aspectos eticos legales y sociales en neonatologia

Dr. Prof. Sergio Oscar Alunni, Lic. en Enfermería. Master en Enfermería Escolar. Esp. en Neonatología. Esp.en Perspectivas Ético-Legales y Profesionales en Ciencias de la Salud. Técnico Universitario en EducaciónInfantil. Servicio de Neonatología. Hospital Pedro de Elizalde, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 2014.

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Hospital Pedro de Elizalde, Departamento de Enfermería

Comité de Docencia e Investigación en Enfermería Pediátrica

Curso Anual Post Básico

“ATENCION INTEGRAL DE ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES”

Directores:

Mg. Prof. Lic. Víctor Fueyo, Mg. Prof. Lic. Delia García

Tema:

ASPECTOS ETICOS, LEGALES y SOCIALES EN ENFERMERIA NEONATAL

Profesor:

Dr. MSc. Prof. Sergio Oscar Alunni,

Servicio de Neonatología. Hospital Pedro de Elizalde,

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 2014.

Mayo de 2014

1


Una breve Introducción a los aspectos de la ELS

Los aspectos Éticos, Legales y Sociales reconocidos por las siglas ELS se van extendiendocomo recordatorio de todos los componentes que tienen que ver con la atención en salud. Laspublicaciones científicas, los protocolos, guías clínicas, y hasta las propias historias clínicasdebieran incluir apartados donde se contemplen las repercusiones, circunstancias, proyecciones,detalles y características de cada tema tratado y/o cada paciente asistido. No se pueden ni sedeben obviar factores de tanta trascendencia.

Cuando se hace cualquier estudio, ensayo clínico, revisión de casos se deben contemplar losaspectos ELS si se desea que se aproximen a la realidad.

Lo mismo puede decirse de los protocolos asistenciales o las guías clínicas. Si no se contemplanlos compromisos éticos, las repercusiones legales y las circunstancias sociales en cada situación,no se estarán ofreciendo una aproximación completa a las actuaciones. No creo que seaimperioso poner ejemplos pero, como ejemplo, podría formular desde el área neonatal hastacuando el recién nacido llega a formar parte del área de cuidados pediátricos, que en eldesarrollo de cualquier protocolo sobre la DBT, pasando por las etapas neonatal, lactante y a ladiabetes juvenil se requiere obligatoriamente el tener que preocuparse de quienes tienen lasresponsabilidades de los cuidados y tratamientos, quien se ocupará de administrar la insulina, enel caso de requerirse, y qué le tenemos que decir a la escuela en relación a los cuidados de estetipo de niños y cual es el compromiso ético que todos asumimos. En esta complejidad intervienenla enfermería de APS, 1er. Nivel de atención, la enfermería en el 2do. Nivel y la enfermeríaescolar que se incorpora a un nuevo modelo de atención y praxis aun en vía de desarrollo comomodelo utópico, pero ya existentes en otros países y sistemas escolares sanitarios.

Es así mismo, como en las historias clínicas también abarca el tener presentes ciertos elementoscomo los consentimientos informados, documentos de voluntades anticipadas (Ética), custodiaslegales, responsabilidades y demás y, por descontado, la inclusión de la situación social delpaciente.

Aspectos bioéticos en el campo de la Neonatología

En el área de la neonatología se ha experimentado un rápido desarrollo tanto del conocimientocientífico como del tecnológico, lo que ha conllevado que los enfermeros neonatólogosdiariamente se vean inmersos en experiencias que requieran de reflexiones de tipo bioético,permitiendo la interconexión entre los factores: científicos, jurídicos, filosóficos, educacionales,psicológicos, sociales, enfermeros y humanísticos.

La bioética entonces, trata de explicar las relaciones entre los hombres y el entorno en sudiversidad biológica, comprendiendo a la propia naturaleza humana. Al mismo tiempo, nospermite reflexionar sobre nuestra evolución y valores, lo que obliga a buscar una solución ante losdilemas en salud y mantener la armonía entre lo individual y lo colectivo, el justo balance entre losvalores y objetivos del cuidado: de prevenir y preservar la salud, lograr la sobrevida a corto ylargo plazo, ofrecer una razonable calidad de vida y aliviar el dolor y sufrimiento, sin perder devista los valores, derechos y expectativas de los neonatos y sus familiares.

2


Es importante tener en cuenta; que los dilemas éticos legales son cambiantes en el tiempo,siendo los elementos necesarios para evitar una carga desproporcionada, respetando la dignidady el valor del neonato como persona. Así mismo, ubica al enfermero neonatólogo, con el resto delequipo de salud, para actuar no sólo como expertos en lo científico y tecnológico, sino comoactores morales, responsables, además de la generación de afectos por el neonato enfermo y porsobre todo haciendo un esfuerzo en tomar decisiones acertadas e individualizadas encada paciente.

La Bioética (de bios, vida y ethos, ética), en el diccionario de la Real Academia Española sedefine como «la disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina/enfermería yla biología en general, así como las relaciones del hombre con los restantes seres vivos». LaBioética es un nombre utilizado por primera vez por el médico oncólogo de Wisconsin (USA)Van Rensselaer Potter en su libro: “Bioética: Un Puente al Futuro” en el que propone lasiguiente definición: «Es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de lasciencias humanas y de la atención sanitaria, a la luz de valores y principios morales».

Es precisamente este término un problema que despierta gran interés entre los especialistas quetienen que ver con la salud, y que ha demostrado ser capaz de adentrarse en forma general yprofunda en aspectos relativos a la conducta de los seres humanos ante la naturaleza y la vida.

Los enfermeros han tenido que modificar gradualmente su actuar ante el proceso saludenfermedad; en parte, originado al paulatino surgimiento de normas bioéticas y por otro lado, porla postura demandante que han adoptado los pacientes y/o familiares. También han contribuidootros factores, como son, los amplios recursos diagnósticos y terapéuticos con que cuenta laenfermería actual, producto de los avances científicos y tecnológicos de las ciencias médicas; laamplia cobertura de información accesible a la población general acerca de las enfermedades,sus causas, cuidados y tratamientos. Ahora es imprescindible, que la relación enfermeropaciente se instituya mediante un vínculo de confianza y responsabilidad entre ambas partes:quien brinda la atención y quien la recibe; el paciente que demanda acciones para restaurar susalud y el enfermero que deberá responder con decisiones fundadas en conocimientos y pericia,y conforme a normas, estándares y juicios de valor. De lo contrario puede haber conflictos en larelación enfermero paciente, los que eventualmente pueden llegar a ser del dominio de instanciasconciliadoras o judiciales.

La neonatología ha experimentado fundamentalmente en estas últimas décadas un grandesarrollo, basado en la progresiva mejora en los programas de salud al generar protocolos deatención, creación y avances de nuevos fármacos, innovaciones tecnológicas, actualización enlos cuidados de enfermería, entre otros, cuyo impacto se traduce en la disminución de las tasasde morbimortalidad neonatal. Al mismo tiempo, traslada consigo la necesidad de identificar en laetapa pre y perinatal a los recién nacidos de riesgos, estableciendo los cuidados especializados yla aplicación de los principios de la bioética imprescindibles en el manejo de esta población tanvulnerable.

Es indiscutible que la práctica clínica de la neonatología apunta hacia un presente y un futuromuy complejos para la toma de decisiones, donde ya no basta el juicio clínico experto delespecialista neonatólogo y su equipo, sino considera además los derechos de los pacientes,

3


como la valoración de la autonomía de los padres y el acceso igualitario de todos a la asistenciacon criterios de distribución equitativa de recursos siempre limitados y escasos.Según documentos y estudios sobre Medicina y Enfermería fetal-neonatal, integrado porexpertos en leyes, científicos y teólogos, parten de la realidad de que las decisiones enneonatología deben tomarse en nombre del recién nacido, y en un contexto de permanenteincertidumbre. Por lo tanto NO siempre es posible ofrecer respuestas únicas, ni axiomáticas,pues siempre deben tenerse en cuenta las circunstancias que lo abordan, pero no obstante esnecesario saber quién ha de tomar las decisiones y cómo deben tomarse. El marco moral estapresente siempre y se encuentra entre todos los argumentos éticos, como: el valor de lavida humana, el principio del mayor interés, las deliberaciones al final de la vida, lasconsideraciones sociales, culturales y familiares.

Principios Bioéticos

La Bioética tiene Cuatro Principios aceptados a nivel mundial: Beneficencia, NoMaleficencia, Autonomía y Justicia, desde los cuales debemos analizar la intervención en laactividad asistencial de los profesionales del campo de la neonatología.

Principio de Beneficencia: este principio implica hacer el bien, prevenir el daño, estopredominará siempre que el paciente sea incapaz, ya sea de facto (por la enfermedad) o de jure(por la edad) y en los casos en que el equipo de salud advierta conflictos entre el bien delpaciente y el de la familia, regirá su actuar por el bien del paciente.

La realidad de los indicadores neonatales muestra que, por lo menos en los primeros días, laneonatología es incapaz de establecer con precisión el pronóstico de los pacientes, lo queconstituye, sin duda, un desafío. En ocasiones no es posible precisar en forma acertada, cuándoestán haciendo el bien (beneficencia) y cuándo atraviesan el terreno de la nimiedad (nomaleficencia). Asimismo, no hay un criterio general en nuestra sociedad sobre cuáles de lasdiscapacidades son más aceptables y cuáles se incluirían en una oscura categoría deinaceptables.

Principio de No Maleficencia: “primum non nocere”, el profesional nunca puede ponerprocedimientos que sean claramente maleficentes, es decir, que estén claramentecontraindicados.

Todo Profesional de la Enfermería esta impelido ante su actuación en concordancia conel juramento Nightingale (ver cuadro) y estos principios descriptos junto a otros de carácterinternacional y nacional que conforman y se incorporan dentro de los status y rangosconstitucionales de nuestro país (argentina), los que nos conllevan a cumplir con el deber dedecidir los procedimientos diagnósticos enfermeros y los usos terapéuticos y de cuidados quesean buenos para el neonato enfermo, evitando además caer en una conducta maleficente, si leprovoca un daño intencionado.

4


Ante esta realidad el enfermero y el equipo de la salud, deben definir cuál es el objetivo ofin que persiguen al brindar atención al paciente, es decir:

1.-Salvarle la vida y permitirle la sobrevida a largo plazo; 2.-Sólo prolongarle la vida porque no es posible la sobrevida a largo plazo, y 3.-Minimizarle el sufrimiento y maximizarle el confort.

En este punto surge el conflicto en la toma de decisiones, cuando olvidando los fines caemos enel uso de toda la tecnología disponible, pensando que siempre su uso será beneficioso.

Olvidamos que los medios a usar deben adecuarse a los fines que se persiguen y que por tantocuando no sea beneficioso o sea inefectivo, se puede y se debe plantear decisiones de limitar elesfuerzo curativo, de lo contrario caemos en la obstinación terapéutica que es maleficente.

Ante este dilema se han elaborado documentos sobre la limitación del esfuerzo terapéutico en lasunidades de neonatología, bajo el título: “Limitación del esfuerzo terapéutico en las Unidades deNeonatología” incluyendo un conjunto de recomendaciones, con el fin de garantizar que ladecisión de limitar el esfuerzo terapéutico, justificado desde el punto de vista ético y legal y, poresta razón, definen a un conjunto de requisitos que se tienen que cumplir antes de tomar algunadecisión al respecto, y que creo a mi juicio es aun materia pendiente en Nuestra Institución y quedebiera estar ya plasmado.

5


El neonato enfermo también es un sujeto moral, y si bien su capacidad para tomar decisiones esnula y está alterada por su edad, no está anulada como se planteaba en épocas pasadas, por lotanto tiene derecho a tomar todas aquellas decisiones que afectan a su cuerpo y a su vida,subrogada a sus padres y/o representantes para poder así ejercerlo, aquí podríamos decir, que ami criterio, enfermería es el albacea (interlocutor o intermediario) nato necesario entre cienciamedica, familia, y las decisiones terapéuticas reñidas con la razón y el principio de maleficencia.

Principio de Autonomía: por este principio cada individuo tiene derecho a tomar decisiones ydar un consentimiento informado.

Es deber del enfermero y del equipo informar con veracidad los beneficios y riesgos que sepudieran correr ante las posibles conductas en relación a los diagnósticos enfermeros planteados(no estáticos) y los tratamientos terapéuticos abordados, lo cual es un requisito indispensableante cualquier eventualidad en la práctica diaria, en donde la confianza es necesaria, pues esteprincipio es violado cuando se omite toda la información. Es de vital importancia que desde elprimer contacto con el neonato y sus familiares se le muestre seguridad y confianza, explicarlestodo lo concerniente a la enfermedad, su posible etiología, secuelas a corto o largo plazo, laspruebas que se han de realizar, los diagnósticos y cuidados enfermeros a realizarse, entre otrosaspectos; y para ello debe generarse un espacio de dialogo entre los familiares y enfermería quepropugnen este encuentro (informe de enfermería, que va mas allá de la comunicación que seorigina en el horario de ingreso de las madres y/o visitas de padres y familiares) generándose asíla confianza mutua y necesaria para el mejor desempeño de la tarea diaria.

El Consentimiento; significa acción y efecto de consentir, autorizar, permitir, conceder, existenciade voluntad a fin entre dos partes o mejor aún acuerdo entre dos voluntades. Este consentimientoinformado necesario para cualquier tipo de intervención de enfermería y no solo la médica, serámás necesario cuanto menos urgente y más experimental sea la intervención y tanto másaconsejable cuanto mayor sean los riesgos de la intervención y más dudosa sea la proporciónentre los riesgos y los beneficios.

El consentimiento informado No libera al enfermero de su responsabilidad por unaintervención negligente, imprudente o realizada con impericia, solo lo liberará cuando ante lamaterialización de un riesgo propio de una intervención el paciente o su familia reproche el nohaber sido informados adecuadamente o de habérsele comunicado la existencia de otrasalternativas que le hubiera permitido optar, (como ejemplo, podría mencionar: la colocación deepicutaneas, entre otros.

Enfermería, así como el resto del equipo de Salud, deberán respetar las decisiones tomadas, enlos casos particulares, tomados por sus padres y/o representantes después de recibir unaadecuada información y estando libre de coacciones internas o externas. Su elección, seaaceptación o rechazo del procedimiento presentado, debe respetarse aunque no coincida con loque enfermería y el equipo de salud consideren lo mejor, aunque esto debiera ser informado alComité de Ética para que estas u otras decisiones no impliquen a futuro elementos jurídicos dedemandas o reclamos por aquellas situaciones en las que ciertas patologías entren en

6


controversias o discrepancias entre los actores intervinientes ( padres, tutores, equipo de salud,otros) y que debiera corresponder el tener informado y documentado tanto en la Historia Clínica,así como en los archivos registrados en una participación mas contundente y activa por parte delComité de Ética, aunque su decisión no sea normativa, sino consultiva.

Cuando se trata de neonatos, el principio de autonomía se traslada del niño, a los padres, y losprofesionales deben luego de realizado cuanto accionar este a su alcance, el respetar lasdecisiones tomadas por sus padres y/o tutores, o la intervención de la justicia en su defecto, puesentra en juego los principios de: la libertad, el derecho a la vida, entre otros, ya que así lo asientenuestra Constitución Nacional.

El concepto de justicia en la atención de enfermería debe cubrir y convertir las necesidadesbásicas insatisfechas en satisfechas, con la predisposición de asignar equitativamente y segúncriterios de justicia distributiva, los recursos enfermeros. Por lo que está obligada a tratar a laspersonas con igual consideración y respeto en su vida “social”.

Principio de Justicia: todos somos iguales ante la ley, asumiendo que nuestros derechosterminan donde comienzan los del semejante, y en virtud de este principio, en la atenciónasistencial, no es obligatorio poner más que lo indicado y no poner o quitar lo que no estáindicado. Esto importa para definir las asignaciones de recursos humanos especializados ymateriales, por parte de los entes públicos estatales y privados encargados de la salud en elsector, región, provincia, o en todo el país.

Es sabido, que la política económica invariablemente, ha influido en la prestación de servicios desalud. El conjunto de trabajadores en esta área tienen y seguirán teniendo un rol fundamentalpara encontrar estrategias ante esta crisis, ejerciendo actos/praxis enfermeros con calidad yhumanización, revalorando la base de su atención, es decir, la relación: enfermero, neonato,familia, sociedad.

Es innegable el desafío actual y urgente que tenemos en enfermería para participar de todos losespacios políticos sanitarios, a fin de analizar la asignación de recursos presupuestarios paraavanzar en el campo de la determinación pre-natal (APS), de la viabilidad en las situacionespatológicas fetales, y de educación, en la participación que podamos tener en el refuerzo paracorregir la permanente aparición de anomalías congénitas por déficits de la praxis perinatal, enel manejo de recién nacidos con secuelas crónicas de diverso origen en la rehabilitación y apoyofamiliar y social que se requiere en este nuevo escenario epidemiológico.

En neonatología, podemos citar algunos de los siguientes principios:

Cada recién nacido tiene una dignidad intrínseca en virtud de la cual merece todo cuidado queconsidere el mejor bienestar para él.

A todo neonato, independientemente de sus limitaciones, se le debe ofrecer cuidado humanizadoy tratamiento adecuado.

7


Los responsables de su atención tienen la obligación de proveer toda forma de cuidadorazonablemente orientado al mejor interés del niño.

Los tratamientos en el mejor interés del recién nacido deben otorgarse siempre. Esto puedesignificar que muchas veces el mejor interés del niño es desistir proponiendo los cuidados ytratamientos mínimos y vitales (oxigenación, hidratación, alimentación y ausencia de dolor) paraque este muera dignamente, si no hay tratamientos curativos.

Los padres de los niños tienen la principal responsabilidad moral y de decisión en nombre de sushijos, salvo en los casos en que ésta decisión sea contraria al mejor interés del niño.

La abstención o suspensión de tratamientos se puede considerar cuando éstos se estimeninútiles y que sólo están prolongando el proceso del buen morir, o cuando están imponiendo unacarga emocional y de sufrimiento que no guarda relación con el beneficio que eventualmentepueda tener el paciente.

Si se toma la decisión de no otorgar o de suspender un tratamiento, tanto el niño como su familiadeben recibir cuidado y apoyo dignos para soportar el proceso de la agonía y la muerte.

Problemas Éticos que frecuentemente surgen en Neonatología

En las Normas Neonatales preestablecidas, se suscitan los siguientes dilemas del actuardiario:

1. Diagnóstico prenatal de malformación severa o incompatible con la vida.

En algunos países se autoriza el practicar el aborto en estas condiciones. Sin embargo, el poseerla información de malformación severa o de un cariograma que demuestre una anomalíaincompatible con la vida, ayuda al Neonatólogo a limitar los esfuerzos de reanimación almomento de nacer. “El Cariograma”, es un tipo de exámen que se realiza para identificarvariaciones en el número o estructura de los cromosomas (citogenéticos), o bien, paraidentificar variaciones en la secuencia de ADN, que se correlacionan con enfermedades oriesgo elevado de desarrollar una patología determinada. De manera muy general, sepuede señalar que existen dos tipos de estudios genéticos: Estudio cromosómico(cariograma): Analiza el número y la estructura de los 23 pares de cromosomas. En laespecie humana habitualmente se estudian los cromosomas que se obtienen luego de uncultivo de linfocitos de sangre periférica, pero también puede realizarse en médula ósea,fibroblastos, líquido amniótico, restos de aborto, gónadas y en teoría de cualquier tejidosusceptible de ser cultivado. Con este examen se detectan anomalías numéricas (trisomías21; 18; 13; monosomía X, etc.) y estructurales como traslocaciones, deleciones,inversiones, duplicaciones, entre otras. Estudios moleculares: Entre éstos destaca lasecuenciación de ácidos nucleicos (ADN). El objetivo fundamental de muchos estudiosgenéticos es detectar la secuencia de nucleótidos, que componen una región del genoma,un gen o una parte de él. Se utiliza en el estudio de enfermedades monogénicas(alteración de un solo gen), como por ejemplo acondroplasia e hipocondroplasia, que sonun tipo de displasia esquelética que se manifiesta como talla baja.

8


2. El apoyo que debe recibir un prematuro extremo.

3. Se sabe que la viabilidad extrauterina está dada por la capacidad de los pulmones detener un grado de desarrollo suficiente como para un intercambio gaseoso, con o sin la ayudade ventilador y/o surfactante. El límite aparentemente está alrededor de las 25 semanasde gestación. Como no siempre es posible tener certeza de la edad gestacional, probablemente,se deberá tomar la decisión de darle todo el apoyo si frente a las primeras maniobras dereanimación se aprecia respuesta.

4. El apoyo que debe recibir un asfixiado severo.

5. Debe darse un plazo prudente de realización de maniobras de reanimación. Si no hayrespuesta, éstas deben suspenderse, ya que esta evolución de alguna manera marca el profundogrado de daño orgánico secundario a la hipoxia.

6. Proporcionalidad terapéutica.

7. Evitar o suspender tratamientos a pacientes, en quienes, por la complejidad de sucondición patológica, no hay proporcionalidad entre las intervenciones y los resultadosesperados.

8. Prescripción de no reanimar.

9. Recién nacidos cuya condición clínica es tan grave y compleja, o que en su evoluciónhan ido agravándose, y de quienes no se espera una recuperación de su estado, y presentanepisodios de apnea, es lícito dejar establecido que por no prolongar la agonía del paciente, nodeben realizarse maniobras de reanimación.

10. Cualquiera de los casos señalados requiere de un análisis de parte del equipo tratante,que muchas veces no es fácil y en muchas ocasiones necesitarán apoyarse en un Comité deÉtica, constituido por un grupo de personas con conocimientos de los problemas bioéticos y queayuden al equipo tratante a tomar las decisiones mas difíciles en esta materia.

Partiendo de las reflexiones expuestas, podemos concluir que la participación del enfermeroneonatólogo, el resto del equipo de salud, los padres y su familia en la toma de las decisiones,exigen de una gran capacidad y dedicación, con un énfasis en la comunicación que permitasortear los obstáculos, y además, es necesario, para replantear el enfoque hegemónicotradicional con un nuevo tipo de discurso que sea multidisciplinar e inclusivo.

Acrecentar el conocimiento de los dilemas neonatales desde el interior del mismo equipo desalud, integrando al análisis y reflexión las distintas visiones del enfoque ético que pueden tenercada integrante del equipo de salud, y desde fuera con los enfoques de la antropología, lasociología, la psicología, la legislación, la cultura y teología familiar, así como las

9


posibilidades ciertas y no probables en la asignación de recursos técnicos, humanos,materiales y económicos en las políticas efectivas y aplicables en esta materia y que seansostenidas en el tiempo para garantizar los cuidados post alta, del neonato sea porpolíticas seguras y sostenidas a nivel nacional, provincial y/o municipal..

Percibir los valores del paciente, su familia y la cultura de su entorno social, tanto a nivel microcomo a nivel macro. Es permitir avanzar en el campo de la promoción, entregando elementospara la reflexión y el análisis de los valores y preferencias de las personas a nivel de atenciónprimaria, garantizando la disminución de los casos perinatales que conllevan a la intervención del2do. Nivel de atención, con los costos que estos conllevan.

Los avances en el campo de la Neonatología, transitados en las fronteras de la vida dondeincesantemente se espera una victoria sobre la enfermedad o la muerte, han estado manifiestospor hechos casi milagrosos. Esta visión victoriosa invita, en considerables situaciones, a padresy familiares a tener mayores expectativas que las reales, situación que se extiende de igual formaa los medios de comunicación social y a la sociedad en general, y que como sociedad aún noestamos totalmente preparados para asumir la muerte como un echo natural y menos aun la deun recién nacido.

Reflexión

La bioética no es una sencilla abstracción sobre las relaciones entre ciencia y sociedad, sino quetrata de explicar las relaciones entre los hombres y la naturaleza en su diversidad biológica,comprendiendo a la propia naturaleza humana. Al mismo tiempo nos permite reflexionar sobrenuestra evolución y valores, lo que obliga a todos los implicados: profesionales de la salud,pacientes, familia, sociedad y estado, a buscar una solución ante los dilemas en salud y mantenerla armonía entre lo individual y lo colectivo, con los cambios y avances del tiempo.

Por eso, es preciso que los enfermeros del campo de la neonatología busquemos el justoequilibrio entre los valores y objetivos de la enfermería: de prevenir y preservar la salud, lograr lasobrevida a corto y largo plazo, ofrecer una razonable calidad de vida y aliviar el dolor ysufrimiento, sin perder de vista los valores, derechos y expectativas de los neonatos ysus familiares. En los neonatos, las decisiones deben ser razonadamente orientadas en estamisma dirección: debe haber un justo equilibrio entre los valores, derechos y obligaciones entrelas partes: neonato, equipo de salud, padres o representantes, quienes deberán perseguir elbeneficio del niño, previendo, que su calidad de vida pueda verse disminuida por algunasdecisiones riesgosas, Así pues, los debates acerca de la insignificancia de los tratamientos seplasman en varios escenarios; donde unos competen a la medicina, otros a la vida social, y unosmás, a la ética y a las normas legales.

Igualmente importante es recordar, que los padres son actores vinculantes y trascendentales, porlo que no debemos percibirlos como una interrupción al desempeño de la tarea asistencial. Alcontrario, es reflexivo mantener una comunicación continua con la familia, sin entrar en detallesmédicos y técnicos excesivos sobre la evolución del neonato, cuidando que la información sea

10


veraz, adecuada, clara y suficiente para lograr la comprensión de las indicaciones y accionesterapéuticas abordadas o que por la gravedad se podrían realizar y no por ello ser efectivas.

Finalmente, podemos señalar que considerando los aspectos bioéticos en el campo dela neonatología, es imperioso favorecer toda intervención y praxis en el quehacer enfermero, paraque cumpla en la mejor forma sus propósitos de defender la vida del neonato, aliviar sussufrimientos, recuperar su salud, minimizar las secuelas, respetando su dignidad y los valores.Así mismo, el equipo de salud, debe actuar no sólo como un experto en lo científico y tecnológico,sino como un actor moral responsable, afecto por el neonato enfermo y sobre todo haciendo unesfuerzo por tomar decisiones acertadas e individualizadas en cada paciente.

El Personal de Enfermería en la Planta de Neonatología.

Posiblemente sea dentro del equipo de trabajo multidisciplinar en estas unidades en que losprofesionales más implicados sean los enfermeros junto con los pacientes neonatos, los quealcancen obtener un buen fin, o el mejor fin y para que esta premisa de implicación llegue apenetrar dentro del espíritu del cuidado, se deben de dar los siguientes requisitos:

1. Conocer su función: La función de la enfermería en los servicios de neonatología estáfundamentada en la identificación, el seguimiento y control de los cuidados de salud de losneonatos. La piedra angular de esta definición viene definida por el concepto de cuidados ydefinidos estos como "todas aquellas intervenciones de salud y promoción de esta, específicas delos niños recién nacidos". Estas intervenciones deben de ser normalizadas y estructuradasadecuadamente, actualmente la NIC (Nursing Intervencions Classification) que traducido alespañol CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) es el organismo que se encarga deesta tarea, entre otras Instituciones, y que en lo particular debiéramos constituir las nuestras,apropiándonos así de nuestras responsabilidades en materia de la praxis neonatal.

2. Conocer sus límites: Los límites del profesional de Enfermería en los servicios deneonatología deben de ir definidos por el nivel de preparación y pericia del profesional.Comienzan desde que el neonato toma contacto con el mundo exterior, hasta que cumple un mesde edad. Conlleva cuidados desde los más básicos de protección e higiene de la salud hasta losmás específicos de mantenimiento de la vida en condiciones óptimas.

3. Tener conocimientos en la aplicabilidad de los cuidados: Los conocimientos de losprofesionales de Enfermería en un porcentaje muy elevado vienen dados por su experiencia, perosin duda alguna, con el desarrollo de estos profesionales deben de venir dados por el nivel deadquisición de conocimientos científicos que redunden en las intervenciones que se aplican a losneonatos. Estos conocimientos se adquieren por medio de:

o Lectura de bibliografía adecuada a los cuidados neonataleso Lectura crítica de revistas científicas referentes a los cuidados neonataleso Revisiones sistemáticas de problemas específicos de los cuidados neonataleso Ateneos de casos.

11


o Cursos de capacitación, certificación y recertificación propias de su área y especificidad.o Otros.

4. Tener experiencia en la aplicabilidad de los cuidados: La experiencia en muchasocasiones viene ligada a los años de experiencia, pero esta circunstancia puede ser errónea, laexperiencia viene dada por el grado de conocimiento y aplicabilidad sobre un cuidado especificoneonatal, a mi me pueden haber enseñado mal a hacer una técnica de cuidado y desde luego yocreer que esa técnica es la idónea, para comprobar este tipo de experiencias desde luego hayque tener espíritu de mejora y de investigación.

5. Tener capacidad para mejorar: Esta capacidad viene dada por el grado de implicaciónque el profesional tiene con su paciente, no viene dada como muchos autores dicen enfocandotodo a incentivos, los incentivos profesionales no deben de ser económicos, se supone que losprofesionales cualificados deben de percibir un salario digno y equiparado a su nivel deconocimiento y responsabilidad. Para mejorar en los cuidados es importante que se cumplan laspremisas anteriores y después de cumplidas, el grado de implicación con sus pacientes es el quenos va a dar los vectores de mejora de los cuidados, desde luego estas direcciones son lasfuentes más adecuadas a la investigación en el campo de los cuidados en general.

Los conceptos sobre la importancia de los profesionales de enfermería en las unidadesneonatales son variados respecto al país en que se trate, y desde luego hay queconsiderar que:

1. A mayor número de profesionales no siempre implica mayor calidad en los cuidados, aunque juega un rol importante.

2. El costo de los cuidados redunda mucho en el número de profesionales.

3. El nivel de preparación profesional es directamente proporcional al nivel de calidad de los cuidados.

4. El producto enfermero en la unidades neonatales tiene que ver mucho con la preparación Profesional, el número de profesionales y los resultados obtenidos

Los profesionales de enfermería los podemos encuadrar en:

1. Titulados: Actualmente existen los títulos de Licenciatura en Enfermería, EnfermeríaUniversitaria y/o Terciaria, que con ellos se ha aumentado la calidad asistencial en nuestroentorno y el Auxiliar del Enfermero.

2. Pos Graduado de Especialistas: Hay dos o tres especialidades desarrolladas a nivelPaís, la especialidad de Puericultura y Perinatología, Pediatría y la Especialidad Neonatal.

3. Formación Pos Graduada: La formación profesional en la rama sanitaria pasa por diferentes ciclos: Diplomados Universitarios, Master y Doctorados, en diversas ramas a nivel

12


Nacional y del Extranjero, sean disciplinar o multidisciplinar, y enfocados a la rama de la Salud, u otras ramas que indirectamente poseen una directa intervención en el sistema sanitario.

La situación actual de los reclamos por responsabilidad profesional en la especialidad.

Expondré algunas preguntas que nos pueden orientar a deliberar y reflexionar la praxis, y paralograr un mejor camino para prevenir “la litigiosidad indebida”, destacando la importancia degenerar una buena relación enfermero-paciente/familia, así como también diversos aspectos dela seguridad del paciente.

¿Son frecuentes los reclamos por responsabilidad profesional en Pediatría/ Neonatología?¿A qué responde el fenómeno y cuáles consideran que son las principales medidas deprevención para evitarlos?

Las demandas se han ido incrementando. Si bien los enfermeros pediátricos/neonatales nopertenecen al grupo más afectado, hubo un aumento, siempre en un nivel inferior a lo quepueden ser otras áreas. En pediatría, los más afectados son los enfermeros neonatales.

La litigiosidad se da en relación con la atención del paciente. Pero Muchas veces debemoscuestionar lo que se conoce como “litigiosidad indebida”, porque nadie podría cuestionar elderecho a que haga su reclamo. Pero tampoco hay dudas de que existe un número de estosreclamos sin un sustento real. No obstante, también debemos mirar la otra parte: cuál es elaccionar de enfermería que justifica ese reclamo. En este sentido está muy presente el conceptodel “error”, que produce morbilidad y muertes de muchos pacientes en todo el mundo.

Con respecto a la frecuencia no hay datos precisos. Hay una sensación de que hay demasiadasdemandas y que se incrementan. Se trata de una “sensación” que tiene bastante correlato con larealidad, pero no hay cifras estadísticas. En cuanto a las demandas en sí mismas, la mayoría están vinculadas con neonatología porquearrastran lo obstétrico. Por lo general se trata de niños prematuros, de muy bajo peso, con mayorfrecuencia y días de internación, mayores intervenciones y posibilidades de complicación. Perotodo esto como parte de las consecuencias de la asistencia previa y no como errores deenfermería neonatal exclusivamente.

Parece que producida determinada secuela durante la atención, automáticamente deviene unaposibilidad de demanda, al conjunto del equipo de salud.

Otra cuestión es que en pediatría –y esto es un hecho conocido y de sentido común-,normalmente “son los hijos los que entierran a los padres” y no a la inversa. La enfermedad graveo la muerte de un pequeño son hechos antinaturales por definición, al menos así es vivido por lagente, de manera tal que es mucho más difícil de aceptar.

13


También existe la promoción de avances tecnológicos que permiten curar enfermedades queantes eran mortales. Esto hace que si un pequeño muere o queda con secuelas importantesinevitablemente se piense en el fracaso del tratamiento, aún cuando se haya puesto en juegotodo lo que correspondía desde el punto de vista terapéutico.

En cuanto a las causas del aumento de la litigiosidad, otra cuestión que parece importantedestacar tiene que ver con el ejercicio profesional: hay que dedicarle tiempo al paciente,establecer una buena relación, tener una mirada más amplia sobre la familia. Este es el mejorelemento de prevención.

Pediatría es una de las especialidades con menos demandas porque en general pediatría y estose sostiene muy fuertemente desde la Sociedad Argentina de Pediatría, SAP, pues es el médico yel enfermero de familia, de niños y adolescentes, quienes tienen una mirada más ampliada cadavez que realizan un acto pediátrico. Esa mirada sobre la familia, sobre qué es lo que sucede conla interrelación del padre y la madre o los abuelos por ejemplo, lo que permite un acercamientomás estrecho, e inclusive hace que él mismo forme parte de la familia por muchos años.

Por eso una buena relación enfermero-médico-paciente/familia es la mejor forma de prevenirsituaciones de reclamo. Porque cuando se dan estas situaciones difíciles antes mencionadas, lafamilia siente a los profesionales de la pediatría y la neonatología como parte de “su equipo”; esalguien que ha estado a la par, guiando la situación, ayudando y trabajando con ellos.

Esto es una fortaleza que tiene la pediatría/neonatología y que hay que preservar. Probablementeotras especialidades no hayan encarado esta cuestión de la misma manera. Por otra parte, cuando hablamos de neonatología, hay que destacar que hoy los niños empiezansu vida muchas veces rodeados de procedimientos invasivos en una terapia; y que el 50% de lamortalidad en chicos internados con bajo peso en las salas de neonatología corresponden ainfecciones vinculadas al cuidado de la salud, que en ocasiones son inevitables porque no sepuede tener una tasa de infecciones igual a “cero”. Sin embargo, una institución que tieneprotocolos para disminuir el error enfermero/médico y efectuar un buen manejo de la prevenciónde infecciones vinculadas al cuidado de la salud, posee el mejor argumento ante eventualessituaciones de litigiosidad; porque si bien la tasa nunca puede ser igual a “cero”, queda enevidencia que se hace un trabajo consciente.

Otra cuestión es la seguridad de los pacientes, es decir, las normativas respecto al control de lasinfecciones hospitalarias y los protocolos a seguir, debieran hacerse cumplir para cualquieractividad sanitaria riesgosa. Hay que insistir mucho en lo que es la seguridad del paciente, untema tomado por la OMS como prioritario para los países miembro, como lo es argentina. Ennuestro país se están haciendo algunas cosas al respecto pero todavía falta mucho, a miconsideración. Para poder “contraatacar” a este fenómeno de la litigiosidad indebida tenemos quedemostrar fuertemente que estamos empeñados en que cuando se produce alguna complicación,la misma es el fruto de la imposibilidad de haberla prevenido. Las sociedades científicas trabajanen este punto, pero todavía falta bastante. Incluso hay pequeñas acciones que pueden producir

14


grandes resultados, como por ejemplo el lavado de manos. El tema del lavado de manos es unamedida sencilla, en este momento existe un protocolo que habla de los 5 tipos de lavado demanos. Un programa de control de infecciones hospitalarias que comience con un eficientelavado de manos baja hasta el 30% de las infecciones vinculadas al cuidado de la salud, que sepueden dar tanto durante la intervención como en el ambulatorio de un paciente. Y esta medidatan sencilla cuesta mucho cumplimentarla o lograr un nivel de adherencia de un 100 %.

Sin embargo, algo interesante que surge de esto, es que sobre el aumento de la litigiosidad, seintroduce el tema de la seguridad del paciente. Esto es algo muy importante porque tenemosque estar preocupados por las dos cosas: por el incremento de los juicios; pero también insistirsobre la seguridad del paciente, con demostraciones que puedan ser evidenciadas por lasociedad.

¿Se observan algún cambio en el desempeño de la especialidad como consecuencia de laLey de derechos del paciente, la historia clínica y el consentimiento informado?

Estas acciones que figuran en la norma deban ser cumplidas por ley, porque son acciones que secumplen por formación y aptitud, y que debieran de ejercerlas independientemente de que existauna ley.

Es interesante saber por qué fue necesario que se establezcan por ley estas cuestiones, porqueallí probablemente esté la explicación sobre qué es lo que pasa con la profesión médica y deenfermería, con la relación entre la sociedad y el conjunto de los equipos de salud.

Cuestiones como la Ética, Bioética y los Aspectos Legales se estudian en la facultad y son partede la formación del enfermero. Por eso, lo interesante es que enfermeros, sociedades científicasy gremios nos preguntemos por qué aun estamos tan deficitarios en materia protectiva en eldesempeño de la praxis diaria y el gerenciamiento a la hora de disponer de los recursos humanosnecesarios entre otros, para realizar una adecuada prestación profesional. Tampoco se debe olvidar que si bien la formación contempla algunos de los aspectosmencionados, también ha carecido durante mucho tiempo de elementos conceptualesimportantes, vinculados no solo con la buena atención del paciente sino también con laprotección del propio profesional. Por ejemplo, elaborar una buena historia clínica de enfermeríatiene, en primer lugar, la ventaja inapreciable de que el paciente tiene un seguimiento ordenado yestá correctamente atendido; pero también es el mejor documento que puede defender elaccionar de enfermería. Muchos de estos aspectos enfermeros-legales no siempre han sido oson claramente enseñados desde la formación tradicional.

¿Qué particularidades presenta el consentimiento informado en Neonatología y Pediatría?

El consentimiento informado es todo un tema. Cuando uno habla de niños está hablando demenores que no tienen la capacidad de resolver por sí mismos, de manera tal que el

15


consentimiento es firmado, luego de la correcta comprensión, por los padres o tutores, y si elpequeño está en una edad adecuada brinda un asentimiento informado.

En este sentido es muy importante lo que dice la Ley básica de Salud de la Ciudad de BuenosAires, la cual brindó a los menores gran amplitud ante la posibilidad de consentir. En lareglamentación inicial de esa ley podían consentir por sí mismos los mayores de 18 años. Pero eldecreto reglamentario que estipulaba ese límite etáreo fue modificado y se puso en formagenérica que cualquier persona (sin mencionar edad) que acuda a un servicio pidiendo asistenciamédica debe ser atendida, porque se da por supuesto que si recurre a un servicio médico está encondiciones de comprender y aceptar; siempre bajo el criterio del médico/enfermero ydependiendo de la práctica.

Hoy el consentimiento informado pasó a ser un instrumento NO SOLO de los médicos, que lodebemos ver como una cuestión legal y aún no lo hemos incorporado a la relación enfermeropaciente. Esto es muy difícil de integrar, principalmente porque hay resistencia de los médicoshacia determinadas actividades de autonomía profesional de enfermería en cuyos textoselaborados por abogados; se refieren siempre a una relación medico paciente y a la dependenciaenfermero-paciente, que es un error a corregir en el tiempo, ya que si bien ambas profesionestrabajan en total armonía, enfermería por sus capacidades y actividades propias y su ley deejerció profesional deberían de incorporar un consentimiento autónomo y que por su propiapractica diferente a la practica medica difiere del actual consentimiento medico.

¿Existe una actitud proactiva de parte de los enfermeros en relación a la prevención delriesgo enfermero-legal?

En la Práctica No, pero día a día aumenta el interés por estar mas formado y capacitado en lamateria tanto sea en la atención en enfermería pediátrica/neonatal, así como de la enfermeríaético legal y social, en proteger su praxis y sus intereses socio económicos y formativosincorporándose a las aseguradoras de mala praxis. Por eso es importante que lasAsociaciones Profesionales tengan como fin, en primer lugar, promover y fomentar la salud detodos, mas aun de los grupos mas vulnerables: neonatos, niños, y adultos mayores, y los gruposde riesgo relacionados a enfermedades crónicas. Así mismo, y por otro lado la capacitación delos enfermeros pediátricos y neonatales, se hace necesario resaltar el hecho en que hay quefortalecer la relación enfermero-paciente/familia, al responder cada día mas a la convocatoriainterna de capacitación en nuestra propia Institución. Esto es visible en el fuerte trabajo en cuantoa la actividad que se realiza dentro del propio Hospital Pedro de Elizalde, en la responsabilidadasumida por la coordinación del Comité de Docencia e Investigación en Enfermería Pediátrica,pero quizás lo que se debería reforzar es el espacio y compromiso en desarrollar la Investigación,pues creo a mi humilde entender, que es una materia aun pendiente, pero no difícil de promover,por el bien de nuestro desarrollo científico permitiendo brindar mejores cuidados basados en losresultados arribados en las investigaciones realizadas, mejoraremos la praxis en relación de losniños y familia, puestos a nuestro cuidado, promoviendo un trabajo basado en los consensos yherramientas clínicas, el uso de protocolos generales y particulares, dependiendo el área de

16


intervención y la aplicación de los resultados de nuestras propias investigaciones que, antedeterminadas situaciones o “planteos legales fabricados o no”, permitan respaldar el accionar dela enfermería.

Lo interesante es la adherencia cada vez mayor de los enfermeros hacia la formación continua. Yesto nos favorece, ante la aparición de un litigio y también para elevar la calidad en la praxisdiaria. Todo el cuerpo de consensos y recomendaciones que se tienen, es un sustento y unrespaldo para el enfermero que ejerce su profesión, debiéndose crear espacios de reflexión,creándose grupos operativos de trabajo focalizados en los problemas y temáticas generales y/oparticulares, para mejor aplicar en el entramado socio sanitario en el que nos desempeñamos.

Sabemos que todas las especialidades tienen consensos, protocolos que permiten en el avalcientífico su mejor praxis. La importancia radica en la gran contribución que brindan a laasistencia, porque es justamente la obtención de mas grupos de especialistas lo que determinade qué manera deben realizarse los cuidados y tratamientos para determinadas patologías, deacuerdo a determinados elementos probados.

En segundo lugar, si el enfermero se ajustó a esa herramienta en su accionar, y lo puededemostrar a través de la documentación correspondiente, es un aval en caso de que tenga unlitigio. Sumado a esto, hoy además, con el conocimiento expandido a través del internet, lospadres acceden a información fuera de contexto, parcializada, que muchas veces es la que pujaun tema de litigiosidad indebida.

Por eso insisto, que la mejor prevención es una buena relación enfermero, paciente, familia,porque si esa familia se siente con la confianza para preguntarle a su enfermero si esaherramienta nueva que encontró en internet hubiera sido útil; seguramente vaya a confiar en esapalabra y permita que la respuesta tenga otra proyección.

ASPECTOS LEGALES EN ENFERMERIA y MANEJO DE RIESGOS

No hace mucho tiempo los medios de comunicación publicaron un caso ocurrido sobre el“aterrador error profesional” de una enfermera en España en el Hospital Marañón, en donde unrecién nacido falleció cuando la enfermera le administró el alimento por vía intravenosa en lugarde hacerlo por la sonda nasogástrica, como estaba prescripto en la Historia Clínica (hoja deIndicaciones).

Examinado el acontecimiento por el Comité de Expertos del Consejo General de Enfermería deEspaña, se llegó a la conclusión de que la enfermera, si bien tenía experiencia en otras áreas, notenía la formación adecuada para ser asignada a la unidad de neonatos. Por otra parte, ladirección del hospital habría incumplido con la legislación vigente al enviar a esta profesional aneonatología sin que contara con la especialización suficiente para trabajar en una unidad críticaque, por su elevada complejidad, requiere de competencias de vanguardia.

17


Aunque el hecho se menciona como algo absolutamente excepcional, dicho error también se have en nuestro país como una constante ante la necesidad de realizar la cobertura del plantel deenfermería cuando la falta de Recursos Humanos específicos no es suficiente, entorno a estesuceso nos cabe ponernos a reflexionar acerca de la responsabilidad que les cabe a losenfermeros en el ejercicio de su profesión.

En estos tiempos, y siguiendo el incremento de los juicios contra los médicos, ha comenzado averse reclamos por mala praxis contra enfermeros acusándolos de impericia, imprudencia onegligencia en la realización de tareas de su exclusiva competencia y responsabilidad. Laperspectiva entonces es que con el progreso de la enfermería como verdadera profesiónautónoma en donde muchas veces deben tomar decisiones, la frecuencia de demandas contraenfermeros aumente sin que estos puedan contar ya con la protección de la relación dedependencia que se tenía con la ley 17.132 del ejercicio de la medicina y de sus dependientes(Profesiones de colaboración, en donde estaba encuadrada enfermería, antes de la ley deenfermería 24.004, 12.245 y la 298 de la CABA por mencionar algunas)

Recordemos que: En nuestro país, el marco regulatorio del ejercicio de la enfermería está dadopor la Ley Nacional 24.004 (año 1991), su reglamentación 2.497 (año1993), por la Ley 298 de laCiudad Autónoma de Buenos Aires (año 1999) y por la Ley 12.245 de la Provincia de BuenosAires.(1999), entre otras.

Las leyes, muy similares entre sí, definen los requisitos, derechos, obligaciones y prohibicionesde esta actividad. Todas reconocen dos niveles para el ejercicio de la enfermería: el nivelprofesional y el nivel auxiliar. Entre las muchas competencias específicas del nivel profesional seincluyen la realización de algunas actividades relativamente invasivas no permitidas al personalauxiliar, tales como colocar sondas y controlar su funcionamiento, controlar drenajes, realizarpunciones venosas periféricas, realizar curaciones simples y complejas que no demandentratamiento quirúrgico, participaren los tratamientos de quimioterapia y diálisis y controlar apacientes conectados a equipos mecánicos y electrónicos.

La acción del auxiliar, en cambio, se encuentra mucho más restringida por ley, limitando suaccionar en general a tareas de apoyo que hacen al bienestar y a la nutrición del paciente.

La ley específicamente prohíbe a los profesionales enfermeros actuar bajo relación dedependencia técnica o profesional de quienes sólo están habilitados para ejercer la enfermería enel nivel de auxiliar (art. 10º). Asimismo, las instituciones y los responsables de su dirección oadministración que contrataren para realizar las tareas de la enfermería a personas que noreúnan los requisitos exigidos por la ley o que directa o indirectamente las obligaren a realizartareas fuera de los límites de cada uno de los niveles mencionados, son pasibles de lassanciones previstas en la legislación vigente, sin perjuicio de la responsabilidad civil, penal oadministrativa que pudiere imputarse a las mencionadas instituciones y sus responsables

18


Causas de Demandas en Enfermería

Un enfermero/a puede ser demandado por daños ocasionados al paciente a raíz de:

No haber advertido en tiempo y forma cambios serios en la condición del paciente (deterioro delsensorio, signos vitales anormales etc.)

Habiendo advertido cambios serios, no actuó adecuadamente ni informó al médico.

Errores de medicación (de vía, de dosis, de paciente)

Inadecuada utilización de aparatología médica

Falla en la evaluación del riesgo de caídas de un paciente y pobre planificación.

Complicaciones de vías intravenosas (flebitis, infiltraciones, daños por extravasación)

Daño a nervios en vías intramusculares (ej: ciático)

Inadecuado manejo de úlceras por decúbito

Falta de supervisión del personal auxiliar: así como el médico delega funciones en losenfermeros, el personal de enfermería también delega órdenes en el auxiliar de enfermería, loque hace que se asuma una obligación de supervisión con responsabilidad solidaria por loserrores cometidos por el auxiliar.

Algunas de estas situaciones (ej: infiltraciones, flebitis, úlceras por decúbito) son complicacioneshabituales y no necesariamente desencadenan responsabilidad profesional. Para que esta seconfigure debe haberse ocasionado un daño al paciente por culpa de una acción negligente,imprudente o imperita del enfermero. En un eventual juicio, la pregunta que el juez realizará a losperitos será: ¿Actuó este enfermero de acuerdo al estándar de cuidado que se espera de unprofesional o auxiliar medio? Si la respuesta es afirmativa, no habrá entonces un caso de malapraxis.

La importancia de la comunicación y el rol de enfermería en la prevención dedemandas por mala praxis

.- Relación con los pacientes y sus familias

La principal herramienta con que cuentan los profesionales de la salud para evitar juicios pormalapraxis es una adecuada comunicación con los pacientes y sus familiares. La experiencia hademostrado que en toda demanda subyace un cortocircuito en la misma

El papel que juega enfermería en la prevención de acciones por responsabilidad profesional escentral. Es el enfermero/a quien pasa la mayor cantidad de tiempo con el paciente y su familia yes el primero en reconocer el enojo o la disconformidad de los mismos ante distintos aspectos de

19


su atención (complicaciones no esperadas, quejas o dudas por el accionar de los médicos, etc.)De acuerdo a cómo maneje el enfermero o auxiliar estas situaciones dependerá muchas vecesque se inicien o no juicios contra ellos mismos, los médicos y la institución donde trabajan.

Por su cercanía con los pacientes es también el enfermero quien está en mejores condicionespara identificar exposiciones a riesgo (ej: riesgo decaídas, falta de ayuno en cirugías, etc), y paraidentificar tempranamente eventos adversos (daños ocasionados al paciente a consecuencia deerrores médicos y no de la propia enfermedad).

Ante cualquiera de las situaciones descriptas (disconformidad, exposiciones a riesgo aumentadaso eventos adversos), enfermería debería informar de la situación al resto del equipo (supervisor,médico a cargo, etc.) para determinar el mejor curso de acción.

El enfermero debe también ser prudente en sus comentarios y preservar siempre el secretoprofesional. Muchas demandas son desencadenadas por dichos desafortunados referidos alaccionar de otros miembros del equipo. El enfermero conoce algunas veces aspectos íntimos delos pacientes o bien de procedimientos mal realizados por otros profesionales de la salud y no lecorresponde hacerlos del conocimiento de terceros. En todo caso, para su protección deberácomunicarlos a su jefe inmediato.

.- Relación con los Médicos

La colaboración entre médicos y enfermeros es un elemento fundamental en cualquier programade seguridad del paciente y de manejo de riesgos. La capacidad de estos profesionales paratrabajar juntos como un solo equipo es esencial para mejorar las evoluciones de los pacientes,reducir las exposiciones y lograr una óptima atención. Cuando existen tensiones en esta relación,el medio se vuelve inseguro y el paciente queda expuesto a errores.

Lamentablemente, en muchas instituciones de nuestro país la relación médico-enfermero/a no esbuena. Se mantiene en numerosos casos una relación excesivamente jerárquica y asimétrica, endonde el médico es el que da órdenes y el enfermero el que las cumple, y esto genera roces odistancia entre ambos.

Sin embargo, esta imagen de una enfermería absolutamente pasiva, cumpliendo estrictamentelas órdenes médicas de un solo médico en una jerarquía muy rígida se ha ido desdibujando enlas últimas décadas, de la mano de la creciente profesionalización, especialización yjerarquización del trabajo del enfermero. Hoy se espera de estos profesionales no sólo unadecuado conocimiento sino también un pensamiento crítico.

La complejidad de la medicina actual determina que la atención de los pacientes seamultidisciplinaria, participando de la misma, internistas, interconsultores, terapistas intensivos,kinesiólogos, nutricionistas y, muchas veces, residentes en formación. El enfermero se veentonces obligado a interactuar con personas con diferente entrenamiento, experiencia y foco, noquedando muchas veces claro quién es el profesional que se encuentra a cargo. Hubo un tiempoen el que cada enfermera conocía a cada médico del staff y viceversa. Esto ya no es más lanorma. Cuando los rostros del equipo de atención no son familiares, las relaciones de confianzason más difíciles de establecer.

20


¿Cómo debe hacerse para mitigar estos riesgos provenientes de la pobre comunicación? ¿Cómocrear un ambiente que estimule la colaboración la tensión, la falta de confianza o incluso la faltade respeto? Si bien no hay una receta mágica, hay una serie de pasos que pueden darse. Y estospasos comienzan en los líderes de la organización. La Dirección tiene que buscar la forma delograr que los médicos y enfermeras que trabajan en la atención del paciente se puedancomunicar, porque cualquier falta en el proceso de comunicación afecta la seguridad de suspacientes. Las acciones e interacciones entre el personal deben ser cuidadosamente evaluadas:¿Hay respeto? ¿Se trabaja en equipo? Si los responsables de la organización solo verbalizanacerca de la importancia del trabajo conjunto, pero no lo demuestran en sus acciones, poco podráesperarse de los profesionales.

.- La importancia legal de los registros de enfermería

Los registros de enfermería son una parte vital de la historia clínica de los pacientes. Muchoscasos médico-legales son resueltos basándose en los que escribió un enfermero/a. Losquerellantes suelen buscar allí inconsistencias y discrepancias con lo escrito por los médicos ensus evoluciones e indicaciones médicas siendo muchas veces noto-ria la diferencia entre loescrito por distintos integrantes de un mismo equipo de salud. También se suele buscar en estosregistros la falta de respuesta ante un signo anormal, la falta de realización de una medicación oprocedimiento indica-do y la discontinuidad en la atención. En un juicio sólo servirá lo que sepuede probar, y los registros incompletos exponen a los enfermeros y auxiliares a ser víctimas delviejo aforismo médico legal: “Lo que no está escrito no fue hecho”. Lamentablemente, a partir delas auditorías de riesgos que realizamos en nuestras instituciones aseguradas, observamos queen general los cuidados no se registran o se registran de manera incompleta. Algunos errorescomunes que deben evitarse son:

.- Falta de registro de antecedentes médicos relevantes:

Supongamos que el paciente tiene una alergia conocida a cierto alimento o medicamento o bientiene una enfermedad como diabetes o hemofilia. El equipo de salud debe conocer estainformación, la que debe presentarse en forma destacada en los registros.

Sin embargo, usted se olvida de registrar este antecedente. La falta de esta documentaciónexpone al paciente a un peligro y al enfermero aun juicio.

.- Falta de registro de las acciones de enfermería:

Registre tempranamente todo lo que hizo por el paciente. Debería documentar todo lo queobservó y qué es lo que usted hizo como resulta-do de dicha observación. El no hacerlo tendráun impacto en el próximo turno. Los enfermeros que toman al paciente no sabrán si la mismaobservación es nueva o bien si hubo cambios, ya que usted no documentó nada. El tiempotambién es importante. Si espera demasiado para registrar sus cuidados y acciones, puedeolvidarse de información importante o, peor aún, registrar datos que no son correctos.

21


.- Falta de registro de la administración de una medicación:

Registre cada medicación que administra incluyendo la dosis, la vía y la hora. No hacerlo podríaderivar en un paciente sobremedicado, lo cual puede ser muy peligroso en algunos casos. Si esusted el que observa que una determinada medicación estaba indicada pero figura en losregistros como no administrada, preste especial atención, asegurándose de que dichamedicación realmente no haya sido administrada. Evitará así la duplicación de la dosis.

.- Documentación en la historia clínica equivocada:

Se debe prestar especial atención ante cualquier situación que pueda crear confusión entre dospacientes. Algunos tienen el mismo apellido, otros pueden haber sido cambiados de cama, etc.

Siempre chequear la identidad del paciente antes de cualquier acción (idealmente el pacientedebería tener una pulsera identificatoria)

.- No documentar claramente la suspensión de una medicación:

Si una medicación es discontinuada por cualquier razón, se debe documentar este hechorápidamente. No hacerlo puede resultar enserias complicaciones para el paciente y, en caso dedaños, para usted.

.- Falta de registro de reacciones a medicamentos o de cambios en la condición elpaciente:

El registro de la administración aislada de un medicamento puede no bastar ante unacomplicación. El enfermero debe reconocer una reacción adversa o un empeoramiento en lacondición del paciente e intervenir antes de que el mismo sufra un daño mayor.

.- Transcripción incorrecta de órdenes y falta de cuestionamiento de indicacionesincorrectas:

Si se transcriben las órdenes con errores en la dosis o en la vía de administración, el enfermeropuede ser hallado responsable en caso de daños originados en este error. También puede serlosi, ante una indicación dudosa, ejecuta la orden tal como está escrita aún sospechando un errordel médico. El enfermero debe estar lo suficientemente familiarizado con las medicaciones,procedimientos y actividades habituales en su servicio como para saber cuándo una indicación esincorrecta. Si no está seguro, debe preguntar. Cuestionar una indicación es mejor que cometer unerror que podría afectar la salud del paciente.

.- Escritura ilegible o incompleta, tachaduras, desprolijidad general:

La desprolijidad y falta de meticulosidad en los registros hace presuponer a quienes debenjuzgarlos actos médicos y de enfermería una atención descuidada. Las deficiencias y omisionessuponen graves irregularidades y son suficientes para generar una presunción judicial de culpa.Los registros deben ser legibles, sin tachaduras. No se debe escribir sobre lo ya escrito, no debeborrarse ni se debe utilizar líquido corrector y no se deben dejar espacios en blanco. Ante unaequivocación debe colocarse paréntesis, trazar una línea que permita ver lo que estaba escrito,

22


escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones. Sifalta espacio, utilice otra hoja de registro

.- Utilización de abreviaturas incorrectas o peligrosas:

La utilización indiscriminada de abreviaturas no aceptadas universalmente o que puedenprestarse a confusión puede ser extremadamente peligrosa.

Es útil que las instituciones y los servicios en particular desarrollen un glosario de abreviaturasaceptadas. Si bien los espacios para escribir suelen ser mínimos, el exceso de creatividad en eldesarrollo de abreviaturas debe ser desalentado. Todavía se ven incidentes serios con heparina einsulina porque se abrevia U.I en lugar de escribir unidades internacionales (la u puedeconfundirse en estos casos con un 0, multiplicando la dosis por diez) o bien μgr (microgramointerpretado como miligramo).

Cualquiera de estas situaciones puede llevara resultados catastróficos y ser indefendible en casode una demanda.

.- Guerra en las historias. Asignación de culpas en los registros:

Si bien no es frecuente, todavía vemos en algunos registros de enfermería críticas hacia otrosmiembros del equipo de salud o bien descripciones de deficiencias institucionales en intentos pordeslindar responsabilidades. No utilice la historia clínica como un campo de batalla donde dirimirdisputas con sus colegas, con los médicos y con las autoridades de la Institución. Dichainformación en el registro de enfermería no tiene utilidad clínica y expone a los profesionales y alestablecimiento. El profesionalismo del personal debería verse reflejado en toda ladocumentación, incluyendo los registros de enfermería. En todo caso, existen otras vías paradocumentar incidentes y problemas mejores que la historia clínica del paciente.

.- Falta de aclaración del nombre y número de matrícula:

Resulta fundamental que el enfermero registre su nombre y número de matrícula en cada prácticao acto.

Finalmente

He pretendido en este trabajo delinear las principales causas en las que los profesionalesenfermeros nos enfrentamos y sugerido las principales herramientas con que contamos paraminimizarlas.

En defensa nuestra, podemos decir que lamentablemente aun en la Argentina no se termina devalorar el rol central que le cabe a enfermería en el sistema de salud, siendo un componente vitalen cualquier programa tendiente a mejorar la seguridad de los pacientes y a disminuir laposibilidad de demandas por mala praxis.

23


Bibliografía

Barbarelli, J. Personal de enfermería. Un aliado fundamental en la prevención del riesgo.Argentina Praxis Médica. Marzo 2007

Heraldo.es (Ed. Electrónica). La enfermera que cometió el fatal error con el bebé Rayan no teníala formación adecuada. Jueves 6 de agosto de 2009. www.heraldo.es/noticias

Gonzáles, A. Hay que prever y fomentar registros simplificados y útiles. Argentina Praxis

Manual de estudios sobre Problemáticas Ético Legales de la Práctica Profesional, reflexionespara un debate de la Praxis Enfermero. Dr. Prof. Lic. Sergio Oscar Alunni, Bs. As. 2013.

Módulos docentes de la Diplomatura Internacional en Gestión y Administración de Servicios deSalud, Dr. Prof. Lic. Sergio Oscar Alunni, Instituto Universitario Mazerik, México, D. F, 2014.

24

aspectos eticos legales y sociales en neonatologia

Documents