audioprótesis - mutualidad argentina de hipoacúsicos · 2019. 8. 13. · fig. 1. transmisión de...

dr. yankel pasik y colaboradores

Audioprótesised.

2010

DR. YANKEL PASIK Y COLABORADORES

Audioprótesis

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Insert:Insert-Audioportesis 30/07/10 15:14 Página 1

Prólogo

Los avances en el campo de la salud, desde la segundaedición de este libro en el año 2004, han sido notables. La salud auditiva no ha quedado atrás. El diagnóstico, eltratamiento y la prevención de las afecciones de la audi-ción han acompañado todos los logros.Una aparatología que nos permite llegar hasta los

lugares más recónditos del órgano auditivo, tratamientosque hasta hace pocos años eran inimaginables, hoy son realidad, tal es el caso de la cirugía de los implantes cocle-ares y la lucha continua para imponer a la prevencióncomo un pilar de la salud auditiva. Todos estos logros nosmuestran el camino exitoso que se abre a nuestra especia-lidad para este siglo.Actualizar los conceptos de este libro sobre Audiopró-

tesis era una necesidad y ésta es la razón de estos nuevoscapítulos que hoy van bajo la forma de CD.En ellos se van a ver como la tecnología, cada vez más

pequeña, más fiable y buscando estar al alcance del mayornúmero de usuarios, encuentra las formas de limitar losmúltiples inconvenientes de la sordera.

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Dos profesionales de la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos, de vasta experiencia y profundos conoci-mientos en el campo de los audífonos han tomado esta tarea.Son ellas la fonoaudióloga Nilda Villanueva de Sanz y

la licenciada Fabiana Ulariaga. La primera nos muestra en“Tecnología inalámbrica en audífonos” que la tecnologíaBluetooth puede ser utilizada para transmitir señales deaudio al audífono y a través del NFMI permitir la cone-xión inalámbrica con dispositivos electrónicos y entre lospropios audífonos.La Lic. Fabiana Ulariaga nos relata las “Adaptaciones

abiertas” en Audioprótesis. En este capítulo podemos verque pueden serles útiles a personas con pérdidas auditivasleves, con pérdidas auditivas leves a moderadas en frecuen-cias agudas y a personas con hipoacusia provocada por elruido. Y las ventajas que devienen del uso de las adapta-ciones abiertas tales como la disminución del efecto oclu-sión y mejor calidad de sonido de la propia voz, la mejorinteligibilidad del habla en ruido con una mejor localiza-ción, mejor apariencia cosmética, menor acumulación decerumen y fácil colocación, entre otras.Mi agradecimiento a ambas por su encomiable esfuerzo.

Es nuestro deseo de siempre que estos nuevos capítulos lessean de utilidad a los profesionales que se dedican a estetema y que, a través de ellos, lleguen hacia el destino final:mejorar la calidad de vida de las personas con sordera.

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Tecnología inalámbrica en audífonosFlga. Nilda Villanueva de Sanz

La tecnología inalámbrica se ha usado durante años parapermitir que determinadas señales acústicas que tienen unacceso limitado para el usuario de audífonos sean captadospor los mismos.

•Uso de la bobina inductiva: captura la salida acústicadel teléfono. Patentado en 1937 por Joseph Poliakoffcomo “Sistema de comunicación por inducción magné-tica”, implementado por British Multitone Hearing en1938. También se ha utilizado como lazo de unión delotoamplífono con los sistemas FM o con los dispositivosde ayuda para la audición (ADLs: Assistive Listenning Devices): sistema de aro magnético, amplificadores tele-fónicos, etc. Es la primera aplicación de la tecnología inalámbrica en audífonos.

• Sistema de Frecuencia Modulada (FM): la falta de inteligibilidad del habla a distancia, alteradas por el ruidodel medio ambiente y la reverberación de la sala, se ha solucionado con la aparición de estos equipos a partir de1960, con muy poca aceptación en los adultos (promediode un Sist. FM por cada 200 adultos).

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Tecnología inalámbrica en la actualidad

Existen 2 sistemas de transmisión inalámbrica de la señalcon múltiples aplicaciones: Bluetooth y Wi-Fi, que operancon la misma frecuencia de radio (Rango 2.45 GHz).

• Bluetooth: diseñado para la comunicación entre dispo-sitivos digitales que están cercanos.

•Wi-Fi: originalmente creado para un área que trabaja enred, es más potente que el Bluetooth y cubre un rangomayor.

Bluetooth: toma la señal del teléfono celular y estéreospersonales, la cual transmite al audífono, utilizando ondasde frecuencia modulada. Difiere de los Sistemas FM enun aspecto básico: Bluetooth emplea FM digital donde losSistemas FM han utilizado frecuencia modulada analó-gica.

Los dispositivos equipados con Bluetooth se comunicanen forma inalámbrica a través de redes de área corporal de

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de estos dos sistemas de transmisión, latecnología Bluetooth puede ser utili-zada para transmitir señales de audio alaudífono.

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corto alcance, que se establecen automáticamente cuandodos equipos con Bluetooth han realizado una conexión yse encuentran en el mismo rango.

Dos dispositivos con Bluetooth establecen una comunica-ción en un proceso de dos pasos:

La implementación de la tecnología Bluetooth en audí-fonos presenta dos serias barreras que limitan su uso:

• Consumen una cantidad considerable de energía.

• Son muy grandes para adaptar en audífonos, especial-mente en los intracanales.

La única opción es tener la señal digital Bluetooth al prin-cipio y el audífono al final, por lo tanto la señal digital delBluetooth estará disponible para el usuario a través de accesorios externos donde se alojará el Receptor-TransmisorBluetooth (una interfaz).

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• aparear: procedimiento que crea un en-lace privado entre dos dispositivos paraasegurar que exista una comunicaciónentre ellos.• conectar: permite que los equipos apa-reados transfieran realmente la infor-mación.

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La información llega vía Bluetooth a la interfaz (fig. 1) yésta la transmite al audífono a través de una conexión eléc-trica, inductiva, de frecuencia modulada o por una trans-misión realmente inalámbrica.

Fig. 1. Transmisión de las señales de audio a través de la interfaz

Se detallan a continuación las diferentes opciones que sehan desarrollado:1. El Receptor Bluetooth toma la señal, la convierte enuna señal magnética y un collar inductor (neckloop) lotransmite a la bobina inductiva del audífono (fig. 2).

Fig. 2. Transmisión de las señales de audio a través del collar inductor

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INTERFAZ


2. El Receptor Bluetooth se encuentra alojado en un adap-tador que se acopla a la salida de audio (DAI) del audífono(fig. 3 y 4).

Fig. 3. Receptor Bluetooth acoplado a la entrada directa de audio

Fig. 4. Receptor Bluetooth acoplado a la entrada directa de audio

En estos casos el receptor Bluetooth se acopla directa-mente al audífono, requiere su propia fuente de energía(comúnmente recargable) y sólo puede utilizarse en mo-delos retroauriculares.

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3. El Receptor Bluetooth toma la señal, ésta se convierteen una señal de FM analógica que es captada por un receptor FM acoplado a la salida de audio (DAI) del au-dífono (fig. 5).

Fig. 5. Conversión de la señal FM digital a FM analógica en Receptor Bluetooth

y captación a través del Receptor FM acoplado al audífono

4. Opción totalmente digital con el uso del NFMI(Campo Cercano de Inducción Magnética Modulada),que no sólo permite la comunicación con teléfonos celu-lares o estéreos personales, sino también establece una comunicación entre los audífonos para lograr en algunoscasos un procesamiento binaural de la señal.

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RECEPTOR BLUETOOTH RECEPTOR FM ACOPLADO AL AUDÍFONO

la única opción que permite la conexióninalámbrica con dispositivos electróni-cos y entre los propios audífonos es laque utiliza NFMI.

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NFMI (Campo Cercano de Inducción Magnética Modulada)

Es una técnica de trasmisión inalámbrica de corto rango.Tiene un ancho de banda (corrientemente 120 Kbits) suficiente para llevar una buena calidad y alto contenidode datos de la señal de audio. El consumo es menor que eldel Bluetooth.

En un producto de una marca líder, el receptor-transmisorNFMI es implementado en el circuito integrado del audífono, y por su reducido tamaño puede adaptarse enun modelo intracanal.

Aunque la transmisión es magnética es diferente a la de labobina inductiva. En el NFMI el campo magnético es generado por una frecuencia digitalmente modulada. Esnecesario un circuito receptor para desmodular la señal,recobrando la información digital que será guardada o entregada como señal acústica.

El consumo es muy bajo, sólo un 15 % más que los audí-fonos digitales actuales.

La comunicación tiene dos caminos, lo cual significa quela unidad NFMI puede actuar como receptor y transmisor.La desventaja es que cubre distancias muy cortas, pocomás que un metro.

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Desde que el NFMI ha sido integrado dentro de los audí-fonos, es posible agregar características de comunicaciónde audífono a audífono. Esto permite tener dos audífonoscoordinados, sincronizados y un procesamiento binaural.

En la figura 6 se observa como las señales Bluetooth llegana la interfaz donde se convierte en una señal NFMI y latransmite a los audífonos (la distancia debe mantenersedentro de un área corporal corta). Además existe conexióninalámbrica entre ambos otoamplífonos (pues poseen ensus circuitos integrados un receptor-transmisor NFMI).

Fig. 6. Zona de recepción óptima para la transmisión de señales con dispositi-

vos que poseen NFMI

Como se explicó anteriormente, el NFMI (Campo Cer-cano de Inducción Magnética Modulada) permite la

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comunicación entre los audífonos logrando un verdaderoprocesamiento binaural de la señal, es decir, dos audífonosque trabajan en forma coordinada y sincronizada.

Existe una correlación muy clara entre la velocidad de comunicación de los audífonos y su rendimiento (cada sis-tema necesita para actuar determinada rapidez):

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Coordinación de los ajustes del control de volumeny de cambios de programa para una mayor comodi-dad (si se modifica el volumen o programa de un audífono, el cambio también se registrará en el otroaudífono).

Sincronización de los cambios de estado que afectana las funciones automáticas y adaptativas de los au-dífonos, como direccionalidad, reducción de ruido,cancelación de feedback, para lograr un rendimientomás eficiente y equilibrado.

Procesamiento binaural que correlaciona diversosparámetros de acción rápida como la compresión,para mantener una perspectiva estereofónica ade-cuada, mejorar la localización y estabilidad de los sonidos en situaciones muy cambiantes.

Transmisión de señal inalámbrica en tiempo real aambos audífonos, desde distintos dispositivos elec-trónicos como teléfonos celulares y estéreos persona-les de alta calidad.

LENTA

RAPIDA


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Procesamiento binauralA continuación se podrá observar de qué manera los dife-rentes sistemas trabajan de forma sincronizada para brin-dar un verdadero procesamiento binaural:

Emparejar señales de entradaUna de las consecuencias más desafortunadas de la ampli-ficación es que puede disminuir la capacidad de localiza-ción (Byrne, Sinclair y Noble, 1998; Van de Bogaert y col,2006).

Los sistemas adaptables al entorno como la direccionalidady la compresión pueden distorsionar las señales que favo-recen la localización. El desajuste se produce porque estossistemas están diseñados para optimizar la señal que llegaa cada oído. Como es sabido la cabeza crea diferencias espectrales entre los oídos según de dónde llegue el sonido,las cuales son esenciales para la localización. En audífonos que trabajan en forma coordinada y sincro-nizada, se compara las señales que llegan a ambos audífo-nos y la respuesta del sistema de compresión se ajusta paramantener una diferencia espectral precisa en las frecuenciasagudas .

El panel superior de la figura 7 muestra el espectro de unsonido de banda ancha medido en los conductos auditivosexternos de un Maniquí Kemar, presentado a 45 º a la derecha del punto medio entre ambos oídos.


La línea superior representa el oído más próximo a lafuente sonora y la inferior al más alejado. Pueden obser-varse las diferencias de nivel presentes de forma natural enel rango de frecuencias agudas por encima de los 4000 Hz(superiores a 15 dB).

El panel central muestra los niveles espectrales procesadospor dos audífonos no lineales que trabajan en forma independiente, donde se han reducido considerablementelas diferencias de espectro en las frecuencias agudas.

El panel inferior presenta la misma situación pero proce-sado por un sistema de audífonos donde existe la sincro-nización binaural, donde las diferencias espectralespresentes en las frecuencias agudas se mantienen en formamás natural.

También en la figura 7 puede apreciarse el funcionamientode los sistemas de compresión en sistemas independientes(panel central): el nivel de entrada en el lado izquierdo esmenor que en el lado derecho, por lo que la ganancia enel lado izquierdo debe ser mayor que en el derecho. Sinembargo, cuando las señales de entrada llegan a un sistemabinaural (panel inferior), la información se mantienemucho mejor, facilitando la localización espacial.

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Fig. 7. Diferencias en el emparejamiento de señales de entrada en un equipa-miento con audífonos que trabajan en forma independiente y con uno que lo

hace de manera sincronizada

Cancelación de feedback binauralEl sistema de cancelación dinámica de feedback (CDF)emplea detectores que funcionan en forma combinada,permitiendo realizar una detección más precisa de la retroalimentación acústica, evitando los “falsos positivos”y los fallos típicos de los sistemas convencionales de can-celación dinámica de feedback.

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Si ambos dispositivos detectan simultáneamente variasseñales de feedback con características espectrales similares, el sistema binaural no registra las señalescomo feedback sino como señales externas y se inte-rrumpe el proceso de cancelación por resultar innece-sario, lo que brinda una calidad superior del sonido,especialmente al escuchar música.

Compara las señales potenciales de feedback que llegan acada oído antes de iniciar la cancelación.

Figura 8. Funcionamiento de la CDF en audífonos no lineales que trabajan enforma independiente

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Figura 9. Funcionamiento de la CDF en audífonos que tienen un procesa-miento binaural

Direccionalidad Adaptativa MultibandaCuando uno de los audífonos se encuentra próximo alumbral del modo direccional, puede pasar a otro modoque no implique una gran discrepancia con la escena sonora. Los datos procedentes del audífono opuesto pue-den confirmar que la direccionalidad es ventajosa para esasituación y hacer que el otoamplífono permanezca enmodo direccional.

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DECISIÓNBINAURAL


En las figuras 10 y 11 puede observarse cómo funciona ladireccionalidad en un equipamiento con audífonos digi-tales no lineales independientes y cómo lo hace un sistemaque trabaja en forma sincronizada.

Fig. 10. Direccionalidad Adaptativa Multibanda en equipamiento independiente

Fig. 11. Direccionalidad Adaptativa Multibanda trabajando en forma sincronizada.

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Conclusiones

Los fabricantes de audífonos manifiestan que durante añostodo equipamiento binaural no ha sido tal. Se ha estadoadaptando audífonos en forma bilateral, pues cada oto-amplífono por separado toma la determinación de cómoactuar ante diferentes situaciones del entorno. Para lograrla binauralidad se debe intercambiar información para per-mitir la correlación en tiempo real de los parámetros delsonido, la sincronización inteligente de las propiedades digitales de avanzada y la coordinación de los comandos(volumen y programas).

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la incorporación del NFMI (campo cer-cano de inducción magnética modulada)posibilita un verdadero procesamientobinaural (por primera vez en el campo dela amplificación) ya que mejora la recep-ción de las señales, ofreciendo una per-cepción única y precisa a partir de lasseñales recibidas en ambos audífonos.

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Adaptaciones abiertas (Open Fitting) Lic. Fga. Fabiana Ulariaga

Los avances tecnológicos permiten a los audiólogos acercarsoluciones a las personas que padecen hipoacusia y soncandidatos al uso de audífonos.

Un ejemplo eran los pacientes con pérdidas auditivasleves y/o con audiogramas con caída muy pronunciadaen frecuencias agudas a partir de 1000 Hz, ya que si bieneran candidatos al uso de audífonos, se obtenían resultadospoco satisfactorios con los mismos.

• Las personas con pérdidas auditivas leves tienen una me-moria auditiva muy reciente de lo que es una buena audi-ción y poca o ninguna experiencia con amplificación.

• Las personas que mantienen la capacidad íntegra de per-cibir los sonidos graves y medios pero con caídas abruptas

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no todas las pérdidas auditivas son igua-les, y siempre existieron casos de equi-pamientos muy dificultosos, verdaderosdesafíos para los profesionales.

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en frecuencias agudas tienen dificultad para entender sonidos de frecuencia aguda como “S”, “T” y “F” perono tienen problemas con los sonidos vocálicos.

Quejas más comunes

• Necesitan disminuir al máximo el efecto oclusión pro-vocado por los moldes y carcasas aún con amplias ventila-ciones.• La amplificación y el molde o carcasa provoca que la pro-pia voz tenga un efecto artificial, suene hueca y apagadacomo hablando dentro de un barril.• Aumentan los sonidos internos de masticación y deglu-ción, lo que dificulta la inteligibilidad de la palabra de uninterlocutor durante una cena.

Durante la vocalización se produce una energía de con-ducción ósea como resultante de la vibración de la man-díbula y de los tejidos suaves situados cerca del CAE.

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estas personas en situaciones tranquilaspueden seguir una conversación pero enambientes ruidosos necesitan amplifica-ción para satisfacer su comunicación.esa amplificación estará dada por losaudífonos, pero con el uso de ellos apa-recen las quejas.

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Esta energía causa la vibración de las paredes cartilaginosasdel conducto que se transmite al volumen del aire delCAE. Normalmente esta energía sonora escapa a través delCAE abierto y la percepción de sonoridad es normal (fig. 1).

Fig 1. Energía sonora que escapa a través del CAE sin ocluir

Pero cuando se ocluye el CAE con un molde o carcasa,mucha de esa energía es atrapada, y como consecuenciade ello:1. se produce un incremento significativo en el nivel depresión sonora en las frecuencias graves para los sonidosgenerados dentro del cuerpo.

2. dicho sonido se dirige al tímpano y se transmite al oídointerno a través del mecanismo conductivo (fig. 2).

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Fig 2. Energía sonora atrapada en el conducto auditivo externo ocluido

La magnitud del efecto oclusión varía según los individuosa causa del tamaño y forma de la cabeza, propiedades físi-cas del CAE, características del molde, tipo y grado dela hipoacusia, espectro acústico de la voz, etc.

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el incremento del nivel de presión so-nora en las frecuencias graves puede al-canzar los 20-30 db en relación a lacondición de oído abierto (Wimmer, 1.986;Mueller y colab, 1.996; Hansen, 1.997).

{y el pico de oclusión se centra por lo ge-neral entre 200 y 500 hz, pudiendo lle-gar a veces hasta los 1.000 Hz (MacKenzie, Mueller, Rickett y Konkle,2004). la molestia puede provocar el re-chazo absoluto al uso de audífonos.

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Muchos fabricantes de audífonos se han enfocado a estepúblico como los reales candidatos al uso de las Adapta-ciones Abiertas.

• Personas con pérdidas auditivas leves.• Personas con pérdidas auditivas leves a moderadas en frecuencias agudas.• Personas con hipoacusias provocadas por ruido.

Ejemplo de rango de adaptación recomendado paraAdaptaciones Abiertas. (fig. 3)

Fig. 3. Ejemplo de rango de adaptación recomendado para Adaptaciones Abiertas

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10

0

-10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120125 Hz 250 500 1000 2000 4000 8000

dB HL


Anteriormente se utilizaban dos líneas para enfrentar lasquejas de los pacientes en relación al efecto oclusión:

1. Moldes y carcasas profundas ubicadas cerca de la por-ción ósea del canal auditivo que hacen posible minimizarlas vibraciones cartilaginosas.2. Ventilaciones de diámetro grande y moldes IROS quepermiten que las frecuencias graves y los sonidos generadospor el paciente se escapen del CAE.

En la actualidad surge el principal desafío de las adapta-ciones abiertas que es el tratamiento del feedback acústicoque aparece con la ganancia de las frecuencias agudas y lasventilaciones grandes. Para ello es necesario contar con circuitos de cancelación de feedback, que ha tenido grandesarrollo con la tecnología digital (fig. 4).

Fig. 4. Eliminación digital del feedback por cancelación de fase

Las empresas más importantes de audífonos desarrollaronlas Adaptaciones Abiertas en equipos de tecnología digital,tanto en modelos BTE (retroauriculares) como RITE (receptor en el oído).

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Modelos BTESon audífonos digitales modelos mini BTE, de pequeñotamaño que permiten ser colocados detrás de la oreja y enforma muy disimulada.

Un minitubo fino, estéticamente discreto y transparentese inserta dentro del canal auditivo con un domo o conode diferentes tamaños según las dimensiones del CAE delpaciente y el nivel de pérdida auditiva (Open o Plus), loque permite mantener el canal abierto, eliminando la oclu-sión y la sensación física de tener un molde en el oído, ysiendo también una buena opción para personas que acu-mulan gran cantidad de cerumen (fig. 5).

Fig. 5. Tipos de domos o conos

Además los audífonos digitales que pueden ser ajustadoscon adaptaciones abiertas tienen un efectivo sistema decancelación de feedback, que permite mayores ventilacio-nes que las habituales favoreciendo la disminución delefecto oclusión (fig. 6).

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CONO OPEN CONO PLUS


Fig.6. Audífono BTE con adaptación abierta

Modelos RITERITE: Receiver In The Ear: Auricular en el oído.

Más que un audífono es un AudioChip digital. Permitecubrir las diferentes pérdidas auditivas sin renunciar a laestética ni a la miniaturizació (fig. 7 y 8).

Fig. 7. Audífono Rite

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TUBO DE SONIDO

CONO

AURICULAR

AUDIFONO

HILO DE SUJECION

HILO DE SUJECION

AMPLIFICADOR

TUBO DE SONIDO

CONO O DOMO


Fig. 8. Audífono Rite

Se complementa con el minitubo fino, discreto y transpa-rente y con los domos o conos (Open, Plus o Power) quecubren el auricular que se inserta en el CAE.

También se pueden confeccionar micro moldes con dife-rentes diámetros de ventilaciones.

Tipos de inserciones

• Domo o Cono Open: Se presentan en diferentes tama-ños, adecuados para pérdidas auditivas en las frecuenciasagudas evitando el efecto oclusión.Los sonidos no amplificados de frecuencias graves puedenentrar libremente por los conos abiertos, lo que compensala ausencia de ganancia de las mismas. (fig. 9)

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TUBO DE SONIDO

AURICULARY MICROMOLDE

AMPLIFICADOR


Fig. 9. Domo o Cono Open

• Domo o Cono Plus: Es un cono semicerrado para losque necesitan más loudness. Brinda mayor ganancia enfrecuencias medias y amplía el rango de adaptación en lasaltas frecuencias (fig. 10).

Fig. 10. Domo o Cono Plus

• Domo o Cono Power:Es un cono doble blando que se pre-senta en diferentes tamaños. Para efectuar adaptaciones instan-táneas. Se utiliza para pérdidas auditivas severas con un rangode adaptación de hasta 100 dB en altas frecuencias (Fig. 11).

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Fig.11. Domo o Cono Power

• Micro Molde y Micro Molde Power: Para pérdidas auditivas que se extienden a lo largo de todo el rango defrecuencias. Mejora sujeción en el CAE en pérdidas mediasy en frecuencias agudas. Llevan ventilaciones y el efecto esmás grande que su diámetro real, debido al menor largo,en comparación con ventilaciones realizadas en moldesconvencionales.Puede ser de acrílico transparente o como un molde intracanal en color piel. Para ello es necesario una tomade impresión (Fig. 12).

Fig.12. Micro Moldes para RITE

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MICRO MOLDE MICRO MOLDE POWER


Conclusiones

Ventajas de las Adaptaciones Abiertas• Disminución del efecto oclusión, de los efectos de enmas-caramiento y de la distorsión de las frecuencias graves.• Mejora el sonido de la propia voz.• Mejora la calidad del habla.• Mejora la inteligibilidad del habla en ruido y en situa-ciones tranquilas.• Mejora la apariencia cosmética.• Mejora la localización del sonido.• Mejora en el uso del teléfono.• Menor acumulación de cerumen en el CAE.• Fácil colocación y uso para los pacientes.

Desventajas de las Adaptaciones Abiertas• Menor duración de la pila.• Mantenimiento costoso en la renovación periódica delos tubos (cada 2 meses) y conos (cada mes).• El rango de amplificación no es lo suficientemente extenso para compensar las pérdidas auditivas de modoadecuado, cuando éstas son mayores a un grado moderadode pérdida.• Si en una adaptación abierta se alcanzan los límites deganancia máxima del sistema, no queda reserva de ganan-cia en caso de que la pérdida auditiva se incremente conel tiempo.

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Lic. Fabiana Ulariagalicenciada fonoaudiólogaEncargada del área AudiologíaAdultos de la MAH.

Nilda Villanueva de SanzfonoaudiólogaSubjefa de Fonoaudiologíade la MAH.

MUTUALIDADARGENTINA DE HIPOACÚSICOS

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