ASMA EN SITUACONES ASMA EN SITUACONES ESPECIALESESPECIALES

BEATRIZ BUSTOS BELTRAN

Mª DOLORES AICART BORT

RAFALAFENA

DefiniciónDefinición

Es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente diferentes.

Se definine como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y/u obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Clasificación de la gravedadClasificación de la gravedad

Dos o más al añoDos o más al añoUna o ninguna al

añoNingunaExacerbaciones

≤ 60%> 60% - < 80%> 80% > 80%

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico

MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad

FrecuentesMás de una vez a

la semanaMás de 2 veces al

mesNo más de 2 veces al mes

Síntomas nocturnos

Varias veces al díaTodos los díasMás de dos días a la semana pero

no a diario

No(2 días o menos/

semana)

Medicaciónde alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta)

Síntomas continuos (varias veces al día)

Síntomas a diarioMás de dos días

a la semana

No(2 días o menos a

la semana)

Síntomas diurnos

Persistente grave

Persistente moderada

Persistenteleve

Intermitente 

Grado de controlGrado de controlBIEN controladaBIEN controlada

(Todos los siguientes)(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE PARCIALMENTE controladacontrolada

(Cualquier medida en cualquier (Cualquier medida en cualquier semana)semana)

MALMALcontroladacontrolada

Síntomas diurnosSíntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a Ninguno o ≤ 2 días a la semanala semana

> 2 días a la semana> 2 días a la semana Si ≥ 3 Si ≥ 3 característicacaracterística

s de asma s de asma parcialmente parcialmente controladacontrolada

LimitaciLimitaciónón de actividades de actividades NingunaNinguna CualquieraCualquiera

Síntomas nocturnos/ Síntomas nocturnos/ despertaresdespertares

NingunoNinguno CualquieraCualquiera

Necesidad de medicación Necesidad de medicación de alivio (rescate)de alivio (rescate)

Ninguna o ≤ 2 días a Ninguna o ≤ 2 días a la semanala semana

> 2 días a la semana> 2 días a la semana

Función pulmonar: Función pulmonar: FEVFEV11

PEFPEF

> 80% del valor > 80% del valor teóricoteórico

> 80% del mejor > 80% del mejor valor personalvalor personal

< 80% del valor < 80% del valor teóricoteórico

< 80% del mejor < 80% del mejor valor personalvalor personal

Cuestionarios validados Cuestionarios validados de síntomas:de síntomas:

ACTACT ACQACQ ≥ ≥ 2020

≤ ≤ 0,750,7516 – 1916 – 19≥ ≥ 1,51,5

≤ ≤ 1515no aplicableno aplicable

ExacerbacionesExacerbaciones NingunaNinguna ≥ ≥ 1/año1/año ≥ ≥ 1 en cualquier 1 en cualquier semanasemana

Tratamiento de mantenimiento

ASMA Y SITUACIONES ESPECIALESASMA Y SITUACIONES ESPECIALES -1.ASMA Y EMBARAZO-1.ASMA Y EMBARAZO

-2.ASMA DE CONTROL DIFÍCIL (ACD).-2.ASMA DE CONTROL DIFÍCIL (ACD).

-3.ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO.-3.ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO.

-4.DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES.-4.DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES.

-5.ASMA Y DEPORTE.-5.ASMA Y DEPORTE.

1.ASMA Y EMBARAZO1.ASMA Y EMBARAZO

EL 4.7% de las embarazadas padece asma, siendo el EL 4.7% de las embarazadas padece asma, siendo el transtorno respiratorio más frecuente en el embarazo.transtorno respiratorio más frecuente en el embarazo.

Los desencadenantes más frecuentes son los virus.Los desencadenantes más frecuentes son los virus.

Las exacerbaciones en la embarazada se asocian a un Las exacerbaciones en la embarazada se asocian a un mal cumplimiento del tratamiento glucocorticoideo mal cumplimiento del tratamiento glucocorticoideo inhalado de mantenimiento.inhalado de mantenimiento.

EFECTOS DEL ASMA SOBRE EL EFECTOS DEL ASMA SOBRE EL EMBARAZOEMBARAZO

Las embarazadas asmática presentan una > incidencia Las embarazadas asmática presentan una > incidencia de complicaciones:de complicaciones:

-hemorragias-hemorragias

-eclampsia-eclampsia

-hipertensión-hipertensión

-placenta previa-placenta previa

-necesidad de parto por cesárea-necesidad de parto por cesárea

-nacimientos de bajo peso y/o prematuros-nacimientos de bajo peso y/o prematuros

En el asma mal controlada, la hipoxemia por una En el asma mal controlada, la hipoxemia por una exacerbación es el principal factor de riesgo para: parto exacerbación es el principal factor de riesgo para: parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino y pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino y nacimientos con bajo pesonacimientos con bajo peso

TRATAMIENTO DEL ASMA EN TRATAMIENTO DEL ASMA EN EL EMBARAZOEL EMBARAZO

Todos los medicamentos empleados en el tratamiento Todos los medicamentos empleados en el tratamiento del asma atraviesan la placenta; son pocos los que del asma atraviesan la placenta; son pocos los que tienen repercusión sobre el feto.tienen repercusión sobre el feto.

Un mal control del asma materna conlleva un > riesgo Un mal control del asma materna conlleva un > riesgo para el feto que los posibles efectos teratógenos de los para el feto que los posibles efectos teratógenos de los fármacos empleados en el tratamiento habitual del fármacos empleados en el tratamiento habitual del asma.asma.

Los fármacos que han de emplearse en el asma de la Los fármacos que han de emplearse en el asma de la gestante no difieren sustancialmente de los que se gestante no difieren sustancialmente de los que se emplean en cualquier otra mujer asmática con el emplean en cualquier otra mujer asmática con el mismo nivel de gravedad, incluidas las agudizacionesmismo nivel de gravedad, incluidas las agudizaciones..

Recomendaciones para el asma durante el Recomendaciones para el asma durante el embarazoembarazo

Nivel Nivel evidencievidenci

aa

El efecto del asma sobre el embarazo y viceversa El efecto del asma sobre el embarazo y viceversa NO suponen NO suponen contraindicación para la gestación.contraindicación para la gestación.

BB

En el tratamiento de mantenimiento del asma de la mujer En el tratamiento de mantenimiento del asma de la mujer embarazada se recomienda utilizar los fármacos embarazada se recomienda utilizar los fármacos habitualmente empleadoshabitualmente empleados.(agonist b-2 adrenérgicos y GC-.(agonist b-2 adrenérgicos y GC-inhalados)inhalados)

BB

Los Los glucocorticoides inhaladosglucocorticoides inhalados son la terapia son la terapia controladora de elección en el asma persistente. La controladora de elección en el asma persistente. La BUDESONIDABUDESONIDA es el de eleción. es el de eleción.

BB

El El SALBUTAMOLl inhaladoSALBUTAMOLl inhalado es la terapia de alivio de es la terapia de alivio de elecciónelección

BB

El El SALMETEROL y FORMOTEROLSALMETEROL y FORMOTEROL pueden utilizarse en pueden utilizarse en casos seleccionados, valorando riesgo-beneficiocasos seleccionados, valorando riesgo-beneficio

CC

Se puede continuar la inmunoterapia en pacientes que Se puede continuar la inmunoterapia en pacientes que estén en estén en dosis de mantenimientodosis de mantenimiento y que obtengan y que obtengan beneficio terapéutico beneficio terapéutico

BB

No contraindican la lactanciaNo contraindican la lactancia: : prednisona , teofilina , AH, prednisona , teofilina , AH, Glucocort. inhalados,agonistas b-2 adrenérgicos ni cromoglicato Glucocort. inhalados,agonistas b-2 adrenérgicos ni cromoglicato sódicosódico

BB

Se Se ↓ ↓ la necesidad de medicación si se identifican, controlan, la necesidad de medicación si se identifican, controlan, y evitan los factores y evitan los factores desencadenantes(obesidad,alergenos,humo…)desencadenantes(obesidad,alergenos,humo…)

BB

2.ASMA DE CONTROL DIFICIL2.ASMA DE CONTROL DIFICIL

El ACD engloba a todos aquellos pacientes con asma El ACD engloba a todos aquellos pacientes con asma cuya enfermedad se caracteriza por:cuya enfermedad se caracteriza por:

-ser particularmente agresiva.-ser particularmente agresiva.

-estar mal controlada, a pesar de seguir una estrate--estar mal controlada, a pesar de seguir una estrate-

gia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gra-gia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gra-

vedad clínico.vedad clínico.

Como sinónimos se entienden: asma refractária, asma Como sinónimos se entienden: asma refractária, asma resistente al tratamiento, asma resistente a GC, asma resistente al tratamiento, asma resistente a GC, asma corticodependiente y asma difícil corticodependiente y asma difícil

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO El diagnóstico del ACD exige tres El diagnóstico del ACD exige tres

condicionantes:condicionantes:

1.Verificar que el tratamiento es el adecuado y se 1.Verificar que el tratamiento es el adecuado y se cumple co- cumple co-

rrectamente. rrectamente.

2.Descartar otras enfermedades que se asemejan* al 2.Descartar otras enfermedades que se asemejan* al asma.asma.

3. Asegurar el control de los factores agravantes de la 3. Asegurar el control de los factores agravantes de la eferme-eferme-

dad.dad.

Un 55% de los enfermos con sospecha inicial de Un 55% de los enfermos con sospecha inicial de ACD confirman el dignóstico.ACD confirman el dignóstico.

ENFERMEDADES QUE SE ASEMEJAN AL ENFERMEDADES QUE SE ASEMEJAN AL ASMA O SE ASOCIAN FRECUENTEMENTEASMA O SE ASOCIAN FRECUENTEMENTE

Otras enfermedadesOtras enfermedades-Enfermedad pulmonar -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.obstructiva crónica.

-Fibrosis quística o -Fibrosis quística o bronquiectasiasbronquiectasias

-bronquiolitis.-bronquiolitis.

-Fallo ventricular izdo.-Fallo ventricular izdo.

-Enfisema bulloso o por déficit de -Enfisema bulloso o por déficit de alfa 1 antitripsinaalfa 1 antitripsina

-Obstrucción traqueal o de vias -Obstrucción traqueal o de vias aéreas centralesaéreas centrales

-Hiperventilación.-Hiperventilación.

-Enfermededad neuromuscular-Enfermededad neuromuscular

Enfermedades Enfermedades relacionadas relacionadas

con el asmacon el asma

-Rinosinusitis-Rinosinusitis

-Aspergillosis broncopulmonar -Aspergillosis broncopulmonar alérgica.alérgica.

-Transtornos psiquiátricos-Transtornos psiquiátricos

-Sdrm.Carcinoide-Sdrm.Carcinoide

-Hipertiroidismo-Hipertiroidismo

-Reflujo gastroesofágico.-Reflujo gastroesofágico.

-Disfunción de las cuerdas -Disfunción de las cuerdas vocales.vocales.

-Sdrm. De Churg-Strauss.-Sdrm. De Churg-Strauss.

-Neumonía eosinófila.-Neumonía eosinófila.

-SAOS-SAOS

FACTORES AGRAVANTES DEL FACTORES AGRAVANTES DEL ASMAASMA

Exposición continuada a Exposición continuada a alérgenos o irritantesalérgenos o irritantes

-Mascotas-Mascotas

-Hongos de ambiente-Hongos de ambiente

-Inhalación de cocaína.-Inhalación de cocaína.

-Ácaros del polvo doméstico.-Ácaros del polvo doméstico.

-Humo de tabaco.-Humo de tabaco.

-Exposiciones ocupacionales.-Exposiciones ocupacionales.

FármacosFármacos

-Aspirina y antiinflamatorios -Aspirina y antiinflamatorios inhibidores de la COX-1.inhibidores de la COX-1.

--ββ-blpqueantes-blpqueantes

-Inhibidores de la enzima -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.convertidora de angiotensina.

Otros factoresOtros factores

-Estrés, ansiedad,depresión, -Estrés, ansiedad,depresión, pánicopánico

-Estado premenstrual-Estado premenstrual

¿Es asma de control difícil?¿Es asma de control difícil?

Valorar diagnósticos alternartivos

Se descarta Asma Se confirma Asma

Valorar y controlar: -Seguimiento terpéutico -Factores agravantes -Exposiciones ambientales

Revaluar el asma No se controla con TTº convencional

Se controla con TTº convencional

SE DESCARTA ACD

SE CONFIRMA ACD

Asignar otro diagnóstico

TRATAMIENTO ACD ITRATAMIENTO ACD I Los glucocorticoides orales siguen siendo el fármaco de Los glucocorticoides orales siguen siendo el fármaco de

elección.elección. Dosis: la mínima que permita mantener al paciente Dosis: la mínima que permita mantener al paciente

oligoasintomático y con el mínimo de exacerbaciones.oligoasintomático y con el mínimo de exacerbaciones. El El control total de la enfermedad nocontrol total de la enfermedad no es siempre la es siempre la

meta final del tratamientometa final del tratamiento, se acepta un uso , se acepta un uso relativamente frecuenten de medicación de rescate y relativamente frecuenten de medicación de rescate y conviene acordar con el paciente un compromiso conviene acordar con el paciente un compromiso respecto al nivel de síntomas tolerables .respecto al nivel de síntomas tolerables .

Algunos enfermos pueden beneficiarse del tratamiento Algunos enfermos pueden beneficiarse del tratamiento con Teofilina.con Teofilina.

Reconocer el fenotipo del enfermo puede aportar Reconocer el fenotipo del enfermo puede aportar ventajas terapéuticas: en el asma asociada a ventajas terapéuticas: en el asma asociada a atopia,con altos niveles de IgE, atopia,con altos niveles de IgE, OmalizumabOmalizumab disminuye disminuye el número de hospitalizaciones y de visitas a urgencias.el número de hospitalizaciones y de visitas a urgencias.

TRATAMIENTO ACD IITRATAMIENTO ACD II

En el asma sociada a poliposis nasal e intolerancia a En el asma sociada a poliposis nasal e intolerancia a aspirina podrían ser útiles los aspirina podrían ser útiles los antileucotrienos.antileucotrienos.

Otros grupos de pacientes podrían beneficiarse de la Otros grupos de pacientes podrían beneficiarse de la autoadministración de autoadministración de epinefrina con jeringas epinefrina con jeringas precargadas (Atellus*).precargadas (Atellus*).

RECOMENDACIONES EN EL ACDRECOMENDACIONES EN EL ACD Los pacientes con Los pacientes con asma de dificil control (ACD)asma de dificil control (ACD) deberían ser controlados en deberían ser controlados en consultas especialiadaconsultas especialiada y y

por personal sanitario con experienciapor personal sanitario con experiencia

En el abordaje diagnóstico y terapéutico seguir un En el abordaje diagnóstico y terapéutico seguir un esquema protocolizadoesquema protocolizado mediante algoritmos de mediante algoritmos de decisión que, de forma secuencial, establezcan las decisión que, de forma secuencial, establezcan las maniobras y fármacos que se deben emplear, de < a > maniobras y fármacos que se deben emplear, de < a > intensidadintensidad

Reconocer el Reconocer el fenotipo de ACDfenotipo de ACD puede aportar ventajas puede aportar ventajas terapéuticas.terapéuticas.

El tratamiento no debería perseguirEl tratamiento no debería perseguir el control el control absoluto deabsoluto de los síntomas,los síntomas, por lo que hay que acordar por lo que hay que acordar con el paciente un nivel tolerable máximo de síntomas con el paciente un nivel tolerable máximo de síntomas asmáticos asmáticos

3. ASMA RELACIONADA CON EL 3. ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJOTRABAJO

La inhalación de determinados agentes en el lugar de La inhalación de determinados agentes en el lugar de trabajo puede:trabajo puede:

1.causar asma1.causar asma = = Asma Ocupacional (AO)Asma Ocupacional (AO)

1.1Asma ocupacional inmunológica o con periodo de 1.1Asma ocupacional inmunológica o con periodo de latencia latencia

1.2Asma ocupacional no inmunológica o sin periodo de 1.2Asma ocupacional no inmunológica o sin periodo de lat.lat.

2.empeorar un asma ya existente2.empeorar un asma ya existente= = Asma agravada por Asma agravada por elel

trabajo (AAT)trabajo (AAT)

ASMA OCUPACIONAL (AO)ASMA OCUPACIONAL (AO)

Está caracterizada por:Está caracterizada por:

-una limitación variable al flujo aéreo -una limitación variable al flujo aéreo

-hiperrespuesta bronquial -hiperrespuesta bronquial

-inflamación de la via aérea debida a causas y -inflamación de la via aérea debida a causas y condiciones a-condiciones a-

tribuibles a un ambiente laboral determinado y no ha tribuibles a un ambiente laboral determinado y no ha estímu-estímu-

los que se encuentran fuera del mismo.los que se encuentran fuera del mismo.

Es la enfermedad respiratoria más frecuente de origen Es la enfermedad respiratoria más frecuente de origen laboral, pudiendo representar 25 % de todos los casos laboral, pudiendo representar 25 % de todos los casos de asma de inicio en el adulto.de asma de inicio en el adulto.

TIPOS DE AOTIPOS DE AO 1.1 AO inmunológica o con periodo de latencia.1.1 AO inmunológica o con periodo de latencia. El mecanismo inmunológico por el que determinados agentes El mecanismo inmunológico por el que determinados agentes

causan AO puede estar causan AO puede estar mediado o nomediado o no por IgE por IgE

Las partículas de alto peso molecular (proteínas)Las partículas de alto peso molecular (proteínas) generan una generan una

respuesta mediada por respuesta mediada por IgEIgE,siendo posible demostrar sensibi-,siendo posible demostrar sensibi-

lización a estos agentes mediante pruebas cutáneas.lización a estos agentes mediante pruebas cutáneas.

Los agente de bajo peso molecular Los agente de bajo peso molecular cuando inducencuando inducen

asma por un mecanismo inmunológico,asma por un mecanismo inmunológico, no no lo hacen por vía lo hacen por vía

dependiente de IgE, aunque algunos de ellos(isocianatos,per- dependiente de IgE, aunque algunos de ellos(isocianatos,per-

sulfatos o metales) en ocasiones pueden provocarla por mecasulfatos o metales) en ocasiones pueden provocarla por meca

nismo mediado por IgEnismo mediado por IgE

El El diagnósticodiagnóstico del del AO inmunológicaAO inmunológica se fundamenta en: se fundamenta en: -la Hª clínica y laboral detallada-la Hª clínica y laboral detallada -la demostración de sensibilización cuando el mecanismo -la demostración de sensibilización cuando el mecanismo

estáestá mediado po IgEmediado po IgE -la constatación del asma-la constatación del asma -relacionar el asma con la ocupación-relacionar el asma con la ocupación La prueba de La prueba de provocación bronquial específicaprovocación bronquial específica se se

considera la considera la “prueba de oro”“prueba de oro” para el diagnóstico de para el diagnóstico de certeza.certeza.

El El cese de la exposicióncese de la exposición al al agente causal laboralagente causal laboral conlleva conlleva mejoría clínica significativa.mejoría clínica significativa.

Los síntomas y alteraciones de la función pulmonar pueden Los síntomas y alteraciones de la función pulmonar pueden persistir durante años tras la última exposición al persistir durante años tras la última exposición al agente causalagente causal

La reducción de los niveles ambientales del agente causal La reducción de los niveles ambientales del agente causal minimiza el número de individuos que se sensibilizan y que minimiza el número de individuos que se sensibilizan y que por lo tanto puedan desarrollar el AO.por lo tanto puedan desarrollar el AO.

Ser atópico y padecer de rinitis ocupacional incrementa el Ser atópico y padecer de rinitis ocupacional incrementa el riesgo de padecer AO.riesgo de padecer AO.

1.2 AO NO inmunológica o sin periodo de latencia 1.2 AO NO inmunológica o sin periodo de latencia o Sdrm. Reactivo de disfunción de la vía aérea o Sdrm. Reactivo de disfunción de la vía aérea (RADS)(RADS)

La inhalación de altas concentraciones de agentes La inhalación de altas concentraciones de agentes irritantes puede originarlairritantes puede originarla

Diagnóstico: se realiza mediante criterios clínicos.Diagnóstico: se realiza mediante criterios clínicos.

Si el paciente se recupera o el asma se controla con el Si el paciente se recupera o el asma se controla con el tratamiento habitual, NO es estrictamente necesario el tratamiento habitual, NO es estrictamente necesario el cambio de puesto de trabajo.cambio de puesto de trabajo.

Existen dudas sobre si la exposición crónica a bajas Existen dudas sobre si la exposición crónica a bajas dosis de irritantes puede ser causa de AOdosis de irritantes puede ser causa de AO

Algoritmo diagnóstico del AOAlgoritmo diagnóstico del AO

Exposición crónica a ag. de bajo peso molecular

Exposición crónica a ag. de alto peso molecular.

Exposición aguda a niveles tóxicos de ag. Irritante en indivuduos previamente sanos

Prueba cutánea/IgE específica

N P Individuio trabajando

Prueba metacolina 3 meses

N P

SI

Metacolina

negativa Positiva

PEF+esputo

+ -

AO No AO

PPBE

- +

AONo AO AO (RADS)No AO

P

NO

2.Asma agravada por el trabajo 2.Asma agravada por el trabajo (AAT)(AAT)

El El DiagnósticoDiagnóstico se basa en la se basa en la sospecha clínicasospecha clínica:: -cuando el paciente refiere -cuando el paciente refiere un deterioroun deterioro de un asma ya de un asma ya

exis- exis- tente previamente relacionado con la ocupación laboraltente previamente relacionado con la ocupación laboral -Si se demuestran alteraciones en la función pulmonar en-Si se demuestran alteraciones en la función pulmonar en relación con el trabajo relación con el trabajo -Si se descarta un AO-Si se descarta un AO

TratamientoTratamiento:a parte de un tratamiento farmacológico :a parte de un tratamiento farmacológico adecuadoadecuado

Se Se basa enbasa en:: -mejorar las condiciones ambientales del lugar de trabajo-mejorar las condiciones ambientales del lugar de trabajo -uso de sistemas de protección.-uso de sistemas de protección.

¡¡Solo en casos graves el paciente necesita abandonar su ¡¡Solo en casos graves el paciente necesita abandonar su trabajo!!trabajo!!

RECOMENDACIONES EN EL RECOMENDACIONES EN EL ASMA ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJORELACIONADA CON EL TRABAJO

En el En el asma de inicio del adultoasma de inicio del adulto se debe descartar un se debe descartar un origen origen

ocupacional.ocupacional. La prueba de referencia para el diagnóstico del La prueba de referencia para el diagnóstico del AO AO

inmunológ.inmunológ. es la es la prueba de provocación bronquial específicaprueba de provocación bronquial específica.. Para el Para el diagnóstico dediagnóstico de AATAAT se recomienda la se recomienda la

demostración de un demostración de un deterioro de la función pulmonardeterioro de la función pulmonar en relación con el trabajo en una persona previamente en relación con el trabajo en una persona previamente diagnosticada de asma.diagnosticada de asma.

En el En el tratamiento del AO inmunológicatratamiento del AO inmunológica se recomienda se recomienda el cese total de la exposición al agente causal.el cese total de la exposición al agente causal.

En el En el AO.no inmunológico oAO.no inmunológico o sdrm. Reactivo de sdrm. Reactivo de disfunción de la vía aérea(RADS), disfunción de la vía aérea(RADS), si se consigue el si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento médico, no es control del asma, con o sin tratamiento médico, no es necesario el cambio de puesto de trabajonecesario el cambio de puesto de trabajo

4.DISFUNCIÓN DE CUERDAS 4.DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALESVOCALES DefiniciónDefinición:: addución paradójica de las cuerdas vocales addución paradójica de las cuerdas vocales

durante la inspiración que puede simular una crisis de asma.durante la inspiración que puede simular una crisis de asma.

Se puede presentar comoSe puede presentar como:: estridor laríngeo, disnea, estridor laríngeo, disnea, disfonía,tos seca, tiraje muscular y/o respiración superficial, y disfonía,tos seca, tiraje muscular y/o respiración superficial, y puede acompañarse de sibiláncias en la región torácica sup. puede acompañarse de sibiláncias en la región torácica sup.

En más frecuente en En más frecuente en mujeres adolescentesmujeres adolescentes y se ha y se ha relacionadorelacionado con: con:

- el ejercicio físico- el ejercicio físico - con factores psiquiátricos (ansiedad y transtornos de la- con factores psiquiátricos (ansiedad y transtornos de la personalidad)personalidad) DiagnósticoDiagnóstico:: mediante rinofibrovideolaringoscopia. mediante rinofibrovideolaringoscopia. La espirometria puede mostrar interrupciones del asa inspira-La espirometria puede mostrar interrupciones del asa inspira- toria y un incremento del cociente entre el flujo espiratorio toria y un incremento del cociente entre el flujo espiratorio

forzado y el flujo inspiratorio forzado al 50% de la CVforzado y el flujo inspiratorio forzado al 50% de la CV

Tratamientos propuestos:Tratamientos propuestos:

-técnicas de rehabilitación logofoniátrica y de relajación de -técnicas de rehabilitación logofoniátrica y de relajación de laslas

cuerdas vocales.cuerdas vocales.

-agentes anticolinérgicos inhalados-agentes anticolinérgicos inhalados

-la inhalación de helio o el uso de mascarilla facial con-la inhalación de helio o el uso de mascarilla facial con

resistencia inspiratoriaresistencia inspiratoria

RECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES: El diagnóstico de la disfunción de las cuerdas vocales se El diagnóstico de la disfunción de las cuerdas vocales se

realizará mediante rinofibrovideolaringoscopia.realizará mediante rinofibrovideolaringoscopia.

En el tratamiento se aconseja el empleo de técnicas de En el tratamiento se aconseja el empleo de técnicas de rehabilitación logofoniátrica y de relajación de las c.c rehabilitación logofoniátrica y de relajación de las c.c vocalesvocales

5.ASMA Y DEPORTE5.ASMA Y DEPORTE Prácticamente a todos los asmáticos con el ejercicio se les Prácticamente a todos los asmáticos con el ejercicio se les

puede desencadenar una crisis, siendo más frecuente en puede desencadenar una crisis, siendo más frecuente en niños y jóvenes aunque puede aparecer a cualquier edad. niños y jóvenes aunque puede aparecer a cualquier edad. Esta crisis se llama Esta crisis se llama asma de esfuerzo o asma inducida por asma de esfuerzo o asma inducida por esfuerzo (AIE).esfuerzo (AIE). Tiene unas características peculiares que Tiene unas características peculiares que nos ayudan a evitarlanos ayudan a evitarla

El AIE El AIE no es exclusivo de pacientes asmáticosno es exclusivo de pacientes asmáticos, se da en el , se da en el 12-15% de la población general y entre el 35-40% de los 12-15% de la población general y entre el 35-40% de los pacientes con rinitis alérgica.pacientes con rinitis alérgica.

El ejercicio debe ser intenso y prolongadoEl ejercicio debe ser intenso y prolongado para que ocurran para que ocurran síntomas. Así, actividades cortas pero intensas de <2´ dan síntomas. Así, actividades cortas pero intensas de <2´ dan menos problemas que otras que necesitan un periodo más menos problemas que otras que necesitan un periodo más largo de esfuerzo.largo de esfuerzo.

La obstrucción bronquial puede aparecer durante el La obstrucción bronquial puede aparecer durante el ejercicio físico, pero lo normal es que aparezca a los ejercicio físico, pero lo normal es que aparezca a los 5-15´ 5-15´ de haber terminado el ejercicio físicode haber terminado el ejercicio físico, luego va remitiendo , luego va remitiendo de forma espontánea, siendo la recuperación completa en de forma espontánea, siendo la recuperación completa en 30-60´30-60´

Puede aparecer una 2ª fase de respuesta tardía a las 2-6h Puede aparecer una 2ª fase de respuesta tardía a las 2-6h después del ejercicio.después del ejercicio.

El ejercicio es el único desencadenante natural de asma El ejercicio es el único desencadenante natural de asma que induce taquifilaxia. Este es el periodo refractarioque induce taquifilaxia. Este es el periodo refractario

Características del AIE:Características del AIE: -Se puede limitar las consecuencias de un esfuerzo intenso -Se puede limitar las consecuencias de un esfuerzo intenso

si se realiza un calentamiento previo.si se realiza un calentamiento previo. -En la actualidad se acepta que el AIE es consecuencia de -En la actualidad se acepta que el AIE es consecuencia de

lala Pérdida de calor y agua que se produce en la mucosa de Pérdida de calor y agua que se produce en la mucosa de

las vías respiratorias.las vías respiratorias. -Sus características clínicas nos permiten diferenciarlo de -Sus características clínicas nos permiten diferenciarlo de

una situación de asma inestable o mal controlado: se una situación de asma inestable o mal controlado: se produce 5-10´después de haber terminado un ejercicio produce 5-10´después de haber terminado un ejercicio físico de intensidad moderada y de 6-12´de duración.físico de intensidad moderada y de 6-12´de duración.

Diagnóstico: Hª clínica y se confirma con la prueba de Diagnóstico: Hª clínica y se confirma con la prueba de esfuerzoesfuerzo

TRATAMIENTO DEL AIETRATAMIENTO DEL AIE Los beta2-agonistas inhaladosLos beta2-agonistas inhalados son los medicamentos son los medicamentos

preventivos de la crisis de > acción y los más ampliamente preventivos de la crisis de > acción y los más ampliamente utilizados; La utilizados; La vía de administración idóneavía de administración idónea es la es la vía vía inhalatóriainhalatória, usando cámaras de inhalación o dispositivos de , usando cámaras de inhalación o dispositivos de polvo seco.polvo seco.

El El Cromoglicato o NedocromilCromoglicato o Nedocromil: tienen un índice de: tienen un índice de eficacia eficacia entre el entre el 70-85%,70-85%,con nulos efectos secundários, que sube con nulos efectos secundários, que sube hasta el hasta el 98% cuando se combina con un beta-2-agonista98% cuando se combina con un beta-2-agonista. . Debe administrarse Debe administrarse 10-15´antes del ejercicio10-15´antes del ejercicio con un efecto con un efecto protector de protector de 2 h2 h (por lo que a veces ha de repetirse la (por lo que a veces ha de repetirse la dosis)dosis)

b-2 agonistas de cortab-2 agonistas de corta duraciónduración: : eficaceseficaces en el en el 80´95%80´95% de de los pacientes. Administración los pacientes. Administración 10-15´10-15´ antes del ejercicio con antes del ejercicio con efecto protector de unas efecto protector de unas 2h.2h.

b-2-agonistas de larga duración: Salmeterol y Formoterol.b-2-agonistas de larga duración: Salmeterol y Formoterol. Ventaja de un Ventaja de un efecto protectorefecto protector de unas de unas 8-12h8-12h.Util en .Util en aquellos casos con una respuesta tardía al ejercicio. (niños aquellos casos con una respuesta tardía al ejercicio. (niños –taquifilaxia)–taquifilaxia)

Los corticoides inhalados no tienen ningún efecto Los corticoides inhalados no tienen ningún efecto preventivo directo sobre el AIEpreventivo directo sobre el AIE, demuestran su efecto , demuestran su efecto beneficioso cuando se administran de forma regular beneficioso cuando se administran de forma regular ( por asma persistente) modificando la severidad de las ( por asma persistente) modificando la severidad de las crisis.crisis.

No deben usarse beta 2 ni corticoides oralesNo deben usarse beta 2 ni corticoides orales. El uso de . El uso de corticoides orales por otra parte corticoides orales por otra parte está penado por el COI.está penado por el COI.

MontelukastMontelukast, , antagonista de los receptores de los antagonista de los receptores de los leucotrienosleucotrienos, también es útil en la prevención del AIE. , también es útil en la prevención del AIE. El El efecto protectorefecto protector se demuestra a las se demuestra a las 20-24h20-24h de una 2ª de una 2ª dosis, administrada en dosis única diaria y por dosis, administrada en dosis única diaria y por v.ov.o, por , por lo que resulta muy útil en lo que resulta muy útil en pediatria.pediatria.

DEPORTESDEPORTES ¡¡En principio cualquier deporte es bueno para el asmático!!!¡¡En principio cualquier deporte es bueno para el asmático!!! Es necesario un Es necesario un buen calentamientobuen calentamiento, empezando suavemente , empezando suavemente

y de una duración de unos 10-15´y de una duración de unos 10-15´ Solo hay un deporte que Solo hay un deporte que NO PUEDE HACERNO PUEDE HACER: : buceo con botellasbuceo con botellas Son mejores:Son mejores: - aquellos que se realizan en un ambiente cálido y húmedo- aquellos que se realizan en un ambiente cálido y húmedo como los como los acuáticosacuáticos -los que tiene un carácter intemitente con momentos de -los que tiene un carácter intemitente con momentos de acción y reposo no superiores a 5´como acción y reposo no superiores a 5´como los de equipolos de equipo -los que desarrollan toda su acción en un corto periodo de -los que desarrollan toda su acción en un corto periodo de tiempo como los tiempo como los velocistasvelocistas -los que se desarrollan a -los que se desarrollan a cubiertocubierto mejor que al aire libre como mejor que al aire libre como el el judojudo Entre los Entre los más asmógenosmás asmógenos se encuentran la se encuentran la carrera libre y el carrera libre y el

ciclismociclismo

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

GUIA GEMA 2009.WWW.GEMASMA.COMGUIA GEMA 2009.WWW.GEMASMA.COM GUIAS CLINICAS FISTERRA 2006;6(39)GUIAS CLINICAS FISTERRA 2006;6(39)

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