asma1

CURSO DE EMERGENCIA 7º Módulo

Tratamiento en la EmergenciaDe Enfermedades Respiratorias

Dra. Silvia Cataldi

Desarrollo Profesional Medico ContinuoDPMC- Filtro – U.E. 105

105

DPMC Filtro U.E. 105 Dra. Silvia Cataldi

CRISIS BRONCOOBSTRUCTIVAS (CBO)Síntomas: disnea, tos, dolor tx, signos físicos.

AsmaEPOCIRA

ICITEP

COMORBILIDADES


CBOAP: asma niñez, atopía. No tabaco. Síntomas (Tos, disnea, sibilancias) a predominio nocturno, con

ejercicio, inhalantes, cambios estacionales. RGE, obesidad. Episodios CBO valorados por médicos/ uso inh. Ex. Físico/ PFE/ respuesta a BD.

AsmaCBOAP: tabaquismo, > 40 años. BC. Disnea (clase I-IV). Ex. Físico. Episodios CBO/uso inh.

EPOC


CBOAP: No ant. CBO o sólo con IRA previas. No ant. Asma, EPOC o cardiopatía. Síntomas impregnación viral/ IR bacterianas (clamydias,

Mycoplasma)

Ex. Físico: CBO leve-moderada, descartar NAC.

IRA CBO en contexto de paciente añoso, comorbilidades, multimedicado,

sin diag. documentados. CBO ES UN SÍNTOMA ESTUDIAR


Actualización en el manejo del asma

en la Emergencia Pre-hospitalaria


Asma

Importancia

Prevalencia

Morbi-mortalidad

Repercusiones individuales, familiares.

Costos sociales y de salud


Asma

Prevalencia

• 300 millones (5%) de personas afectadas en el mundo

• 10% de población 0 -14 años; grandes variaciones regionales

• principalmente niños (3 a 4 veces más frecuente)

• Incremento 50% /década (factores ambientales no determinados)


Morbimortalidad

Consultas en emergencia e internación

• 9% de asmáticos requieren hospitalización• 23% de las consultas en la emergencia• 29% consultas no coordinadas al médico

Asthma en America:a landmark survey. Glaxo Smith Kline 1998.

Mortalidad

• Descenso desde 1980: pautas de tratamiento y uso de corticoides.• Importante variación según la región• Tendencias de descenso de mortalidad son variables según los países

Masoli et al: GINA.

Mortalidad

Mortalidad por asma en el mundo. Masoli et al. Allergy 2004.

Mortalidad por asma. Uruguay.

Baluga JC, Sueta A y cols. Rev. Med Uruguay 2003

Tasa de mortalidad global promedio (1984-2001): 5/ 100.000 habitantes.

Baluga JC, Sueta A y cols. Rev Med Uruguay 2003

Mortalidad por asma vs venta de GCI

AIRLA “ encuesta de Percepción y Realidad del Asma en América Latina”

56% : síntomas diarios

51% :síntomas nocturnos

47% de asmáticos severos consideran que su asma esta

controlado

2.4% cumplen criterios de control

37% reciben tratamiento

6% usan GCI


Definición

Enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea, que determina

hiperreactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de

disnea, ruidos respiratorios, tos y dolor torácico. Estos episodios se

asocian con obstrucción variable al flujo aéreo y reversible

espontáneamente o con tratamiento.

GINA,

2008.


Asma

Diagnóstico adultos y niños mayores• Clínica: síntomas orientadores

• Obstrucción al flujo aéreo: espirometria

: PEF Espirometria

• Obstrucción: VEF1/CVF < 70%

• Variabilidad de obstrucción: aumento VEF1 o CVF post BD (12% y

200ml)

• Evalúa severidad : VEF1

PFE

• Aumento post BD (60L/m o ≥ 20% pre BD)

• Variabilidad diaria > 20%

Global Initiative for Asthma (GINA)

Clasificación GINA 2000• Asma leve intermitente

• Asma leve persistente

• Asma moderado

• Asma severo

Clasificación GINA 2006• Asma controlado

• Asma algo controlado

• Asma no controlado

Clasificación

por niveles de severidad

Clasificación

por niveles de control


Clasificación GINA 2002.

Asma leve intermitente

Asma leve persistente

Asma moderado

Asma severo

síntomas exacerbaciones VEF1/PEF

< 1 vez/semana breves normal

>1 vez/semana (no diarios);nocturnos aislados normalafectan

actividades

Diarios; nocturnos frecuentes afectanactividades

60-80%variabilidad

Diarios; limitación de actividades

frecuentes; limitanactividades

< 60% variabilidad

Clasificación del asma por nivel de controlGINA 2010

Contro lado (todos)

Parcialmente controlado

(alguno de ellos)

No controlado

Sintomas diurnos No (2 veces o menos por semana)

Más de 2 veces/semana

Tres o mas características del

asma parcialmente controlado

Limitación de actividades

No Alguna

Síntomas nocturnos No Alguno

Necesidad de B2 No (2 veces o menos/semana)

Más de 2 veces/ semana

PEF/FEV1 Normal < 80%

Exacerbaciones No Una o más/ año Una vez/semana

Clasificación del asma por severidadGINA 2010

Se define por la intensidad de tratamiento requerido

para alcanzar el control del asma.

LEVE: GC INH. BAJAS DOSIS.

MODERADO. GC INH. DOSIS MEDIA.

SEVERO. GC INH. ALTAS DOSIS.

Asma refractario


Manejo del asma por niveles de control

NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO • CONTROLADO MANTENER Y ENCONTRAR EL MENOR PASO DE CONTROL

• PARCIALMENTE AUMENTAR UN PASO CONTROLADO

• NO CONTROLADO AUMENTAR PASOS HASTA OBTENER CONTROL

• EXACERBACIONES TRATAR EXACERBACIONES

TRATAMIENTO POR PASOS

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

MEDICACION RESCATE

B2 -AGONISTAS

OPCIONES

DE

CONTROL

SELECCIONEUNO

AGREGUE UNO O MAS

AGREGUE UNO O AMBOS

GC IBAJAS DOSIS

GCI BAJAS DOSIS +B2-AGONISTAS ACCION PROLONGADA

GCI MODERADAS a ALTAS + B2-AGINSTAS ACCION PROLONGADA

CORTICOIDES V/O BAJAS DOSIS

ANTILEUCOTRIENOS .GCI DOSIS MEDIAS o ALTAS . GCI DOSIS BAJAS + ANTILEUTRIENOS . GCI DOSIS BAJAS + TEOFILINA AP

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

TEOFILINA AP

ANTI -IG E

Crisis de asma

Evaluación y tratamiento en la emergencia

pre-hospitalaria

Uso de fármacos

Seguimiento

Educación


Crisis de asma

Aspectos a evaluar en la presentación

Severidad (síntomas/PFE)

Respuesta al tratamiento (síntomas/PFE)

Duración de la crisis

Infección respiratoria asociada (NAC)

Tratamiento crónico del asma

Automanejo del asma


DisneaHABLARConcienciaFRMusc. accesoriosSibilanciasFCPulso paradójicoPEFPaO2SpO2PaCO2

MODERADA

sentadofrasesnormalaumentadasi

insp-esp.100-120no60-80%> 6090-95< 45

LEVE

andar párrafos normalaumentadanormal

espiración100 no80%normal95< 45

Severidad de la crisis asmática

SEVERA

reposopalabrasalterada> 30si

insp-esp.> 120> 20mm< 60< 60< 90> 45

Muy SEVERA

disminuida

mov. paradójicossilencioBradicardiano


Crisis de asma Tratamiento

Formas de administración

• IDM/Inhalocamara: forma más rápida y efectiva

2.5 mg (1cc) por nebulización c/ 20 m.Total: 3 veces

• 4 puffs de salbutamol c/20 mins en 60 mins (1.2 mg/hora)

Broncodilatación satisfactoria, concentraciones séricas bajas y mínimos efectos secundarios.

• Salbutamol i.v: no existe evidencia que avale su uso en adultos

salbutamol

• Dosis en niños: 0.15-1.20 mg/Kg/dosis por nebulización, total: 3 veces

Bajas dosis: salbutamol 2.5 mg c/20 mins por 3 vecesAltas dosis: salbutamol, 7.5 mg c/20 mins por 3 veces

Charles JL y cols. CHEST 1999, 115:92-96

Comparación del efecto en el asma agudo de salbutamol 2.5 mg inhalado vs 7.5 mg

Dosis ?

salbutamol

Mc Faden ER. Am J Respir Crit Care Med, 168: 740-59

Bromuro de Ipratropio

Bromuro de Ipratropio más salbutamol > acción que c/ una de las drogas aisladas : • mejora función pulmonar

• disminuye hospitalizaciones

Dosis: 80 mcg c/ 10 mins (4 puffs) nebulización 500 mcg (2cc) c/ 20 mins

Inicio de acción: 4-6hsVía: equivalente I.V vs V.O

Dosis: Prednisona- adultos: 0.5 mg- 1 mg/kg por 7 días

- niños: 1 mg/kg por 3- 5 días

hidrocortisona: 400 mg- 800 mg/día

Corticoides

Sulfato de magnesio

Uso: adultos- crisis severa (VEF1 20%). - crisis prolongadas que no responden. niños < 5 años : no existe evidencia mayores: en crisis severas que no respondenDosis: 2 g en 20 mins I.V (única dosis)

Adultos: no se aconseja uso rutinario

Niños:0.01/cc/kg (dilucion 1/ 1000)

Epinefrina

Teofilina

Escaso efecto broncodilatador.Usar en crisis severas sin respuesta a otras drogas

Crisis de asma leve

2-4 puffs de salbutamol c/ 10-20 mins. Total: 3 veces en 30min- 1hora.

- 2-4 puffs c/ 3-4 hs por 24- 48hs- Considerar iniciar CG orales- Seguimiento por médico

- Repetir tratamiento inicial

respuesta incompletaSíntomas, PEF > 80%

respuesta completaSin síntomas, PEF > 80%

Disnea al caminar, sibilancias,

PFE > 80%


Crisis de asma moderada

• 4 puffs de salbutamol c/ 10-20 mins • 4 puffs de Br. Ipratropio total: 3 veces en 30 mins-1 hora

Buena respuestaNo síntomas, PEF ≥ 80%

Agravamiento síntomas, PEF < 60%

- TRASLADO-repetir tratamiento -agregar GC orales o iv- Considerar oxígeno

-2-4 puffs c/3 – 4 hs por 24-48hs.- GC orales-seguimiento médico próximo-plan escrito- Seguimiento tel. (SUAT)

Repetir tratamiento inicial

Respuesta incompletaSíntomas, PEF 60-80%

Respuesta

Frases entrecortadas, uso musc. accesorios,PEF: 60-80%


Crisis de asma severa

• 4 -6 puffs de salbutamol• 4 puffs de Bromuro de ipratropio total: 3 veces en 30 mis

Buena respuestaSin síntomas, PEF ≥ 80%

- 4 puffs de salbutamol c/ 3-4hs por 24 - 48 hs- GC orales - Plan escrito- Control por médico en el día- Seguimiento telefónico - Considerar traslado

Sin respuesta Síntomas, PEF < 60%

- TRASLADO- Repetir tratamiento inicial- GC iv- Oxígeno- Evaluar elementos de gravedad(clínicos, SpO2, PFE < 30%)

Respuesta incompletaSíntomas, PEF 60-80%

- TRASLADO - Repetir trat. inicial - GC iv/ vo- Oxígeno

- Reitera tratamiento inicial aumentando n° puffs- Considerar IOT/ARM

palabra entrecortada, uso musc. accesorios, PEF: 60-80%, SpO2 < 90

Crisis severa

Respuesta al tratamiento (PFE a los 30 mins)

Factores de riesgo para APF

Control del asma

Automanejo de la crisis

Medio familiar-social

Comorbilidades

Manejo de crisis asmática en domicilio

Indicación de traslado



Asma Potencialmente Fatal

Factores de riesgo

• Antecedentes de APF

• Internaciones por asma en el año previo

• Uso frecuente de GC orales

• No uso de GCI

• Uso de beta2-agonistas excesivamente

• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica

• Falta de adherencia al tratamiento


Ventajas e inconvenientes de los dispositivos

Dispositivos ventajas limitaciones

IDM Pequeños ligerosBuena relacion costo beneficioPercepcion de la inhalacion

Difícil coordinación Utilización de propelentes

IDM + inhalocamara No coordinacion I-PAumenta deposito pulmonarDisminuye candidiasis oral

Tamaño y portabilidadVariedad e imcopatibilidad de modelos para IDM

nebulizador Facilidad de inhalaciónIndicados en pacientes graves

Procedimiento lentoPoca portabilidadEscaso control de dosis administradaLimpieza y mantenimiento difícil

Dispositivos polvo seco

Pequeños y ligeros.Tecnica de aplicación sensilla. Control de dosis.No utilizan propelente.

Necesitan un flujo inspiratorio mínimo. Elevado impacto orofaringeo y mayores efectos secundarios.

Inhaloterapia

Inhaladores de dosis medida (IDM)

uso sin dispositivos

espaciadores

inhalocamara

Inhaladores de polvo seco (DPI)

Nebulizadores


Inhalocámaras

Nebulizadores

IDM


Inhaladores de polvo seco IDP

Inhaladores presurizados IDM

Depósito a nivel pulmonar:

10-17%. 10% más con inhalocámara.

Inhaloterapia

dispositivo a elegir eficacia

Edad del paciente

Utilización correcta del dispositivo

Droga utilizada

Situación clínica del paciente

Costos


Educación

Imprescindible para uso de inhaladores

Conocer sus uso para trasmitirlo

Verificar cómo los utiliza el paciente

Función de todo el personal asistencial


asma1

Education