Volumen 69, No. 2, marzo-abril 2001

Aterognesis de la arteria gastroepiplica derecha

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edigraphic.com

Cir Ciruj 2001; 69: 53-56

Aterognesis de la arteria gastroepiplica derecha en lapoblacin mexicana

Dr. Arturo Garca-Aranda,* Dra. Gisela Len-Hernndez,**Dr. Elas Jos Jacobo-Valdivieso,** Dr. Rodolfo Snchez-Cisneros***

Resumen

La aterosclerosis se ha convertido en un problema de saludpblica en el mundo occidental y es la causa de 20% de lamortalidad en Estados Unidos por enfermedades cardiovas-culares. Vineber y Miller iniciaron la ciruga para el trata-miento de la enfermedad coronaria en 1951, Kolesov reali-z la primera anastomosis terminolateral a la arterial coro-naria descendente anterior en 1964. Con los procedimientosde revascularizacin subsecuentes, se ha incrementado lasupervivencia de la poblacin y mejor su calidad de vida.Los injertos arteriales tienen los mejores resultados en laciruga de revascularizacin miocrdica. La arteria torcicainterna izquierda (ATII) es hasta el momento actual la mejoreleccin; sin embargo, es necesario encontrar alternativasen los injertos para la revascularizacin miocrdica. Otrasarterias utilizadas han sido: la arteria gastroepiplica dere-cha, arteria epigstrica inferior y arteria radial. La arteriagastroepiplica derecha (AGED), por sus caractersticasmorfolgicas y fisiolgicas, se considera un injerto prome-tedor en estas cirugas a largo plazo.En la actualidad no existe informacin acerca de la ateros-clerosis en la AGED en la poblacin mexicana, situacinque origin este trabajo. La muestra se obtuvo de cadve-res sin patologa cardiovascular, se encontr un promediode dimetro luminal de 1.4 mm con slo 20% de ateroscle-rosis, siendo slo 4% significativa, por lo que esta arteria seconsidera buen hemoducto alternativo.

Palabras clave: aterognesis, arteria gastroepiplica de-recha.

Summary

Atherosclerosis has become a public health problem in theemergency word and it is the source of 20% of mortality inthe US due to cardiovascular diseases. Vineberg and Milleroriginated surgery for coronary heart disease with directimplantation of the internal thoracic artery in the myocardialwall in 1951.Kolesov carried ont the first implantation end-side to thecoronary artery in 1964. Patient survival and quality of lifewere increased with these procedures.Arterial grafts have the best outcomes in coronary bypass.Internal thoracic artery (ITA) is the best choice; however,it is necesary to find other grafts for myocardial revascu-larization. The right gastro-epiploic artery (RGEA) is apromissory alternative graft for its physiologic and mor-phologic features.There is no information concerning RGEA in mexican indi-viduals. This approach was directed to afford informationconcerning right gastro-epiploic artery disease (RGEA) inmexican population.Arteries were obtained from 22 patients whose deaths weredue to non-cardiovascular diseases. The luminal averagediameter was 1.4 mm; only 4% of cases had atherosclero-sis (20%), one significant (4%). This artery is considered asa good alternative graft for myocardial revascularization.

Key words: Atherogenesis, Right gastro-epiploic artery.

Introduccin

La aterosclerosis es una enfermedad de las arterias mus-culares donde la lesin bsica (ateroma o placa fibroadipo-sa), es una placa focal elevada localizada en la capa msinterna del vaso: la ntima, cuya composicin histoqumicaes proliferacin de clulas musculares lisas con acumulacinde fibras y matriz de tejido conectivo, adems de depsitolipoide. En EUA 20% de la mortalidad por enfermedadescardiovasculares se atribuye a la aterosclerosis; son bien co-nocidos como factores de riesgo el tabaquismo, la hiperten-sin arterial y las dislipidemias.

* Mdico Cirujano Cardiovascular adscrito al Hospital General deCuliacn Sinaloa de la SSA.

** Mdico Cirujano adscrito al Servicio de Ciruga Cardiovascular delCentro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE.

*** Jefe de Servicio de Anatoma Patolgica del Centro MdicoNacional 20 de Noviembre ISSSTE.

Solicitud de sobretiros:Dr. Arturo Garca ArandaCentro Mdico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE.Servicio de Ciruga Cardiovascular5o. Piso seccin 3, Av. Flix Cuevas, 540 Colonia del ValleDelegacin Benito Jurez, Cdigo Postal 03229

Recibido para publicacin: 13/03/00.Aceptado para publicacin: 19/04/01.

Ciruga y Cirujanos

Garca-Aranda A y cols.

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La arteria torcica interna ha sido utilizada en la cardio-pata isqumica aun antes que la introduccin de la corona-riografa(7). La era formativa de la revascularizacin mio-crdica inicia en los aos 50, con el procedimiento de Vi-neberg en 1951, consistente en la tunelizacin de la arteriatorcica interna izquierda a la pared miocrdica ventricularizquierda anterior y lateral. Longmire en 1954 report unaserie de endarterectomas coronarias realizadas bajo visindirecta sin derivacin cardiopulmonar; la primera revascu-larizacin miocrdica con anastomosis in situ de la arteriatorcica interna izquierda a la coronaria interventricularanterior se realiz en 1964 por Kolesov. En 1968 Green ycolaboradores realizaron la primera serie de revasculariza-cin con arteria torcica interna, slo un ao despus queFavaloro y Effler (1967) describieran el uso de la vena safe-na invertida como injerto coronario-coronario(3), extendin-dose el uso masivo de puentes venosos por su aparente sim-plicidad y ausencia de conocimientos precisos respecto asu permeabilidad a largo plazo, a pesar de la eficacia indis-cutible de la revascularizacin con ATII que no fue sufi-ciente para vencer la reticencia inicial de la gran mayorade cirujanos cardiacos, aunado a la dificultad tcnica pre-valente para la manipulacin de la ATII.

Los estudios realizados en las series de derivaciones co-ronarias con vena safena han demostrado disminucin im-portante de la permeabilidad de estos hemoductos a 10 aos,por la aparicin rpidamente progresiva y con frecuenciagrave de enfermedad ateromatosa en los injertos venososaortocoronarios, en contraste con la permeabilidad a largoplazo de la ATII que es superior a 90% cuando se usa en laarteria coronaria descendente anterior.

Los resultados satisfactorios de la derivacin arterial co-ronaria con ATII y el incremento numrico de pacientes can-didatos a reoperaciones coronarias han hecho necesaria labsqueda de conductos arteriales alternativos para deriva-cin coronaria(3,4). Los conductos arteriales ms utilizadosson: arteria torcica interna derecha e izquierda, arteria gas-troepiplica derecha, arteria epigstrica inferior y arteria ra-dial, las cuales no tienen la misma estructura histolgica. LaATII tiene la estructura tpica de una arteria elstica con nu-merosas capas de elastina en la media, por lo que las clulasmusculares lisas y la colgena se encuentran dispersas, y lacapa limitante elstica interna posee escasas soluciones decontinuidad. En contraste, la gastroepiplica, epigstrica yradial son de tipo muscular, donde la capa media est msconformada de clulas musculares lisas, por lo tanto, es com-prensible que la afectacin ateromatosa en la capa interna(1a. etapa), por la migracin de clulas musculares a partirde la media, sea rara en la ATI en razn a su estructura els-tica predominante(9).

La AGED parece ser un injerto promisorio como conduc-to alternativo en la revascularizacin miocrdica arterial y

fue utilizado por Bailey y cols. en las fases iniciales; Fitzgi-bbon, Hooper y Maclver la usaron para implantacin mio-crdica tipo Vineberg. Pym y colaboradores fueron los pri-meros en reportar el uso de este vaso para anastomosis coro-naria directa con injerto de arteria gastroepiplica derechain situ a la arteria coronaria derecha y ramas posteriores dela circunfleja(10,11).

Carter utiliz injerto de gastroepiplica derecha in situpara revascularizacin coronaria posterior y Suma, Fukumotoy Takeuchi la han usado como injerto in situ a la arteria des-cendente anterior. La arteria GED ha sido comparada con laATI, encontrndose ligeramente ms aterognica quiz porser ms muscular y con una ntima ms gruesa, aunque elflujo sanguneo es similar en ambos vasos(1,2,4,5).

Uno de los factores ms importantes relacionados con lapermeabilidad de los injertos arteriales es la funcin endote-lial; se ha demostrado que la integridad del endotelio y lacapacidad de las clulas endoteliales de secretar cantidadessuficientes de factor relajante derivado del endotelio y laprostaciclina, son mecanismos celulares que contribuyen ala permeabilidad del injerto(4,6).

El endotelio de la AGED libera una sustancia vasodilata-dora endgena en respuesta a la prostaciclina; muchos vaso-dilatadores dependientes de la integridad del endotelio ejer-cen su efecto relajante en el msculo liso vascular por la pro-duccin del factor relajante del endotelio el cual activa a laenzima guanilato ciclasa y aumenta los niveles de GMPc;esto enfatiza que el endotelio de diferentes reas vascularestiene capacidad funcional de grado variable. Las relajacio-nes vasculares dependientes del endotelio estn mediadas porel xido ntrico dependiente de la arginina.

Aunque la incidencia de la aterosclerosis en la AGED noha sido ampliamente investigada, Larsen y colaboradores ob-servaron que la incidencia en la AGED es menor comparadacon las arterias coronarias.

El grado de aterosclerosis de la AGED se ha clasificadoen 5 grados como se muestra en el cuadro I.

En base a estos reportes y a pesar de que la AGED tieneincidencia discretamente ms elevada de aterosclerosis quela ATI, se cuenta con suficiente evidencia de que tendr bue-na permeabilidad a largo plazo.

Cuadro I. Clasificacin de aterosclerosis

0 = Normal1 = Engrosamiento de la ntima menor de 25% del

dimetro luminal2 = Engrosamiento de la ntima del 25 al 50%3 = Engrosamiento de la ntima mayor de 50%4 = Cambios aterosclerosos con ulceracin y calcificaciones.

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edigraphic.comMetodologa

Este trabajo se realiz para obtener informacin en la po-blacin mexicana sobre la predisposicin a la aterosclerosisy cifras normales sobre los dimetros de la arteria gastroepi-plica derecha.

En un periodo de 10 meses se obtuvieron muestras de arte-ria gastroepiplica derecha en la porcin media de la curvatu-ra mayor gstrica, de 5 mm de longitud, de pacientes mayoresde 40 aos, fallecidos por causas no cardiovasculares porquelas causas de defuncin fueron por muerte violenta o patolo-gas neurolgicas, puesto que las muestras pertenecan a cad-veres de una unidad mdica forense (SEMEFO).

Se realizaron mediciones en milmetros, as como estudiohistopatolgico para valorar cambios aterosclerticos y el gradode estenosis luminal; el parmetro ms fidedigno para valorarla aterosclerosis es el ndice del grosor de la ntima y se obtie-ne mediante la divisin del rea total de la ntima sobre el reade la capa media y el valor normal es de 0 a 28 micrmetros.Se clasific el grado de aterosclerosis de la arteria gastroepi-plica en cinco grados como se muestra en el cuadro I.

Se usaron determinaciones de media, mediana, moda ydesviacin estndar.

Resultados

Se obtuvieron 25 arterias gastroepiplicas de sujetos de45 a 65 aos, fallecidos por causas no cardiovasculares, cuyaedad promedio fue de 50 aos, con desviacin estndar de +7.47, por lo que se aprecia que fue un grupo heterogneo,fue ms frecuente el sexo masculino (64%) con 16 casos.

El dimetro de las arterias gastroepiplicas se muestra enel cuadro II con una media de 1.47 mm con desviacin es-tndar de + 0.33.

Se encontr aterosclerosis en cinco casos, representan-do 20% de la muestra. Tuvieron oclusin cuatro casos de5% de la luz del vaso y un caso con obstruccin de 30%con media de aterosclerosis de 2% y desviacin estndarde + 6.12 (Figuras 1 y 2). Se calcularon las correlacionesentre el dimetro de la arteria y la edad del sujeto con elcoeficiente de Pearson, reportndose una r de 0.94 (sin co-

rrelacin); se busc la misma correlacin entre el dimetroy el selo, independientes una del otro con una r de 0.66,adems de no existir correlacin entre la aterosclerosis y laedad, con una r de 0.02.

Discusin

La arteria gastroepiplica derecha (AGED) est conside-rada como un injerto adecuado para la revascularizacin delmiocardio, con buena permeabilidad a mediano plazo, muysemejante a la arteria torcica interna (ATI). La AGED seutiliza en pacientes jvenes con hiperlipidemia o cuando nohay otros injertos disponibles por ciruga previa(7,8).

Cuadro II. Dimetro de las arterias gastroepiplicas

Dimetro Frecuencia Porcentaje

1.0 mm 5 201.2 mm 2 81.5 mm 12 522.0 mm 5 20

Figura 2. Micrografa de corte longitudinal de la arteria gas-troepiplica derecha, que muestra engrosamiento de la nti-ma. (Tincin de Verhoeff para fibras elsticas 63x).

Figura 1. Micrografa de corte longitudinal de la arteria gas-troepiplica derecha, con luz permeable. En la parte luminalsuperior se observa la ntima normal y en la inferior hayengrosamiento leve. (Tincin tricrmica de Mason 160x).

Ciruga y Cirujanos

Garca-Aranda A y cols.

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La AGED y la ATI presentan algunas similitudes fisiol-gicas y de flujo, sin embargo, la AGED es ms susceptible ala aterosclerosis y mucho ms reactiva que la ATI.

El dimetro de la AGED se ha descrito de ms de 2 mmen poblacin norteamericana(1), siendo su dimetro mnimopara emplearla como hemoducto, de 1 mm(6), sin embargoen la poblacin mexicana no existen estudios que describanlas caractersticas morfolgicas de la AGED en cuanto a sudimetro y grado de aterosclerosis de la luz, aunque la expe-riencia ha demostrado la caracterstica de menores dimen-siones de los vasos arteriales tanto coronarios como de he-moductos arteriales en nuestra poblacin.

Este estudio se realiz para generar informacin acerca deestas caractersticas en nuestra poblacin, estudindose 25 ar-terias gastroepiplicas con un promedio de dimetro de 1.47mm y bajo porcentaje de aterosclerosis. De acuerdo a lo ante-rior, se obtuvo un registro de dimetros adecuados para reali-zar anastomosis aunque ninguna arteria present dimetros de2 mm o ms comparado con lo reportado en la literatura sajo-na e hind(1,6,9,17), sin embargo y pese a lo corto de la seriepreliminar, se concluyo que la AGED es adecuada para usarsecomo hemoducto arterial alterno en la revascularizacin mio-crdica en la poblacin mexicana al correlacionarse los di-metros obtenidos con el rea de superficie corporal.

El uso juicioso de alguno o varios injertos arteriales, hacefactible que todas las reas cardiacas sean beneficiadas conla revascularizacin arterial total y que llegar a ser la opera-cin de eleccin(11,12,19,20).

La literatura reporta que aun con el uso de AGED, pue-den realizarse otras operaciones abdominales sin eventuali-dades tales como muertes tempranas o procesos infecciosostales como la mediastinitis(13,16).

En arterias coronarias de pequeo calibre, presencia devaricosidades del sistema venoso o revascularizaciones mio-crdicas subsecuentes sin coronarias pequeas, se ha consi-derado como indicacin primaria la revascularizacin mul-tiarterial(14,15). Los resultados a largo plazo con el uso deATI han demostrado que las complicaciones ateromatosasson raras que presenta un porcentaje de permeabilidad ele-vado e incremento en la supervivencia del paciente, lo cualestimula al grupo mdico quirrgico a utilizar injertos arte-riales con mayor frecuencia en el futuro(18).

El presente estudio es fase preliminar de investigacin deaterognesis de este vaso, lo que explica que el nmero decadveres parezca insuficiente y en la fase subsecuente seanexarn especmenes con factores de riesgo aterognico enquienes se espera mayor incidencia de afeccin aterosclerti-ca en este vaso, aunque los dimetros arteriales podran novariar por las caractersticas etnogrficas de nuestra poblacin.

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