LUMBALGIA

Mirtha SabelliEspecialista en Clínica Médica y en Reumatología. Médica de planta, Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA –Argentina). Docente en el Instituto Universitario del Hospital Italiano (IUHIBA) Docente de la Universidad Favaloro, Argentina

Lumbalgia

• 3 % de las consultas al médico general

• Hasta 80 % de los adultos la ha padecido alguna vez

• 90 % resuelve espontáneamente en ocho semanas (independientemente del tratamiento)

• Pobre relación clínico/radiológica

• Dolor mecánico: es el más frecuente

• Dolor inflamatorio (infección, neoplasias, enfermedad inflamatoria) < 5 %

• En el 85 %, no se determina la causa fisiológica del dolor

Factores de riesgo

Prevalence of low back pain in Latin America: a systematic literature review, Joao B. S. GarciaPain Physician. 2014

BAJOPrevalencia

9-23 %AdolescentesMinerosTrabajadores

del aceite

MODERADOPrevalencia

27-33 %ConserjesEmpleados

administrativosConductores de

taxis y autobuses

EnfermerasJubilados

ALTOPrevalencia 65 %Personas que

trabajan sentadas muchas horas (camioneros, costureras, técnicos)

Carga pesada (aserradores, estibadores, amas de casa, asistente de enfermería)

Obesidad

TIPOS DE DOLOR

Evaluación clínica

1- Interrogatorio

• ¿Hay alguna evidencia de enfermedad sistémica?

• ¿Existe compromiso neurológico?

• ¿El estrés social y/o psicológico puede contribuir al dolor crónico discapacitante?

• ¿Desde cuándo duele? Más de seis meses ⇒⇒ dolor crónico

• ¿Dónde duele y cuándo duele?

Lo más frecuente

Desgarro de músculos y tendones

Dolor lumbar bajo, irradiado a rodillas

Post esfuerzoMejora con reposoEpisodios previos de “quedarse

duro”No se puede determinar la causa

CiatalgiaDolor lacerante o quemante, sigue

el recorrido de la raíz nerviosaPuede haber espasmos musculares

y parestesiasMarcha antálgicaSe exacerba con el aumento de la

presión abdominal y torácica o con la hiperextensión de la columna

¿Dónde y cuándo duele?

Dolor espontáneo durante el sueño, despierta al paciente en las noches: sospechar patología intraespinal (infección/tumor)

Dolor lumbar que mejora con la flexión y se agrava con la extensión, claudicación neurogénica: pensar en canal estrecho

Lumbalgia con debilidad en las piernas, anestesia perianal, disminución del tono anal, incontinencia urinaria y fecal: presumir compresión de la cola de caballo (cauda equina) por hernia central masiva, infección, tumor, traumatismo, sangrado extradural

¿Dónde y cuándo duele?

Lumbalgia inflamatoriaDolor lumbar + dolor en

uno o ambos glúteos (compromiso sacroilíaco)

No suele irradiar a miembros inferiores

Dolor y rigidez por la mañana que mejoran con el ejercicio

Comienzo insidioso, mayor a tres meses

Adultos jóvenes (< 40 años)

Dolor psicógenoIntensidad

desproporcionada para la discapacidadque produce

Culpa a otros por la afección

Poco preciso, exacerbado por la depresión

Hallazgos clínicos no concordantes con el relato

¿Dónde y cuándo duele?

Dolor de causa sistémicaExquisitamente

localizadoPuede acompañarse de

dolor a la percusión local profunda

Puede acompañarse de síntomas generales

Comienzo insidiosoNo mejora con el reposo,

pudiendo despertar al paciente en la noche

Interrogar sobre tumores

Fractura osteoporótica

Dolor agudo, localizado, intenso

Sin irradiación No mejora en reposoMujeres post

menopáusicas

Evaluación clínica

2- Examen físico: objetivos

Evaluación clínica

2- Examen físico: inspección

• Con el paciente desvestido y parado

• Buscar asimetrías de columna y de espinas ilíacas

Evaluación clínica

2- Examen físico

• Escoliosis estructural o funcional: cuando se inclinahacia adelante, la escoliosis estructural persiste,mientras que la funcional desaparece. Las causas más comunesde escoliosis funcional son el espasmo de los músculos paraespinales y la discrepancia en la longitud de los miembros inferiores

• Palpación: localizar dolores exquisitos (tenderness vertebraly de tejidos blandos), puntos de fibromilagia y contractura muscular

Evaluación clínica

2- Examen físico: rangos de movimiento de flexo-extensión y flexión lateral

Examen físicoManiobra de Lasegue

• Paciente en decúbito dorsal, dolor al elevar el miembro entre los 30 y los 70 °

• Confirma radiculopatía

• Es muy sensible y poco específica

Tener en cuenta

→Evaluar siempre caderas (puede dar dolor glúteo y confundirsecon lumbalgia)

→Bursitis trocantérea puede provocar hipersensibilidad local,y también se confunde con lumbalgia

→Medir el largo de los miembros inferiores (desde la espina ilíaca anterosuperior, pasando por la cara interna de la rodilla, hasta el maléolo interno), una diferencia > a 2 cm puede dar dolor mecánico

→Fuerza muscular, evaluando cada miembro inferior por separado; si hubiera debilidad, examinar sensibilidad perianal (cauda equina)

→Palpar pulsos arteriales (femorales, tibiales posteriores y pedios); descartar claudicación vascular (dolor en la pantorrilla inducido por esfuerzo)

→Examen abdomino-pelviano

Evaluación clínica

2- Examen físico: examen neurológico

• Evaluación de la fuerza muscular en L5 y S1 (maniobras contra resistencia)

• Reflejos (patelar: L4, aquileano: S1)

• Sensibilidad táctil del pie (región medial: L4, región dorsal: L5, región lateral: S1)

Distribución de los dermatomascutáneos

RAÍZ

NERVIOSA

DEBILIDAD

EN:

DIFICULTAD

PARA:

REFLEJO

AFECTADO

L4 Extensión

cuádriceps

Levantarse

de cuclillas

Rotuliano

L5 Dorsiflexión

del pie

y dedo

gordo

Pararse

sobre

los talones

-

S1 Flexión

plantar

del pie

y dedo

gordo

Pararse

en puntas

de pie

Aquileano

Banderas rojas

• Trauma significativo reciente o trauma leve en > 50 años

• Pérdida de peso o fiebre inexplicada u otros síntomas generales

• Inmunosupresión

• Historia de cáncer

• Uso de drogas intravenosas

• Osteoporosis; uso prolongado de corticoides

• Edad > 70 años

• Déficit neurológico focal progresivo o síntomas discapacitantes

• Disfunción urinaria o intestinal

• Debilidad en miembros inferiores; dolor neurítico

• Duración mayor a seis semanas

Banderas rojas para el rastreo de tumores o fracturas en pacientescon lumbalgia

Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. Downie A, BMJ 2013.

● Edad avanzada

● Uso prolongado de esteroides

● Traumatismos graves

● Contusión o abrasión

● Historia previa de malignidad

Algunas consideraciones

La detección de banderas rojas para el dolor lumbar es en realidad una estrategia de manejo que no involucra una metodología de cribado

• Las pruebas clínicas para detectar alertas rojas no pueden "descartar" una alarma cuando son negativas

• Los resultados de las banderas rojas están estrechamente relacionados con el pronóstico de la enfermedad de baseque las origina, como el cáncer, fractura, y así sucesivamente

• Aunque la práctica clínica de dolor lumbar respalda la evaluaciónde banderas rojas, solo unos pocos describen qué hallazgos son útiles para la práctica clínica real

Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review.Cook CE. Br J Sports Med 2017.

Banderas amarillas enpacientes con lumbalgia crónicainespecífica

European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain.Airaksinen O. Eur Spine J 2006.

● Evaluación de los factores relacionados

con el trabajo

● Angustia psicosocial

● Depresión

● Intensidad del dolor e impacto funcional

● Episodios previos de dolor lumbar

● Síntomas extremos y expectativas

del paciente

Radiografía simple

• Poca utilidad en dolor mecánico y/o miofascial

• Lumbalgia que no cede en 4-6 semanas

• Ayuda a descartar tumor, infección, inestabilidad, espondiloartropatía y espondilolistesis

• Pobre asociación entre la clínica y los hallazgos radiológicos

Low Back Pain and Lumbar Spine Osteoarthritis: How Are They Related?Adam P. Goode. Curr Rheumatol Rep 2013.

Alteraciones radiológicas frecuentes en columna lumbar

Alineación •Escoliosis

•Espondilolisis/listesis

Alta

Baja

Baja

Moderada

Discos •Discartrosis

•DISH

•Osteofitos artrósicos

•Sindesmofitos simétricos (EA)

asimétricos (espondilitis

psoriásica, Reiter)

•Discitis séptica

Alta

Baja-Moderada

Alta

Baja

Baja

Baja

Baja

Baja

Alta (rigidez)

Alta (aguda)

Hueso •Colapsos osteoporóticos

•Paget

•Metástasis

Baja-Moderada

Baja-Moderada

Baja

Alta (aguda)

Baja

Alta

Frecuencia Relación con la clínica

¿Qué estudios solicitamos?

Laboratorio

Eritrosedimentación, proteína C reactivay glóbulos blancos: sospecha de infección, tumor o espondiloartritisinflamatorias

Orina completay urocultivo (pielonefritis)

Electroforesisde proteínasen sangre y orina (mieloma múltiple)

HLA B27 (espondiloartritis inflamatorias)

Electromiograma

No es útilpara determinar la causade la lumbalgia

Puede serviren pacientescon radiculopatía candidatosa cirugía con pobre correlación clínico-imagenológica

Imágenes

Tomografía axial computarizada

★ Fracturas, espondilolistesis, enfermedad sacroilíaca, anormalidades facetarias, cambios degenerativos, fusiones inestables, anormalidades congénitas

Resonancia magnética nuclear

★ Infecciones (discitis, osteomielitis, abscesos epidurales), aracnoiditis, cáncer, estenosis espinal, hernia de disco, compresión de la cauda equina, defectos del tubo neural, espondiloartritis inflamatorias

Indications for magnetic resonance imaging for low back pain in adults.Millán Ortuondo E. Rev Calid Asist 2014.

Tratamiento

En la mayoría de los casos, no hay una causa

anatómica o patológicaque explique el dolor

El tratamiento consiste en aliviar los síntomas lo más rápido y eficientemente posible, con la mínima

toxicidad

Educación del paciente

→Explicación de lo que sucede

→Reaseguro de que los síntomas mejorarán en poco tiempo

→Enfatizar una actitud positiva ante el problema

Pre-return-to-work medical consultation for low back pain workers. Good practice recommendations based on systematic review and

expert consensus. Petit A. Ann Phys Rehabil Med 2015.

Manejo inicial

→El reposo en cama por más de cuatro días no es de utilidady puede debilitar al paciente

→Estimularlo a caminar ni bien lo pueda hacer

→El alivio del dolor se puede lograr, en la mayoría de los casos, con paracetamol y AINE

→Ejercicios aeróbicos de bajo impacto (bicicleta, natación) se pueden comenzar a las dos semanas de un episodio agudo

→Estimular al paciente a volver al trabajo y a sus actividades recreativas lo antes posible

Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.

Recomendaciones

★ La lumbalgia aguda es frecuente y generalmente tiene buen pronóstico

★ No se recomienda el reposo en cama: estos pacientes tienen más dolor y se recuperan más lentamente que los pacientes ambulatorios, debería haber una modificación mínima de la actividad, tratando de retornar al trabajo lo más rápido posible

★ Calor seco superficial (Grado 2C)★ Tratamiento sintomático con AINE por períodos cortos

(2-4 semanas) para pacientes que prefieren terapia farmacológica o en aquellos que no respondieron al tratamiento inicial (Grado 2 C), paracetamol es una alternativa para pacientes que no pueden recibir AINE, pero su eficaciaes limitada

Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.

Recomendaciones

★ En pacientes con dolor refractario a la farmacoterapia inicial,se sugiere la adición de un relajante muscularno benzodiazepínico (Grado 2C), por ejemplo ciclobenzaprina

★ En pacientes que no toleran o tienen contraindicaciónpara los relajantes musculares, la combinación de AINEy paracetamol es otra opción

★ La evidencia para apoyar el uso de opioides y tramadolen el dolor lumbar agudo es limitada, y estos fármacosdeben reservarse para pacientes que no tienen un alivio adecuado o tienen contraindicaciones para otros agentes

★ Los antidepresivos, glucocorticoides sistémicos, antiepilépticos, agentes tópicos y terapias herbales tienen evidencia limitadao nula

Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.

Recomendaciones

★ Derivar a terapia física selectivamente a pacientes con factoresde riesgo para desarrollar dolor lumbar crónico (p. ej.: mal estado general, comorbilidades psiquiátricas) que pueden beneficiarse de la educación física inmediata con un fisioterapeuta, aunque de esto no hay evidencia contundente al respecto)

★ Los pacientes que no mejoran después de cuatro semanasde farmacoterapia deben ser reevaluados

★ Algunos pacientes con dolor lumbar agudo desarrollarán dolor lumbar crónico, los predictores de dolor lumbar crónico incapacitante al año incluyen:○ comportamiento inadaptado al dolor ○ deterioro funcional○ estado general de salud deficiente○ presencia de comorbilidades psiquiátricas o signos no orgánicos

★ Las intervenciones de ejercicio pueden tener algún valorpara prevenir las recurrencias del dolor lumbar

Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.

Cuándo derivar al paciente

SÍNTOMAS O SIGNOS URGENCIA A QUIÉN DERIVAR

Síntomas o signos de cola de caballo Muy urgente Traumatólogo neurocirujano

Déficit neurológico progresivo Urgente Traumatólogo neurocirujano

Sospecha de tumor, infeccióno colapso vertebral agudo

Urgente Traumatólogo

Dolor y claudicación con la marcha que empeora con la hiperextensión (canal estrecho)

Programada Traumatólogo neurocirujano

Persistencia del dolor despuésde 4-6 semanas de tratamiento

Programada Reumatólogoo traumatólogo

Dolor y rigidez matinal que mejora con el ejercicio (espondiloartritisinflamatorias)

Programada Reumatólogo