AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS EN EL PROCESO DE FACTURACION

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS EN EL PROCESO DE FACTURACION

TUTOR

HERMES CORDERO

DIPLOMADO

GESTION DE LA CALIDAD

CORPORACION UNIVERSITARIA EMPRESARIAL DE SALAMNCA ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUDSEMESTRE X

2015INTRODUCCION

La auditoria de cuentas mdicas en facturacin es primordial para el funcionamiento de dichos cobros de cuenta que se mencionaran en el siguiente trabajo, para verificar y evaluar los procedimientos y gestin de cobro para evitar y corregir las irregularidades que se puedan presentar en una institucin.

1. DE QUE TRATAN LOS MANUALES DE AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS?

EL concepto principal de los manuales es que es una herramienta didctica y una gua clara en cuanto a los requisitos, trminos y condiciones que establece la EPS ISS para la presentacin de cuentas correspondientes a la prestacin de servicios de salud prestados a los afiliados, con base a este concepto podemos decir que trata sobre las personas jurdicas que han prestado servicios de salud a usuarios afiliados a la EPS, podrn presentar su cuenta de cobro con los soportes que acrediten la prestacin del servicio, cuyo fin debe ser revisados y auditados para su posible diligencia de pago.

2. EXPLIQUE CUAL ES EL OBJETIVO GENERAL DEL PROCESO DE AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS?

Auditar las cuentas presentadas por las Instituciones prestadores de servicios de salud, hacer un anlisis acerca de la informacin obtenida y por ende hacer una evaluacin para dar posibles recomendaciones que ayuden al mejoramiento de este proceso, para verificar que:

El Servicio de Salud prestado fue recibido por el usuario afiliado a la EPS-ISS.

El servicio de Salud fue autorizado por la EPS-ISS

El servicio de Salud prestado fue concordante y pertinente de acuerdo con las disposiciones vigentes dando cumplimiento a las disposiciones legales.

3. DESCRIBA LOS OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROCESO DE AUDTORIA DE CUENTAS MEDICAS?

- Garantizar la revisin de las cuentas mdicas de forma estandarizada y eficaz, y documentar los procedimientos con base en los cuales se desarrollan las actividades de auditora de cuentas.

- Generar como producto final el certificado para Pago dirigido al rea de Cuentas por Pagar que refleje los valores auditados, que la EPS ISS cancelar por servicios de salud prestados a los usuarios en un determinado periodo.

- Suministrar informacin de carcter financiero, contable y administrativo que apoye la gestin de la Vicepresidencia EPS

- Ajustar el proceso de Auditora de Cuentas de la EPS-ISS a las disposiciones legales vigentes.

- A travs de los indicadores de gestin detectar problemas que afecten la fluidez del proceso.

- Minimizar los riesgos de tipo administrativo, financiero y operativo que se puedan presentar durante el proceso de Auditoria4. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS?

Son las acciones realizadas a una persona con patologa de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencias, al tenor de los principios ticos y las normas que determinen las acciones y el comportamiento del personal de salud.

La atencin inicial de urgencias solamente se debe utilizar en casos de situaciones de salud que requieran atencin inmediata y que comprometan la vida o funcionalidad de la persona, en caso de presentar una urgencia, debe dirigirse a la entidad de salud sea cualquier institucin de salud del pas, es responsabilidad de la entidad sobre el paciente mientras no se haya dado de alta; despus de ello es responsabilidad del paciente.

5. QUE ES ACCIDENTE DE TRABAJO?

Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o muerte. Es tambin Accidente de Trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo. Accidente de Trabajo: El que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.6. DEFINA Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE ACCIDENTE DE TRANSITO?

Todo suceso ocasionado en el que haya intervenido un vehculo automotor, en una va pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulacin o trnsito que por violacin de un precepto legal reglamento de trnsito, causa dao en la integridad fsica de las personas.

En un concepto general accidente de trnsito es un hecho eventual, imprevisto, que genera una desgracia o un dao. En materia de trnsito accidente es el suceso imprevisto producido por la participacin de un vehculo o ms en las vas o carreteras y que ocasiona daos materiales o lesiones a personas.7. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE CONJUNTO DE ATENCION POR TARIFA INTEGRAL

Es la consolidacin de actividades, intervenciones, procedimientos y suministros, necesarios para las soluciones integrales del paciente, de un problema especfico de salud, que debidamente cuantificadas y valorizadas arrojan un valor total constante e invariable que la EPS reconoce al prestador por cada caso atendido.

8. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

COPAGOS

Es un aporte en dinero, definido por la ley (acuerdo 260 del 4 de Febrero de 2004 de CNSSS), que corresponde a una parte del valor del servicio y este a su vez tiene como finalidad ayudar a financiar al sistema. Se cobra COPAGO en todos los servicios del POSC en los que no se cobra Cuotas Moderadoras.

Los COPAGOS son cancelados por el beneficiario con base en el Ingreso Base de Cotizacin de acuerdo con los rasgos establecidos por la ley y corresponden a un porcentaje de valor que paga el usuario del servicio que se va a utilizar en el momento que le den la autorizacin del servicio, se le informa el porcentaje que debe pagar sobre el valor de la cuenta.

CUOTAS MODERADORASLas cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS.

Las cuotas moderadoras son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarn nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios y pagaran lo que esta estipulado en la ley.9. EXPLIQUE EL CONCEPTO DE ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS

Son patologas que representan una alta complejidad tcnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Estas enfermedades pueden implicar un alto riesgo en la recuperacin y hasta causan la muerte del paciente y incurre en gastos sumamente costosos para los mismos.

Dentro de este nivel estn estos procedimientos.

Trasplante renal

Dilisis

Neurociruga, sistema nervioso

Ciruga cardiaca

Reemplazos articulares

Manejo del gran quemado

Manejo del trauma mayor

Manejo de pacientes infectados por VIH

Quimioterapia y radioterapia para el cncer

Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos

10. QUE ES ENFERMEDAD PROFESIONAL Y EXPLIQUE

Se considera Enfermedad Profesional todo estado patolgico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempea el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinada como Enfermedad Profesional por el gobierno nacionalSe denomina enfermedad profesional a una enfermedad producida a consecuencia de las condiciones laborales, producida por el ejercicio habitual de una ocupacin, con efectos perjudiciales para la salud del trabajador en las diferentes condiciones del trabajo.11. DEFINE Y EXPLICA EL CONCEPTO DE EPICRISIS

Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observacin o de hospitalizacin

Es donde se registran los Datos Clnicos. Adems de los datos ya especificados con respecto a los motivos de internacin y de egreso los cuales se ingresan codificados. Podemos ingresar las evoluciones clnicas durante la internacin para lo cual debemos completar primero correctamente los datos del paciente en el formulario de datos personales de paciente12. QUE ES FOSYGA Y CUALES SON SUS SUBCUENTAS

La Ley 100 de 1.993 cre el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA para garantizar la compensacin entre las personas de diferentes ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir los riesgos catastrficos y los accidentes de trnsito.

En el Artculo 219 la citada ley defini la Estructura del FOSYGA en subcuentas independientes, as:

De Compensacin Interna del Rgimen Contributivo

De solidaridad del rgimen de subsidios en salud

De promocin de la salud

Del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito, segn el artculo 167 de esta Ley.

13. QUE ES GLOSA Y EXPLIQUE

Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las Instituciones prestadoras de servicios de salud IPS, originadas en las inconsistencias detectadas en la revisin de las facturas y sus respectivos soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la misma institucin o por las entidades con las cuales se hayan celebrado contratos de prestacin de servicios, tales como: Empresas promotoras de salud - EPS, Administradoras del rgimen subsidiado ARS, Compaas de seguros, Direcciones seccionales de salud y otras IPS.

Entre las glosas ms comunes se encuentran:

Documentos sin diligenciar o mal diligenciados

Documentos enmendados

Inconsistencias en los soportes anexos

Cobros sin la comprobacin de los derechos de usuario, tarjeta, cdula, carnt

Falta de informacin estadstica

Errores en las liquidaciones, tarifas mal aplicadas, sumas mal realizadas

Falta de la relacin de pacientes Falta de documentos

Prestacin de servicios adicionales a los establecidos en el contrato

Falta de pertinencia tcnico cientfica entre diagnstico y procedimientos realizados y/o servicios prestados.

Las glosas son totales o parciales, las totales es donde se involucran todas las cuentas e impiden la aceptacin y pago total de los servicios prestados, parcial es cuando la observacin se realiza sobre uno o unos servicios o procedimientos especficos, la aseguradora esta en la obligacin de pagar los servicios no objetados o glosados.

14. COMO SE REALIZA LA EVALUACION DE GLOSAS

Los funcionarios designados para analizar y hacer el trmite de las glosas, deben evaluar si la glosa es o no pertinente.

Glosa pertinente: Corresponde a aqulla que es adecuadamente justificada por la entidad contratante. En este evento se procede a verificar si la causa de la glosa es o no subsanable.

Subsanable: Se enmienda completando la documentacin o informacin requerida, realizando las correcciones necesarias o formulando las aclaraciones del caso.

No subsanable: Se procede a informar a la entidad contratante, su aceptacin.

Glosa no pertinente: Corresponde a aqulla que no se encuentra adecuadamente justificada. En este evento, se formula la respuesta sustentando el rechazo

15. QUE ES HISTORIA CLINICA

La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

16. DEFINE Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE OBJECION

Se entiende por objecin el(los) argumento(s) utilizado(s) por la EPS-ISS para manifestar una no conformidad, y segn el cual se opone a la aceptacin parcial o total de una factura, y/o de sus soportes como resultado de la revisin tcnica, por intermedio del funcionario responsable de esta o del revisor externo.La objecin solo afectar el valor de la factura individual cuando sta corresponda a un solo paciente. En el evento que la objecin se formule sobre una actividad, intervencin o procedimiento, incluido en una factura global por el valor de la atencin de un grupo de pacientes, sta afectar nicamente el valor total correspondiente a la atencin del paciente en quin se identific el error.

La objecin nos sirve para dar nuestro punto de vista acerca de las facturas para ayudar al proceso de revisin y se identifiquen as con mayor presicion sus falencias.

17. QUE SE ENTIENDE POR PATOLOGIA

La patologa es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que estn: todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasin, padecimiento, enfermedad.

18. DEFINE Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE PERTINENCIA MDICA

Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

19. QUE SE ENTIENDE POR PRESTADOR

Defnanse como prestadores de servicios de salud a las instituciones prestadoras de servicios de salud, los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes.

20. DEFINA Y EXPLIQUE EL CONCEPTO DE RIESGO PROFESIONALES

Son Riesgos Profesionales la posibilidad accidente que se produce como consecuencia directa del trabajo o labor desempeada, y la enfermedad que haya sido catalogada como profesional por el Gobierno Nacional.

Este concepto quiere decir que cuando las personas estn trabajando y sufren un accidente, y este le genera enfermedad la entidad en que labora deber tenerlo afiliado a una ARP para un posible evento y si no es as, deber responder por cualquier calamidad que ocurra.

21. QUE SON LOS RIPS

Es el conjunto de datos mnimos y bsicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de direccin, regulacin y control y como soporte de la venta de servicio, cuya denominacin estructura y caractersticas se ha unificado y estandarizado para todas las entidades. Los datos de este registro se refieren a la identificacin del prestador del servicio de salud, del usuario que lo recibe, de la prestacin del servicio propiamente dicho y del motivo que origin su prestacin:Diagnstico y causa externa.

22. DEFINE Y DIGA CUALES SON LOS SERVICIOS MEDICO QUIRURGICOS

Se entienden por servicios mdico- quirrgicos todos aquellos servicios destinados a lograr la estabilizacin del paciente, el tratamiento de las patologas resultantes de manera directa del evento terrorista, catastrfico accidente de transito y a la rehabilitacin de las secuelas producidas.

Los servicios mdicos quirrgicos comprenden las siguientes actividades:

Atencin de Urgencias

Hospitalizacin

Suministro de material mdico-quirrgico, osteosntesis, rtesis y prtesis

Suministro de medicamentos

Tratamiento y procedimientos quirrgicos

Servicio de diagnstico

23. DEFINE Y MENCIONE QUE SON SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION

La Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad son todas aquellas acciones, procedimientos e intervenciones integrales, orientadas a que la poblacin, como individuos y como familias, mejoren sus condiciones para vivir y disfrutar de una vida saludable, y para mantenerse sanos.

El propsito de los programas de Promocin y Prevencin es ofrecer servicios integrales que potencial icen la salud de los afiliados y sus familias, y promuevan en ellos una vida ms digna, feliz, placentera y productiva.

Por su naturaleza, estos programas son una responsabilidad compartida entre las personas, las familias, las organizaciones, las IPS y la EPS.24. QUE ES UNA URGENCIA

Es la alteracin de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras.

25. A QUIEN SE LE DENOMINA USUARIO

Se le denomina usuario al:

El afiliado cotizante o beneficiario, el dependiente adicional, el particular cubierto por un convenio suscrito por la EPS o el paciente a quien se ordene brindar un servicio por orden judicial; igualmente, el prestador interno cuando corresponda a la venta de un servicio a personas naturales o jurdicas distintas al ISS.

26. DEFINA QUE ES UNA FACTURA Y QUE ELEMENTO DEBE TENER LA FACTURA INDIVIDUAL

Es el documento (ttulo valor), expedido por un prestador de servicios de salud (interno o externo), en el que se cuantifica el valor de los servicios brindados a los usuarios del ISS, con el lleno de los requisitos mnimos de Ley

ELEMENTOS DE LA FACTURA INDIVIDUALCdigo de la EPS, IPS y ARP -ISS como entidad responsable del pago, segn el caso.

Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por la Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de requisitos esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaracin de requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el cdigo ser igual a su nmero de identificacin.

Nombre completo del paciente, nmero de afiliacin y/o de identificacin (C.C., T.I, C.E.).

Cdigo de los servicios objeto de facturacin

Nmero de la pliza del seguro obligatorio de accidente de trnsito, cuando se trate de atencin originada por este evento.

Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin.

Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud, aceptacin de oferta o acuerdo de gestin, cuando fuere del caso.

Descripcin especfica de las actividades, intervenciones o procedimientos objeto de la atencin y su valor.

Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.

Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando haya lugar a ello.

Firma o huella del paciente o firma de quien lo represente.

Firma del representante legal (o quien haga sus veces) o del prestador si fuere persona natural.

27. QUE ES UNA FACTURA GLOBAL

Es el documento con el lleno de los requisitos mnimos legales en el cual el prestador externo (rgimen comn o simplificado), cuando no utilice la factura individual, registra por cada cdigo de facturacin el valor total de la atencin suministrada a un grupo de usuarios durante el periodo objeto de facturacin. Llevar adems el registro de los siguientes datos:

Cdigo de la EPS, IPS o ARP como entidad responsable del pago, segn el caso.

Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por la Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de requisitos esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaracin de requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el cdigo ser igual al nmero de identificacin.

Cdigo de los servicios objeto de facturacin.

Nmero de la pliza del seguro obligatorio de accidente de trnsito, cuando se trate de atencin originada por este evento.

Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin.

Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud o aceptacin de oferta, cuando fuere del caso.

Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.

Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando hay a lugar a ello.

Firma del representante legal (o de quien ste delegue) o del prestador si fuere persona natural.

Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.

28. DESCRIBA LA CODIFICACION DE LOS SERVICOS DE SALUD

los servicios de salud se clasifican y se codifican de la siguiente manera:

Servicios de urgencia o programados. Servicios de urgencia y/o programados prestados en atencin de eventos de salud originados en accidente de trnsito o evento catastrfico. Servicios prestados en cumplimiento de acciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de enfermedades de inters en salud pblica (promocin y prevencin). Servicios prestados en desarrollo de un contrato celebrado en el Nivel Nacional. Servicios no incluidos en el POS, prestados por la EPS-ISS en acatamiento de sentencia judicial o fallo de accin de tutela. Servicios por eventos originados en Riesgos Profesionales (Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional). Servicios que hacen parte de tratamientos de alto costo en atencin de enfermedades ruinosas y catastrficas.29. COMENTE LAS DISPOSICIONES GENERALES ACERCA DE LA RECEPCION DE CUENTAS.

La recepcin de cuentas, se podr facturar por periodos mensuales e incluir la totalidad de los servicios prestados, al igual las facturas o formatos de valoracin son los que representan en medio fsico eso quiere decir con los documentos correspondientes, estas debern corresponder a los servicios prestados a los usuarios que hayan culminado su tratamiento.

Con la facturacin se deben presentar los documentos y requisitos que a continuacin se detallan:

Facturas y/o formatos de valoracin.

Se presentarn dentro de la carpeta del respectivo cdigo de facturacin junto con sus soportes, en estricto orden cronolgico de acuerdo con la fecha de su expedicin la cual debe corresponder a la fecha de prestacin de los servicios.

Relacin consolidada en medio fsico de las facturas individuales o de los formatos de valoracin por paciente.

30. EXPLIQUE COMO SE HACE A FACTURACION DE SERVICIOS PRESTADOS COMO CONJUNTO DE ATENCION POR TARIFA INTEGRAL

Se factura bajo la modalidad del conjunto de atencin en salud por tarifa integral se presenta por cada cdigo de facturacin en carpetas separadas en relacin con la de las actividades.

31. DETERMINE DE QUIEN ES LA RESPONSABILIDAD DE LA CUSTODIA DE DOCUMENTOS SOPORTES DE LA ATENCION.

Es responsabilidad del prestador que bajo su custodia por los trminos de ley todo documento que se genere durante la atencin del asegurado, distinto a los exigidos para la presentacin de la respectiva facturacin y los que enva a la IPS donde se origin la orden de servicio, como respuesta a stas; obligacin que queda implcita en el respectivo contrato, convenio, aceptacin de oferta o acuerdo de gestin.

32. QUE ASPECTOS SE ESTABLECEN EN LA RELACION DE PROCESOS DE LA PRIMERA FASE

Los aspectos de la primera fase son:

Si los servicios prestados corresponden al periodo de vigencia del contrato, convenio, aceptacin de oferta o acuerdo de gestin.

Existencia de los documentos soporte con los requisitos exigidos en este Manual.

Concordancia de los servicios prestados frente al cdigo de facturacin y tarifas pactadas (conjunto o actividad) o con relacin al Manual de Tarifas del Gobierno Nacional, cuando se trate de casos originados por accidente de trnsito, desastres naturales o atentados terroristas.

Verificacin de los valores unitarios frente a la discriminacin de las actividades prestadas y al total de la factura33. QUE ASPECTOS SE ESTABLECEN EN LA SEGUNDA FASE

Los aspectos de la segunda fase son:

a) el objeto del contrato, convenio, aceptacin de oferta o acuerdo de gestin.

b) lo ordenado, realizado o suministrado por el equipo de salud, en relacin con la patologa del paciente.

c) los diferentes aspectos del manejo del paciente.

d) verificar si la actividad, procedimiento o intervencin hace parte del POS o del Plan de Beneficios.

Esta revisin estar siempre a cargo de un profesional de la salud.

34. DETERMINE LOS PLAZOS PARA LA REVISION

El rea de revisin de la facturacin del negocio respectivo, tiene un plazo de veinte (20) das calendario, contados a partir de la fecha de radicacin de la facturacin, para hacer la respectiva revisin.La distribucin del plazo para la revisin, en das calendario, ser la siguiente:

Entrega de la facturacin por parte del rea de Cuentas por Pagar a revisin de cuentas del negocio respectivo: tres (3) das calendario.

Revisin tcnica (primera y segunda fase): catorce (14) das calendario.

-Expedicin para Cuentas por Pagar de la certificacin del valora pagar y/o informe de objeciones al prestador: tres (3) das calendario.

35. MENCIONE EL NUMERO DE MOTIVOS DE OBJECIONES

MOTIVOS DE OBJECIONES:001 -Factura, relacin, orden y/o autorizacin de servicios, o cualquier anexo de la facturacin, con enmendaduras o adulteraciones.

002- Facturas sin el cumplimiento de los requisitos legales establecidos en el Estatuto Tributario.

003 -Factura, o documento soporte, diligenciado a lpiz.

004 -Inconsistencia de cualquiera de los datos registrados en la factura o relacin, frente a la orden de servicio, autorizacin u otro documento soporte.

005 -Atencin inicial y/o de urgencia prestada a una persona no afiliada a la EPS o ARP del ISS.

006 -Orden y/o autorizacin de servicios correspondiente a otro prestador.

007- Servicio originado en accidente de trnsito o en evento catastrfico que debe ser cobrado por el prestador a la aseguradora del vehculo o al FOSYGA, por tratarse de un valor inferior a los topes cubiertos por estas entidades.

008 -Facturas o formatos de valoracin, incompletos.

009 -Factura individual sin firma o huella del paciente, o firma de quien lo represente.

010 -Relaciones, facturas o formatos de valoracin, que no renen los requisitos generales y/o particulares de este Manual. (Numerales 3.2 y 3.3.)

011 -Relaciones, facturas o formatos de valoracin, sin firma del representante legal del prestador o de quien haga sus veces.

012 - Factura o relacin, con nombre o razn social no coincidente con el del prestador.

013 - No se estipula el perodo al que corresponde la prestacin del servicio objeto de cobro.

014 - Valor en letras y nmeros no coincidentes o distintos al valor de la sumatoria de la factura o facturacin.

015 - Factura o relacin, sin cdigo de los servicios objeto de facturacin cdigo equivocado de acuerdo con los estipulados en este Manual para el servicio prestado.

016- Cobro parcial del valor de la atencin prestada al paciente.

017- Servicio facturado con cargo a un cdigo de facturacin o perodo diferente al que se est cobrando.

018 - Duplicacin del servicio cobrado (igual paciente y/o servicio).

019 - Procedimiento, intervencin, examen o actividad, sin registro de cdigo.

020 - Error aritmtico en la liquidacin.

021 - Tarifas superiores o inferiores a las pactadas en la respectiva relacin contractual.

022 - Liquidacin que no corresponde al Manual vigente en la fecha de prestacin del servicio, segn cdigo de facturacin.

023 -Tarifa de estancia que excede el correspondiente al nivel de complejidad del prestador.

024 -Facturas y formatos de valoracin sin los soportes correspondientes.

025 -Omisin de la constancia del pago (bono) de la cuota moderadora y su valor no descontado de la factura.

026 -Liquidacin de medicamentos u otros suministros por valor superior al establecido en el respectivo Manual de Tarifas o relacin contractual.

027 - Liquidacin errnea de los procedimientos e intervenciones (servicios profesionales, derechos de sala, materiales, etc...)

028 -Errores aritmticos en la conversin de los valores en SMDLV.

029 -Inconsistencias en la informacin sobre los Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS), contenida en el medio magntico.

030 -Valor de la facturacin que excede el saldo presupuestal del contrato.

031 -Valor del copago no descontado de la respectiva factura.

032 -Servicios prestados por fuera de vigencia del contrato.

033 -Servicios prestados con posterioridad a la declaratoria de terminacin anticipada de contrato o de la caducidad del mismo.

034 -Servicios prestados luego de ser declarada la suspensin temporal del contrato.

035- Servicios prestados que se facturan con cargo a un contrato posterior.

036 -Servicios prestados durante la vigencia del contrato, convenio o aceptacin de oferta, que se facturan luego de su liquidacin.

037-Autorizacin expedida por un servidor del ISS distinto a los competentes segn el contrato, convenio o aceptacin de oferta.

038- Orden o autorizacin de servicios segn el caso, sin la firma del afiliado o quien lo represente, cuando se trate de factura global que incluyan la atencin de varios pacientes.

039- Actividad, intervencin o procedimiento, no incluido en el POS o en el Plan de Beneficios del ISS, que se preste por razn distinta al cumplimiento de Sentencia Judicial, fallo de Accin de Tutela, accidente de trabajo, enfermedad profesional o atencin de urgencias.

040- Servicio no incluido en el objeto de la relacin contractual (contrato, convenio, aceptacin de oferta, acuerdo de gestin), o en sus modificaciones.

041- Cdigo del procedimiento o servicio inexistente o que no corresponde al realizado.

042 -

Facturacin de servicios no prestados.

043 Falta concepto de junta mdico quirrgica en los casos que por norma se exija.

044- Aceptar una orden o autorizacin de servicios incompleta, o expedida con fecha posterior a la prestacin del servicio, o de terminacin de la relacin contractual (contrato, convenio, aceptacin de oferta, acuerdo de gestin).

045- Atencin prestada por fuera de los trminos establecidos, para el cumplimiento del objeto de la orden y/o autorizacin de servicios.

046- Cobro por servicios originados en complicacin clnica imputable al prestador.

047- Procedimientos, intervenciones o actividades realizados, que exceden los incluidos en la orden o autorizacin de servicio.

048 Prctica de un procedimiento sin justificacin clnica.

049 -Falta de concepto del Comit de Farmacia y Teraputica para prescripcin de medicamentos no incluidos en el POS o en el listado oficial del ISS.

050- Suministros (sondas, catteres, material de osteosntesis, medicamentos etc...) no indicados segn diagnstico o provistos en cantidad excesiva para el servicio de que se trata.

051- Hospitalizacin sin justificacin originada en atencin de urgencias.

052- Estancia hospitalaria prolongada en UCI, sin justificacin clnica.

053- Inconsistencia en el diagnstico por edad o gnero del paciente.

054- Cobro de transporte en ambulancia para traslado de un paciente que no lo requiere, o para la realizacin de un procedimiento o actividad que, segn contrato, hace parte de un servicio de atencin integral.

055- Tipo de ambulancia utilizado de mayor complejidad al requerido por el estado clnico del paciente.

056- Servicios que segn la relacin contractual (contrato, convenio, aceptacin de oferta, acuerdo de gestin), se deben facturar por conjunto de atencin y sin justificacin tcnica se liquidaron por actividad.

057- Servicios que segn la relacin contractual (contrato, convenio, aceptacin de oferta, acuerdo de gestin), se deben facturar por actividad y se liquidaron por conjunto.

058- Cobro de servicios no previstos como adicionales en el respectivo conjunto o liquidacin incorrecta de stos.

059- Cobro de intervenciones bilaterales o mltiples no procedentes.

060- Cuadro clnico que no corresponde con una patologa o lesin que justifique la atencin inicial y/o de urgencias.

061- Atencin de urgencias derivada de una atencin inicial sin autorizacin de la EPS, excepto cuando el usuario decide voluntariamente continuar hospitalizado en la misma IPS.

062-Valor facturado por suministro, actividad, elemento o servicio, incluido segn Manual de Tarifas como componente de un valor integral.

063- Atencin programada sin respaldo contractual.

064- Atencin programada sin la correspondiente orden y/o autorizacin de servicios.

36. EXPLIQUE EL TRMITE DE LAS OBJECIONES

Las objeciones sern comunicadas al prestador a travs del funcionario responsable de la revisin o del revisor externo dentro del trmino establecido para ellos.

En ningn caso deben formularse objeciones adicionales diferentes a las comunicadas inicialmente al prestador interno o externo.

Dentro de los veinte (20) das hbiles siguientes a la fecha de la comunicacin de la objecin, bien sea aceptndola o sustentando el derecho a su cobro, en su respuesta deber citar la siguiente informacin:

Nombre del prestador

No. De Radicacin de la cuenta

Fecha de notificacin IPS

No. Carpeta

Folio

Cdigo glosa

Las objeciones o glosas a las cuentas de cobro, son observaciones de las aseguradoras por las inconsistencias detectadas en su revisin. Cuando una cuenta presenta inconsistencia la aseguradora la devuelve para su correccin, y los prestadores tienen la obligacin de corregir dichas observaciones y dar respuesta dentro de los plazos establecidos.

37. EXPLIQUE EL TRMITE DE LAS GLOSAS

El funcionario responsable del proceso de revisin, notificar diariamente el valor de las glosas, la Gerencia Nacional de Contratacin de Servicios de Salud o Gerencia seccional o la dependencia que haga sus veces, en cada negocio; copia de este anexo deber reposar en el respectivo expediente.

Las glosas se pueden dar parciales o totales, las parciales en cuando se trascribe y se le adjunta una copia a la cuenta y una copia para contabilidad y el original para el prestador y la total se le da la original y se le anexa la cuenta y una copia para contabilidad.CONCLUSION

Este trabajo nos permite conocer a fondo la importancia de la auditoria en una empresa por que se llevaran a cabo gestiones que permitan corregir posibles falencias o errores, como aplicar de manera adecuada la facturacin, y el cobro de las cuentas correspondientes, esto ayuda a una empresa de tal manera al cumplimiento de sus objetivos.