aspectos prácticos de la monitorización de fármacos. marta suárez gonzález
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ASPECTOS ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA PRÁCTICOS DE LA MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN
DE FÁRMACOSDE FÁRMACOS
Marta Suárez González
R4 de Farmacia Hospitalaria
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Conceptos básicos de FarmacocinéticaConceptos básicos de Farmacocinética
Monitorización de fármacosMonitorización de fármacos– ¿Qué fármacos? ¿En qué situación clínica ¿Qué fármacos? ¿En qué situación clínica
se aconseja?se aconseja?– VancomicinaVancomicina– AminoglucósidosAminoglucósidos
CONTENIDO
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Conceptos básicos Conceptos básicos de de
FarmacocinéticaFarmacocinética
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Tiempo
Conce
nt r
aci ó
n p
l asm
átic
a
Cmax
Cmin
Curva de concentraciones séricas
Tmáx
Conceptos básicos de Farmacocinética
MIC
t 1/2
AUC
AUC=Dosis/Cltotal
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– Vd Vd ↑↑↑↑↑↑ : mucha afinidad por los tejidos : mucha afinidad por los tejidos
Ej fármacos muy lipófilosEj fármacos muy lipófilos
– Vd Vd ↓↓↓↓↓↓ : no accede a los tejidos : no accede a los tejidos
Ej fármacos hidrófilos, moléculas muy grandes y Ej fármacos hidrófilos, moléculas muy grandes y polarespolares
Vd =
Volumen de distribuciónConceptos básicos de Farmacocinética
Dosis
Cp
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Volumen de distribuciónConceptos básicos de Farmacocinética
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Aclaramiento
Cantidad de plasma que queda libre de Cantidad de plasma que queda libre de fármaco por unidad de tiempo.fármaco por unidad de tiempo.
Cl = D . F / AUCCl = D . F / AUC
Cl = Vd Cl = Vd .. Ke Ke
Conceptos básicos de Farmacocinética
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Semivida de eliminación
Tiempo que transcurre hasta que la Tiempo que transcurre hasta que la concentración de fármaco disminuye a la concentración de fármaco disminuye a la mitadmitad
Vidas Vidas medias medias
% fármaco respecto a la % fármaco respecto a la CCinicialinicial
00
11
22
33
44
55
100%100%
50%50%
25%25%
12,5%12,5%
6,25%6,25%
3,125%3,125%
Conceptos básicos de Farmacocinética
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Equilibrio estacionario (ss)
Perfusión continuaPerfusión continua
Dosis múltipleDosis múltiple
Velocidad de
administración
Velocidad de
eliminación=
Conceptos básicos de Farmacocinética
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Equilibrio estacionario (ss)Perfusión continua
C
t
Conceptos básicos de Farmacocinética
Equilibrio estacionario (5 t1/2)
t1/2
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Equilibrio estacionario (ss)Dosis múltiple
75 %
87, 5 % 93,7 %
96,9 %
50 %
C
t
Conceptos básicos de Farmacocinética
Equilibrio Estacionario
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Equilibrio estacionario (ss)Dosis múltiple
C
t
Conceptos básicos de Farmacocinética
t1/22 t1/2
3 t1/2
4 t1/25 t1/2
Ajuste de dosis
TOXICIDAD
EFICACIA
Vancomicina = 35-50 horas
Aminoglucósidos = 10-15 horas
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Monitorización de Monitorización de fármacosfármacos
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¿Qué Fármacos?Características de los fármacos que se pueden monitorizar
– Buena correlación entre las concentraciones Buena correlación entre las concentraciones plasmáticas y el efecto terapéutico o tóxicoplasmáticas y el efecto terapéutico o tóxico
– Estrecho margen terapéutico Estrecho margen terapéutico
– Toxicidad o falta de efectividad Grave riesgo
– Dificultad para reconocer los efectos terapéuticos o tóxicos
–El efecto farmacológico debe persistir durante un periodo relativamente largo. (Css reflejo de la respuesta farmacológica)
Monitorización de fármacos
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Situaciones clínicas que aconsejan la monitorización1. Sospecha de sobredosificación 1. Sospecha de sobredosificación ((Pacientes Pacientes
ancianos y pediátricos)ancianos y pediátricos)
2. Sospecha de infradosificación (Ej. Vancomicina 2. Sospecha de infradosificación (Ej. Vancomicina en pacientes con drenaje ventricular)en pacientes con drenaje ventricular)
3. Control tratamientos crónicos 3. Control tratamientos crónicos (Ej. Inmunosupresores)(Ej. Inmunosupresores)
4. Sospecha de interacciones farmacológicas (Ej. 4. Sospecha de interacciones farmacológicas (Ej. Meropenem + Valproico)Meropenem + Valproico)
5. Situación clínica que modifican los parámetros 5. Situación clínica que modifican los parámetros cinéticos (insuficiencia renal, insuficiencia cinéticos (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, edemas, …) (Ej. Fenitoína en pacientes hepática, edemas, …) (Ej. Fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia)con hipoalbuminemia)
Monitorización de fármacos
Meropenem Meropenem Carbapenem con menor Carbapenem con menor efecto epileptógenoefecto epileptógeno
Pacientes con Pacientes con antecedentes de crisis antecedentes de crisis comiciales Revisión de comiciales Revisión de tratamientotratamiento
Meropenem disminuye los Meropenem disminuye los niveles de valproico de niveles de valproico de valores terapéuticos (50-valores terapéuticos (50-100 mg/l) a 8-10 mg/l100 mg/l) a 8-10 mg/l
Cambiar antiepiléptico o Cambiar antiepiléptico o no pautar carbapenemno pautar carbapenem
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h
h
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h
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Interpretación de los resultadosInterpretación de los resultados
Se realizan simulaciones con diferentes dosis e intervalos
Se elige la más adecuada para el paciente y para administrarse con facilidad por parte de enfermería (dosis y horarios)
Se realiza por escrito el informe farmacocinético
El médico valora la recomendación realizada
Monitorización de fármacos
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Interpretación de los resultadosInterpretación de los resultados
Monitorización de fármacos
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Monitorización Monitorización de de
VancomicinaVancomicina
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FarmacocinéticaFarmacocinética
No se absorbe vía oralNo se absorbe vía oral
Administración perfusión IVAdministración perfusión IV– Intermitente (60 min) (IMP: Síndrome de hombre rojo)Intermitente (60 min) (IMP: Síndrome de hombre rojo)– ContinuaContinua
Dosis adultos = 30-50 mg/kg/díaDosis adultos = 30-50 mg/kg/día
Pacientes en HDF = 1 g/24 h y luego 1 g/48 hPacientes en HDF = 1 g/24 h y luego 1 g/48 h
Pacientes en diálisis = 500 mg/post-diálisisPacientes en diálisis = 500 mg/post-diálisis
Monitorización de Vancomicina
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FarmacocinéticaFarmacocinética Distribución:Distribución:
Fase de distribución rápida tFase de distribución rápida t1/2 1/2 = 7 min= 7 min
Fase de distribución lenta tFase de distribución lenta t1/2 1/2 = 30-90 min= 30-90 min
Vd (equilibrio estacionario: 5-7 tVd (equilibrio estacionario: 5-7 t1/21/2) ) ≅≅ 0.7 L/kg 0.7 L/kg
Baja unión a PP Baja unión a PP ≅≅ 30-60 % 30-60 %
Escaso metabolismo hepáticoEscaso metabolismo hepático
ExcreciónExcreción– > 90% eliminación renal> 90% eliminación renal
– tt1/21/2 ≅≅ 7-10 h 7-10 h
Monitorización de Vancomicina
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Relación Concentración-Relación Concentración-EficaciaEficacia
Monitorización de Vancomicina
BacteriemiaMeningitis,Osteomielitis
Régimen de dosis múltiple
Cmin: 7-15 mg/LCmax: 20-40 mg/L
Cmin: 15-20 mg/LCmax: 30-40 mg/L
Perfusión continua
Css: 15-20 mg/L Css: 20-25 mg/L
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Tiempos de muestreoTiempos de muestreo
Perfusión intermitentePerfusión intermitente– Valle o Cmin Valle o Cmin
30 min antes de la siguiente dosis30 min antes de la siguiente dosis
– Pico o CmaxPico o Cmax 2 h post–infusión IV de 1 hora2 h post–infusión IV de 1 hora
– El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se hará a partir de la 3hará a partir de la 3erer dosis (5 t dosis (5 t1/21/2) )
concentr
ació
n
tiempo
Valle o Cmin
Pico o Cmax
conc e
nt r
aci
ón
tiempo
Monitorización de Vancomicina
◊ Perfusión continua◊En cualquier momento
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Monitorización Monitorización de de
AminoglucósidosAminoglucósidosAmikacinaAmikacina
TobramicinaTobramicina
GentamicinaGentamicina
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FarmacocinéticaFarmacocinética
Absorción baja y errática en el tracto GIAbsorción baja y errática en el tracto GI
Administración:Administración:
– Vía IMVía IM
– Vía IV: infusión (30 min) Vía IV: infusión (30 min)
Muy baja unión a PP (0-10%)Muy baja unión a PP (0-10%)
Vd = 0.3 L/kgVd = 0.3 L/kg
No se metabolizanNo se metabolizan
Eliminación por excreción renalEliminación por excreción renal
tt1/2 1/2 = 2-3 h= 2-3 h
Monitorización de Aminoglucósidos
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DistribuciónDistribución
Vd Vd ↓↓ (0.15-0.3 L/kg)(0.15-0.3 L/kg)
– Dificultad para atravesar las barreras lipídicas Dificultad para atravesar las barreras lipídicas – AcumulaciónAcumulación
RiñonRiñonEspacio sinovialEspacio sinovialPerilinfa del oído internoPerilinfa del oído interno
– Limitación de su uso en clínica: Nefrotoxicidad, Limitación de su uso en clínica: Nefrotoxicidad, Neurotoxicidad y OtotoxicidadNeurotoxicidad y Ototoxicidad
Monitorización de Aminoglucósidos
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DistribuciónDistribución
Distribución preferentemente extracelular Distribución preferentemente extracelular (pacientes obesos...)(pacientes obesos...)– Dosificación en base a PCI:Dosificación en base a PCI:
Peso DosificaciónAG = P. Ideal + 0.4 (P. Actual – P. Ideal)
– Si Si ↑↑ H H22O corporal (Edemas) O corporal (Edemas) ⇒⇒ ↑↑ Vd Vd
– Si Si ↓↓ H H22O corporal (Deshidratación) O corporal (Deshidratación) ⇒⇒ ↓↓ Vd Vd
Monitorización de Aminoglucósidos
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Dosis Única Diaria
tiempo
Co
nce
ntr
aci
ón
pla
smát i
ca
Efecto postantibiotico
Cmáx
CMI↑↑↑
CMI
Monitorización de Aminoglucósidos
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Dosis Única DiariaDosis Única Diaria
Criterios de exclusiónCriterios de exclusión1.1. EmbarazoEmbarazo
2.2. Grandes quemadosGrandes quemados
3.3. Enfermedad hepática severaEnfermedad hepática severa
4.4. Insuficiencia renal severa (ClInsuficiencia renal severa (ClCrCr< 20 ml/min)< 20 ml/min)
5.5. Pacientes neutropénicosPacientes neutropénicos
6.6. Endocarditis enterocócicaEndocarditis enterocócica
7.7. Miastenia gravisMiastenia gravis
8.8. ¿Fibrosis quística?¿Fibrosis quística?
Monitorización de Aminoglucósidos
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Tiempos de muestreoTiempos de muestreo
Valle o Cmin Valle o Cmin 30 min antes de la siguiente dosis30 min antes de la siguiente dosis
Pico o Cmax Pico o Cmax 30min post-infusión IV de 30 min30min post-infusión IV de 30 min
– El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se El muestreo para determinar las Cmin y Cmax se hará a partir de la 2hará a partir de la 2aa dosis (5 t dosis (5 t1/21/2) )
Monitorización de Aminoglucósidos
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Relación Concentración-Relación Concentración-EficaciaEficacia
Aminoglucósidos Régimen ConvencionalDosis Única Diaria
Ampliación del Intervalo
Amikacina
Infección grave:Cmin: 1-4 mg/LCmax: 20-25 mg/LInfección con compromiso vital:Cmin: 1-4 mg/LCmax: 45-60 mg/L
Cmin: < 1 mg/LCmax: 45-60 mg/L
GentamicinaTobramicina
Infección grave:Cmin: 0,5-1,5 mg/LCmax: 6-8 mg/LInfección con compromiso vital:Cmin: 1-2 mg/LCmax: 8-10 mg/L
Cmin: < 0,5 mg/LCmax: 15-20 mg/L
Monitorización de Aminoglucósidos
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GRACIASGRACIAS