fenobarbital disminución „dificultosa‟ que puede requerir de meses
Anti-Hipertensivos
Los beta-bloqueantes son los fármacos con mayor peligro de causar síndrome de rebote: hipertensión, taquicardia, arritmia, fallo cardiaco o angina
Si se retiran diuréticos, a considerar: la aparición de edemas y las alteraciones electrolíticas.
Protectores gástricos
El uso de IBP se asocia a infección por Clostridium difficile, osteoporosis/fracturas, hipomagnesemias, e insuficiencia renal.
Riesgo de síndrome de rebote: “hipersecreción gástrica”, pirosis y malestar.
Disminuir progresivamente la dosis en 2-4 semanas (antagonistas histaminérgicos) o pautas alternas (IBPs)
Corticoides
Sólo dos situaciones clínicas justificarían una retirada abrupta: la psicosis esteroidea y úlcera corneal por VHS
Para el resto de casos la retirada siempre supone un riesgo de Síndrome de Addison por déficit de cortisol por supresión del eje hipotálamo-hipófisi-adernal.
El riesgo es variable, pero en tratamientos crónicos (>3 semanas): o raro si la dosis total es < 5 mg/día (equivalente de prednisona) o posible si dosis 5-20 mg/día o probable si > 3 semanas con >20 mg/día o poco probable en tratamientos agudos (< 3 semanas)
Como pauta de retiradas o disminución de 10 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de
partida de prednisona equivalente es > 60 mg/día. o disminución de 5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de
partida de prednisona equivalente es 20-60 mg/día o disminución de 2.5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de
prednisona equivalente es de 10-20 mg/día o disminución de 1 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de
prednisona equivalente es de 5-10 mg/día o disminución de 0.5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de
prednisona equivalente es < 5 mg/día
Antiparkinsonianos
Reducción progresiva (en unas 4 semanas) por incremento de las discinesias y complicaciones motoras.
La retirada abrupta puede producir un síndrome neuroléptico maligno
IACEs y Memantina
La retirada debería ser escalonada (sin recomendaciones específicas en cuanto al tiempo o la dosis).
Riesgos de la retirada: alteración conductual y cognitiva; alteraciones cardíacas como bradicardia y síncope. Por ficha técnica, se especifica no obstante que no tienen porque dar síndrome rebote.
Fármacos que pueden ser retirados sin consideraciones especiales
Estatinas y fibratos
AINEs
Anticoagulantes y Antiagregantes
Bifosfonatos
Suplementos minerales y vitaminas
Alopurinol
De forma general existen dos formas de afrontar la retirada de medicamentos:
1. Deprescripción tipo “TALA”: Se suelen utilizar sobre familias de fármacos
y con la ayuda de listas de prescripción inapropiada tipo Beer, STOPP,
etc. Es una estrategia útil para retirar fármacos inapropiados y que
consume poco tiempo, pero que no tiene en cuenta el contexto individual
del paciente.
2. Deprescripción tipo “PODA”: Se suele basar en una valoración
individualizada de los pacientes, así como de sus objetivos clínicos
globales y con la ayuda de criterios de medicación adecuada tipo MAI o
Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm. Son más costosos en el
tiempo.
El último de los pasos a realizar en toda desprescripción es la monitorización
de las consecuencias clínicas de la retirada. Estas pueden ser:
Sin cambios objetivos o subjetivos para el paciente, pero que suponen
una reducción de costes y posibles AAMs.
Resolución de AAMs. Sería el caso de la prescripción en cascada. Hay
que tener en cuenta que algunas AAMs exceden a la propia T1/2 del
fármaco (como el caso del delirio).
Mejora del estado clínico que puede ser funcional, cognitiva o de
calidad de vida.
Síndrome de abstinencia y rebote. En estos casos será necesario
reducir la disminución de dosis, prolongar el tiempo de tappering,
administrar medicación de rescate o incluso volver a instaurar el
tratamiento.
En un ensayo clínico aleatorizado con pacientes institucionalizados en
residencias [19] se mostró cómo era posible retirar diferentes fármacos como
antihipertensivos, antianginosos, diuréticos o AINEs sin complicaciones. En
otro estudio, en que la retirada de medicación se realiza según algoritmo de
decisión “Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm” se consigue una
reducción de la polifarmacia de 7.7 a 4.4 con una tasa de reinicio de
tratamientos del 2 %. Por último, dos revisiones sistemáticas ponen de
manifiesto cómo diversos estudios sobre desprescripción implican la valoración
del tratamiento por equipos multidisciplinares con la participación del
farmacéutico, consiguiéndose resultados favorables [20,21].
Apartado 6: Consideraciones prácticas para optimizar la prescripción en el paciente polimedicado crónico complejo.
Tratamiento de la demencia Alzheimer:
En aquellos pacientes con demencia tipo Alzheimer en estadios avanzados
(clasificados como GDS ≥ 6c) se pueden considerar unas recomendaciones
específicas no siempre contempladas en listas de criterios explícitos como los
criterios de Beers o los STOPP-START. Así, se propone una clasificación de la
medicación en 4 categorías [22]: i) siempre apropiados; ii) a veces apropiados;
iii) raramente apropiados; y iv) nunca apropiados:
Clasificación de la medicación inapropiada en pacientes con demencia avanzada.
Siempre apropiados
Antidiarreicos Antiepilepticos Expectorantes Laxantes
Lubricantes oculares Antieméticos Analgésicos narcóticos Analgésicos no narcóticos
Productos para las úlceras de presión Broncodilatadores inhalados Ansioliticos
A veces apropiados
Inh. Bomba Protones Anti Histamínicos H2 Beta-bloqueantes Diuréticos IECAs / ARA-II Nitroglicerina Mucolíticos Corticoides inhalados Antipsicóticos Alopurinol
Insulina Antidepresivos tricíclicos Antibacterianos Antivíricos Agentes antiparasitarios Cremas antifúngicas Hipoglicemiantes orales Hormonas tiroideas Corticosteroides Colchicina
Antidepresivos Antagonistas canales calcio Antihistamínicos Decongestivos Electrolitos Suplementos nutricionales Colirios antiglaucoma Colirios antiinflamatorios Capsaicina Medicamentos antitiroidales
Raramente apropiados
Alfa-bloqueantes Digoxina Clonidina Antiarrítmicos Hidralacina
Antiandrógenos Bifosfonatos Mineralocorticoides Heparinas Warfarina/Acenocumarol
Estimulantes del apetito Relajantes vesicales Tamsulosina Antiespasmódicos
Nunca apropiados
Fármacos anti-lípidos Antiagregantes, excluida AAS IACEs
Memantina Antiestrógenos Hormonas sexuales
Quimioterapia citotóxica Antagonistas hormonales Inmunomoduladores Antagonistas receptor leucotrienos
Sin consenso
AAS Sedantes e hipnóticos Estimulantes del SNC Relajantes musculares
Vitaminas Suplementos minerales Calcitonina Finasterida
Estimulantes de la vesícula Hierro Factores de estimulación de eritrocitos Antivértiginosos (Meclizina)
A destacar que los fármacos específicos del tratamiento del Alzheimer, tanto
los inhibidores de al AcetilColinesterasa (IACEs) y la memantina son
consideradoso como „nunca apropiados‟. En general, los fármacos
considerados como „nunca o raramente apropiados‟ se corresponden con
aquellos con un tiempo hasta beneficio elevado (como podrían ser aquellos
fármacos destinados a la prevención primaria o secundaria como los anti-
lípidos) o aquellos con un perfil beneficio/riesgo negativo (como podrían ser los
anticolinérgicos o la quimioterapia entre otros).
Por otro lado, los fármacos considerados como „siempre o a veces apropiados‟
se corresponden con aquellos que se destinan a una indicación „paliativa‟ o con
indicación de control sintomático, como podrían ser los analgésicos, ansiolíticos
o laxantes.
Tratamiento de la Hipertensión Arterial:
Diversos estudios se han centrado en el estudio de los objetivos terapéuticos y
del tratamiento de los pacientes crónicos con hipertensión arterial en
situaciones particulares. El estudio HYVET [23] fue diseñado específicamente
para la evaluación de la mortalidad, insuficiencia cardíaca o ictus en pacientes
de > 80 años con un objetivo terapéutico de tensión arterial sistólica de 150 mm
Hg. Los resultados mostraron beneficio terapéutico para éste objetivo de
tensión, alejándose del clásico 140 mm Hg o incluso cifras inferiores. De hecho,
guías clínicas como la del NICE recomiendan estos objetivos terapéuticos [24].
En el estudio PARTAGE [25] se incluyeron pacientes con dependencia
institucionalizados en residencias de ancianos. Se determinó que los pacientes
que usaban concomitantemente 2 o más antihipertensivos y que mantenían
cifras de tensión arterial inferiores a 130 mm Hg, presentaban una menor
supervivencia, con mayores eventos de eventos cardiovasculares (un efecto
paradójico y contrario al deseado manteniendo cifras tensionales bajas). Por
último, en otro estudio en que se correlacionan los objetivos terapéuticos en
pacientes con deterioro cognitivo (y su evolución) [26] se observó que los
pacientes con tratamiento intensificado (cifras tensionales mantenidas < 128
mm Hg y con tratamiento activo) presentaban una disminución de la función
cognitiva, situación que no se halló cuando los objetivos de tensión eran más
flexibles o cuando los pacientes no estaban siendo tratados. Por tanto, parece
razonable proponer que en aquellos pacientes crónicos complejos o avanzados
unas cifras tensionales que sean del rango de 150 mm Hg y con precaución de
disminuirla por debajo de los 130 mm Hg.
Recomendaciones de objetivos terapéuticos de la diabetes mellitus tipo 2
(DM2):
Los objetivos de tratamiento de la DM2 también pueden ser adaptables a la
situación basal, funcional y cognitiva de los pacientes, en base a su esperanza
de vida. Esto significa que el objetivo no es prevenir las complicaciones micro y
macro vasculares a largo plazo (el paciente no tendrá tiempo a desarrollarlas)
sino que el objetivo se centrará principalmente en evitar las hipoglicemias. Así,
en aquellos pacientes con una esperanza de vida limitada, se pueden
establecer objetivos de hemoglobina glicosilada alrededor del 8 %. En este
sentido, los objetivos de glicemias preprandiales pueden ser también menos
exigentes, ya que el objetivo será evitar las hiperglicemias sintomáticas [27,28].
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