Sempre, el pacient primer

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Atencion Inicial del paciente

Politraumatico con sospecha

de lesión medular en el HUVH

Alejandro Candela

Noviembre 2016

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Objetivos

Prevenir y tratar las lesiones con riesgo inminente de

muerte.

Tomar las medidas adecuadas en cuanto a la

mobilización del paciente para impedir el aumento de la

lesión por inestabilidad de la columna.

Evitar la lesión medular secundaria producida por

perturbaciones sistémicas como la hipoxemia, la

hipotensión y/o la anemia. Diagnosticar lesiones

asociadas.

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Lesiones asociadas

60% de lesionados medulares tienen otra lesión

Entre el 25-50% asociadas a TCE

Un 5-10% TCE se asocian a lesión cervical.

El 30% de pacientes con traumatismo abdominal y/o

torácico con perdidas hemorrágicas importantes van

acompañados de lesión en la columna.

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Activación Equipo de Atencion al

Politraumático

Pacientes con sospecha de LMAT.

a) Procedentes del lugar del accidente

Activación con código PPT de prioridad 1

b) Traslado de otro Hospital , tras atención inicial, por

una lesión original con compromiso vital ya estabilizada,

o no sospecha previa de lesión medular

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Transfer Comunicativo

Presentación

Prioridad ( PPT)

Parametros Vitales

Paciente : Antecedentes

Descripción Accidente

Afectación Lesional

Valoración Primaria/ Secundaria

Atención Médica y resultados

Alertas

Documentación

Acompañantes

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Inmobilizacion Estricta

Alteración del Nivel de conciencia.

Hipotensión no explicada

Incapacidad para comunicarse

Intoxicación

Dolor en columna

Lesiones con dolor intenso que puedan actuar como

distractores.(Traumatismo craneales, faciales, toracicos

y/o Abdominales graves)

Deficit neurologico motor o sensitivo.

Antecedentes : Cirugia de columna, espondilosis cervical,

paralisis cerebral, demencia, Alzheimer ...

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Transfer Fisico

Camilla del Hospital con tabla espinal

Lider Unico con instrucciones claras

Camillas bien alineadas ( Sem y Hospital)

Transfer sin deshacer el vacio del colchón

Retirada del dispositivo SEM con la tecnica del puente

lateral ( Bandeja).

Vigilancia continua de los elementos de monitorización,

tubo endotraqueal, y accesos vasculares.

Informe escrito de la asistencia

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Tecnica del puente lateral o Bandeja

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Valoración Primaria y Reanimación.

Identificar y tratar los compromisos vitales de forma reglada,

aplicando el algoritmo ABCDE de todo paciente politraumático.

La misma que en cualquier nivel asistencial.

Insistiendo en algunos puntos

A) Via Aerea y control cervical:

Valoración de la permeabilidad de la vía aerea.

Administración de oxigeno en via aerea permeable.

Si precisa, permeabilizar la via aerea, IOT.

Estabilización Bimanual de la columna cervical

Si paciente intubado monitorización entidal CO2

Collarin cervical y bloques laterales ( verificar )

Revisar dispositivos supraglóticos y sustituir si procede.

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Valoración Primaria y Reanimación

B) Respiración y Ventilación

Valore patron respiratorio

Monitorice saturación de Oxigeno.

Lesiones cervicales pueden provocar disminución de

actividad de los musculos respiratorios e hipoxia por

hipoventilación.

Inspeccion y palpación de cuello y torax

Percusión y auscultación del torax

Comprobación o reconversión de drenajes.

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Valoración Primaria y Reanimación

C) Circulación y control de la hemorragia.

Aplicar compresión a cualquier hemorragia externa.

Comprobar accesos vasculares ( minimo dos vias perifericas).

Realizar extracción sanguinea para analitica y pruebas cruzadas.

Monitorización de frecuencia cardiaca , presión arterial y tiempo de

replección capilar.

Si hipotensión , descartar primero Shock hemorrágico.

Valorar/Iniciar la resucitación con liquidos Vs productos sanguineos.

Examinar Abdomen , pelvis , huesos largos.

Recordar que la perdida de sensibilidad puede enmascarar lesiones.

Potencial causa de lesión secundaria ( hipotensión)

Mantener MAP> 90 mmHg

Comprobar/valorar cateter urinario.

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Valoración Primaria y Reanimación

Shock Neurogénico.

Hipotensión acompañada de bradicardia y buena perfusión

periférica, que se produce por lesiones medulares por

encima de T6, producida por perdida del tono vasomotor

y bloqueo del simpatico.

Valorar en pacientes que no responden adecuadamente a

la reanimación con liquidos y con bradicardia paradojica.

Iniciar noradreanalina.

Valorar linea arterial directa ,control gasometrico.

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Valoración Primaria y Reanimación

D) Disfunción Neurológica.

Escala de Glasgow

Exploración pupilar.

Valorar respuesta motora bilateral.

Resto de exploración neurológica en valoración

secundaria.

E) Esposición y control de la temperatura

Desvestir al paciente.

Valorar espalda ( mobilización en bloque)

Medidas activas para evitar la hipotermia.

Analgesia si procede

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Movilización en bloque

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Valoración Primaria y Reanimación

Solo en la Valoración inicial del paciente Politraumatico Grave estarian

indicados los siguientes estudios, siempre guiados por la clinica del

paciente ( auscultación torax , shock ...)

Rx de Torax ( necesidad drenaje toracico y/o toracotomia para

hemostasia)

Rx de Pelvis ( necesidad de enbolización)

Ecografia abdominal “FAST” ( laparotomia emergente)

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Valoración secundaria

Anamnesis: Alergias, tratamiento médico, antecedentes,

hora de última ingesta, patron lesional.

Exploración Física. : de la cabeza a los pies del paciente

para detectar todas aquellas lesiones que no eran

aparentes en la valoración inicial.

Mantenimiento de la inmobilización espinal, hasta

completar exploraciones.

Exploraciones complementarias

Tac vs Rx standart

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Exploración Física

Exploración de la función neurológica : Sensitiva, motora,

reflejos y tono rectal ( se expondra despues).

En el paciente consciente sintomas asociados a lesión

medular :

Dolor en la columna en el nivel de la lesión que

empeora con el movimiento

Areas de sensaciones anormales.

Ausencia de dolor a pesar de fracturas periféricas

Debilidad o paralisis de extremidades

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Exploración Física

Sospecha de lesión medular en el paciente inconsciente :

Hipotensión con bradicardia.

Arreflexia flaccida.

Respiración Diafragmática.

Falta de respuesta al dolor.

Ausencia de reflejos

Priapismo.

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Exploración Física

Exploración de la Espalda :

Si no se ha realizado en la valoración inicial, el paciente

debe de ser mobilizado en bloque para permitir la

exploración de la espalda.

Signos externos de lesión de la columna son :

laceraciones, heridas, hematomas, edemas y

deformidades.

Palpación desde el occipucio al coxis para identificar :

anormalidades como deformidades, defectos y dolor.

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Exploraciones complementarias

La exploración inicial de elección en el paciente con

sospecha de lesión medular es el Scanner Helicoidal de

columna completo.

Solo en aquellos pacientes considerados como de bajo

riesgo de lesión medular estaria indicada la realización

inicial de radiologia convencional. ( pacientes sin deficit

neurologico, conscientes, sin evidencia de intoxicanción

, ni lesion que distraiga, no signos locales,).

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Intervenciones complementarias

Inserción cateter vesical.

Control de diuresis.

Sonda gastrica en pacientes con nivel neurológico cervical

o dorsal superior de D5.

Prevenir la hipotermia.

Analgesia.

Remover los ellementos de inmovilización ( tabla espinal)

lo antes posible para prevenir ulceras por presión.

Control de glicemia

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Muchas Gracias