Asociación Argentina de Psiquiatra

Dr. Juan Alberto YaríaDirector General Comunidad Terapéutica GRADIVA

Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvadordoctoryaria@yahoo.com.ar

www.juanalbertoyaria.com.ar

Relación conRelación conlas Sustanciaslas Sustancias

Relación conRelación conotros tratamientosotros tratamientos

Familia

Vínculo con Vínculo con la Institución la Institución

y los terapeutasy los terapeutas

Ciclo vital:Duelos y Traumas

TrastornosTrastornosPsicobiológicosPsicobiológicos

ContextoMedios Invalidantes

IdentidadIdentidad

2

“La medicina es una prestación de medios no de resultados, no se reprocha penalmente al profesional por su fracaso sino por haber evitado lo evitable o no haber socorrido oportuna y adecuadamente a quien está en peligro mediante la aplicación del tratamiento adecuado conforme a las reglas del arte de curar”Introducción a fallo sobre imputabilidad de un equipo médico-

psicológico e institucional (2008)

1. Problema de la crónica – Riesgos de la adicción crónica

2. Familias desmembradas: no hay garantes de la internación3. Límites del S. de obras sociales y seguro médico4. ¿Quien marca el encuadre?5. Pacientes con Alta Imagen Social y capacidad manipulatoria6. Llamar a un tercero (Juzgado / médico forense) ante

presiones7. Riesgos derivados de la letalidad Para sí

Para terceros

8. Manipulación de salidas cuando hay riesgos

1. Ambulancia médica2. Familiar responsable3. Información a la justicia

9. Abstinencia manifestaciones agudas caracteriales y manipulatorias

Estado de máxima vulnerabilidad

10. Tratamiento standard11. La internación Voluntaria no asegura alta

Voluntaria cuando hay situaciones de si y para terceros ante dudas consulta judicial y cuerpo médico forense.

Especialmente en situaciones de abstinencia

Partimos del concepto que la dependencia a drogas es un proceso que culmina en una patología – crónica, progresiva y terminal

Patología con riesgo para si y para otros Patología Multisistémica (daña todos los

sistemas orgánicos en mayor o menor medida)

Proceso progresivo de demenciación por pérdida de la frontalización

1. Criterios mayores de aceptación1. Vía de administración oral o inhalatoria2. Continencia social o redes de sostén3. Etapa de consumo experimental o de hábito4. No debe existir abuso ni dependencia5. Sin trastorno del eje 1 agudo6. Sin enfermedad clínica en un desarrollo crítico7. Cierta estabilidad laboral o académica8. Conciencia relativa de enfermedad

2. Criterios menores de Aceptación1. No debe existir policonsumo2. Historia de tratamientos previos, sobredosis

1. Criterios mayores1. Pacientes cuya vía de administración sea oral inhalada,

endovenosa2. Pueden tener trastorno mental o enfermedad médica

asociada siempre y cuando no tengan criterio de internación psiquiátrica clínica o quirúrgica

3. Contar con un equipo primario de apoyo Continente o relativamente continente

4. Conciencia de enfermedad

2. Criterios Menores1. Tiempo de enfermedad2. Relación con otros tratamientos

Trastorno antisocial Depresiones severas Psicosis en brote Perversiones Trastornos graves de la personalidad

con pasajes al acto

Compulsión al consumo Etapa de abstinencia agudaConductas de riesgo para si o para tercerosExclusividad del consumo sin otras fuentes de actividad permanenteImposibilidad de disminuir el consumoFamilia no continente

DesmembradaMultiproblemáticaMarcadamente disfuncionalAbuso familiar de sustancias con consumoIntrageneracional e intergeneracional

No se logra establecer un referente familiar que pueda contenerlo y acompañado en el tratamiento Redes sociales ligadas al consumoPobre motivación para cambios en sus vidasNo tienen plena conciencia de situación de enfermedad

Tratamientos más complejos que atiendan psiquiátrica, psicoterapéuticamente en forma individual, familiar y grupal; con día programado con un criterio socio terapéutico.Reeducación Neuropsicologica Trabajo educativo y de valoresAdministración normalizada de psicofármacosEstudios pautados de organicidad cerebral a través de test neuropsicológicos, Neuroimágen y técnicas de evaluación Psicológica

Descompensación de cuadros antisociales Patologías Borderline con pasaje al acto

(habitualmente violencia – Psicosis Breves – Conductas suicidas)

Trastorno disociativos Brotes psicóticos d tipo Esquizofrénico inducidos o

no por sustancias) Sintomatología positiva Negativización de los cuadros adictivos Trastornos Bipolares Psicosis residuales al uso de sustancias

Primera fase: Admisión1. Desintoxicación2. Diagnóstico clínico / psiquiátrico /psicológico y social3. Control de la abstinencia y las sintomatologías asociadas –

Inicio de trabajo neurofarmacológico4. Contención del Craving5. Trabajo sobre conciencia de enfermedad6. Trabajo sobre la motivación para el tratamiento7. Convivencia grupal8. Inclusión en el programa institucional:

Normas Valores Leyes Institucionales

Trabajo con las familias y redes de sostén:1. Formación del garante terapéutico

Información a las 24 hs. de internación, a la instancia judicial correspondienteApoyo jurídico si hay conflicto con la ley

Programa de actividades grupales comunitariasPrevención de recaídasPsicoterapia intensivaPsicoterapia FamiliasAbordaje NeurofarmacológicoEducación en valoresRehabilitación NeuropsicológicaActividad Física programada

Consolidar un diagnóstico y un proyecto terapéutico y vitalControl de impulsosReconocimiento de problemas individuales

y familiaresCompensación psiquiátricas – Manejo de la abstinenciaConsolidar Redes Sociales de Apoyo

Prevención de recaídas Grupos de reinserción social Grupos multifamiliares Educación terapéutica Mantenimiento Neurofarmacológico Etapa de mantenimiento y consolidación de una

vida Libre de sustancias sustituida en cambios grupales

Desintoxicación Estabilización o compensación Prevención de recaídas y

reinserción

Fase terapéutica: Vínculo terapéuticoProceso diagnósticoPlanificación del

tratamiento

Fase Media: Compensación Prevención de recaídas

Fase Tardía: Psicoterapia Individual eIndividual Intensiva

Característica: Reempleo de la fascinación por la droga

Prótesis: Ortopedia del yo

Elaboración: Tratamiento propiamente dicho

Emocional Adictiva Cuanto mayor es el periodo de abstinencia

es menor la percepción del alcohol

A >Cronicidad > RecaídasA > Patología grave > mayor posibilidad de

abandonoA > motivación > ÉxitoA > Apoyo social y familiar > Éxito

El tratamiento depende de la combinación de terapias, La calidad del equipo terapéutico y de la Alianza terapéutica que se establezca

a. Logro de un estilo de vida s/ sustanciasa. Aumento de la motivación de la abstinenciab. Reconstrucción de un estilo de vida Mejora de la condición física Identificación de sistemas y tratamientos

familiares Tratamiento familiar Educación en valoresc. Prevención de recaídas

Psicoterapias: IndividualGrupalesFamiliares

Modelo de Prevención de Recaídas (Marlatt)

Comunidad terapéutica

Grupo de 12 pasos en distintos sistemas terapéuticos

Abordaje Neurofarmacológico

Rehabilitación Neuropsicológica

El problema de la oferta y demanda de tratamiento

El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas

variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)

A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes

B- Terapeuta: Empatía

C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta

Patología del control de la relación terapéutica.

A- Secretos familiares

B- Complicidad familiar

C- Crisis de los equipos terapéuticos

D- Delegación

E- Alianzas Perversas

Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogas

TM latente desencadenado por el consumo de drogas TM secundario al consumo de drogas TM carecteropático secundario al “modus vivendi” propio

del adicto TM ulterior a la drogadependencia no inducido por ésta

(Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnóstico de a Sociedad de Psiquiatría Española

Clasificación de Clasificación de los trastornos los trastornos

dualesduales

Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la

anhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones

frecuentes.

Características del Características del paciente dual en la paciente dual en la

relación terapéuticarelación terapéutica

Uso continuo de Drogas Daños Orgánicos Cerebrales:

ApatíaAmimiaAtaxiaAdinamía

Envejecimiento Cerebral Precoz Alteración crónica del Sistema de Recompensa Cerebral Activación de Patologías del Eje I DSM-IV

Desborde Impulsivo

Trastornos cognitivos y de pensamiento

Desborde Impulsivo

Trastornos cognitivos y de pensamiento

* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto

Intervenciones específicas según el estadio motivacional:

precontemplativocontemplativoacciónmantenimiento

1. Descontrol de impulsos1. Falta de control2. Conductas violentas auto y hatero destructivas3. Pérdidas personales significativas:

Financieras / Laborales / Legales2. Disfunción social e interpersonal: Resultados

académicos pobres / Laborales3. Incapacidad de mantener la abstinencia:4. Estilo de vida Antisocial:

1. Conflictos con la Ley2. Sexo no seguro3. Abuso infantil

5. Mecanismos defensivos prevalentes Proyección Somatización2. Negación manipulaciones3. Actuación corporales

6. Alteraciones cognitivas: Pobre evaluación de la

realidad Falta de Conciencia Pobreza de Inicio falta de introspección

La intención de cambio surge por:Deterioro de la salud Presiones legales

presiones familiares 29

Re apropiación de una subjetividad Alienada

Estilo de vida s/sustancia Ayudar a aumentar el máximo la calidad

de vida Prevención de recaídas

30

1.1. El equipo es la El equipo es la base del entornobase del entorno

2.2. El residente es El residente es parte activa del parte activa del tratamientotratamiento

3.3. La cotidianeidad La cotidianeidad es un eje clavees un eje clave

4.4. La participación La participación de todos los de todos los miembros es clavemiembros es clave

5.5. Visión compartida Visión compartida de todos los de todos los miembrosmiembros

6.6. La calidad la La calidad la produce el produce el personalpersonal

7.7. El medio humano El medio humano he institucional es he institucional es terapéuticoterapéutico

8.8. Fomentar la Fomentar la capacidad de capacidad de negociar con la negociar con la jerarquíajerarquía

9.9. Práctica de Práctica de trabajo en grupos trabajo en grupos grandesgrandes

10.10. El entorno es una El entorno es una cultura que cultura que permite elaborar permite elaborar las distintas las distintas experiencias experiencias traumáticastraumáticas

11.11. Comunidad Comunidad terapéutica terapéutica funcional como funcional como objeto transicionalobjeto transicional

12. La estructura es 12. La estructura es Holding y apegoHolding y apego13. Fomentar 13. Fomentar continuamente rituales continuamente rituales que fomenten que fomenten experiencias de experiencias de integraciónintegración14. Atmósfera de 14. Atmósfera de epistemofilia y afectoepistemofilia y afecto

Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoyConceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy

Primero: Primero: Abuso o dependencia de una droga

Segundo: Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico

Primero: Primero: Abuso o dependencia de una droga

Segundo: Segundo: Otro trastorno Psiquiátrico

Trastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico DualTrastorno Psiquiátricos Inducidos y Diagnóstico Dual

A. Relación Temporal A. Relación Temporal

Si hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No desaparecen al Cesar el efecto de la DrogaSi hay un factor predisponente los factores psiquiátricos No desaparecen al Cesar el efecto de la Droga

B. Relación TemporalB. Relación Temporal

Primero: Primero: Otro Trastorno Psicológico

Segundo:Segundo: Abuso o dependencia de una droga

Primero: Primero: Otro Trastorno Psicológico

Segundo:Segundo: Abuso o dependencia de una droga

Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico

(Ej. Trastorno Límite)

Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas

Automedicación: cuando el paciente trata con drogas el trastorno psiquiátrico

(Ej. Trastorno Límite)

Los síntomas del trastorno psiquiátrico facilitan o precipitan el consumo de drogas

Factor Común Hay un componente subyacente que puede causar y predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores –

rasgos de personalidad

Factor Común Hay un componente subyacente que puede causar y predisponer a ambos trastornos: Elementos genéticos Stressores –

rasgos de personalidad31

Trastorno Psiquiátrico Inducido por sustancia

A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación:

Abstinencia: (3 semanas o más) el cuadro psicopatológico

Es primario La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general

B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica

A. Si persisten los síntomas psiquiátricos después de la Intoxicación:

Abstinencia: (3 semanas o más) el cuadro psicopatológico

Es primario La esquizofrenia tiene 5 veces más posibilidad de consumir sustancia que la población general

B. La posibilidad de padecer un trastorno por abuso de sustancia es 3 veces mayor que la población sin patología psiquiátrica

C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general

D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno Antisocial

Límite

C. La Población con abuso o Drogadependencia tiene 7 veces más posibilidad de padecer otro trastorno mental que la población general

D. Más vulnerabilidad al consumo de drogas en personas con Trastorno Antisocial

Límite32

Fallo a nivel del yoInaccesibilidad de comunicar una experiencia a otro

Fallas en la relación social y en la relación con la Realidad

Necesitamos generar un Vínculo fusionable

Como Apoptosis Programada (Muerte Celular)

Cerebro como Espacio de la Tragedia

Daño al plus Diferencial Humano (Lóbulo Prefrontal)

Nos quedamos sin Perspectiva

Envejecimiento cerebral Precoz 33

Tropel de síntomas ansiosos – Ataques de pánico

Hiperkinéticos Ruptura ciclo vigilia sueño Impulsividad Delirium – gran mal – Confusión mental

Papel del Craving: (Anhelo irresistible por volver al objeto necesario)

Beck 2000: 4 tipos de Craving1. Respuesta a los síntomas específicos de la abstinencia2. La Anhedonia del paciente que ha dejado de consumir3. Las respuestas condicionadas a señales asociadas a las drogas

Craving Automático4. Realizar ciertas actividades al “plus” de la Droga – Sexo – Juego – Deporte

– Necesitando

34

¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad

de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien a través de algunos?.

Restitución de la subjetividad expropiada

Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada con alto prestigio social

Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación

Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes

Se daña activamente el :

Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal

(asociación de asociaciones)

(Aprender a aprender)

Necesidades Terapéuticas

Droga y desvalimiento

Masivo

•Vínculo Institucional

•Vínculo Fusionable

•La terapia como Acompañamiento

El problema de la oferta y demanda de tratamiento

El 70% del éxito en adicciones depende de las llamadas

variables inespecíficas: (Humberto Guajardo – Diana Kushner)

A- Paciente: Motivación para el cambio – factores resilientes

B- Terapeuta: Empatía

C- Vínculo: Relación Paciente - Terapeuta

Patología del control de la relación terapéutica.

A- Secretos familiares

B- Complicidad familiar

C- Crisis de los equipos terapéuticos

D- Delegación

E- Alianzas Perversas