IntroducciónLos problemas de salud de la población exigen una constante evaluación de los

métodos y técnicas para obtener el diagnóstico certero.

En odontología, los diagnósticos se basan en criterios personales y la

experiencia clínica del operador, acompañado por elementos auxiliares como,

radiografías, modelos, fotografías, resonancia nuclear magnética, tomografías

computadas y entre ellos las frecuencias del T.E.N.S (Transcutaneous

Electrical Neural Stimulator) de baja frecuencia. Estos elementos son

indispensables coadyuvantes del complejo proceso de identificación del

problema y el plan de tratamiento.

Gracias a las nuevas tecnologías para el diagnóstico por imagen tenemos la

Resonancia Nuclear Magnética y la Tomografía Computada, gracias a ello

podemos determinar las situaciones en que se encuentran estas

articulaciones; que hasta hace poco, solo sospechamos de las situaciones en

que se involucraban a las patologías de la articulación temporo-mandibular.

Con el T.E.N.S. se facilita al profesional una herramienta más para el

diagnóstico y tratamiento articular, accesible y diferencial en comparación con

otras técnicas tradicionales. La principal función de T.E.N.S. permite realizar

diagnósticos articulares, funcionales, musculares, estudios de patrón de

movimientos y cinemática mandibular. Se puede encontrar la D.V. (Dimensión

Vertical) y la (C.N.M) Relación Céntrica Neuro-Muscular real del paciente. Todo

ello, además de las tradicionales terapias paliativas del dolor.

Jorge Alfonso Learreta, Andreas Cristian Durst en 2012 presentaron un artículo

sobre la práctica privada en el cual nos pregunta “¿Qué sabemos hoy acerca

del diagnóstico de las afecciones de la A.T.M.”, es un concepto muy usado en

la odontología actual o moderna, sin embargo en los estudios demuestran que

dichas patologías, se han encontrado en las momias egipcias que presentan

facetas y alteraciones en la cabeza del cóndilo mandibular.

Hipócrates fue el primero en señalar la relación entre la pérdida de las piezas dentarias y las cefaleas. También describe las maniobras destinadas a reducir las luxaciones mandibulares, similares a las que hoy conocemos como maniobras de Nelaton. www.librosenred.com. Hipócrates. Aforismos y sentencias. Libros en Red. www.librosenred.com.Jorge Alfonso Learreta, Andreas Cristian Durst en diciembre 2012 afirma que la

odontología del siglo XXI no puede quedar al margen de éstos cambios y

ajenas a los conceptos que trataremos en este trabajo a fin de aportarle al

odontólogo general una actualización de los conocimientos en esta área, como

así también la utilización de elementos de diagnósticos, inexistentes en los

siglos pasados, nos referimos a la Resonancia Nuclear Magnética,

Tomografías computadas, Inmunofluorecencia directa e indirecta y los análisis

mapeo genético de HLA (Human Leukocyte Antigens), entre otros, estudios

Laboratoriales, Electromiografía y kinesiógrafo computado.

En la actualidad tenemos varios errores en el diagnóstico de las patologías de

las articulaciones temporo-mandibular, para poder realizar éste diagnóstico

diferencial es importante investigar la etiología, con los diferentes recursos

clínicos y tecnológicos modernos.

Todos estos elementos de ayuda para el diagnóstico nos permiten estudiar,

entender, medir los cambios estructurales de los tejidos blandos y duros, las

infecciones bacterianas, la susceptibilidad genética a las enfermedades

autoinmunes y a la función masticatoria. Es de suma importancia conocer las

herramientas empleadas en el diagnóstico de las patologías de la articulación

temporo-mandibular.

Dra. Ileana Grau León, 1 Dra. Katia Fernández Lima, 2 Dra. Gladys González 3 y Dra. Maritza Osorio Núñez 4 Rev Cubana Estomatol v.42 n.3 Ciudad de La Habana sep.-dic. 2005Realizaron una revisión documental acerca de la epidemiología de las

patologías de la articulación temporo-mandibular (A.T.M.) con el objeto de

actualizar el material existente y ampliar nuestros conocimientos sobre esta

alteración.

Se acepta la idea que el origen de las patologías de la articulación

temporomandibular y las alteraciones del sistema estomatognático es

multifactorial. Estas alteraciones de la A.T.M. afectan en un porcentaje muy

elevado de la población mundial (80%) con una edad media de 34 años y con

una proporción de 3 mujeres por cada hombre, porque las mujeres en edades

comprendidas entre 25 y 35 años presentan patologías de la A.T.M. con más

frecuencia.

Las patologías de la articulación temporo-mandibular hasta hace poco eran

conocidas como “La tierra de nadie” en el ámbito profesional de la ciencia

médica.

J.A. Learreta, J. Beas, A. Bono, en julio-diciembre 1998 sugieren

desprogramar siempre a los pacientes electrónicamente para relajar a los

músculos y poder realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento.

El kinesiógrafo computado, relaciona la mandíbula con el cráneo y permite

registrar los desplazamientos mandibulares con una precisión de una décima

de milímetro. Estos datos son esenciales y sobre las cuales realizaremos

estudios cefalométricos que conforman parte del diagnóstico ortodóncico.

Jankelson, julio-diciembre 1998 ya decía, “…si tratamos a nuestros pacientes

en estas condiciones la patología muscular se perpetuará, sabiendo que

estamos corrigiendo posiciones dentarias que ocasionaran estas patologías

musculares, ¿dejaríamos a los músculos sin tratamiento alguno?

Proposición En base a lo descripto anteriormente este trabajo de revisión bibliográfica

propone como Objetivo:

Profundizar los conocimientos de las Patologías de la A.T.M. Establecer

parámetros para el diagnóstico correcto con medios tecnológicos modernos al

alcances del profesional actual, a través del TENS (Transcutaneous Electrical

Neural Stimulator), Electromiógrafo, Magnetografo, Resonancias, Tomografías,

Radiografías, Estudios Laboratoriales y la Historia clínica.

Aportar la experiencia del autor de este trabajo en la utilización del

magnetografo, electromiografo, t.e.n.s., con la consiguiente interpretación de

los estudios de resonancia nuclear magnética, tomografía y los estudios

laboratoriales.

Revisión bibliográficaMarco Teórico

Fisiología

El estudio de los ciclos masticatorios se inició en los años 1950, los que

describían las trayectorias de las articulaciones, posteriormente se introdujo los

métodos magnetométricos que permitió evaluar eficazmente los ciclos

masticatorios, los cuales su restauración son de vital importancia para el

tratamiento de los desórdenes de la ATM, y en contraparte no son tenidos muy

en cuenta.

Los ciclos masticatorios sanos, presentan la forma de una lágrima, presentando

características y medidas particulares.

Al realizar el ciclo masticatorio, la mandíbula se traslada hacia el lado de no

trabajo con un movimiento curvo. La concavidad se encuentra abierta hacia el

lado de trabajo. Al termina la apertura, la mandíbula se mueve horizontalmente

hacia el lado de trabajo. Al comienzo del cierre, la mandíbula realiza una

curvatura abierta hacia el lado de no trabajo, al llegar cerca de la oclusión

máxima, se mueve hacia el lado de no trabajo para así comenzar un nuevo

ciclo.

Learreta JA, Bono AE, Maffa G, Beas J. 2004. ‘Identificación de patologías articulares por medio del estudio del ciclo masticatorio’. Ortodoncia. Sociedad Argentina de Ortodoncia. Vol.68. no. 135.Las alteraciones oclusales constituyen un factor importante para el desarrollo

de las patologías temporo-mandibulares, sin embargo no es el único factor

desencadenante. En la actual literatura científica se hace referencia a factores

capaces de generar patologías temporo mandibulares. Dicho término es más

apropiado para la referencia a dichas afecciones; La denominación de

patología de la articulación temporo-mandibular implica un diagnóstico

diferencial que hoy en día puede realizarse gracias a los recursos

aparatológicos o tecnológicos de la medicina de alta complejidad. La expresión

de “síndrome disfuncional” alude a aquellas patologías cuyo factor etiológico

aún no se conocen. Al recurrir a la literatura científica, se llegó a encontrar

factores etiológicos de esta patología con diferentes causas: traumáticas,

bacterianas, autoinmunes y dentarias.

Causas traumáticasEn la literatura referente al tema, se encuentran referencias acerca de lesiones ocasionadas por golpes o traumas, de entre los cuales se puede calificar entre directos, los cuales son aplicados sobre la articulación o sobre otras partes de la mandíbula; o indirectos, que son producto del desplazamiento brusco de la mandíbula, produciendo así secuelas en la articulación. Estos traumas pueden producir daños o lesiones en los tejidos duros, en los tejidos blandos o en ambos, las lesiones en los tejidos blandos pueden clasificarse en lesiones de los ligamentos, de disco o de ambos. Se denomina lesión del disco articular a aquellas que implican alteraciones en la estructura del disco. En las lesiones del disco articular, éste puede ser desplazado, perforarse o estallar por la acción de un trauma. Al hablar de disco desplazado, se produce el desplazamiento del disco, de forma temporaria o permanente, por efecto de una lesión o, simplemente, de una distensión de los ligamentos (crónica o aguda, según su duración). Se denomina disco perforado a la lesión del disco articular que permite la interconexión de los compartimientos glenoideo (o superior) y condíleo (o inferior). Esta comunicación puede ser producida por la distensión o por la ruptura de las fibras colágenas constitutivas del disco articular.Por último, llamamos estallido discal a aquellos casos en los que el disco se rompe en más de dos trozos.Lesiones en los ligamentos. Al igual que lo que ocurre con cualquier otra articulación, son los ligamentos los responsables de los desplazamientos del disco articular y de su reubicación. A pesar de ello, durante muchos años se ha relacionado con la luxación anterior del disco articular. Los ligamentos pueden ser entonces distendidos −parcial o totalmente− y amputados por acción de un trauma. Como ya ha sido dicho, esta lesión genera un desplazamiento secundario del disco articular.Lesiones en los tejidos duros. Las lesiones en los tejidos duros abarcan la cabeza de mandíbula, el cuello mandibular o ambos sectores.Lesiones en la cabeza de mandíbula: Pueden presentarse a nivel alto, mediano o bajo dentro de la cabeza de mandíbula, y ser verticales u horizontales.Cuando fracturas como éstas afectan a un niño, pueden generar alteraciones morfológicas en las estructuras articulares, las cuales traerán aparejadas alteraciones funcionales, que hoy pueden ser medidas y evaluadas.Lesiones en el cuello de la mandíbula: este tipo de lesiones son frecuentes. Pueden ser homolaterales o contralaterales respecto de la región del trauma. En algunas oportunidades, en niños, se han podido observar lesiones similares a las denominadas fracturas en tallo verde.Métodos de diagnóstico. Los métodos de elección para el estudio de estas patologías son, sin duda, los estudios por imágenes. A partir de ellos podemos determinar si necesitamos observar las lesiones en los tejidos duros o en los tejidos blandos.

Para los primeros, las técnicas radiológicas actuales nos pueden proporcionar distintas tecnologías, que van desde la simple laminografía hasta las imágenes volumétricas.Las primeras consisten en imágenes obtenidas por los mismos aparatos panorámicos, los cuales –utilizando sus posibilidades tomográficas− nos permiten una imagen fidedigna y confiable de las estructuras de las ATM (o ACM, como la denominan las más modernas escuelas anatómicas). Estas imágenes recuerdan mucho a las obtenidas años atrás por las tomografías lineales, precursoras sin duda de la tomografía computada actual. Por el contrario, las tomografías helicoidales (como por ejemplo Cone Beam) o las volumétricas (como I-Cat) permiten una mayor resolución y una mínima distorsión en las imágenes, asociadas a una menor recepción de la radiación en órganos sensibles, por parte del paciente. Otro recurso derivado de la radiología son las técnicas de densitometría ósea o equipos simuladores de densitometría ósea (como la tecnología One Shot), las que, por primera vez, nos permiten ver y valorar las lesiones del lecho subcondral.Por el contrario, cuando el diagnóstico requiere el análisis de los tejidos blandos, la técnica de elección es la resonancia nuclear magnética, la cual nos permite evaluar no sólo los daños en los tejidos, sino también los procesos inflamatorios o degenerativos19.Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.

Causas bacterianasLas lesiones por causas bacterianas son ampliamente descriptas como punto de origen de artritis y/o artrosis de las articulaciones de todo el cuerpo, por lo tanto también de la articulación temporomandibular.Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.Sarnat26 ya relataba una gran variedad de bacterias capaces de producir patologías en las articulaciones temporomandibulares. En 1999, se presentó el caso de una paciente afectada por una infección de estreptococos beta hemolíticos28. En ese mismo año, Henry determinó la presencia de Chlamydia trachomatis en la articulación craneomandibular.Hoy en día, existen en la literatura gran cantidad de trabajos que relatan la existencia de patologías temporomandibulares causadas por la presencia de bacterias. En el año 2003, se describió la presencia de Staphylococcus aureus, Mycoplasmas genitalium, Mycoplasmas fermentans orales y Streptococcus mitis, entre otros. Todos estos gérmenes producen artropatías monoarticulares o biarticulares que, en muchos casos afectan únicamente a la articulación temporomandibular y, en muchos otros, esta patología sólo representa la expresión local de una infección que se ha vuelto sistémica.Métodos de diagnóstico. Si bien las imágenes siguen siendo el recurso fundamental, deberán ser complementadas con estudios específicos. Sin duda, ellas podrán orientarnos sobre la patología existente, pero serán los análisis de laboratorio los responsables de ratificar o rectificar el diagnóstico presuntivo. Los estudios más comunes son los utilizados para evaluar la existencia de

infecciones por causa de estreptococos beta hemolíticos y Chlamydia trachomatis6.Reacciones serológicas más utilizadas. Las reacciones más utilizadas para la detección del estreptococo beta hemolítico son las de ASTO y Estreptozime, las cuales deben ser solicitadas de forma cuantificada, dada la variedad de conceptos en los denominados valores normales. Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.

Causas autoinmunes

Aunque los factores genéticos no son desencadenantes de las patologías de la

ATM, pueden llegar a ser un terreno desfavorable al momento de la

recuperación de la salud del paciente, Okeson menciona, una vez

desencadenada la patología, está ya no podrá ser detenida con la existencia de

factores de perpetuación.

Learreta JA, Durst AC. 2013. ‘Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones dela ATM’. Rev Asoc Odontol Argent. No. 101. pp. 65-73.

Con la introducción de nuevos métodos diagnósticos como la resonancia

magnética (RM), la tomografía computarizada (TAC) y la gammagrafía ósea, se

ha mejorado la capacidad diagnóstica de la patología articular. A su vez, el

manejo terapéutico de la patología de la ATM se ha convertido en

multidisciplinar, interviniendo médicos, odontólogos, fisioterapeutas y cirujanos

maxilofaciales.

Quijano Blanco Y. 2011. ‘Anatomía clínica de la articulación temporomandibular’. Morfolía. Vol.3. no.4. pp. 31

Tomografía convencional

Puede evaluar todas las zonas de la articulación. Aunque histológicamente las

lesiones son más frecuentes en la porción temporal, la lesión radiológica se

diagnostica con más frecuencia en el cóndilo.

TAC

Se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así como

valoración de cuadros degenerativos óseos. Puede detectar la remodelación de

superficies articulares, con excelentes detalles óseos

TAC-3D

Es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o

mandibular, para valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o

tamaño del injerto. También se utiliza en fracturas de cóndilo.

Resonancia magnética (RMN)

Es la técnica de elección para valorar la disfunción de ATM. También está

indicada para la evaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales

desarrolladas a partir de tejidos blandos

Evaluación de las imágenes de RMN:

- Desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada.

- Reducción discal.

- Morfología de la pars posterior.

- Adaptación o fibrosis de la zona bilaminar.

- Desplazamiento del cóndilo.

- Presencia de exudado.

- Deformidades en fosa-cóndilo

GAMMAGRAFÍA conTc99

Muy sensible para el Dx de hiperplasia condilar, trastornos inflamatorios,

artrítides, y metástasis óseas, aunque no es específica. Puede definir mejor la

extensión de la enfermedad que otras técnica

SPECT (single photon emission computed tomography)

Puede ser útil para descartar enfermedad ósea, investigar la presencia de

patología uni o bilateral, estadiaje de procesos patológicos, control de procesos

reparativos y dolor de origen desconocido.

Quirós P, Monje F, Vázquez E. ‘Diagnóstico de la patología de la articulación temporomandibular ATM’ Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, no. 19, pp. 273-280