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Urologìa GeriatricaTRANSCRIPT
HIPERPLASIA PROSTATICA
OBSTRUCTIVA
Dr. GUSTAVO ENRIQUE ALFARO MARTINEZ
Médico y Cirujano - Urólogo
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Es el tumor benigno más común en los varones.
Existe en el 50 % de los varones a los 60 años de edad y en el 90 % de los que llegan a los 85 años.
Exige presencia de andrógenos y edad avanzada.
La HPB progresiva puede conducir a retención urinaria aguda, insuficiencia renal crónica, infección del tracto urinario y cálculos vesicales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se deben a obstrucción mecánica de la
evacuación de la orina.
Un componente dinámico que depende del tono
del músculo liso en la próstata y el cuello vesical
y que posee carácter secundario a las
contracciones irritativas no inhibidas de la
vejiga.
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Symptom Scoring Index de la American Urological Association (AUA), válido y fiable para cuantificar los síntomas de HPB y evaluar la respuesta al tratamiento
Se emplea inicialmente para cuantificar los
síntomas del paciente y después para vigilar la respuesta a la terapia
De acuerdo con la puntuación total obtenida:
leve (0-7), moderada (8-18) o intensa (19-35).
ETIOLOGIA
Se requieren dos factores para que se presente la HPB:
1. La presencia de DIHIDROTESTOSTERONA (DHT)
2. Envejecimiento
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS
SINTOMAS OBSTRUCTIVOS
Disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario
Retardo en el inicio de la micción
Intermitencia: el detrusor es incapaz de mantener la presión hasta el final de la micción
Goteo terminal
Vaciamiento incompleto
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS
SINTOMAS IRRITATIVOS
Nicturia Urgencia miccional
Incontinencia de Urgencia o por rebozamiento El vaciamiento incompleto en cada micción = intervalos
más breves entre ellas Próstata grande = respuesta de vaciamiento con mayor
frecuencia
Dolor y Ardor
Hematuria macro o microscópica
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS
Síntomas obstructivos son comunes cuando la
próstata está muy crecida
Predominio de síntomas irritativos sugiere
disfunción de la micción distinta de HPB
Incontinencia en enfermedad avanzada por la
cantidad de residuo se debilita el esfínter
FISIOPATOLOGIA DE LOS SINTOMAS
Estasis de orina en los uréteres
Dilatación del uréter y pelvis daña la función renal
Infección ascendente y pielonefritis
Retención urinaria: por tamaño, infarto prostático, bajas temperaturas, alcohol, psicotrópicos
RETENCION URINARIA
EXAMENES IMPORTANTES
Antígeno Prostático Específico
Tacto Rectal
Ultrasonido
Transabdominal
Transrectal
FLUJOMETRIA URINARIA Y ORINA RESIDUAL
Flujo urinario representativo, el paciente debe expulsar entre 125 – 150 ml de orina
La velocidad debe determinarse en dos ocasiones
Velocidad máxima: 20 ml/sg
Velocidad promedio: 12 ml/sg
FLUJOMETRIA URINARIA Y ORINA RESIDUAL
La medición de orina residual se hace con ecografía o cateterización
Volúmenes mayores de 150 ml se
consideren de importancia ya que
representan un tercio del volumen vesical
normal
ULTRASONOGRAFIA
Resección trasuretral o láser para
glándulas menores de 60 gr.
Prostatectomía abierta para más de 60 gr.
Útil para medir el volumen vesical y
prostático, así como la orina residual.
ULTRASONOGRAFIA
Ecografía transabdominal Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia el crecimiento prostático en la base de la misma bien delimitado
ULTRASONOGRAFÍA
Transrectal Transabdominal
ULTRASONOGRAFIA
Ecografía transabdominal - Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia la presencia de una imagen circular que corresponde al globo de una sonda vesical
ULTRASONOGRAFIA
Ecografía transabdominal - Proyección sagital - Tras la ventana ecográfica que proporciona la vejiga se aprecia el crecimiento prostático en la base de la misma bien con un lóbulo medio muy destacado
USGTRP
URETROCISTOSCOPIA
No se recomienda como prueba para determinar la necesidad de tratamiento
Esta indicada en antecedentes de hematuria, estenosis, lesión uretral o cirugía previa de vías urinarias bajas
Cuando hay necesidad de cirugía es útil por:
1. Localiza orificios ureterales previniendo lesiones 2. Valora capacidad, trabeculaciones y divertículos
3. Detecta cálculos o cáncer vesical
No se recomienda como prueba para determinar la necesidad de tratamiento
Esta indicada en antecedentes de Hematuria, Estenosis de uretra Lesión uretral Cirugía previa de vías urinarias bajas
Cuando hay necesidad de cirugía es útil por: Localiza orificios ureterales previniendo
lesiones Valora capacidad, trabeculaciones y
divertículos Detecta cálculos o cáncer vesical
URETROCISTOSCOPÍA
UROGRAFIA EXCRETORA
Se aprecia elevación del suelo vesical y la presencia de una impronta prostática simétrica y regular
UROGRAFIA EXCRETORA
Se aprecia un
defecto de llenado central y bien limitado en suelo vesical correspondiente a hipertrofia del lóbulo medio
UROGRAFIA EXCRETORA
Se aprecia
elevación del suelo vesical y la presencia de una impronta prostática simétrica y regular
UROGRAFIA EXCRETORA
Vejiga multidiverticular
Hay una pérdida de contornos normales de la pared vesical con múltiples imágenes de evaginaciones que contienen contraste
UROGRAFIA EXCRETORA
Saculaciones rellenas de contraste que simulan cavidades diferentes a la luz vesical
Comprender qué vamos a tratar
Mas específicamente…
Dieta
Puede reducir incidencia
HPO
Hipograsa
Bajas carnes rojas
Hiperproteica
Rica en vegetales
Si el paciente NO se siente enfermo y no se demuestra LUTS importante
Entonces …
DEJEMOSLO EN PAZ
FITOTERAPIA
SAW PALMETTO
SERENOA REPENS
PIGEUM AFRICANUM
TRATAMIENTO HPB ALFABLOQUEADORES
Las propiedades contráctiles del músculo liso prostático son mediadas por adrenoreceptores alfa-1
La relación entre estroma y tejido epitelial es 2:1
Uretra prostática y cuello de vejiga tienen músculo liso que participa en la sintomatología
TRATAMIENTO HPB ALFABLOQUEADORES
Bloqueadores adrenérgicos alfa-1 son
ideales para el tratamiento del
componente dinámico de la obstrucción
en la salida vesical, disminuyendo
resistencias sin afectar la contractilidad del
constrictor.
Alfa Bloqueadores …
Reducen IPSS en 30 a 40%.
Aumentan Qmax en 20 a 25 %.
Corto plazo: El tamaño de próstata no afecta el tratamiento.
Largo plazo: Les va mejor a los que tiene próstatas hasta los 30 a 40 gr.
Velocidad del flujo mejora en un 50%
Mejoría de síntomas va del 35 al 75 %
Efectos colaterales:
Taquicardia
Palpitaciones
Debilidad
Congestión nasal
Eyaculación retrógrada
TRATAMIENTO ALFA-BLOQUEADORES
ANTIANDROGENOS (5 ARIs)
FINASTERIDE
DUTASTERIDE
Bloqueador de la 5-alfa reductasa (5 ARIs)
Disminuye el tamaño prostático y mejora la velocidad del flujo urinario
En 3 años disminución del volumen en 27% y mejora de flujo en 2.3 ml/sg.
Reduce riesgo de Tx.Qx. y RAO
Otras indicaciones de 5 ARIs…
HEMATURIA
Finasteride: indicado en orígen prostático
Dutasteride: No evaluado al mismo nivel, pero se considera que sirve igual.
Mecanismo: Reducción de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
PREVENCIÓN DE SANGRADO EN RTUP.
Datos insuficientes.
¼ mostró reducción del sangrado.
Efectos secundarios…
TRATAMIENTOS COMBINADOS
Alfa Bloqueador + 5 ARIs
AUA: Apropiada y efectiva en pacientes con
LUTS molestos e hipertrofia prostática.
Considerando hipertrofia prostática…
Por eco: Varía en mayores de 25, 30 y 40 gr
Por PSA: Mayor de 1.4 o de 1.5.
Por Tacto rectal.
Alfa Bloqueador + 5 ARIs (Resultados)
1er año: Igual de efectiva que bloqueador alfa, pero más que los 5 ARIs solos.
Después: MTOPS y CombAT demostraron que la combinación es mejor que cada medicamento aislado.
No hay claridad de que sea bueno retirar el bloqueador alfa ni cuándo hacerlo.
Los efectos colaterales también son mayores que en las terapias separadas.
Anticolinérgicos
Opción:
Apropiados y efectivos en los LUTS especialmente irritativos y sin residuos elevados.
Recomendación:
Usarlos con precaución en pacientes con residuos mayores de 250 cc a 300cc.
Anticolinérgicos
Mejores resultados con PSA inferior a 1.3.
Darifenacina.
Fesoterodina
Oxibutinina
Propiverina
Solifenacina
Tolterodina
Trospium.
Combinación Alfa bloqueadores + Anticolinérgicos (Efectos adversos)
Recomendaciones …
Pte. con LUTS sin complicaciones y sin molestias en calidad de vida: No lo trate. Vigílelo.
Pte- con LUTS obstructivos molestos:
Bloqueadores alfa muy indicados principalmente con próstata no muy grande.
5 ARIs, solos o combinados con bloqueadores alfa, previenen progresión de la HPO.
Recomendaciones …
IPDE5 (tadalafil 5 mg diarios) tienen
mejoría sintomática igual que los demás y
se recomiendan en guías europeas.
Si tiene vejiga hiperactiva coexistente:
puede dar anticolinérgicos sin temor a una
obstrucción aguda.
Presencia de retención refractaria
Infección de vías urinarias reincidente
Hematuria importante persistente
Cálculos vesicales
Insuficiencia renal
Indicaciones
Tratamiento Quirúrgico
RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA
PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Old Man (Rubens)
GRACIAS
“caras vemos, próstatas no sabemos…”
(Anónimo)