El proceso terapeutico como proceso preventivo en una comunidad terapeutica para

pacientes con múltiple diagnóstico

Dr. Juan Alberto Yaría

Director General Comunidad Terapeutica GRADIVA

La Comunidad terapéutica: “Como de ser nadie llegar a ser alguien a través de algunos” (Orden simbólico - vivencial)

Adicto = “NAMELESS”

Sin identidad

Sin Nombre

Patologías del desvalimiento masivo

Adicción = Apetito de Muerte

= Nuevas Formas de Suicidio

= Nuevas Drogas y Nuevas formas de Drogarse = Autismo Masivo

CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES

1. “ LA PSICOPATOLOGÍA NO ES UNA FISIOPATOLOGÍA SOLAMENTE, ES EL RELATO DE OTRA HISTORIA: LA NOVELA FAMILIAR DE UN PACIENTE “

( Jorge Saurí )

CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES

2. LA COMUNIDAD TERAPEUTICA TRATA DE PONER EN CONDICIONES A UNA PERSONA PARA LA NARRACION DE UNA HISTORIA SUBJETIVA LUEGO DE UNA POSESION OBJETAL

( Fenómeno de la dependencia )

3. LA CULTURA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA EN ADICCIONES ES UNA ORGANIZACIÓN QUE TRATA DE INTERFERIR LOS FEEDBACKS ORGANIZADOS ENTRE MALESTAR Y CONSUMO. LA TERAPIA ES LA CAPACIDAD DE ORGANIZAR INTERFERENCIAS DE MANERA CONSENTIDA ENTRE PACIENTE Y TERAPEUTAS.

CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES

4 “CUANDO CAE LA TRADICIÓN SURGE LA ADICCIÓN”

H. Giddens - Un Mundo Desbocado

CUATRO CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE GRADIVAEN LA TERAPÉUTICA DE ADICCIONES

Asistencia y Desvalimiento

1- Diagnóstico de las adicciones1- Diagnóstico de las adicciones

En los ejes :En los ejes : NeurosisNeurosis

PsicosisPsicosis

PerversionesPerversiones

RelaciónRelación

Narcisismo – Orden Simbólico – Imagen – Ley del PadreNarcisismo – Orden Simbólico – Imagen – Ley del Padre

2.- Diagnóstico Psiquiátrico (DSMIV – CIE 10)

Patologías Eje. 1: Cuadros Sicóticos – Síndrome psicoorgánico

Trastornos de personalidad

Patologías Eje 2: Trastorno de personalidad

Patologías Eje 3: Enfermedades Médicas Asociadas

Patologías Eje 4: Sosten Psicosocial Conflictos con la Ley

Patologías eje 5: Deterioros y defectos residuales – Discapacidades Sociales / Laborales

3.- Diagnóstico Familiar

Tipo de sistema familiar predominante

Multiproblemática

Disfuncional

Desligada

Inexistente

Puntos nodales de la familia del adicto

a) Madre depresivab) Padre ausentec) Hijo abandonadod) Falta de límites

(generacionales y sociales)

e) Modelo adictivof) Pacto criminoso g) Crisis en la

autonomización adolescente

h) Tabú del incestoi) Duelos no elaboradosj) Secretos familiares

a) Madre depresivab) Padre ausentec) Hijo abandonadod) Falta de límites

(generacionales y sociales)

e) Modelo adictivof) Pacto criminoso g) Crisis en la

autonomización adolescente

h) Tabú del incestoi) Duelos no elaboradosj) Secretos familiares

a) Mala Alianza maritalb) Interacción simbiótica madre-

hijo c) Coalición intergeneracionald) Progenitor sobreinvolucradoe) Progenitor periféricof) Falta de fronteras generacionalesg) Incongruencia jerárquicah) Dobles mensajesi) Deseos de muerte j) Ciclo vital en crisis k) Secretos familiares

a) Mala Alianza maritalb) Interacción simbiótica madre-

hijo c) Coalición intergeneracionald) Progenitor sobreinvolucradoe) Progenitor periféricof) Falta de fronteras generacionalesg) Incongruencia jerárquicah) Dobles mensajesi) Deseos de muerte j) Ciclo vital en crisis k) Secretos familiares

1. Desde el punto de vista analítico

2. Desde lo sistémico

Defección estructural de la figura del padre como

hecho masivo

Ausente – Denigrado – ImpotenteY sus consecuencias sociales y

personalesGoce desaforado Auto y hétero

destructivo

La Familia1. ¿Espacio para enloquecer?2. ¿Espacio de soborno de la

enfermedad ?3. ¿ Espacio inexistente?4. ¿Cómo transformarla en

espacio de Crecimiento?

4. Diagnostico ContextualProblemas clínicos de hoyFamilias MultiproblemáticasJóvenes invisiblesTribus urbanasDaños Orgánicos cerebrales y secuelas del síndrome prefrontal

4 A ApatíaAtaxia

AmimiaAnhedonia

Prevención y Asistencia en Adicciones

Sociedades

Complejas

Globales Abiertas

Inciertas

Complejidad TODO PROBLEMA DE

DROGAS

Está contextualizadoEstá unido a otrosEs transversal y específicoEs eco-organizacional

GlobalidadLas Enfermedades hoy tienden a ser masivasNo responde solo a patologías Individuales

Se transmiten por “virosis Miméticas” ante el vacío Identificatorio y la crisis de Identidad Individual Surgen de Representaciones Sociales altamente prestigiadas por la cultura publicitaria y los medios de Identificación – Comunicación Social que origina un cautiverio de la subjetividad y la objetalización del Sujeto Hay un proceso de Hipnotización Social.

Sociedades Abiertas y sus Peligros

Dilución de la identidadPérdida de una genealogía familiarPerdida o inexistencia de intimidades y encuentros

Patologías de Staff: AusenciasPatologías de los Vínculos: Inermidad y agrupamiento en tribus urbanas

Patologías PrevalentesNuevas Modalidades de Suicidio

El Cerebro como Espacio de Mortificación

La vuelta a lo pre-homínido Síndrome de FrontalizaciónEl mundo como puro presenteElogio del goce TanáticoNo hay planificaciónNo hay FuturoElogio de la impulsividadAnestesia de la conciencia del daño y Frialdad

ante la victima -muerte de la empatía y la compasión

ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICACON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO:CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA

* REHABILITAR LA LEY DEL PADRE

AUTONOMIZACION DEL ACTING-OUT Y EL MASOQUISMO

FORMALIZAR UN CONTRATO CON EL PACIENTE BASE DE UNA PRIMERA CONCESION QUE DEBE HACER PARA RECUPERARSE

* GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO

UN TERAPEUTA SOLO NO PUEDE ENFRENTAR LAS DISCONTINUIDADES CINETICAS Y EMOCIONALES DEL ADICTO

ESPACIO SIMBOLICO CALIDO Y ELABORATIVO DESITUACIONES TRAUMATICAS: DUELOS, ABANDONOS, DELITOS

ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICACON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO:CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA

1) 1946 / 1949: Inglaterra. M. Jones

2) Década del 60: Comunidad terapéutica jerárquica basada en el

modelo de la auto ayuda. Surgimiento de movimientos antiinstitucionales

3) Actualmente: - Profesionalización - Trabajo sobre … - Menores / Sida y Droga - Prevención de recaídas - Cuadros crónicos - Articulada a una red de servicios - Fenómenos de desvalimiento social

“COMUNIDAD TERAPEUTICA”

“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS”

El equipo es la base de la comunidad terapéutica

Terapia grupal de autoayuda

Paciente parte activa del tratamiento

Trabajo permanente de la cotidianeidad

Participación de todos los miembros de la organización

Visión compartida de todos los miembros

La calidad del tratamiento lo produce el personal

Terapia a través del medio

La institución como una totalidad

Capacidad de negociar con la jerarquía(1)

“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS”

(2)

Practica de trabajo en grupos grandes

Cultura que enfrente a experiencias traumáticas

Holding (Apego)

Rituales que fomentan la experiencia de integración

Atmósfera de espistemofilia y afecto

Cultura organizacional

< Medicación

< Fugas

Abortar rápidamente incidentes graves

“BASES de una COMUNIDAD TERAPEUTICApara PACIENTES ADICTOS”

a) Construir una Organización Terapéutica: Concepto de cultura terapéutica (M. Jones)

b) Creación de un Espacio y VivenciaTransicional: Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas)

c) Espacio calido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótona de la vida activa – un refugio

d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (…) de la inmediatez y del masoquismo

e) Generar un sistema terapéutico estructuradof) Terapeuta e Institución: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como este funcio…. con el productog) Terapeutas: - Aptos para recibir la catarsis

- Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica

“OBJETIVOS de la COMUNIDADTERAPEUTICA en ADICCIONES”

1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización Acting-Out y del masoquismo

2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto

3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opción

4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones criticas terapéuticas: Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos

5) Idea de programa terapéutico con fases

6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patología - La filosofía del tratamiento bien explícito es un factor terapéutico

Programadel

Apuntalamiento Terapéutico en

Adicciones

Programadel

Apuntalamiento Terapéutico en

Adicciones

Ética de una relación entre:

OperadorAcompañanteTerapeuta

Con un paciente adicto

1. El Paciente transfiere y/o idealiza y/o busca amparo: No Pervertir este Vínculo

2. El Técnico tiene que tener una disociación instrumental: Fluctuar entre Identificación con el Problema del Otro y Separarse para devolverle al otro lo que le sucede

3. Abstinencia de cualquier satisfacción personal 1. Sexo2. Poder3. Influencia

4. Relación Amorosa: entorpece cualquier relación terapéutica

5. Toda Acción terapéutica es Asimétrica: el riesgo es el Aprovechamiento de la asimetría

6. Tener cuidado con las Escalada con el paciente7. El paciente necesita Moderar su problema: El

apuro es un problema del terapeuta y/o una resistencia de la Familia, el Paciente o el terapeuta

Acompañamiento terapéutico Padrinazgo

Cuidado del Paciente Frente a Recaída de actitudes

Por ejemplo soberbiaCuidado del Paciente Frente a Recaídas Adictivas.

AbstinenciaAngustiaDeseos de Fuga

Acompañamiento terapéutico Padrinazgo

Transmisión del Problema y Poder Superarlo (Como poder superarlo) Transmitirle la posibilidad de una salidaAyudar a no Negar los Sentimientos.

Información no Prejuiciosani Negadora

Aprender a Respetar las Etapas del TratamientoEscucharEs básico en las Recaídas el Acompañamiento - Compañía- Soporte- Estar Ahí

Sobre el Alcohol y las Drogas

COMUNIDAD TERAPEUTICA Vs.

INSTITUCION TOTALPrivilegio del lazo socialPalabra del paciente:

cuestionada, escuchada y analizada.Amparo Institucional para la autonomización

Desculturización: ruptura del paciente con el mundo de relaciones significativas.Palabra del paciente: no escuchada.Institucionalización y mayor cronificación.

COMUNIDAD TERAPEUTICA

Orden que preexiste a cada uno de los individuos.Es un Orden Lingüístico, o sea Cultural, donde

cada uno queda insertado.La cultura no es un orden estático es una tarea

conjunta de todo el staff y los residentes.El análisis de la Cultura Terapéutica es una tarea

constante y que tiene que ver con el éxito o no del proceso terapéutico.

LA CULTURA TERAPEUTICA la hace la reunión diaria del equipo y una filosofía de trabajo y una visióninstitucional compartida.

ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL

* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto

a. Intervenciones específicas según el estadio motivacional:

precontemplativocontemplativoacciónmantenimiento

b. Situación legal del paciente

PROGRAMAS DE MOTIVACION

PARA EL CAMBIO

PROGRAMAS DE MOTIVACION PARA EL CAMBIO

Trabajo continuo de motivación Fase de pre-contemplación: no hay pensamiento de cambioEl problema lo tienen los otrosutilizar técnicas indebidas en este momento estimula la resistencia solo responden a la presión social (familiares, juzgados, etc.)Fase de contemplación: hay ya un pensamiento de cambio en un futuro previsible, aunque todavía con ambivalenciaSe está abierto a la información y a la posibilidad de tomar decisionesEs muy importante el vínculo afectivo y lo cognoscitivo para tomar decisionesHay que tratar lograr un compromiso a través de un autoinforme y autoevaluación de las dificultades

Fase de acción: hay que ayudar a los pacientes en esta etapa a incrementar sus expectativas de autoeficacia y la focalización de las actividades exitosas.Fase de mantenimiento: lograr el sostenimiento a largo plazoLas distintas fases del cambio son niveles de mayor disponibilidad de conciencia que va de la menor a la mayor contemplaciónHay que adecuar las estrategias a las fases de cambio en cada nivelLA PREGUNTA ES: ¿no quieren cambiar? O no saben ¿que cambiar? o ¿cómo?

PROGRAMA DE PREVENCION DE

RECAIDASEmpieza a operar luego de la fase de acción como parte del mantenimiento de la abstinencia que ya se ha alcanzado. Mantener la abstinencia es mantener en alto la MOTIVACION Los elementos más presentes en las recaídas son: estados de animo negativos (25%) y la presión social negativa (65%)

a) Psicoterapia individual intensiva

b) Trabajo terapéutico sobre familia y redes

c) Inclusión en una organización terapéutica con normas y una filosofía determinada (Comunidad Terapéutica)

d) Tratamiento Aspectos médico-terapéutico Aspectos educativos Aspectos cognitivo - comportamentales

EL PROBLEMA ES EL SUJETO,NO SOLO LA SUSTANCIA

Basado en: Modelo de abstinencia Modelo de riesgo de hábitos continuados Modelo de reducción del perjuicio

Estado Adictivo = Estados de recompensa inmediata

Esto conduce a secuencias negativas Esto conduce a secuencias negativas

PREVENCION DE RECAIDAS

- a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional

- b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia

- c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante

- d) Proceso terapéutico familiar

- e) Proceso de incorporación social

MOMENTOS CRITICOS DE UN TRATAMIENTO

e) El tratamiento en sus resultados depende de la Calidad del Terapeuta y del Equipo Mc Lellan: El resultado depende del Terapeuta.

f) Los beneficios Obtenidos aumentan con el tiempo que se permanece en el Programa.

Los Pacientes que terminan el Tratamiento obtienen Mejores Resultados.

g) Los Tratamientos que Incluyen la Prevención de Recaídas tienen Mejores Resultados.

IDEAS IMPORTANTES PARA LOS TRATAMIENTOS

FASES DEL TRATAMIENTO

1. ADMISION

a). COMIENZO VINCULO TERAPEUTICOb). PROCESO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL / INDIVIDUAL Y FAMILIARc). INCORPORACION AL PROCESO TERAPEUTICO INSTITUCIONALd). DESINTOXICACION / CUIDADOS INTENSIVOSe). PROCESO DE ACEPTACION DE LA ENFERMEDADf). INICIACION DE ESTUDIO DE LOS PROBABLES PROBLEMAS LEGALESg). ASIGNACION DE UN PADRINO COMUNITARIO

2. ESTABILIZACION: ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA COTIDIANO COMUNITARIO. INCLUSION EN:

* GRUPOS TERAPEUTICOS* ASAMBLEAS* REUNIONES FAMILIARES* REUNIONES MULTIFAMILIARES* PREVENCION DE RECAIDAS* GRUPOS CONVIVENCIALES* EDUCACION FISICA* TALLERES EXPRESIVOS - LITERARIOS - EDUCATIVOS - ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA

PROCESOS PSICOTERAPEUTICOSGRUPOS DE 12 PASOSFARMACOTERAPIA

3. INSERCION SOCIAL

* ASUNCION DE PADRINAZGOS

* MAYOR LIBERTAD DE MANIOBRA

NO TUTELADA

* PROFUNDIZACION DEL PROCESO

TERAPEUTICO

“CRISIS de lasCOMUNIDADES TERAPEUTICAS”

a) Patología de los liderazgos en la organización

b) Burn Out de los integrantes

c) La delegación

d) Escasa profesionalización

e) No existen supervisiones y auditorias

f) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis)

g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas

h) Sufrimiento escondido

i) Beneficios del consumo

Artesanía del Terapeuta y del operador Social

Madurez y Análisis PersonalOperar sobre el “Burn-Out” de los Terapeutas y Preventores – supervisar las acciones permanentemente con personal Técnico externoTrabajar permanentemente la disociaciónInstrumental: Empatía y separación para devolver Vida

Artesanía del Terapeuta y del operador Social

Riesgos: perversión de los vínculosSexoPoderEscaladas SádicasDepresiones

Apostar a la Madurez, al tiempo y al cuidado Variable Regenerativa de los

procesos entrópicos Adictivos

Juegos de Poder en la Relación terapéutica

Poder de la UrgenciaPoder de la DramatizaciónPoder de la Delegación Poder del Pseudo acuerdoPoder del Ausente

Fases de la TerapiaMantener el Foco sobre la persona problemática y no sobre las Rs. FamiliaresLa normalización del Paciente va seguida de una desestabilización de la familiaLas recaídas estabilizan la familia